1 Anestesia en la cirugía de la obesidad mórbidaOlga Quilis Viñals Francisco Montull Aguaron Consorcio H.G.U. Valencia

2 Obesidad Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los tejidos corporales. Efecto adverso sobre la salud y longevidad directamente proporcional al IMC, patología asociada y duración de la obesidad.

3 Obesidad Clasificación etiológica

4 Obesidad Métodos de valoraciónAumento por encima del percentil 95 del peso correspondiente a las tablas de edad y sexo de su misma población Relación peso actual/peso ideal>1.1 Peso corporal duplica el peso ideal Parámetros antropométricos: - Pliegue de grasa centrifuga y centrípeta - Circunferencia braquial…

5 Obesidad Métodos de valoraciónPESO IDEAL: - Altura (cm) – 100 (varones) o 105 (mujeres): - Sobrepeso: < 20% PCI - Obesidad: > 20% PCI - Obesidad mórbida: > 40% PCI IMC (I. Quetelet): -[Peso (Kg) / Altura (m) x] : Hombre x=2; mujer x=1.5 - Estima la morbimortalidad asociada al sobrepeso - No aplicable en niños ni en individuos musculados - Valora la grasa corporal

6 Obesidad Clasificación

7 Obesidad ClasificaciónSegún el patrón de distribución de grasa corporal: -Índice cintura / cadera (c/c): - Obesidad ginecoide: c/c < 0.8 (caderas) - Obesidad androide: c/c > 0.8 (abdominal): - Mayor riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares

8 Obesidad EpidemiologíaTrastorno nutricional más frecuente en los países civilizados Más frecuente: - En mujeres que en hombres - Edad comprendida entre años - Niveles culturales más bajos

9 Obesidad Patología asociadaCardiovascular: Muerte súbita, cardiomiopatia de la obesidad, HTA, coronariopatia, dislipemia, cor pulmonare, ACV, vasculopatia periférica, varices, trombosis venosa, TEP. Respiratorio: Patrón restrictivo, SAOS, SHA, S. PICWICK. Endocrino: DM, enf. de Cushing, infertilidad, hipotiroidismo.

10 Obesidad Patología asociada

11 Obesidad Patología asociadaGastrointestinal: Hernia de hiato, colelitiasis, hernia inguinal. Genitourinario: Trastornos menstruales, incontinencia urinaria, urolitiasis. Neoplasias: Mama, próstata, colorectal, endometrial. Musculoesquelético: Afectación articular, dolor de espalda.

12 Obesidad MorbimortalidadDirectamente proporcional al grado de sobrepeso. Proporcional a la duración de la obesidad. Fumadores. Patrón androide. Sexo masculino. La continua ganancia de peso supone mas riesgo que la obesidad estable. Tasa de mortalidad aumentada a partir de un IMC > 29 Kg/m2

13 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasRESPIRATORIAS: - Resultado de la adaptación al exceso de peso y aumento de las demandas metabólicas - Aumento del consumo de O2 y producción de CO2 - Estado de hiperventilación superficial y rápida (aumento ventilación alveolar) limitado por: - Trabajo respiratorio aumentado - Fatiga de los músculos respiratorios - Respuesta alterada del centro respiratorio al CO2

14 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasRESPIRATORIAS: - VT: normal o elevado - VRI: disminuido - VRE: disminuido (proporcional al sobrepeso) - VR: Normal o aumentado - CRF: disminuida (de forma exponencial al IMC) a expensas del VRE - CV: disminuida - CPT: disminuida - Aproximación de la CRF al volumen de cierre - Riesgo aumentado de atelectasias - Reducción de los volúmenes mas acentuada en Trendelemburg y DCS

15 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasRESPIRATORIAS: - Compliance pared torácica: disminuida (acumulo de grasa) - Compliance pared pulmonar: normal o disminuida (obesidad de larga duración: disminución CRF y acumulo de sangre en parénquima pulmonar) - W respiratorio: aumentado - Espirometría: patrón restrictivo

16 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasRESPIRATORIAS: - Aumento del espacio muerto (aumento de la relación V/Q): - Anomalías circulatorias - Vasoconstricción pulmonar hipóxica - Shunt elevado (disminución de la relación V/Q): - colapso alveolar (por disminución de CRF) - Aumento volumen sanguíneo pulmonar Se produce hipoxemia e hiper o normocadmia (mientras las condiciones pulmonares lo permitan)

17 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: : - Resultado de la adaptación al exceso de peso y al incremento de las demandas metabólicas - Prevalencia: - 10% IMC < 25 - 21% IMC 25-30 - 37% IMC > 30 - Paralelamente a la ganancia de sobrepeso hay un aumento del volumen sanguíneo y del consumo de O2

