1 Ansiedad y Depresión 5 de setiembre 2009 PUNTA DEL ESTEDRA. TERESA PEREIRA Ex-Profesora Adj. de Clín. Psiquiátrica Master de Psiconeurofarmacología (Univ. Favaloro)
2 Ansiedad y Depresión *Ansiedad normal - ansiedad patológica *Depresión*Excitación Psicomotriz *Encare Psiconeurofarmacológico
3 Ansiedad Normal Estado de alertaSentimiento subjetivo: temor indefinido Situación neurofisiólogica de activación Cambios fisiológicos periféricos: SS y EHHA
4 Ansiedad Patológica *Definición: desasosiego vivido en la espera desgarradora de un peligro inminente *Ansiedad vs Miedo *Inadecuación estímulo-respuesta *Persistencia en el tiempo
5 Ansiedad patológica Diferencias con la ansiedad normal:1-autonomía . 2-intensidad . 3-duración. 4-conducta Sintomatología Síntomas Físicos Síntomas Afectivos Síntomas Cognitivos Síntomas Conductuales
6 Ansiedad Patológica 1-amplificación negativa, peyorativa2- espera del daño: avanza como un monstruo 3-desorden: la voluntad de vivir, de actuar, de escapar, de salir al encuentro de la muerte desorden del ser que vive la discordancia de las tendencias que lo constituyen
7 organizaciones temáticasde la “gran ansiedad” -misterio -muerte -desgracia -castigo -desesperanza
8 organizaciones temáticasde la ansiedad menor -duda, temor -inquietud. -pena -desánimo
9 Ansiedad. Sistemas implicadosLocus Ceruleus: NA Sistema Límbico: receptores BZD
10 Ansiedad en Enfermedades no PsiquiátricasEnfermedades Neurológicas-25% Enfermedades Endocrinológicas-25% Enfermedades Circulatorias, del colágeno o infecciosas crónicas-12% Miscelánea-14%
11 Ansiedad y consumo de sustanciasIntoxicación drogas y alcohol Abstinencia drogas y alcohol
12 Ansiedad enmascarada? Síntomas Somáticos : 90% de los ansiososAlcoholismo 2° y drogas Abuso de sedantes: s/t si no hay enfermedad psiquiátrica Dolor
13 Ansiedad en enfermedades médicas no psiquiátricas1. edad 2. ausencia de AP y AF 3. ausencia de eventos vitales 4. ausencia de conducta evitativa 5. respuesta pobre a los ansiolíticos
14 Trastornos de ansiedadTrastorno de Pánico TAG T. por estrés postraumático Crisis de Pánico TOC
15 Crisis de angustia o de PánicoAparición súbita de síntomas de aprehensión, miedo pavoroso o terror, acompañados de sensación de muerte inminente y/o miedo a enloquecer Falta de aire Sudoración Palpitaciones Opresión torácica Mareos Desrealización
16 Trastorno de Pánico Crisis de angustia recurrentes e inesperadascon o sin agorafobia con preocupación persistente por la posibilidad de padecer nuevas crisis
17 Crisis de Pánico Entidades Médicas que cursan con crisis de pánicoHipertiroidismo Hiperparatiroidismo TEP Crisis comiciales parciales complejas Hipoglicemia Feocromocitoma Alteraciones vestibulares Intoxicación por estimulantes Sind. de abstinencia de alcohol u opiáceos
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19 DEPRESION 10% de la población 80 % no son tratadosSu prevalencia aumenta si hay enfermedad médica crónica
20 Síndrome Depresivo desánimo, abatimiento, pesadumbredolor moral ( culpa, inutilidad, inferioridad, ausencia de autoconfianza) ideación y actos suicidas inhibición psicomotora desatención, desconcentración anorexia insomnio pérdida de libido
21 Depresión Secundaria en principio siempre, si es la 1ª. vez y/o si es mayor de 45 en la entrevista, APF enfocados a patología psiquiátrica: alcoholismo t. humor demencia Huntington/AVE/Parkinson
22 Depresión Secundaria Examen Físico *Endocrino ( tiroides )*SNC: lesiones cerebrales primarias
23 Depresión 2ª a enf. somáticaNeoplasmas: pulmón, páncreas. Enfermedades infecciosas Pelagra, deficiencia de tiamina, de B12, de hierro, proteica
24 MDQ (Mood Disorder Questionaire) (Cuestionario para Trastornos del Humor) en Atención Primaria) (en forma de auto-test) 1. ¿Ha pasado alguna vez o durante un tiempo en que (no consumiendo alcohol o drogras) no se sintiera el mismo de siempre? ... en que se haya sentido tan bien o tan “levantado” que los demás pensaban que no andaba bien, o que estaba tan “elevado” que se iba a enfermar? ... en que estuviera tan irritable que discutiera con los demás o empezase peleas? ... en que se sientese mucho más confiado que lo habitual? ... en que tuviera menos sueño que siempre y que no se diera cuenta? ... en que estuviese más charlatán o que hablase más rápido que de costumbre? ... en que se distrajese muy fácilmente en sus cosas personales o que le fuese difícil concentrarse o en hacer sus tareas? ... en que los pensamientos le cruzasen rápidos por su cabeza o que no pudiera quedarse con la mente tranquila? ... en que tuviese más energía de lo habitual? ... en que hubiese estado más activo o haciendo más cosas que de costumbre? ... en que se sintiese más social o que saliera más que de costumbre; por ejemplo, que telefonease a amigos en la mitad de la noche? ... en que estuviese interesado por el sexo más que de costumbre? ... en que hiciese cosas que no fueran su costumbre o que los demás pensasen que lo que hacía era excesivo, alocado o riesgoso? ... en que gastase tanto dinero, que eso pusiese en problemas a usted o a su familia?
