1 ANESTESIA EN CIRUGÍA DE CADERA Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Dr. Jorge Ubeda Sesión de Formación Continuada Valencia 11 de Abril 2006

2 INTRODUCCIÓN  La incidencia de fx en las extremidades aumenta de forma exponencial después de los 80 años. (1 ).  El aumento de la edad en la población mundial, incrementan la incidencia de las fracturas en el paciente anciano.  Las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur son las mas frecuentes.  El impacto en el aspecto socio-económico, asociado a la morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades.  Más frecuente mujeres(2-3:1). (1).-Singer BR, Mclauchlan GL, Robinson CM. Epidemiology of fractures in 15.000 adults. The influence of age and gender. J Bone Joint Surgery. 80B: 243-248. 1998.

3 GENERALIDADES I  La tasa de mortalidad después de seis meses de una fx de cadera es muy alta y oscila el 12% y el 41 %. (1)(2)(3).  Los factores predictivos asociados a la mortalidad han sido ampliamente reconocidos, Los factores mas estudiados son: (1)Rockwood PR, Horne JG, Cryer C. Hip fractures: a future epidemic? J. Orthopaedic Trauma. 4: 163-166. 1990. (2)Czernichow P, Thomine JM, Biga N, et al. Pronostic vital des fractures de l’extremite superieure du femur.Etude de 506 patients de 60 ans et plus. Revue Chirurgie Orthopedique. 76 : 161-169. 1990. (3)Tonetti J, Couturier P, Remy A, et al. Fracture de l’extremite superieure du femur apres 75 ans. Pronostic et fuctionnel d’une cohorte de 78 patients suivie 2,5 ans. Revue Chirugie Orthopedique. 83 : 636-644. 1997. (4)Raoux FX, Lafont CH, Vellas B, Suivi a un an de 100 patients ages victims d’une fracture de hanche. Ann Gerontol. 267-278. 1993. (5)Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J. Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly. Clinical Orthopaedics. 348: 51-58. 1998 (6) White BL, Fischer WD, Lauren CA. Rate of mortality for elderly patients with fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surgery. 69A: 1335-1340. 1987. (7) Aharonoff GB, Dennis MG, Elshinawy A, et al. Circumstances of falls causing hip fractures in the elderly. Clinic Orthop. 348: 10-14. 1998. (8) Raoux FX, Lafont CH, Vellas B, Suivi a un an de 100 patients ages victims d’une fracture de hanche. Ann Gerontol. 7 : 267-278. 1993. -Edad. -Edad. -Sexo masculino; la mortalidad es el doble.(4) -Sexo masculino; la mortalidad es el doble.(4) -Comorbilidad (5): la mortalidad aumenta del 11% al 25%, en presencia de cuatro o más patologías asociadas. -Comorbilidad (5): la mortalidad aumenta del 11% al 25%, en presencia de cuatro o más patologías asociadas. -El estado del ASA.. mortalidad del 8% Asa I y II y del 49% para III y IV (6) (7) -El estado del ASA.. mortalidad del 8% Asa I y II y del 49% para III y IV (6) (7) -El tiempo quirúrgico osteosintesis >80 minutos aumenta la tasa de mortalidad significativamente (8) -El tiempo quirúrgico osteosintesis >80 minutos aumenta la tasa de mortalidad significativamente (8) -El estado funcional del paciente,para la marcha y la dependencia social. -El estado funcional del paciente,para la marcha y la dependencia social.

