1 ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIAJorge Castillo Monsegur Servei d’Anestesiología Hospital Mar-Esperança Barcelona Octubre 2003

2 CIRUGÍA Patología asociada Tratamientos Diátesis hemorrágicaDiátesis trombótica CIRUGÍA Hemorragia Hipercoagulabilidad Trombosis venosa Trombosis arterial

3 Anamnesis individual y familiar de coagulopatías1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o heridas 2.- Hemorragias desproporcionadas orales, nasales, menstruales, articulares y gingivales 3.- Hemorragias difíciles de controlar tras extracciones dentales, punciones o pequeña cirugía 4.- Hemorragias quirúrgicas, parto, transfusiones... 5.- Ingesta de AINE durante la semana anterior a la cirugía

4 Anamesis de coagulopatíasHabitualmente se da importancia exclusiva a los factores de riesgo hemorrágico. Deben investigarse también los factores de riesgo trombótico arterial y venoso: - varices, cáncer, inmovilidad, antecedentes TVP/TEP... - anovulatorios (estrógenos/progesterona) - arteriosclerosis - trombofilia (factor V de Leiden,  ATIII, prot C y S...) La cirugía mayor genera un estado de hipercoagulabilidad

5 Factores relacionados con la anestesia que pueden inducir la hemorragia quirúrgica1.- Técnica anestésica: ¿regional mejor que general? 2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada 3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso. 4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia: - AINE (analgesia preventiva o multimodal) - Coloides (dextranos, almidones) - Profilaxis antitromboembólica 5.- Hipotermia 6.- Transfusión masiva

6 Características de los coloides

7 Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de cadera Winkler MHipotermia leve y hemorragia en prótesis de cadera Winkler M. Anesth Analg 2000;91:978 * p<0,05 * *

8 Anestesia y hemostasia1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis indican que la enfermedad tromboembólica venosa posquirúrgica es inferior con anestesia medular que con general. 2.- La mayoría de los anestésicos generales y locales tienen in vitro un efecto antiagregante plaquetario, con diferencias cuya repercusión clínica no está aclarada: - halotano=sevoflurano>isoflurano - propofol=ketamina>tiopental 3.- Deben separarse los efecto in vitro con los resultados in vivo en los que se asocia la cirugía.

9 La anestesia intra/peridural tieneun moderado efecto profiláctico sobre la TVP y TEP, pero no debe sustituir la prevención mecánica o farmacológica convencional

10 Alteraciones de la hemostasiaaPTT T. Protrombina Plaquetas Fibrinógeno T. Sangría PDF Heparina  = = = = = A. Orales =  = = = = AINE = = = =  = Trombólisis   =  =  Hepatopatías    = o  = o  = Hemofilia  = = = = = v. Willebrand = = = =  = Trombocitopenia = =  =  = CID       Transfusión masiva      =

11 Indicación de pruebas de hemostasia preoperatorias. COMB 1993.NO SON PRUEBAS RUTINARIAS Hepatopatías Tto. anticoagulante Enfermedades renales Drogadicción Coagulopatías Politransfusión Cáncer Radio/quimioterapia

12 Evaluación preoperatoria de la hemostasia- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA Negativa Menor Ninguno Negativa Mayor aPTT, plaquetas Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?), TT (?) Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000

13 PRUEBAS DE COAGULACIÓNPruebas preoperatorias de coagulación rutinarias. Revisión sistemática de 9 estudios y 6589 pacientes Munro J et al. Health Tecnol Asses 1997;1:1-61 PRUEBAS DE COAGULACIÓN Anormal Muy Cambio Complicaciones anormal actitud T. Sangría 1,9% 0% 0% 0% (0-3,8%) 0% 0% 0% T. Quick 0,2% 0% 0% 0% (0-4,8%) 0% (0-0,8%) 0% aPTT 1,9% 0% 0% 0% (0-15,6%) 0% (0-0,7%) 0%

14 Pero... “...la casi unanimidad (94%) de los encuestadosen nuestro medio solicitan siempre las pruebas de coagulación...” Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta sobre la valoración preoperatoria de los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:4-10.