25 MDQ (Mood Disorder Questionaire) (Cuestionario para Trastornos del Humor) en Atención Primaria) (en forma de auto-test) 2. Si arriba marcó SÍ, más de una vez ¿le ha pasado tener varios de estos durante un mismo período? 3. ¿Cuánto esa situación, le ha provocado problemas? como ser: incapacidad para trabajar; problemas en la familia; con el dinero; problemas legales; entrar en discusiones o peleas. Sin problema Problema menor Problema moderado Problema serio 4. Si en su caso corresponde, una con una línea a “algún familiar” con “alguno de los problemas” indicados: abuelos padres tíos / tías hermanos / as hijos suicidio alcohol/drogas - hospital psiquiátrico - problemas depresivos - manía o bipolar 5. ¿Algún médico le ha dicho alguna vez que ud tenía una enfermedad maníaco-depresiva o un trastorno bipolar? ** Si el test resulta POSITIVO (>= 7, SI),
26 Exámenes de LaboratorioRutina Funcionalidad Hepática Electrolitos Función Tiroidea Sífilis Nivel de B12 Si hay dificultades cognitivas o sospecha de tumor: TAC o RNM.
27 TIPOS DE REACCIONES SUICIDASRaptus Suicida Comportamiento suicida impulsivo Suicidio Delirante
28 Predictores de Riesgo SuicidaAPP de IAE previo Predictores demográficos estandar Comorbilidad Estatus socioeconómico y cultural de marginación
29 En el entorno médico peoría del estado médico sentimiento de ser rechazado las 3 h *hate *humiliation *hopelessness
30 Indicadores de riesgo suicidaA corto plazo Ataques de pánico Ansiedad, inquietud, agitación Falta de placer e interés Abuso de alcohol Depresión Concentración disminuída Insomnio Alta reciente
31 Indicadores de riesgo suicidaA largo plazo Semiología Desesperanza Diagn psiquiátrico ( I, II ) Ideación suicida Impulsividad Abuso de drogas Capacidad mental
32 Indicadores de riesgo suicidaA largo plazo Contexto Intentos previos Plan específico Disponibilidad de medios letales Enf. física APP y AF Datos epidemiológicos Circunstancias de vida ( empleo, familia) Factores situacionales específicos Alianza Terapéutica
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34 Tratamiento FarmacológicoLo que el médico gral puede hacer *Tranquilizar *Entender el sufrimiento del paciente *La entrevista en sí misma es terapéutica
35 Tratamiento FarmacológicoLo que el médico gral no puede hacer Riesgos de los antidepresivos Riesgos de medicar la ansiedad cuando “protege” del IAE No aumentar los temores con los exámenes paraclínicos
36 Fármacos con alto potencial para generar interaccionesBajo índice terapéutico Conocido efecto inductor de las enzimas metabolizantes. Alta unión a proteínas plasmáticas 1 o varias reacciones adversas potencialmente serias. Vida media prolongada Uso clínico reciente
37 Isoenzima CYP Sustrato Inhibidores CYP Inductores CYPListado de CYP que metabolizan los fármacos antidepresivos y ansiolíticos y de los principales fármacos inhibidores e inductores de las CYP Isoenzima CYP Sustrato Inhibidores CYP Inductores CYP CYP1A Amitriptilina Amiodarona Brócoli Cloimipramina Cimetidina Carne quemada Fluvoxamina Fluoquinolonas Coles de Bruselas Imipramina Fluvoxamina Insulina Omeprazol Tabaco CYP2C Amitriptilina Fluvoxamina Rifampicina Fluoxetina Isoniacida Secobarbital Fluvastatina Lovastatina Paroxetina Sertralina CYP2C Amitriptilina Cimetidina Carbamazepina Fluoxetina Prednisona Citalopram Paroxetina Fluvoxamina Rifampicina Cloimipramina Indometacina Ketoconazol Lanzopral Imipramina Omeprazol Topiramato CYP2B6 CYP3A4
38 Listado de CYP que metabolizan los fármacos antidepresivos y ansiolíticos y de los principales fármacos inhibidores e inductores de las CYP Isoenzima CYP Sustrato Inhibidores CYP Inductores CYP CYP2B6 Bupropion Ticlopidina Fenobarbital Rifampicina CYP3A4 Alprazolan Fluvoxamina Barbitúricos Amitriptilina Indinavir Carbamaz Citalopram Nefazodona Efavirenz Diazepam Nelfinavir Glucocortic Imipramina Ritonavir Hipérico Midazolam Amiodarona Rifampicina Triazolam Diltiacem Nevirapina Zolpidem Verapamilo Sertralina Zumo de pomelo
39 Tratamiento Se usan tratamientos estandarNecesidad de monitorizar cuidadosamente por efectos colaterales ( interacciones medicamentosas, modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas)
40 Psiconeurofarmacología en geriatríaModificaciones Farmacocinéticas Absorción Distribución: aumento de grasa y de vida media disminución de albúmina-AP y BZD Metabolismo y Excreción Modificaciones Farmacodinámicas Mayor vulnerabilidad Cambios en los sistemas de neurotrasmisión Cambios en el sistema cardiocirculatorio
41 Ansióliticos IAE Sedación, depresión Trastorno de memoria ConfusiónCaídas Reacción paradojales La abstinencia
42 Ansiolíticos La ansiedad “favorece la ideación de autoeliminación”pero tn protege de su realización
43 Ansiolíticos Según vida media -Diazepam vida media largametabolismo complejo con metab. activo se acumulan con el tiempo Vida media, media y cortas: oxazepam, lorazepam, alprazolam vías metabólicas más simples que la edad no afecta, no se acumulan
44 Antidepresivos Aprender el manejo de 2 ó 3 ISRSNo usar dosis subterapéuticas Posibilidad de viraje del humor
45 Antidepresivos No hay uno ideal Elegir según el tipo de Depresiónsegún los efectos adversos tener en cuenta: A. de respuesta previa A. de tolerancia Trat. concomitante Adhesión y riesgo Enf. médica concurrente Predisposición a ef. adversos
46 Tratamiento ¿cuándo pedir consulta? ¿cual es el objetivo? Si hay dudas*diagnóstico *tratamiento ¿cómo proceder después? ¿Cuándo derivar a un paciente mayor deprimido?Recurrencias
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48 Crisis de Excitación PsicomotrizEmergencia Psiquiátrica: Trastornos graves del Estado de Animo Pensamiento Conducta
49 Desintegración de las funciones psicomot. (mov, actos, gestos)*Desintegración de las funciones psicomot. (mov, actos, gestos) *Fondo/Figura
50 Crisis=Trastorno de la psicomotricidadcorta duración variabilidad excitación psicomotriz También imprevisibilidad naturaleza repentina riesgo
51 Conducta incontrolable para…si mismo la familia los medios de contención y asistencia comporta riesgo ¿Cómo se clasifican?
52 1-CRISIS Y ACCESOS de AGITACION*Neuropática o Histérica Accesos de Agitación *Catatónicas *Confuso-oníricas *Maníacas *de Ansiedad
53 Crisis Histérica Pérdida de conocimiento: caída no brutalClownismo: movimientos desorganizados Período de trance o pasional: imitación de escenas violentas o eróticas
54 Crisis Histérica Cada fragmento es la crisis Carácter “facticio”Diferencia y relación con la epilepsia
55 Excitación PsicomotrizDistorsión en la evaluación del criterio de realidad Excitación Psicomotriz Ansiedad Conducta amenazante, auto o heteroagresividad .
56 Clasificación por diagnósticoTrastorno Psicótico *Agudo *Crónico des *Bipolar Demencia ,Confusión Mental e Intoxicación Trastorno de Personalidad y Retraso M
57 Excitación PsicomotrizObjetivo s del tratamiento Yugular la crisis Tratamiento Tratamiento del trastorno de fondo Estrategia
58 Estrategia de tratamiento frente a la crisis de excitació psicomotrizNegociación Advertencia Contención Física Farmacología
59 Intervención del médicoDiagnóstico primario basado en: a) datos previos: -Edad. -Antecedentes internaciones previas. -Episodios críticos previos – patrón anterior de violencia. -Diagnóstico. -Patología orgánica. b) datos de entrevista clínica: Son variables y dependen de la intensidad de la crisis.
60 El personal debe estar familiarizado con el manejo de estas situaciones y debe encontrarse en número suficiente. El médico debe definir la forma en que asistirá al paciente y lo primero que debe pensar es en su seguridad personal y la del equipo que lo acompaña.
61 Criterios de seguridadComo ver al paciente Solo, con la puerta del consultorio abierta o cerrada? 2) Con apoyo dentro o fuera del consultorio? 3) Con el paciente inmovilizado en su cama? 4) Si el paciente se encuentra de pie. 5) Manejo de las distancias y la salida de la habitación con criterios de seguridad.
62 Paso 1: La negociación. El profesional actuante *mostrarse seguro*capaz de controlar la situación *un discurso suave, empático, interesado * sin cuestionar al paciente, por el contrario, hacerle saber que estamos de su lado (momento de “alianza”).
63 EFECTOS DE LA CRISIS *Alarma en la familia o en el centro *Agrupación de familiares o personal de salud *Policía *Incremento de vivencias persecutorias.