1 AngioTac Angiografía por Tomografía Computada Multicorte II Jornadas de actualización para técnicos y/o licenciados en producción de bioimágenes Mendoza 2009 TM Jorge Bahamondes M. Clínica Indisa/Hospital de Trabajador Santiago - Chile
2 ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL (DSA) ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL (DSA) CUIDADOS PREVIOS CUIDADOS PREVIOS PRUEBAS FUNCION RENAL PRUEBAS FUNCION RENAL PRUEBAS DE COAGULACION PRUEBAS DE COAGULACION RASURADO ZONA PUNCION RASURADO ZONA PUNCION DURANTE DURANTE MONITOREO PERMANENTE MONITOREO PERMANENTE USO ANTICOAGULANTES USO ANTICOAGULANTES USO ANESTESICOS LOCALES USO ANESTESICOS LOCALES ATENCION DE ENFERMERIA ATENCION DE ENFERMERIA DESPUES DESPUES CUIDADOS INTENSIVOS 24 HORAS CUIDADOS INTENSIVOS 24 HORAS HOSPITALIZADO HOSPITALIZADO
3 ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL ANGIOGRAFIA CONVENCIONAL
4 ANGIO TAC ¿Qué necesito? ¿Qué necesito?
5 AngioTac Protocolo Básico Protocolo Básico Inyectar un bolo de contraste E.V. Inyectar un bolo de contraste E.V. Aplicar software de detección de bolo Aplicar software de detección de bolo Reconstruir imágenes con mínimo espesor de corte posible Reconstruir imágenes con mínimo espesor de corte posible Aplicar herramientas de proceso de pila de imágenes: MPR, MIP, VR Aplicar herramientas de proceso de pila de imágenes: MPR, MIP, VR
6 AngioTac Protocolo Técnico Protocolo Técnico PREPARACION DE LA SALA SCANNER PREPARACION DE LA SALA SCANNER PREPARACION INYECTORA PREPARACION INYECTORA UBICACIÓN DEL PACIENTE UBICACIÓN DEL PACIENTE VERIFICACION ANTECEDENTES, ALERGIAS VERIFICACION ANTECEDENTES, ALERGIAS PUNCION VENOSA ADECUADA PUNCION VENOSA ADECUADA CONECCION CORRESPONDIENTE CONECCION CORRESPONDIENTE VERIFICACION VIA PERMEABLE VERIFICACION VIA PERMEABLE INSTRUCCIONES E INFORMACION INSTRUCCIONES E INFORMACION ADQUISICION TOMOGRAFICA ADQUISICION TOMOGRAFICA CONTROL POST PROCEDIMIENTO CONTROL POST PROCEDIMIENTO DERIVACION (SALA-DOMICILIO) DERIVACION (SALA-DOMICILIO)
7 AngioTac Equipo Multidetector 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600 i 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600 i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 64 canales:0,7 mm. / 9 s / 2000i 64 canales:0,7 mm. / 9 s / 2000i
8 AngioTac Inyectora de medio de contraste Inyectora de medio de contraste De cabezal simple De cabezal simple De doble cabezal De doble cabezal
9 AngioTac Posición del paciente Posición del paciente Según el examen solicitado Según el examen solicitado
10 AngioTac Punción venosa adecuada Punción venosa adecuada Lugar de punción Lugar de punción Calibre de catéter Calibre de catéter Mínimo 20G Mínimo 20G Se puede usar V.V.C.* Se puede usar V.V.C.*
11 AngioTac Contraste yodado no iónico en alta concentración(>320 mg/dl) Contraste yodado no iónico en alta concentración(>320 mg/dl) Dosis: 100-150 cc Dosis: 100-150 cc Calentado a 37ºC Calentado a 37ºC Inyector automático Inyector automático Flujo 4 – 5 cc./s Flujo 4 – 5 cc./s Vía Venosa de 20G o mas. Vía Venosa de 20G o mas.
12 AngioTac Determinar el “Tiempo de Arribo del medio de contraste” o “Contrast Medium Transit Time (Tcmt.)” “Es el intervalo de tiempo entre el inicio de la inyección de medio de contraste y su aparición en el territorio arterial de interés.”
13 AngioTac El realce arterial esta determinado por: El realce arterial esta determinado por: La velocidad de inyección (ml/s) La velocidad de inyección (ml/s) La duración de la inyección (s) La duración de la inyección (s) El órgano objetivo (Target) El órgano objetivo (Target)
14 AngioTac El realce arterial: El realce arterial: Es directamente Proporcional a la velocidad de inyección y la concentración del M. de C. Es directamente Proporcional a la velocidad de inyección y la concentración del M. de C. Aumenta continuamente con la duración de la inyección Aumenta continuamente con la duración de la inyección La intensidad esta inversamente ligada al gasto cardiaco y el volumen de sangre central La intensidad esta inversamente ligada al gasto cardiaco y el volumen de sangre central Es inversamente proporcional al peso del paciente Es inversamente proporcional al peso del paciente
15 AngioTac
16 AngioTac Adquisición Adquisición Bolus Tracking o Test Bolus Bolus Tracking o Test Bolus Threshold Threshold Delay Delay Roi Roi Velocidad Inyección Velocidad Inyección
17 AngioTac Bolus Tracking, SmartPrep, Bolus Pro. Bolus Tracking, SmartPrep, Bolus Pro. Software que monitorea el bolo de medio de contraste y acciona la secuencia de adquisición Software que monitorea el bolo de medio de contraste y acciona la secuencia de adquisición Optimiza el uso del contraste y técnicas Optimiza el uso del contraste y técnicas Reduce volumen de contraste Reduce volumen de contraste Determinación exacta del peak de contraste Determinación exacta del peak de contraste Reproducible Reproducible Se permite el inicio manual de la adquisición Se permite el inicio manual de la adquisición
18 AngioTac Threshold (Umbral) Threshold (Umbral)
19 BOLUS TRACKING 125 UH adquisición
20 AngioTac Estrategias de inyección Estrategias de inyección Los protocolos de inyección tienen una dimensión temporal Tasa de inyección Tasa de inyección Duración de la inyección Duración de la inyección
21 Considerar el tiempo de exploración Considerar el tiempo de exploración Adquisiciones lentas (>20 s) sirven los protocolos “clásicos” Adquisiciones lentas (>20 s) sirven los protocolos “clásicos” El scan delay se ajusta al T cmt El scan delay se ajusta al T cmt 1,2 a 1,5 gI/s 1,2 a 1,5 gI/s ≈ 4,4 – 5,5 ml/s @270 mgI/ml ≈ 4,4 – 5,5 ml/s @270 mgI/ml ≈ 3,7 – 4,6 ml/s @320 mgI/ml ≈ 3,7 – 4,6 ml/s @320 mgI/ml Pacientes de > 90kg 20% Pacientes de > 90kg 20% Pacientes de < 60kg 20% Pacientes de < 60kg 20% AngioTac
22 AngioTac Considerar el tiempo de exploración Adquisiciones rápidas (± 10s) Se debe buscar el adecuado realce arterial 1. I ncrementar la tasa de inyección (en gI/ml) Usando mayor concentración Aumentando la velocidad de inyección 2. A umentar el Scan Delay respecto del Tcmt Se debe extender la duración de la inyección
23 AngioTac
24 AngioTac ¡Importante! ¡Importante! No es necesario usar los equipos a su máxima velocidad de adquisición No es necesario usar los equipos a su máxima velocidad de adquisición Puede ser contraproducente al objetivo del examen Puede ser contraproducente al objetivo del examen Arteria Mesentérica Arteria Mesentérica CTA extremidades inferiores CTA extremidades inferiores
25 AngioTac Equipo Multidetector 4 canales: 2,5 – 3,0 mm. / 35 s / 600i 8 canales: 1,25 - 2,5 mm. / 30s / 800i 16 canales: 0,75 - 1,5 mm. / 20s / 1200i 64 canales:0,625 mm. / 9 s / 2000i Hay que manejar el volumen de imágenes
26 AngioTac Herramientas de manejo de pila de imágenes: ACD (Axial Cine Display) ACD (Axial Cine Display) MPR (Multi Planar Reconstruction) MPR (Multi Planar Reconstruction) MIP (Maximum Intensity Projection) MIP (Maximum Intensity Projection) VRT (Volumen Rendering Technique) VRT (Volumen Rendering Technique)
27 AxialCoronal MIP V.Rendering Correlación con DSA Tratamiento: Instalación de COILS
28 AngioTac
29 AngioTac M I P Ventajas Ventajas Rápido Rápido Disponible Disponible Tiene efecto angiográfico Tiene efecto angiográfico DESVENTAJAS DESVENTAJAS Usa el 20-30% de la data Usa el 20-30% de la data Es plano, no tiene profundidad Es plano, no tiene profundidad Tiene limitaciones cuando hay calcificaciones Tiene limitaciones cuando hay calcificaciones Limitaciones por sobre proyección ósea Limitaciones por sobre proyección ósea
30 AngioTac Proyección MIP Normal Proyección MIP Normal
31 AngioTac
32 AngioTac EXTENSAS CALCIFICACIONES Ventana insatisfactoriaAncho de ventana adecuado
33 AngioTac VOLUME RENDERING VOLUME RENDERING Usa todos los voxel Usa todos los voxel Tiene mayor profundidad Tiene mayor profundidad Se puede segmentar Se puede segmentar Se puede medir Se puede medir
34 AngioTac Volumen Rendering Volumen Rendering
35 AngioTac Segmentación Segmentación
36 AP PA
37 AngioTac Software específico de análisis vascular Software específico de análisis vascular
38 AngioTac Análisis Cuantitativo Análisis Cuantitativo
39 AngioTac Cuadro de resultados Cuadro de resultados
40 AngioTac Exámenes mas frecuentes: Exámenes mas frecuentes: Cerebro (Polígono de Willis) Cerebro (Polígono de Willis) Cuello (carótidas) Cuello (carótidas) Tórax (Arterias Pulmonares) Tórax (Arterias Pulmonares) Aorta Aorta Extremidades Inferiores Extremidades Inferiores Coronario Coronario
41 AngioTac CTA Cerebro (Polígono de Willis) CTA Cerebro (Polígono de Willis) Objetivo: Visualizar las arterias del Polígono de Willis Objetivo: Visualizar las arterias del Polígono de Willis Objetivo específico mas común: Objetivo específico mas común: HSA Aguda y Subaguda HSA Aguda y Subaguda Estudio de Aneurisma (en lugar de la DSA) Estudio de Aneurisma (en lugar de la DSA) MAV MAV Estenosis de vasos intracraneales Estenosis de vasos intracraneales
42 AngioTac Cerebro
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45 AngioTac CTA Cuello CTA Cuello Objetivo General: Objetivo General: Visualizar Arterias Carótidas (Común, externa e interna) y vertebrales Visualizar Arterias Carótidas (Común, externa e interna) y vertebrales Objetivos Específicos: Objetivos Específicos: Explicar aparición de síntomas neurológicos Explicar aparición de síntomas neurológicos Objetivar estenosis de A. Carótida Objetivar estenosis de A. Carótida Verificar Placa (Bifurcación) Verificar Placa (Bifurcación) Morfología desde vasos supra aórticos a la base del cráneo Morfología desde vasos supra aórticos a la base del cráneo
46 CTA Cuello
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51 PSEUDOANEURISMA ARTERIA VERTEBRAL DERECHA Hombre de 40 años, hace 2 meses recibe herida corto punzante cervical. Lesión del esófago cervical y absceso en mediastino. Es estudiado para reconstitución de transito esofágico Hombre de 40 años, hace 2 meses recibe herida corto punzante cervical. Lesión del esófago cervical y absceso en mediastino. Es estudiado para reconstitución de transito esofágico AngioTac : Pseudo aneurisma en trayecto inicial de arteria vertebral derecha AngioTac : Pseudo aneurisma en trayecto inicial de arteria vertebral derecha
52 PSA VERTEBRAL ESTUDIO DOPPLER
53 PSA VERTEBRAL ANGIO TAC CORONAL
54 PSA VERTEBRAL VOLUME RENDERING
55 PSA VERTEBRAL ANGIO RESONANCIA
56 PSA VERTEBRAL ANGIOGRAFIA
57 PSA VERTEBRAL STENT
58 PSA VERTEBRAL POST - STENT
59 CONTROL ALEJADO STENT VERTEBRAL
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61 AngioTac CTA Tórax (Arteria Pulmonar) CTA Tórax (Arteria Pulmonar) Indicaciones Indicaciones Dolor Toráxico atípico Dolor Toráxico atípico Dímero D elevado Dímero D elevado Seguimiento Seguimiento Evaluación de pacientes con TVP conocida Evaluación de pacientes con TVP conocida
62 AngioTac Torax TEP TEP
63 AngioTac Torax
64 AngioTac Aorta Aorta Indicaciones Indicaciones Medición del Diámetro (Pac. con sospecha de dilatación) Medición del Diámetro (Pac. con sospecha de dilatación) Sospecha de Disección o seguimiento Sospecha de Disección o seguimiento Seguimiento de implantes y tratamiento Seguimiento de implantes y tratamiento
65 AngioTac Aorta
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71 AngioTac CTA Extremidades Inferiores y Superiores. CTA Extremidades Inferiores y Superiores. Indicaciones Indicaciones Enfermedad arterial oclusiva crónica Enfermedad arterial oclusiva crónica Enfermedad embólica Enfermedad embólica Aneurismas Aneurismas Trauma arterial Trauma arterial Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares Evaluación preoperatoria Evaluación preoperatoria
72 AngioTac EE.II./SS. PSEUDOANEURISMA ARTERIA FEMORAL PROFUNDA PSEUDOANEURISMA ARTERIA FEMORAL PROFUNDA Hombre 33 años, sufre herida penetrante. Hombre 33 años, sufre herida penetrante. Algunos días después consulta por aumento de volumen y dolor en muslo posterior. Algunos días después consulta por aumento de volumen y dolor en muslo posterior. AngioTac : Pseudo aneurisma tercera perforante de la arteria femoral profunda AngioTac : Pseudo aneurisma tercera perforante de la arteria femoral profunda
73 AngioTac EE.II./SS.
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77 1 2 3
78 Embolización Selectiva Embolización Selectiva
79 AngioTac EE.II./SS.
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83 AngioTac Combinación estudios Combinación estudios
84 AngioTac
85 AngioTac
86 AngioTac
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88 ERRORES Y LIMITACIONES DE LA TECNICA Movimiento del paciente Insuficiente cantidad de medio de contraste Mala programación del pitch Mala programación Threshold Mala programación Delay
89 ERRORES Y LIMITACIONES DE LA TECNICA Presencia de extensas calcificaciones vasculares Presencia de dispositivos metálicos Por posición y patologías del paciente
90 ERROR PLANIFICACION DELAY ( Retardo ) ANEURISMA AORTICO
91 ERROR PLANIFICACION DELAY ( Retardo) 251 UH 101 UH
92 ERROR PROGRAMACION
93 LIMITACIONES DE LA TECNICA EXTENSAS CALCIFICACIONES
94 ARTEFACTOS METALICOS
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96 DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO
97 DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos Normal
98 DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos Normal
99 DETERIORO DE LA IMAGEN POR ARTEFACTOS METALICOS QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO Artefactos
100 RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO
101 RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO NormalRVP
102 RETORNO VENOSO PRECOZ QUEMADURA ELECTRICA ESTUDIO PARA COLGAJO NormalRVP
103 INDICACIONES ANGIO TAC Enfermedad arterial oclusiva crónica Enfermedad embólica Aneurismas Trauma arterial Malformaciones vasculares Planning quirúrgico
104 VENTAJAS ANGIO-TAC Disponibilidad 24 hrs. Procedimiento Standard Ambulatorio Rápido Operador independiente (adquisición) Mínimamente invasivo De menor costo, que angiografía convencional
105 DESVENTAJAS ANGIO-TAC Necesidad de TAC multidetector (4, 8 o 16) con software apropiado Radiación (similar o mayor a DSA) Medio de contraste: Alergias, nefrotoxicidad Radiólogo entrenado Calcificaciones extensas Tiempo de post-proceso largo
106 ANGIO TCMC EN ARTERIAS PERIFERICAS CONCLUSIONES El rendimiento es equivalentes con la DSA para la patología arterial de las EEII La Angio Tac es un método menos invasivo y más económico para la evaluación vascular. El volumen de datos que la Angio Tac proporciona es capaz de determinar con certeza las complicadas relaciones vasculares Proporciona imágenes en forma sencilla y más fáciles de obtener que la angiografía convencional La Angio Tac es una importante herramienta para la evaluación y screening de las estructuras vasculares del cuerpo.