4 GENERALIDADES II  Hay INSUFICIENTES evidencias en términos de mortalidad,para recomendar entre una anestesia general o una anestesia subaracnoidea. ( 9,10,11,12,13,14,15 ) las características clínicas del paciente (9) Parker MJ, Urwin SG, Hancloll HM, Grifflths R. General versus spinallepidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults (Cochrane Rview). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software (10) Sorenson RM, Pace NL. Anesthesiology 1992 Dec;77(6):1095-104 (11) Davis FM, Woolner DF, Frampton C, Wilkinson A, Grant A, Harrison RT, Roberts MT, Thadaka R; Br J Anaesth 1987;59(9): 1080-8 (12) Racle.JP, Benkhadra A, Poy JY, Gleizal B, Gaudray A. Comparative study of general and spinal anaesthesia in elderly women in hip surgery. Ann Fr Anesth Reanim 1986;5(1 ):24-30 (13) OHara DA, Duff A, Berlin JA, Poses RM, Lawrence VA, Huber EC, Noveck H, Strom BL, Carson JL.The effect of anaesthetic technique on postoperative outcomes in hip fracture repair. Anaesthesiology. 2000 Apr;92(4):928-30 (14) Valentin N, Lomholt 8, Jensen JS, Hejgaard N, Kreiner S. Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br 3 Anaesth 1986 Mar;58(3):284-91 (15) Koval KJ, Aharonoff GB, Rosenberg AD, Schmigelski C, Bernstein RL, Zuckerrnan JO. Hip fracture in the elderly: the effect ofanaesthetictechnique. Orthopedics 1999 Jan;22(1):31-4 -No afecta la mortalidad a largo plazo -No afecta a la estancia media

5 Elección técnica anestésica  Características del paciente (comorbilidad, edad)  Tipo de cirugía.  Valoración del riego de la técnica anestésica: factores técnicos (vía aérea, bloqueos regionales, monitorización) factores técnicos (vía aérea, bloqueos regionales, monitorización) toxicidad por anestésicos, toxicidad por anestésicos, incidencia de eventos críticos intraoperatorios y postoperatorios, incidencia de eventos críticos intraoperatorios y postoperatorios, tratamiento del dolor postoperatorio. tratamiento del dolor postoperatorio. La elección de la anestesia depende de factores diferentes a la mortalidad o morbilidad postoperatoria.

6 CAMBIOS ANATOMOFISIOLOGICOS EN EL ANCIANO Sistema cardiovascularSistema respiratorioOsteomuscular  rigidez de la pared torácica.  Compliance/  Elasticidad pulmonar   Movimiento ciliar  Estrechamiento de bronquiolos   Superficie alveolar y Dilatación alveolar  Pérdida de septos alveolares  Colapso bronquiolar y  reserva pulmonar   volumen d cerrado/  atrapamiento aire   Respuesta a hipoxia/hipercarbia   de miofibrillas,   Tejido conectivo  Índice cardiaco 65 años 2.81 >85 años 1.6   Respuesta al estrés  Arterioesclerosis   RVP, HTA  Ateromatosis ( > isquemia cerebral, coronaria  Disminución reserva cardiaca  Cierre espacios intervertebrals  Cifosis dorsal  Tendencia a flexión de caderas y rodillas  Colapso vertebral  Osteoartrosis+calcifi cación ligamentos.  Fragilidad ósea  Daño de equilibrio T.metabólica basal/Riñón/Hígado   T.M.B. 1% cada año después de los 30 años de edad.   Tejido renal   Perfusión renal   Filtración glomerular   Perfusión hepática Sistema nervioso central  Atrofia cerebral   Flujo sanguíneo cerebral   Circulación colateral en el polígono de Willis  Déficit autorregulación cerebral  Hipoxia poco tolerada  Alt regulación tª  Hipoacusia  Desnutrición   Salivación. Antisialogogos?   Reflejos laríngeos/faríngeos   Masa muscular magra   Proporcional de grasa/peso   Función hepática   Unión proteica de fármacos   Tono esfinteriano esofágico Sistema gastrointestinal

7 Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Post operative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surgery. 77A: 1551-1556. 1995. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Post operative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surgery. 77A: 1551-1556. 1995. Davis FM, Woolner T, Frampton C, Wilkinson A, Grant A, Harrison RT, et al.Prospective multicentretrial of mortality following general or spinal anaesthesia for hip fracture surgery in theelderly. Br JAnaesth 1987; 59(9): 1080-8. Davis FM, Woolner T, Frampton C, Wilkinson A, Grant A, Harrison RT, et al.Prospective multicentretrial of mortality following general or spinal anaesthesia for hip fracture surgery in theelderly. Br JAnaesth 1987; 59(9): 1080-8. Bredahl C, Nyholm B, et al. Mortality after hip fractures: results of operation within12h ofadmission. Injury 1992; 23(2): 83-6. Bredahl C, Nyholm B, et al. Mortality after hip fractures: results of operation within12h ofadmission. Injury 1992; 23(2): 83-6. Viller RN, Allen SM, Barnes SJ. Hip fractures in healthy patients: operative delay versus prognosis BMJ 1986; 293: 1203-4. Viller RN, Allen SM, Barnes SJ. Hip fractures in healthy patients: operative delay versus prognosis BMJ 1986; 293: 1203-4. Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Managemnent of ed erly people with fractured hip No 15, 1997:(pc47.cee.hw.ac.ukJsign/hotsse. htm; accessed 26 August 1995.) Scottish intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Managemnent of ed erly people with fractured hip No 15, 1997:(pc47.cee.hw.ac.ukJsign/hotsse. htm; accessed 26 August 1995.) Sexson SB, Lehner iT. Factors affecting hip fracture mortality. i Orthop Trauma. 1987:1:T 298-305. Sexson SB, Lehner iT. Factors affecting hip fracture mortality. i Orthop Trauma. 1987:1:T 298-305. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, “Johnson EE. lnfluence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Ami Orthop ¡997; 26: 62 1—7 Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, “Johnson EE. lnfluence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Ami Orthop ¡997; 26: 62 1—7 Dorotka et al. 2003, Dorotka et al. 2003, Casaletto & Gatt 2004, Casaletto & Gatt 2004, Doruk et al. 2004, Doruk et al. 2004, Gdalevich et al. 2004, Orosz et al. 2004 ). Gdalevich et al. 2004, Orosz et al. 2004 ).

8 Tpo espera preoperatorio 2003 (388) 2004 (403) 2005 (356)

9 Estancia preoperatoria

10 Estancia Media

11 Sexo

12 Tipo de Fracturas

13 Fx de cadera. OBJETIVOS I  Intervenir dentro de las 1ª 48-72h. No es urgencia  Unificación de criterios antiagregantes / anticoagulantes  Control anestésico intraoperatorio y postoperatorio con estabilidad hemodinámica, normotermia, control del dolor postoperatorio y prevención de la hipoxemia. -Requieren VPA.Consentimiento informado (morbi-mortalidad) -Importante no conseguir metas médicas poco realistas a expensas de demora. -Los beneficios de una cirugía precoz > complicaciones asociadas a diferir la cirugía. -Actuación multidisciplinar. -Quirófano programado,/programación RACIONAL.

14 Fx de cadera. OBJETIVOS II  Mejorar el confort de estos pacientes al disminuir el dolor.  Rehabilitación precoz.  Disminución de morbilidad debida a encamamientos innecesarios.  Implicación de la familia desde el ingreso en la recuperación del paciente.  Reintegración social.  Proceso quirúrgico seguro.