18 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - Volemia: elevada (+S.renina-angiotensina, aumento de masa corporal) - Relación volumen sanguíneo/peso es menor que en el paciente con normopeso - Gasto cardiaco: aumentado (0.1 L/min/Kg exceso tejido adiposo) - VS aumentado y Fx mantenida - W cardiaco: aumentado - Índice de trabajo cardiaco: normal (volumen de eyección y W ventricular aumentan de manera paralela al sobrepeso)

19 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - Carga ventricular: aumentada (aumento volumen intravascular, aumento tejido adiposo y muscular y poliglobulia secundaria a hipoxemia) - HTA (+S.renina-angiotensina, aumento volemia, aumento tono simpático, hiperinsulinismo. Mas frecuento O. androide - Dilatación e hipertrofia ventrículo izquierdo - Miocardiopatía hipertrófica

20 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES:

21 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - HTP: aumento VS pulmonar, vasoconstricción pulmonar hipóxica, disfunción ventricular izquierda (aumento paralelo al exceso de peso): - Disfunción VD (hipertrofia mas dilatación) - Cor pulmonare - ICC - Flujos sanguíneos regionales: normal (excepto el flujo esplácnico que aumenta un 20%)

22 Obesidad Consideraciones fisiopatológicas

23 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - ARRITMIAS (R con muerte súbita). - Factores de riesgo: - Hipertrofia miocárdica e hipoxemia - Hipopotasemia (corregir antes de pautar un antiarrítmico) - Coronariopatia subyacente - Hipercatecolaminergia - SAOS - Infiltración adiposa de los nodos de estimulación y vías de conducción (bloqueos)

24 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - Afectación coronaria: - Mas frecuente tipo androide - Múltiples estudios demuestran relación significativa entre obesidad, muerte súbita, angina de pecho, insuficiencia coronaria e IAM (controvertido). Esto se observa incluso en ausencia de factores de riesgo coronario

25 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasCARDIOVASCULARES: - Insuficiencia venosa en EE II: Hipotonía muscular, caída del arco plantar, compresión de la vena cava por la grasa… - Tromboembolismo ( %), TEP (5-12%) - Disminución actividad fibrinolítica - Aumento viscosidad sanguínea - Dislipoproteinemia - Disminución actividad antitrombina III - Aceleración formación de fibrina - Mayor activación plaquetaria - Mayor interacción entre fibrinógeno y plaquetas

26 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasGASTROINTESTINALES: - Hernia de hiato y RGE (70%) - Aumento de la presión intraabdominal - Volumen de jugo gástrico > 25 ml y ph < 2.5 - Riesgo aumentado S. de aspiración ácida - Patología biliar (enletecimiento del vaciado y aumento depuración de colesterol): colelitiasis -Cambio histológicos hepáticos (90%): - Hígado graso (33%) sin repercusión funcional (Mas relacionado con la duración que con el grado de obesidad) - Alteración bioquímica más frecuente: aumento GPT

27 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasENDOCRINAS: - Hiperglucemia mantenida (aumento ingesta): - Aumento de la demanda de insulina: - Riesgo de insuficiencia pancreática - DM tipo II (x 9) - Aumento niveles de triglicéridos circulantes: - Aumento lipólisis - Aumento producción colesterol - Disminución HDL colesterol

28 Obesidad Consideraciones fisiopatológicasOSTEOARTICULAES: - Gonartrosis, coxartrosis… PSICOPATOLOGICAS: -Ingesta de alimentos de manera compulsiva - Pérdida de autoestima con menosprecio de la imagen corporal - Mayor prevalencia de sentimientos de frustración y humillación Ningún paciente tiene un tipo de personalidad estándar, ni presenta un incremento importante de psicopatología con respecto a la población no obesa

29 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOCINETICA: depende de la magnitud de la obesidad y características lipofílicas del fármaco: - Distribución: modificación de los compartimentos corporales: - Aumento masa grasa, en detrimento del compartimento celular y extracelular - Sustancias lipofílicas: volumen de distribución aumentado - Biotransformación: Modificaciones a nivel hepático: - Reacciones fase I aumentadas o normales - Reacciones fase II aumentadas - Excreción: - Aumento FS renal, filtración glomerular y secreción tubular (aumento v sanguíneo y gasto cardíaco)

30 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOCINETICA: - La fijación protéica y las concentraciones de albúmina plasmática, no se afectan de forma significativa - El aumento de la concentración Alfa 1 glucoproteina ácida y la hiperlipemia, si pueden afectar a la fijación protéica y disminuir la concentración de fármaco libre

