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2 ANTECEDENTES PERSONALESVarón de 46 años, natural de Guinea Ecuatorial, que llega a España el 31 diciembre de 2006. Paludismos de repetición. Accidente de tráfico en el año 2000, con traumatismo ocular y disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo. Consumo de alcohol de 60 g/día hasta 8 meses antes del ingreso. Anemia que requirió transfusión hace 1 mes en su país.

3 ENFERMEDAD ACTUAL Acude a Urgencias directamente desde el aeropuerto, por presentar fiebre de 39ºC, tos seca y malestar general. Refiere encontrarse mal desde hace 5-6 meses, con astenia, anorexia y pérdida de peso. Además, en los dos últimos meses ha apreciado tumoraciones en región laterocervical, de forma bilateral, y orina colúrica. Niega disnea o dolor pleurítico. Tampoco cuenta diarrea, o dolor abdominal. No presenta síntomas genitourinarios.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes: Tª 39ºC; FC 123 lpm; FR 20 rpm; TA: 94/55 mm Hg; sat O2 98% Mal estado general. Desnutrición calórico proteica. CyC: Masas adenopáticas adheridas, de gran tamaño y de consistencia firme, a nivel laterocervical bilateral, ocupando la zona más medial de ambos espacios supraclaviculares. Tórax: Auscultación pulmonar: Crepitantes en tercio superior de hemitórax izquierdo. Abdomen: Hepatomegalia de 5 cms. Esplenomegalia de 6 cms, de consistencia elástica, dolorosa a la palpación. Presenta una úlcera genital de aproximadamente 1 cm en región dorsal del pene.

5 ¿Actitud? ANÁLISIS (Urgencias)Hemograma: Hemoglobina 7,4; Hematocrito 23,9; VCM 81,3; Leucocitos ( L 700); Plaquetas Coagulación: Actividad de protrombina 59%; INR 1,4 Bioquímica: Creatinina 2; Urea 119; GOT 77; GPT 26; LDH 488; Bilirrubina total 6,6; Potasio 4,3; Sodio 132 Sistemático de orina y sedimento: pH 5,5; densidad 1020; leucocitos, sangre, nitritos, proteínas, cuerpos cetónicos, y glucosa: Negativos Gota gruesa: Negativa. Rx tórax: Infiltrados alveolointersticial en lóbulo superior del hemitórax izquierdo, en relación probable con infiltrados tuberculosos, no se aprecia derrame pleural. ¿Actitud?

6 ANÁLISIS Microbiología:Hemocultivos: (x2) estériles. Urocultivo: < ufc; Gota gruesa (repetida): Negativa. Parásitos en heces (x3): Negativos Serología VHA: Positiva; IgM negativa. Serología VHB: Antígeno de superficie hepatitis B: Negativo; Anticuerpos Core hepatitis B: positivo; Anticuerpos de superficie hepatitis B: 97,70 mUI/ml Serología VHC: Anti VHC: Negativa. Serología Dengue (EIA) : IgM negativo, IgG positivo 68 U Microfilarias en piel (glúteo y escápula) Negativo. Filarias en sangre: Negativo; Serología de paludismo: Positivo a título 1/320; Enfermedad del sueño, Oncocercosis, Filariasis linfática y Esquistosomiasis: Negativo; PCR de Plasmodium Falciparum: Positivo. Gram y cultivo de esputo: Se aisla flora normal. Baciloscopia de esputo: Positiva; Cultivo: positivo a los 25 días para Mycobacterium tuberculosis. Detección de Antígeno de Legionella y Neumococo en orina: negativos. PCR de virus herpes simple de exudado de ulcera genital: Positivo para virus de herpes simple; Exudado de ulcera genital cultivo: Negativo; Campo oscuro en exudado de ulcera genital: negativo; RPR: Negativo

7 Otras pruebas TAC toraco abdominal con contraste: Infiltrados acinosos de aspecto nodular en lóbulo superior del hemitórax izquierdo, en relación probable con infiltrados tuberculosos, no se aprecia derrame pleural. Moderada hepatomegalia y esplenomegalia sin lesiones focales, y sin realces patológicos. Vesícula y vía biliar normal. Páncreas, Wirsung normales, con siluetas renales normales, con buena excreción renal bilateral del contraste. Se aprecian múltiples adenopatías retroperitoneales de predominio mesentérico con imágenes hipodensas en su interior, probablemente secundarias a caseum y en relación probable con adenopatías tuberculosas. Ecografía abdominal: Hígado con afectación focal, con leve refuerzo de radicales portales sin evidencia de colestasis. Vesícula biliar con paredes engrosadas. Páncreas sin hallazgos. Bazo aumentado con ejes de 153 – 110 – 63 mm. Riñones grandes, límites con aumento de la ecogenicidad parenquimatosas. Múltiples adenopatías mesentéricas de predominio derecho con áreas de necrosis en su interior, sin consolidación. Gammagrafía ósea: Sin alteraciones significativas. PAAF de adenopatía laterocervical izquierda: Linfoadenitis necrotizante mycobacteriana.

8 ¿Actitud? Infección tuberculosa. ¿Fármacos empleados?Infección por P. falciparum. Tratamiento ¿SÍ/NO? Infección tuberculosa. ¿Fármacos empleados?

