1 Anticoagulantes Orales

2 Medicación antitrombóticaTerapéutica Profiláctica Via EV HNF Antitrombinico Directo HBPm Via S.C. Via Oral Warfarina Heparina Antitrombinico Directo

3 WARFARINA HISTORIA - 1920s Primer desorden hemorragico- 1930s Se aisló bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrágica - 1940s Se probó experimentalmente inducción de estado hipocoagulable. - 1940s producto 42 = WARFARINA. - 1950s estudios clínicos en pacientes con trombosis. - 1950s Estudios experimentales de revrsión de efectos hemorrágicos por Vit. K

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5 WARFARINA FARMACOCINETICAInicio de efecto anticoagulante : hrs Efecto pico : dias Absorción VO : rápida 90% unida a albúmina. Metabolismo: hepático ( citocromo P450 ) Vida media : 42 horas. Excreción : Renal

6 Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINAProtesis valvulares cardiacas. Fibrilacion auricular. Tratamiento y profilaxis de TEP y TV Embolismo sistémico recurrente. IMA Prevención de TIA recurrente.

7 WARFARINA DOSIS Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / diaAdultos : mg por dia por 2-5 dias Dosis de mantenimiento : mg

8 Control de Coagulación Oral con WARFARINAVia Extrinseca Via Intrínseca Factor Tisular IX IXa VII VIIa X T.P. Xa Trombina Protrombina Fibrinógeno Fibrina

9 Control de Anticoagulación oral con WARFARINACONCEPTO DE INR ISI INR = ( TP pac / TP control ) INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensivity Index

10 Rangos de INR IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3) FA 2.5 (2-3)Protesis valvular Aortica FA ( ) FA + ASA ( ) Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3) Protesis valvular Mitral 3.0 ( ) Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)

11 Rangos de INR Protesis valvular Aorticaó Mitral biológicas con FA 2.5 (2-3) Eventos isquémicos cerebra- les cardioembólicos (2-3) Portesis valvular con embo- lismo sistémico (2-3) Tromboembolismo Venoso 2.5 (2-3)

12 Manejo de INR elevado > 3 y <5 No sangradoNo requiere reversión rápida No dar siguiente dosis. Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar INR deseado.

13 Manejo de INR elevado > 5 y < 9A. No sangrado o no requiere reversión rápida: Omitir siguiente dos dosis. Monitorizar INR diario. Re-iniciar a bajas dosis. Puede usarse Vit. K VO: mg ??

14 Manejo de INR elevado > 5 y < 9B. No sangrado pero requiere revrsión rápida Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas. Dosis adicional 1-2 mg si INR está alto luego de 24 hrs,

15 Manejo de INR elevado > 9 y < 20 No sangrado D/C WarfarinaVit K 3-5 mg VO INR diario Repetir Vit K si es necesario. Re-evaluar el caso antes de re-iniciar warfarina.

16 Mnaejo de INR elevado > 20 Requiere reversión rapida Sangrado serioD/C Warfarina Vit K 10 mg EV lento en infusión. Puede repetirse dosis c / 12 hrs. Plasma fresco ó complejo protrombinico

17 WARFARINA ContraindicacionesHipersensibilidad. Enfermedad hepatica o renal severas. Heridas abiertas. Sangrado no controlado. Ulcera gastrointestinal. Procedimientos neuroquirurgicos recientes. Gestación. Hipertensión arterial maligna.

18 WARFARINA Reacciones adversasLesiones en piel, alopecía, necrosis. Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y cólicos abdominales. Leucopenia, agranulocitosis. Hemoptisis. Fiebre. Toxicidad hepática o renal. Rash

19 Anticoagulacion oral MisceláneaLa edad no es una contraindicación. Evitar polifarmacia. Instruír al paciente. Evitar el estreñimiento. No siempre es lo más importante. Cuidado con ginseng y gingobilowa. No temer.

20 Factores importantes en Anticoagulación Oral1. Intensidad de tratamiento. 2. Características del paciente. 3. Tiempo en rango terapeútico (TTR) 4. Frecuencia del test. Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine

21 Intensidad del tratamientoEs el factor más importante como riesgo de sangrado. INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo. El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0

22 Intensity of anticoagulation versus outcome.Study No. of Patients INR Range Total Bleeds Hull % DVT % Turpie % Tissue valves % Saour % Mechanical valves % Altman % Mechanical valves %

23 Características del pacienteAlto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal. Otros factores de riesgo: Antecedente de srtoke. IRC. Anemia. HTA Edad

24 Tiempo en Rango TerapeuticoPorcentaje de INR en rango terapeútico Porcentaje de INR en rango terapeútico en un momento determinado. Dias que pasa un paciente en ó fuera del rango terapeútico

25 Frecuencia de Test Depende de: 1. Aceptación del paciente.2. Fluctuación de condiciones asociadas. 3. Cambiar o descontinuar medicación. 4. Cambios en la dieta. 5. Decisión acertada en el ajuste de dosis. 6. Anticoagulación reciente o tardía.

26 Métodos para manejar AnticoagulaciónA) Protocolo institucional ( Anticoagulation clinics ) B) Esquema individual ( Usual care ) A) Reduce en un 40% complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas comparado con B)

27 Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.Studies Patient Major Thrombo Combined Years Hemorrage embolism (%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr) Usual care Studies 1, % 8.1% % Anticoagulation 19, % 4.8% % clinic studies Comparison Studies: Usual care vs % 8.4% % Anticoagulation clinic % % %