31 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: Controvertido entre los diversos grupos de estudio: - Fármacos liposolubles: - Cinética impredecible - Volumen de distribución aumentado - Dosificación: Dosis inicial según peso ideal + 40% por exceso de peso - Mantenimiento: PCI - Fármacos hidrosolubles: - Cinética mas predecible - Distribución por masa magra - No se acumulan en tejido adiposo - Dosificación: PCI

32 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: Halogenados: - Recuperación clínica similar a pacientes no obesos (escasa vascularización del tejido adiposo) - Metabolismo aumentado en el paciente obeso (s/t halotano y enfluorano): toxicidad aumentada - Fármacos de elección: - Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al paciente no obeso - Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformacíón - Isofluorano: escasa metabolización Alcanzan mas rápidamente la CAM al estar disminuida la CRF Existen pocos datos acerca del uso del protóxido

33 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Tiopental: - Dosificación: - Dosis según peso mas bajas que en personas de peso normal (PCT) - Fraccionar dosis para permitir mayor tiempo de circulación brazo cerebro y así poder reducir la dosis total (< 4 mg/Kg) - Propofol (PCI): - Perfusión: mg/Kg (PCI) + (0.4 por exceso de peso) - En dosis comparables a las que se utilizan en personas de peso normal no se produce acumulación - No hay evidencia de acumulación en tejido graso en infusiones aproximadas de dos horas - Se considera el anestésico de elección

34 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Benzodiacepinas (PCT): - No existen recomendaciones claras - Evitar inyecciones repetidas - Ketamina: - No hay datos farmacológicos en relación a su uso en obesos - Algunos autores preconizan su empleo en dosis bajas para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas de corta duración

35 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Succinilcolina (PCT): - Aumento actividad plasmática de las pseudocolinesterasas - Atracurio (PCI o PCT): - Algunos grupos lo consideran de elección - El tiempo de recuperación no se modifica - Cis-Atracurio: - Igual al Atracurio

36 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Vecuronio (PCI): - Periodo de recuperación prolongado - Alteración depuración hepática -Rocuronio (PCI): - A dosis de 0.6 mg/Kg presenta inicio de acción mas corto y duración discretamente prolongada - Mivacurio (PCI) - Pancuromio (PCT)

37 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Fentanilo (PCI o PCT): - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI lo hacen por el riesgo de depresión respiratoria - Alfentanilo (PCI o PCT): - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI lo hacen por su v/m prolongada - Subfentanilo (PCI) - Remifentanilo (PCI)

38 Obesidad Consideraciones farmacológicasFARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Anestésicos locales: - Las dosis deben reducirse un 20 – 25%: - Reducción espacio epidural intradural - La absorción de la grasa podría modificar su profundidad y duración de acción - Uso analgésico: dosis habituales - Se aconseja titular las dosis

39 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaRespiratorio: - Presencia de SHA y SAOS - Cuantificar intolerancia al ejercicio y tolerancia al DS - Rx de tórax - GSA en sedestación y supino - PFR - Hallazgos más frecuentes: disminución VRE, hipoxemia e hipercadmia, flujo espiratorio normal (FEV1, FEV1/CV) - Fisioterapia respiratoria - Valorar CPAP o BIPAP preoperatoria (s/t en SAOS)

40 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaCardiovascular: - ECG - Ecocardio (incluso en ausencia de cardiopatía) - Pruebas de esfuerzo en sospecha de coronariopatia (difícil en cinta, se suelen realizar con Talio o Dipiridamol) - Cateterismo cardíaco según paciente

41 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaMetabólico y digestivo: - Detectar la presencia de DM: - Compensarla preoperatoriamente - Insulinoterapia transitoria en DM tipo II - Stop biguanidas 72 horas previas IQ - Detectar presencia de REG

42 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaVía aérea superior: - Evaluar IOT dificultosa (13%). Si SAOS y/o aumento de peso>75% sobre el peso ideal, incidencia 30% - Criterios clínicos predictivos de IOT dificultosa (los habituales son poco confiables): - Circunferencia cervical>45.6cm - Mallampati >o= 3 - SAOS Esta asociación es correlativa a un grado 3 MacCormack y Lehane

43 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaPruebas de laboratorio: - Hemograma - Bioquímica completa - Coagulación - Función hepática y renal - Glucemia - Cuerpos cetónicos en orina - GSA en sedestación y DCS

44 Cirugía bariátrica Valoración PreoperatoriaPremedicación: - Vía oral o IV - Contraindicada en pacientes con SAOS - BNZ a dosis bajas o nada - Metoclopramida (controversia) - Anti H2 - HBPM profiláctica - Anticolinergicos (si IOT en paciente despierto) - Profilaxis antibiótica - Mantener medicación habitual excepto: IMAO, hipoglucemiantes orales, anfetaminas y medicación no anfetaminica (Fenfluramida, Dexfenfluramida, Aminorex)

45 Cirugía bariátrica Intraoperatorio

46 Cirugía bariátrica IntraoperatorioColocación del paciente: - Protección en puntos de apoyo (despierto) - Los acumulos de grasa pueden enmascarar flexiones o extensiones excesivas - DLI (evitar compresión v cava inferior) - Protección ocular - Dispositivos de transferencia por deslizamiento lateral - Mesas de operaciones así como material adecuado para este tipo de pacientes

47 Cirugía bariátrica IntraoperatorioAccesos venosos: - Dificultosos - Acceso venoso central: ante la dificultad técnica es aconsejable realizarlo con ayuda de Eco-Doppler

48 Cirugía bariátrica IntraoperatorioInducción: - Dos anestesiólogos - Material para intubación difícil y fibro - Preoxigenación adecuada (antitren 30º): - 3-5 min de forma convencional (O2 100%) - CPAP, presión positiva continua - Cuatro respiraciones a capacidad vital (menor tolerancia a la apnea) La desaturación arterial es tres veces más rápida que en el paciente no obeso La duración del periodo de apnea esta directamente relacionado con el nivel de sobrepeso

49 Cirugía bariátrica IntraoperatorioIntubación (anti-Trendelemburg): - Mallampati I-II: SIR + Selick - Mallampati IV y/o SAOS: IOT con paciente despierto - Mallampati III: laringoscopia con A.tópica o sedación superficial (si no existe RGE): - Si visualizamos glotis = grados I y II - Si no visualizamos glotis = grado IV Fármacos de elección: Propofol y Succinilcolina. Alternativa inducción con Sevofluorano (si no RGE) Comprobación IOT por capnografia

50 Cirugía bariátrica Intraoperatorio

51 Cirugía bariátrica IntraoperatorioTécnica anestésica: - Elección: AG + ALR - Fármacos de elección: - Propofol - Remifentanilo o Subfentanilo - Sevofluorano o Desfluorano (ajustando CAM según necesidades o BIS) - Atracurio o Cis-Atracurio (monitorización relajación muscular)

52 Cirugía bariátrica IntraoperatorioVentilación: - Tema de debate constante: - Se agudizan las modificaciones propias de la obesidad - Inicio con Fi O2 de 1 y continuar disminuyendo la Fi O2 para mantener una Sat de O2 cercana al 100% (oximetria de pulso) - Alternativa: O2/N2O2 (30/70) seguido de maniobras de reclutamiento alveolar El modo de ventilación debe ajustarse según los valores de gasometrías y capnografia

53 Cirugía bariátrica IntraoperatorioVentilación: - Vt altos (15-20ml/Kg peso ideal): - Hay estudios que afirman que no mejora la oxigenación arterial de forma significativa - Inconvenientes: Disminución GC, aumento p.pulmonares, hiperventilación, desviación a la izquierda curva disociación de la Hb, barotrauma… Algunos grupos de trabajo defienden utilizar Vt que mantengan PO2 y PCO2 en valores normales con la mínima presión meseta posible y evitando el cierre alveolar

54 Cirugía bariátrica INTRAOPERATORIO: - PEEP (muy controvertida):- Algunos grupos de trabajo la contraindican por sus efectos HDNC perjudiciales y ausencia de mejora de la oxigenación arterial de forma mantenida - Otros aconsejan utilizar PEEP moderada - Maniobras de reclutamiento periódicamente y posterior mantenimiento de una PEEP de 5cm para evitar el recolapso en la fase espiratoria

55 Cirugía bariátrica IntraoperatorioVolemia: - La reposición de líquidos debe ser abundante y meticulosa - El obeso presenta mala tolerancia tanto a la sobrecarga hídrica como a la hipovolemia - La monitorización de la PVC o PAP ayuda a su manejo en función del tipo de paciente y tipo de intervención

56 Cirugía bariátrica PostoperatorioDespertar: - Se produce un aumento del consumo de O2 y del gasto cardíaco - Amortiguar estos cambio manteniendo: - Normotermia - Analgesia suficiente - Descurarización completa - Posición semisentada (45º) - Extubación en reanimación lo antes posible para iniciar: - Fisioterapia respiratoria - Oxigenoterapia - Valoración según necesidades de VMNI