15 FX CADERA Y FARMACOS QUE ALTERAN LA HEMOSTASIA FX CADERA Y FARMACOS QUE ALTERAN LA HEMOSTASIA ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS TICLOPIDINACLOPIDOGREL INH GPIIb/IIIa AASDIPIRIDAMOLTRIFUSALAINEs A.General A.General HBPMFONDAPARINUX HNF TERAPEUTICAS >4H >4H TTPa PREVIO ACO 48- 72 H / INR PREVIO12HTERAPEUTICA>24H -2,5 mg / 24 horas iniciándose la misma 6 horas tras finalizar la cirugía. -Si no >36h

16 Hemostasia y regional Fármacos que afectan hemostasia Riesgo estimado Inserción de catéteres neuroaxiales Retirada de catéteres Catéteres de plexo Bloqueos periféricos AAS

17  Evaluación médica precoz.  Historia Clínica y exploración del paciente. (Recoger información de la familia).Estado funcional previo, comorbilidad, medicación…  Aplicación de métodos de diagnóstico con el objetivo de aplicar el tratamiento definitivo.  Realización de radiografías de una calidad técnica adecuada y en las proyecciones solicitadas (antero-posterior y axial de la cadera fracturada), ya que el tipo de fractura condiciona la elección de implante y técnica quirúrgica.  Información adecuada de pacientes y familiares.  Preparación física y administrativa de alta a Bloque Quirúrgico/sala de hospitalización en la cama asignada. PROCESO HOSPITALIZACIÓN: PROCESO HOSPITALIZACIÓN: URGENCIAS

18 PROCESO HOSPITALIZACIÓN: PREQUIRURGICO I Inmovilización provisional, hidratación, protección de úlceras de decúbito Inmovilización provisional, hidratación, protección de úlceras de decúbito Control de constantes. Venoclisis(Abocath >18). Control de constantes. Venoclisis(Abocath >18). Información continuada y precisa. Información continuada y precisa. Reclamación Hª antigua si existiese y preoperatorio básico (Verificación y clasificación de pruebas). Reclamación Hª antigua si existiese y preoperatorio básico (Verificación y clasificación de pruebas). Instauración de métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos. Instauración de métodos diagnósticos y terapéuticos prescritos. Prever ayuno preoperatorio de >6h. Prever ayuno preoperatorio de >6h. Alimentación y cuidados higiénicos; con cuidados específicos para fractura de cadera Alimentación y cuidados higiénicos; con cuidados específicos para fractura de cadera Recogida de datos respecto a las necesidades físicas, psíquicas y sociales del enfermo y/o familia. Recogida de datos respecto a las necesidades físicas, psíquicas y sociales del enfermo y/o familia.  Instauración del tratamiento. (Orden médica escrita en Hª Clínica)  Cuidados de enfermería. Protocolo de actuación en fx de cadera

19 PROCESO HOSPITALIZACIÓN: PREQUIRURGICO II.  Evaluación preanestésica (conociendo la estimación de programación) según protocolo. Valoración general del paciente,rigurosa y personalizada.Valoración general del paciente,rigurosa y personalizada. Revisión minuciosa de Hª clínica. Control analítico.Revisión minuciosa de Hª clínica. Control analítico. Fluidoterapia adecuada. Considerar Fe ivFluidoterapia adecuada. Considerar Fe iv Ajuste tratamiento si procede. Premedicación.Ajuste tratamiento si procede. Premedicación. Control de analgesia.Control de analgesia. Planificar y prever los cuidados postoperatorios.Destino postquirúrgicoPlanificar y prever los cuidados postoperatorios.Destino postquirúrgico Formalizar el consentimiento informado verbalmente.Formalizar el consentimiento informado verbalmente. Si existe patología médica aguda descompensada requerirá estudio.Si existe patología médica aguda descompensada requerirá estudio.

20 PROCESO HOSPITALIZACIÓN: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Si tto domiciliario con antiagregantes habrán sido suspendidos desde el ingreso (evitado asociaciones).Dicumarinicos/Vit K 10mg iv Si tto domiciliario con antiagregantes habrán sido suspendidos desde el ingreso (evitado asociaciones).Dicumarinicos/Vit K 10mg iv Evitar AINES, Alternativa paracetamol y/o inhibidores de la COX2. Evitar AINES, Alternativa paracetamol y/o inhibidores de la COX2. Cumplimentación del ayuno preoperatorio de 6 h previas a la cirugía. Cumplimentación del ayuno preoperatorio de 6 h previas a la cirugía. Existencia de pruebas cruzadas. En el caso de pacientes que tomen antiagregantes los tiempos de sangre deben reducirse a 15’. Existencia de pruebas cruzadas. En el caso de pacientes que tomen antiagregantes los tiempos de sangre deben reducirse a 15’. Control de Hto en los casos que se intervengan > 48h. Control de Hto en los casos que se intervengan > 48h. No administración de HBPM 12 h previas al tto quirúrgico o bien 24h si son dosis terapéuticas. No administración de HBPM 12 h previas al tto quirúrgico o bien 24h si son dosis terapéuticas. Los pacientes con antec de antiagregación o anticoagulación serán programados a primera hora. Los pacientes con antec de antiagregación o anticoagulación serán programados a primera hora. Profilaxis ab según protocolo -Cefazolina/Vancomicina- (preoperatoria) Profilaxis ab según protocolo -Cefazolina/Vancomicina- (preoperatoria)  Verificación de condiciones preoperatorias adecuadas :

21 PROCESO HOSPITALIZACIÓN: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Realización y control de la técnica anestésica.  Intervención quirúrgica. Protocolo.  Información personalizada a familiares.  Control postoperatorio inmediato URPA/Reanimación.  Traslado del paciente a hospitalización. - Quirófano no susceptible de influencias externas (demora). - Programación estable y rigurosa. - Los Recursos materiales situados en el misma área, de este modo evitaremos esperas inadecuadas peroperatorias.

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23 PROCESO HOSPITALIZACIÓN. POSTQUIRÚRGICO I  Control constantes, vigilancia sangrado.  Se recomienda oxigeno durante las primeras 6 h.  Administración de HBPM a las 6h postquirúrgicas.  Si el paciente es portador de catéter epidural: la retirada del mismo se llevara a cabo 12 h tras la adminmistración de HBPM o bien 2 horas antes de la dosis correspondiente.  Vigilancia sensorial, motora y control de esfínteres si anestesia locorregional en las primeras 6h.

24 PROCESO HOSPITALIZACIÓN: POSTQUIRÚRGICO II  Reintroducción del tto domiciliario.  Profilaxis trombosis venosa profunda. Movilización postoperatoria precoz Movilización postoperatoria precoz Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas Heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas Administración desde ingreso o cirugía hasta 30 días del postoperatorio o deambulación del paciente Administración desde ingreso o cirugía hasta 30 días del postoperatorio o deambulación del paciente Empleo de medias de compresión gradual elástica hasta la completa movilidad de miembros inferiores Empleo de medias de compresión gradual elástica hasta la completa movilidad de miembros inferiores  Control y tratamiento evolutivo de la patología asociada.  Instauración de medidas adecuadas para alta médica y administrativa.  Detección precoz de pacientes con problemas sociales para el alta.

25 PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN: REHABILITACIÓN  Valoración postquirúrgica, incluyendo entorno social y afectivo, grado previo de independencia y patología asociada.  Indicación de tratamiento Rehabilitador en la fase postquirúrgica.  Colaborando en la planificación del alta

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28 La fractura de cadera en el anciano presenta una prevalencia en nuestra área del 12%. La fractura de cadera en el anciano presenta una prevalencia en nuestra área del 12%. morbimortalidad morbimortalidad El tiempo que transcurre entre la producción de la lesión y el momento de la intervención quirúrgica puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes. El tiempo que transcurre entre la producción de la lesión y el momento de la intervención quirúrgica puede influir en la morbi-mortalidad de los pacientes. Programación estable, actuación multidisciplinar Programación estable, actuación multidisciplinar La elección de la anestesia depende de factores diferentes a la mortalidad o morbilidad post-operatoria La elección de la anestesia depende de factores diferentes a la mortalidad o morbilidad post-operatoria CONCLUSIONES

29 FIN El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.