9 Infección tuberculosa. ¿Fármacos empleados?

10 Infección por P. falciparum. Tratamiento ¿Sí/No?

11 ANÁLISIS Microbiología: Hemocultivos: (x2) estériles. Gota gruesa (repetida): Negativa. Parásitos en heces (x3): Negativos Serología VIH: Positivo mediante Elisa y Western-blot subtipo D; Carga viral VIH: 5,63 log. CD 4 11; (1%) Serología VHA: Positiva; IgM negativa. Serología VHB: Antígeno de superficie hepatitis B: Negativo; Anticuerpos Core hepatitis B: positivo; Anticuerpos de superficie hepatitis B: 97,70 mUI/ml Serología VHC: Anti VHC: Negativa. Serología Dengue (EIA) : IgM negativo, IgG positivo 68 U Microfilarias en piel ( glúteo y escápula) Negativo. Filarias en sangre: Negativo; Serología de paludismo: Positivo a título 1/320; Enfermedad del sueño, Oncocercosis, Filariasis linfática y Esquistosomiasis: Negativo; PCR de Plasmodium Falciparum: Positivo. Baciloscopia de esputo: positiva; Cultivo: positivo a los 25 días para Mycobacterium tuberculosis. Detección de Antígeno de Legionella y Neumococo en orina: negativos. PCR de virus herpes simple de exudado de ulcera genital: Positivo para virus de herpes simple; Exudado de ulcera genital cultivo: Negativo; Campo oscuro en exudado de ulcera genital: negativo; RPR: Negativo

12 Infección por VIH. ¿Inicio de tratamiento antirretroviral?

13 Infección tuberculosa y VIH. ¿Fármacos empleados?

14 Infección por P. falciparum. Tratamiento ¿SÍ/NO?

15 EVOLUCION: En el momento del ingreso se comienza tratamiento con 4 tuberculostáticos, (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol), con buena evolución clínica. Asimismo se objetiva infección por VIH subtipo D, con grave deterioro inmunológico. Se decide retrasar el inicio de la terapia antirretroviral, hasta pasado un mes del tratamiento tuberculostático. Durante este periodo el paciente ha permanecido afebril, y ha presentado una ulcera genital en la que se descartado etiología sifilítica, confirmándose posteriormente al alta el origen herpético de la misma. Así mismo ante los hallazgos de una PCR positiva para Plasmodium Falciparum, recibió tratamiento durante una semana con Quinina + Doxiciclina. En ningún momento la gota gruesa fue positiva. Se inició profilaxis para P. jirovecii con Septrim Forte. Se realizó PCR cualitativa para CMV, que fue positiva, lo que obligó a descartar infección activa mediante antigenemia (que resultó negativa). Se decidió entonces iniciar tratamiento con TDF + FTC + EFV ( 800 mgr), con buena tolerancia al mismo, por lo que se procede al alta hospitalaria con seguimiento en consultas externas.

16 EVOLUCION:- Tras el alta, consulta nuevamente en el plazo de 1 semana por fiebre de 48 horas de evolución, anorexia con algunas náuseas y mucho malestar general. Dicha fiebre se acompaña de escalofríos. No tiene tos, expectoración, disnea ni dolor pleurítico. El día previo presentó una deposición de consistencia líquida. ¿Posibilidades?

17 Al ingreso el cuadro había doblado la cifra de CD (7%)-, por lo que se interpretó como síndrome de reconstrucción inmune. Se mantuvo su tratamiento antirretroviral así como tuberculostático y se añadió levofloxacino y corticoides a dosis bajas. Continuó con picos febriles durante la 1ª semana presentando como complicación alteración de la bioquímica hepática con aumento de las cifras de transaminasas hasta 216 de GOT y 164 GPT, bilirrubina total de hasta 10’7 mg/dl, F. Alc hasta 562 y de LDH hasta 1.077; en ese momento se decidió suspender tratamiento antirretroviral y los tuberculostáticos. A partir de entonces desaparece la fiebre. Así mismo presentó anemia normocítica normocroma con reticulocitos elevados, esquistocitos y policromatofília con datos de hemólisis (haptoglobina indetectable, elevación de la cifra de reticulocitos) precisando la transfusión de 2 concentrados de hematíes y decidiéndose la suspensión del Septrin por la posibilidad de que fuera este el causante de la anemia hemolítica estando en relación con un déficit de G6PD. Con la suspensión del tratamiento antirretroviral y de los tuberculostáticos mejoraron las cifras de transaminasas pero persistió elevada la cifra de bilirrubina total a expensas fundamentalmente de bilirrubina directa; el valor máximo de bilirrubina fue de 12 mg/dL. La suspensión de la medicación antirretroviral se realizó retirando en 1er lugar el Efavirenz y manteniendo Truvada hasta que los niveles de Efavirenz en sangre resultaron indetectables para evitar de esta forma la aparición de resistencias a Efavirenz.

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20 Al suspender esta medicación el paciente mejoró desapareciendo la fiebre y mejorando su situación general. En el momento del alta las cifras de transaminasas habían descendido hasta 66 GOT y 91 GPT, Bt T 7’5, Bd 4’4, F. Alc 443 el resto de parámetros bioquímicos estaban dentro de límites normales, la Hb al alta era 8’8, con un VCM 84. Permaneció sin tratamiento tuberculostático durante 1 semana y en ese plazo de tiempo se había recibido el antibiograma de la micobacteria que mostraba sensibilidad a todos los fármacos, además había cumplido ya los 2 primeros meses de tuberculostáticos por lo que al reintroducir la terapia se hizo con isoniacida y etambutol con buena tolerancia.

21 En resumen, en el paciente inmigrante infectado por el VIH podemos encontrar:Subtipos “raros”: Subtipo D. Infecciones universales: Tuberculosis. Infecciones endémicas: Paludismo. Hepatotoxicidad: Secundaria a tratamiento tuberculostático y antirretrovirales. Síndrome de reconstitución inmune. Metabolopatías: Déficit de Glucosa 6 Fosfato deshidrogenasa.

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