57 Cirugía bariátrica PostoperatorioComplicaciones: - Alteraciones pulmonares (complicación más frecuente): - Hipoxemia (valores mínimos 1-4 día) - Atelectasias (45%) - Enfermedad tromboembolica ( %): - Movilización precoz - HBPM - TEP (5-12%): - Primeras 24 horas - Trastornos endocrinos: - Aumento hormonas del estrés - Control glucemia - Alteración transitoria de la función hepática (cirugía, anestesia) - Causa más frecuente de morbilidad PO: Infección de la HQ

58 Cirugía bariátrica PostoperatorioAnalgesia PO: - A epidural (elección): - Técnica dificultosa - Imprevisible cinética de los fármacos - Mayor riesgo sintomatología neurológica - Analgesia subaracnoidea con catéter - PCA con opioides: - Adecuar al PCI - Bolos pequeños - Tiempos de cierre largos - SAOS: monitorizados - SHA o S Pickwick: contraindicados

59 Cirugía bariátrica Tratamiento que debe aplicarse a aquellos pacientes en los que han fracasado las medidas medico-dietéticas y conductales Objetivos: - Perdida de peso - Mejoría de los problemas de salud relacionados con la obesidad Los resultados están mas relacionados con la adecuada selección de paciente, información y control que con la técnica desarrollada El éxito radica en la forma en la que el paciente aprende a utilizar correctamente el tipo de intervención que se le ha practicado

60 Cirugía bariátrica La Sociedad Americana de cirugía bariátrica reconoce dos criterios básicos para el tratamiento quirúrgico de la obesidad: - Pesar un 100% del valor que corresponda de peso y altura de la misma población o 45 Kg por encima del valor medio deseado - Sin alcanzar un peso extremo padecer alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad y solamente en los casos en lo que se espera una mejoría con la perdida de peso

61 Cirugía bariátrica Junto a estos dos criterios mayores la decisión de pasar a tratamiento quirúrgico esta condicionada por: - Fracaso de los tratamientos médicos y dietéticos durante mas de cinco años - Ausencia de causas endocrinas - Comprensión de la técnica quirúrgica con sus posibles riesgos y compromiso de cumplimiento del estricto seguimiento

62 Cirugía bariátrica Valoración positiva por parte del equipo de psicólogos y psiquiatras: - Buena adaptación psicosocial - Descartar la presencia de: - Coeficiente intelectual bajo - Criterios de no inclusión (psicópatas, alcohólicos, trastornos afectivos, trastornos del comportamiento alimentario…) - Adecuadas expectativas reales - Tras la cirugía en un 85% mejoran las funciones psicosociales

63 Cirugía bariátrica Técnicas quirúrgicas: - Técnicas simples:- Restrictivas (gastroplastia vertical anillada y banda ajustable): - Validas para pacientes con IMC <45 - Derivativas o parcialmente absortivas (By-pass gástrico): - Alta morbimortalidad - Mixtas (derivación biliopancreática o técnica de Scopinaro): - Indicada en obesidades extremas - Elevado número de complicaciones

64 Cirugía bariátrica Criterios para evaluar la eficacia de la IQ:- Peso perdido al menos el 50% del sobrepeso - Mantenido mas allá de cinco años - Beneficioso al menos para el 75% de los pacientes operados - Que ofrezca buena calidad de vida y de ingesta con pocos efectos secundarios - Reintervenciones <2% año - Sin complicaciones a largo plazo con seguimiento adecuado - Bajo riesgo

65 Cirugía bariátrica LaparoscópicaVentajas: - Reduce la morbilidad periperatoria - Menor dolor postoperatorio - Menor consumo de opioides (facilita fisioterapia respiratoria y diminuye las complicaciones pulmonares) - Recuperación precoz y menor estancia hospitalaria - Intraoperatorio: mas dificultades respiratorias y cardiovasculares que la cirugía abierta

66 Cirugía bariátrica LaparoscópicaRepercusiones del neumoperitoneo: - Se ven agravadas por las peculiaridades del sistema respiratorio y cardiovascular del paciente obeso y por la masa abdominal - Insuflación abdominal (no debe de superar los 15mm Hg): - Respiratorio: Disminución compliance (31%) disminución CRF, aumento P pico (17%), aumento P meseta (32%), alteración V/Q - HDMC: Aumento P arterial media, aumento P pulmonar, aumento PCP, aumento PVC, disminución V sistólico, aumento gasto cardíaco (secundario aumento de la frecuencia cardiaca, secundario a estimulación simpática), retorno venoso aumentado (PIA<20) o disminuido (PIA>20)