15 1.- Cateterización vascular central 2.- Punción lumbar TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS 1.- Cateterización vascular central 2.- Punción lumbar 3.- Cateterización peridural 4.- Bloqueos nerviosos centrales 5.- Intubación nasal 6.- Reanimación cardiopulmonar

16 Monitorización intraoperatoria de la hemostasia1.- Valoración clínica: - campo quirúrgico (hemorragia) - punciones vasculares - nariz, boca, tubo traqueal 2.- Valoración analítica: - aPTT - TP - plaquetas - fibrinógeno 3.- “Monitores”: - tromboelastograma - “Sonoclot” - ¿analizadores función plaquetar? (PFA 100, Thrombostat 400) 4.- Temperatura

17 Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con la rapidez de la transfusiónComplicación Definición Efectos Velocidad transfusión Hipocalcemia  Ca iónico Hipotensión ml/Kg/min <1,1mMol/L  QT (+- 1U/5 min) Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ¿?  QT Hipotermia T<35ºC Coagulopatía 1U  0,25 ºC  metabolismo Infecciones Acidosis pH<7,35  Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)  Función enzimas

18 Transfusión masiva. Complicaciones relacionadas con el volumen administradoComplicación Definición Clínica Volumen transfundido Plaquetopenia < Coagulopatía >2 volemias (+-25 unidades) Dilución procoagulantes Según factor Coagulopatía >1,4 volemias (Fib < 1g/L) anticoagulantes AIII (?) Indefinida ¿1-2 volemias? Microagregados ¿SDRA? No definido

19 Fármacos hemostásicosMecanismo Dosis Indicaciones Desmopresina  fVIII y vW 0,3g/kg Hemofilia, vW Uremia AAS A. Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg + C. cardiaca 1 mg/Kg/h Urología, dental COT T. hepático A. -aminocaproico “ “ 4g/15`+ 1g/h “ “ Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C. cardiaca Antifibrinolítico + 0,5 MKIU/h COT T. Hepático rFactor VIIa Factor tisular y VII 60-90mcg/Kg Hemofilia grave Hemorragia masiva

20 Farmacología básica de los antitrombóticos

21 Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/periduralTomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

22 Hematomas medulares y anestesia espinalNúmero de casos publicados: 81 Anestesia: peridural 57 (70,4%) intradural 23 (28,4%) combinada 1 (1,2%) Coagulopatía o tratamiento anticoagulante: 54 (66,7%) Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

23 Hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en España20 casos 9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1 combinada. 2 casos no definidos Castillo J. Euroanaesthesia 2003

24 Anestesia intradural 1/250.000 Anestesia peridural 1/100.000Incidencia de hematomas medulares relacionados con anestesias espinales en Catalunya TOTAL: 1/ Anestesia intradural 1/ Anestesia peridural 1/ Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J. 1er Congreso SCARTD 2003

25 HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR Vandermeulen EPHEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULAR Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

26 HEMATOMA ESPINAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:- Dolor agudo espalda y/o extremidades - Alteración sensorial, motora, refleja y vegetativa (¡enmascarado por la analgesia peridural!) DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO: - TAC - ¡¡RMN!! TRATAMIENTO: Laminectomía descompresiva urgente (<8h)

27 ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE LA HEMOSTASIASii Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de la hemostasia Pruebas de hemostasia y anestesia medulares Seguras Individualizar TP (INR) >50% (<1,5) 40-50% (1.5-1,7) APTT Límite normal >1-4 s normalidad Plaquetas > contraindicación No Antiagregantes plaquetarios HBPM HNF AO Fibrinolíticos Dosis profilácticas -12h  +4h Dosis terapéutica - 24h Dosis terapéuticas -4h  +1h APTT previo -72h +0-24h TP (INR) previo -48h. +10 días Ticlopidina Clopidogrel Abciximab AAS, dipiridamol trifusal, AINE FACTORES DE RIESGO Ancianos Punción traumática Deformidades anatómicas columna Asociaciones antitrombóticas Anestesia: intradural punción peridural catéter peridural AINE Y HEMOSTASIA Paracetamol Metamizol Diclofenaco Ibuprofeno Ketorolaco AAS Interrumpir (?) No interrumpir - Riesgo aumentado Individualizar - Si interrumpir: - AAS, ticlopidina, clopidrogel (7 días) - AINE, tridusal, dipiridamol: (1-2 días) + + Castillo J. Hospital de L’Esperança. IMAS. Barcelona

28 Bibliografía básica - Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis, transfusion, and alternatives in the perioperative period. Raven Press. NY - Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December - Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy and hemostasis. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott. Philadelphia - Fármacos que interfieren con la coagulación en los pacientes quirúrgicos. Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic Barcelona - Alteraciones de la hemostasia y anestesia locorregional: . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: Recomendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48: . Horlocker T. Regional anesthesia in the anticoagulated patient. RAPM 2003 . ASRA: . ESRA: