1 Anticoncepción en PsiquiatríaLiz Evelyn Rico Abella Residente de Psiquiatría Asesora: Dra Ángela Agudelo

2 Motivación Población vulnerableAlto riesgo de embarazo no deseado y desenlaces adversos Problemática de salud pública

3 Objetivo Brindar conceptos claros y concretos que fortalezcan la capacidad del Psiquiatra para ofrecer a las mujeres en edad fértil con enfermedad mental la información, educación y consejería de los métodos anticonceptivos disponibles, teniendo en cuenta sus necesidades y preferencias. Brindar conceptos claros y concretos que fortalezcan la capacidad del Psiquiatra para ofrecer a las mujeres en edad fértil con enfermedad mental la información, educación y consejerria de los métodos anticonceptivos disponibles para dar respuesta a sus derechos reproductivos, teniendo en cuenta sus necesidades y preferencias. Describir la relación entre salud mental y anticoncepción Epidemiología de anticoncepción en psiquiatría (Riesgo de embarazos no deseados en mujeres con enfermedad mental, Frecuencia de uso de métodos anticonceptivos en pacientes con enfermedad mental) Implicaciones de una inadecuada anticoncepción en pacientes con enfermedad mental Conocer las indicaciones de los métodos anticonceptivos de acuerdo a la patología mental de la paciente Identificar las principales interacciones farmacológicas entre los psicofármacos y los anticonceptivos hormonales Asociación entre anticonceptivos hormonales y los principales trastornos psiquiátricos Principios bioéticos: anticoncepción definitiva en paciente con trastorno psiquiátrico mayor

4 Contenido Importancia de la planificación familiarGeneralidades métodos anticonceptivos Relación entre anticoncepción y enfermedad mental Uso inadecuado Métodos sugeridos según la patología mental Interacciones farmacológicas entre anticonceptivos hormonales y psicofármacos. Asociación entre anticoncepción hormonal y patología mental Dilemas bioéticos de la anticoncepción definitiva

5 Planificación familiarEs una de las herramientas más útiles para reducir la mortalidad materna al disminuir los embarazos no deseados. Se estima que si las mujeres que no quieren procrear utilizaran métodos anticonceptivos eficaces, cada año se podrían evitar no menos de muertes maternas. Organización Mundial de la Salud. (2014). Estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible.

6 Planificación familiarBeneficios Promueve el bienestar y autonomía de las mujeres Refuerza el derecho de libre elección Previene embarazo no deseados y abortos peligrosos Reduce mortalidad materna y neonatal Disminuye riesgo de trasmisión de ITS Anticoncepción Beneficios Datos y cifras Se calcula que en los países en desarrollo unos 225 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. Algunos métodos de planificación familiar, como los preservativos, ayudan a prevenir la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. La planificación familiar y los anticonceptivos reducen la necesidad de recurrir al aborto, en especial, al aborto peligroso. La planificación familiar refuerza el derecho de las personas a decidir el número de hijos que desean tener y el intervalo de los embarazos. La planificación familiar y el uso de anticonceptivos previenen la muerte de madres y niños, al evitar los embarazos no deseados. La planificación familiar permite a las personas tener el número de hijos que desean y determinar el intervalo entre embarazos. Se logra mediante la aplicación de métodos anticonceptivos y el tratamiento de la esterilidad (en esta nota se aborda solo la anticoncepción). Beneficios de la planificación familiar y de la anticoncepción La promoción de la planificación familiar —y el acceso a los métodos anticonceptivos preferidos para las mujeres y las parejas— resulta esencial para lograr el bienestar y la autonomía de las mujeres y, al mismo tiempo, apoyar la salud y el desarrollo de las comunidades. Prevención de los riesgos para la salud relacionados con el embarazo en las mujeres La capacidad de la mujer para decidir si quiere embarazarse y en qué momento tiene una repercusión directa en su salud y bienestar. La planificación familiar permite espaciar los embarazos y puede posponerlos en las jóvenes que tienen mayor riesgo de morir por causa de la procreación prematura, lo cual disminuye la mortalidad materna. Evita los embarazos no deseados, incluidos los de mujeres de más edad, para quienes los riesgos ligados al embarazo son mayores. Permite además que las mujeres decidan el número de hijos que desean tener. Se ha comprobado que las mujeres que tienen más de cuatro hijos se enfrentan con un riesgo mayor de muerte materna. Al reducir la tasa de embarazos no deseados, la planificación familiar también disminuye la necesidad de efectuar abortos peligrosos. Reducción de la mortalidad infantil La planificación familiar puede evitar los embarazos muy cercanos entre sí y en un momento inoportuno, que contribuyen a causar algunas de las tasas de mortalidad infantil más elevadas del mundo. Las criaturas cuya madre muere a causa del parto también tienen un riesgo mayor de morir o enfermar. Prevención de la infección por el VIH y el SIDA La planificación familiar disminuye el riesgo de que las mujeres infectadas por el VIH se embaracen sin desearlo, lo que da como resultado una disminución del número de criaturas infectadas y huérfanas. Además, los condones masculinos y femeninos brindan una protección doble: contra el embarazo no deseado y contra las infecciones de transmisión sexual, en especial la causada por el VIH. Poder de decisión y una mejor educación La planificación familiar permite que las personas tomen decisiones bien fundamentadas con relación a su salud sexual y reproductiva. Brinda además la oportunidad de que las mujeres mejoren su educación y puedan participar más en la vida pública, en especial bajo la forma de empleo remunerado en empresas que no sean de carácter familiar. Tener una familia pequeña propicia que los padres dediquen más tiempo a cada hijo. Los niños que tienen pocos hermanos tienden a permanecer más años en la escuela que los que tienen muchos. Disminución del embarazo de adolescentes Las adolescentes que se embarazan tienen más probabilidades de dar a luz un niño de pretérmino o con peso bajo al nacer. Los hijos de las adolescentes presentan tasas más elevadas de mortalidad neonatal. Muchas adolescentes que se embarazan tienen que dejar la escuela, lo cual tiene consecuencias a largo plazo para ellas personalmente, para sus familias y para la comunidad. Menor crecimiento de la población La planificación familiar es la clave para aminorar el crecimiento insostenible de la población y los efectos negativos que este acarrea sobre la economía, el medio ambiente y los esfuerzos nacionales y regionales por alcanzar el desarrollo. ¿Quién presta servicios de planificación familiar y de la anticoncepción? Es importante que los servicios de planificación familiar estén ampliamente disponibles y sean de fácil acceso, por medio de parteras y otros agentes de salud capacitados, para toda persona sexualmente activa, en particular los adolescentes. Las parteras están capacitadas para facilitar (en los lugares en que estén autorizadas) los métodos anticonceptivos localmente disponibles y culturalmente aceptables. Otros agentes de salud calificados, por ejemplo, los agentes de salud comunitarios, también pueden facilitar asesoramiento y algunos métodos de planificación familiar, entre ellos píldoras y preservativos. Para métodos tales como la esterilización, tanto los hombres como las mujeres deben ser remitidos a un médico. Uso de anticonceptivos El uso de anticonceptivos ha aumentado en muchas partes del mundo, especialmente en Asia y América Latina, pero sigue siendo bajo en al África subsahariana. A escala mundial, el uso de anticonceptivos modernos ha aumentado ligeramente, de un 54% en 1990 a un 57,4% en A escala regional, la proporción de mujeres de entre 15 y 49 años de edad que usan algún método anticonceptivo ha aumentado mínimamente o se ha estabilizado entre 2008 y En África pasó de 23,6% a 28,5%; en Asia, el uso de anticonceptivos modernos ha aumentado ligeramente de un 60,9% a un 61,8%, y en América Latina y el Caribe el porcentaje ha permanecido en 66,7%. El uso de métodos anticonceptivos por los hombres representa una proporción relativamente pequeña de las tasas de prevalencia mencionadas. Los métodos anticonceptivos masculinos se limitan al condón y la esterilización (vasectomía). La necesidad insatisfecha de anticoncepción en el mundo Se calcula que en los países en desarrollo unos 225 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación pero no utilizan ningún método anticonceptivo. Los motivos son los siguientes: poca variedad de métodos; acceso limitado a la anticoncepción, particularmente por parte de los jóvenes, los segmentos más pobres de la población o los solteros; temor a los efectos colaterales, que a veces se han sufrido con anterioridad; oposición por razones culturales o religiosas; servicios de mala calidad; errores de principio de los usuarios y los proveedores barreras de género. La necesidad insatisfecha de anticoncepción sigue siendo alta. Esta falta de equidad está impulsada por un aumento de la población y una escasez de servicios de planificación familiar. En África, el 24.2% de las mujeres en edad fecunda tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos. En Asia y América Latina y el Caribe —regiones donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es relativamente alta—, las necesidades insatisfechas representan un 10,2% y un 10,7%, respectivamente. (Trends in Contraception Worldwide 2015, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas). Organización Mundial de la Salud. (2016). Nota descriptiva sobre Planificación Familiar. Disponible en:

7 Epidemiología En Bangladesh, han realizado Frecuentes observaciones en el tiempo sobre la prevalencia de anticonceptivos, aunque los datos proceden de diferentes programas de encuesta (los diferentes colores de los círculos de la figura 2) o con respecto a una población de referencia diferente (por ejemplo, la letra "A" en los círculos es con respecto a una Diferente de las mujeres de 15 a 49 años). En Ghana, hay encuestas frecuentes con datos sobre El uso de anticonceptivos después de 1990 y las diferentes encuestas muestran una tendencia desigual en la prevalencia de anticonceptivos. Somalia es uno de los países con datos muy limitados sobre el uso de anticonceptivos -sólo dos encuestas- que Dificultan la medición de las tendencias a lo largo del tiempo. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015.

8 Mujeres casadas o en unión de 15 a 49 años en el 2015Prevalencia de anticonceptivos y necesidad insatisfecha de planificación familiar Mujeres casadas o en unión de 15 a 49 años en el 2015 Baja en países poco desarrollados United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015.

9 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015.

10 Estadísticas en ColombiaPrevalencia 72.8%, métodos modernos 71.7%, Necesidad insatisfecha 8.2 % Prevalencia de anticoncepción en mujeres casadas años en en Colombia Algun método Esterilizacion femenina Esterilización masculina Pildoras Inyectable Implante 0.7 – 3.1 DIU 11 – 7.4 Condon 4.2 – 6.9 Metodos de barrera vaginal 1.4 – 0.1 Otros métodos modernos 0- 0 Ritmo 5 – 2.4 Abstinencia Otros métodos tradicionales 1.7 – 0.5 Estimación de prevalencia de anticoncepción de algún método en mujeres de 15 a 49 años en el 2015 Prevalencia de anticoncepción 72.8 Prevalencia de método modernos 71.7 Necesidad insatisfecha de planificación familiar 8.2 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015.

11 Estadísticas en ColombiaMinisterio de Salud y Protección Social. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Demografía y Salud Colombia Semarnat [Internet]. 2015

12 Ministerio de Salud y Protección SocialMinisterio de Salud y Protección Social. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Demografía y Salud Colombia Semarnat [Internet]. 2015 Ministerio de Salud y Protección Social. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Demografía y Salud Colombia Semarnat [Internet]. 2015

13 Evolución en la selección con métodos anticonceptivosContraceptive methods such as the male condom, withdrawal and periodic abstinence (or rhythm) have been used by people for millennia (Hatcher and others, 2011; Santow, 1993). Figure 12 shows a timeline of selected developments in contraceptive technologies that involve longer-lasting formulations (e.g., hormonal rings inserted into the vagina and used for up to one year), less invasive formulations (e.g., single-rod implants; no-scalpel vasectomy; non-surgical devices for female sterilization) and formulations that can be administered with minimal training (e.g., three-month injectables in pre-filled syringes). United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015.

14 Planificación familiarFalta de introspección Ausencia de planificación Conductas de riesgo Alteraciones cognitivas Condición de vulnerabilidad Interacciones farmacológicas Brindar información para libre elección y uso efectivo de M.A. Asegurar la igualdad de los derechos sexuales y reproductivos. Elevada ocurrencia de embarazo no planificado  Particularidades de la planificación familiar de mujeres portadoras de trastorno mental, Guedes. 2009 La asistencia a la Planificación Familiar (PF) debe proporcionar a las mujeres, hombres y/o parejas, informaciones necesarias para la libre elección y uso efectivo de los métodos anticonceptivos que mejor se adapten a sus condiciones individuales(1). La búsqueda por igualdad, libertad y justicia social, en el campo de la salud sexual y reproductiva femenina, ha sido enfocada en las políticas públicas vigentes en los últimos años, superando prejuicios, discriminaciones y problemas estructurales. La atención integral a la salud de la mujer deberá ser orientada por el respeto a las diferencias, sin dis-criminación de cualquier especie y sin imposición de valores y creencias personales(4). Asistir a las mujeres en el campo de la PF debe ser una prioridad en la atención básica. No obstante, tales acciones deben asegurar la igualdad de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres con trastorno mental. Es elevada la ocurrencia de embarazo no planificada entre pacientes psiquiátricas, debido a la frecuente falta de insight en función del trastorno mental, la ausencia de planificación y de control de comportamiento, además de la posible interacción medicamentosa entre los anticonceptivos hormonales y algunos psicotrópicos, reduciendo la efectividad contraceptiva(5). Además, el ejercicio de la maternidad relacionado a esas mujeres puede estar comprometido por internaciones psiquiátricas recurrentes, autonomía perjudicada y limitaciones de sus funciones en el cuidado de sí y de la familia. El perfil ginecológico y obstétrico, en referencia, confirma que el embarazo de mujeres con trastorno mental es una realidad. Llevándose en consideración que esas mujeres son portadoras de trastornos que pueden comprometer su autonomía, es imprescindible la atención individualizada en la planificación familiar, envolviendo al compañero y otro(s) familiar(es) significativo(s) en la toma de decisión, tratando la relación embarazo/trastorno mental, a pesar de delicada, como un derecho sexual y reproductivo de esa población. Los anticonceptivos hormonales orales interactúan con los anticonvulsivos (barbitúricos, difenil-hidantoína primidona y carbamazepina), reduciendo la eficacia de los mismos, una vez que son inductores de las enzimas hepáticas En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres. Para ese público, la preferencia debe recaer sobre los métodos cuyo uso independe del control personal, considerando la posibilidad de comportamiento alterado de las usuarias. De esa forma, el preservativo masculino, el inyectable, el DIU y los métodos quirúrgicos son los más adecuados. Es recomendado, además, la participación del compañero en el acompañamiento del uso del método anticonceptivo, siendo esa una oportunidad única para que el hombre asuma la responsabilidad por la PF y opte por los métodos masculinos. Otra particularidad se refiere al uso de los psicotrópicos en el embarazo, ya que estos son, en su mayoría, teratogénicos, como el litio. Los hijos de mujeres en tratamiento con litio están expuestos a anomalías congénitas en 4 a 12% de los casos, en cuanto en la población general el mismo riesgo es de 2 a 4%(9). Desde el punto de vista ético, no se puede prohibir a las pacientes portadoras de trastorno mental quedar embarazadas, ya que el derecho a la libre elección de la concepción, como todas las otras mujeres, por lo que deben recibir asistencia en todas las dimensiones. Es necesaria la comprensión de los servicios participantes en el cuidado de mujeres portadoras de trastornos mentales, en lo que se refiere al derecho de elección de la maternidad, competiendo al sistema de salud prepararse para atender esa demanda, respetando a las mujeres que tengan optado por la concepción, a pesar de los riesgos, supervisando a los hijos, cuanto al posible surgimiento del trastorno y promoviendo el acompañamiento adecuado. ETS asociadas a las conductas de riesgo secundarias a síntomas propios de la enfermedad mental, tales como comportamientos impulsivos, hipersexualidad, las afecciones cognitivas, la baja introspección y a su condición de vulnerabilidad. Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

15 Cohorte prospectiva 2654 mujeres embarazadas Impacto de depresión en el parto pre término * Planeación * Momento adecuado *DM *Estrés *TAG *Soporte social 1. Gariepy AM, Lundsberg LS, Miller D, Stanwood NL, Yonkers KA. Are pregnancy planning and pregnancy timing associated with maternal psychiatric illness, psychological distress and support during pregnancy? J Affect Disord [Internet]. Elsevier; 2016;205:87–94. Available from: Are pregnancy planning and pregnancy timing associated with maternal psychiatric illness, psychological distress and support during pregnancy? Background: Pregnancyplanningandtimingmaybeassociatedwithpsychiatricillness,psychological distress andsupportduringpregnancy. Methods: Weperformedsecondaryanalysesofaprospectivecohortof2654pregnantwomenevaluating the impactofdepressiononpretermbirth.Weusedmultivariablelogisticregressiontotestassociations between pregnancyplanning(“Wasthispregnancyplanned?Yes/No”) and/ortiming(“Do youthinkthis is agoodtimeforyoutobepregnant?”) withCompositeInternationalDiagnosticInterviewgenerated psychiatricdiagnosesandmeasuresofpsychologicaldistressandsupport. Results: 37%and13%ofparticipantsreportedanunplannedorpoorlytimedpregnancy,respectively. UnplannedpregnancieswereassociatedwithaMajorDepressiveEpisode(MDE)(adjustedoddsratio (aOR) 1.69,95%CI1.23–2.32) andtheCohenPerceivedStressScale's(CPSS)highestquartile(aOR1.74,95% CI 1.40–2.16).PoorlytimedpregnancieswereassociatedwithaMDE(aOR3.47,95%CI2.46–4.91)andthe CPSS's highestquartile(aOR5.20,95%CI3.93–6.87). Poorlytimedpregnancieswerealsoassociatedwith General AnxietyDisorder(GAD;aOR1.60,95%CI1.07–2.40), andthemodified KendlerSocialSupport Inventory's(MKSSI)lowestquartile(aOR1.64,95%CI1.25–2.16).Psychiatricconditionswerestrongly associated withplannedpregnanciesthatweresubsequentlydeemedpoorlytimed(MDE¼aOR 5.08,95% CI 2.52–10.25;GAD¼aOR 2.28,95%CI1.04–5.03); highCPSS¼aOR 6.48,95%CI3.59–11.69;andlow MKSSI¼aOR 3.19,95%CI1.81–5.62. Limitations: Participant characteristicsmaylimitgeneralizabilityof findings. Conclusions: Pregnancytimingwasastrongerpredictorofmaternalpsychiatricillness,psychological distress andlowsocialsupportthanpregnancyplanninginourcohort. Aileen M.Gariepy a,n, LisbetS.Lundsberg a, DevinMiller a, NancyL.Stanwood a, KimberlyA.Yonkers b Estudio que evalua si la falta de planeacion y mala programación del embarazo puede estar asociado con enfermedad psiquiátrica, estrés psicológico y pobre soporte social durante el embarazo. Metodos: Análisis secundario de una cohorte prospectiva de 2654 mujeres embarazadas evaluando el impacto de depresión en parto pretérmino.¿fue el embarazo planeado?, ¿Piensa que fue un buen momento para quedar en embarazo?. Resultados: 37 % y 13 % reporto embarazo no planeado o mal programado. Embarazo no planeados fueron asociado con TDM (OR 1.69, 95 % CIM ) y la escala de estrés percibida cohen (CPSS), en el cuartil alto (OR 1.74, 95 % IC ). Pobre tiempo de embarazo fue relacionado con TDM ( OR 3.47, 95% CI, )y CPSS en el cuartil alto (OR 5.2, 95% CI ), TAG (OR 1.64, 95 % CI ) No es claro si los embarazos no planeados están asociados a enfermedad psiquiátrica materna o disestres psicológico y bajo soporte social. Muchos estudios han encontrado asociación entre embarazo no planeado y síntomas depresivos durante el embarazo (Barber et al., 1999; Fellenzer and Cibula, 2014; Messer et al., 2005; Orr and Miller, 1997) while others do not (Lancaster et al., 2010; Maximova and Quesnel- Vallée, 2009; Maxson and Miranda, 2011; Phipps and Nunes, 2012).Pero en estos estudios no fueron ajustados para fx de confusión como raza, paridad, historia de enfermedad mental, uso de sustancias, y uso no validado des escalas de depresion, y una evaluación retrospectiva de la de intención de embarazo y síntomas depresivos. Estuios previs no han encontrado asociación entre embarazos no planeados y ansiedad pero son limitados por su evaluación retrospectiva de la planeación del embarazo lo cual puede sesgar los resultados. (Sayil et al., 2006; Tenkku et al., 2009), Algunos estudios reportan acociacion con el estrés percibido pero no controlan fx de confusión (Maxson and Miranda, 2011; Messer et al., 2005; Orr and Miller, 1997) Otros estudios han encontrado que embarazos no planeados se han asociado con pobre soporte social. Metodos Secondary analysis of a prospective cohort study designed to explore the associations of major depressive episodes or antidepressant medication use in pregnancy with adverse birth outcomes, including the risk for preterm birth. Limitaciones

16 Planificación familiarPosible compromiso de la autonomía Atención individualizada incluyendo compañero Seguimiento debido a interacciones farmacológicas Derecho a la libre elección de la concepción  Particularidades de la planificación familiar de mujeres portadoras de trastorno mental, Guedes. 2009 La asistencia a la Planificación Familiar (PF) debe proporcionar a las mujeres, hombres y/o parejas, informaciones necesarias para la libre elección y uso efectivo de los métodos anticonceptivos que mejor se adapten a sus condiciones individuales(1). La búsqueda por igualdad, libertad y justicia social, en el campo de la salud sexual y reproductiva femenina, ha sido enfocada en las políticas públicas vigentes en los últimos años, superando prejuicios, discriminaciones y problemas estructurales. La atención integral a la salud de la mujer deberá ser orientada por el respeto a las diferencias, sin dis-criminación de cualquier especie y sin imposición de valores y creencias personales(4). Asistir a las mujeres en el campo de la PF debe ser una prioridad en la atención básica. No obstante, tales acciones deben asegurar la igualdad de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres con trastorno mental. Es elevada la ocurrencia de embarazo no planificada entre pacientes psiquiátricas, debido a la frecuente falta de insight en función del trastorno mental, la ausencia de planificación y de control de comportamiento, además de la posible interacción medicamentosa entre los anticonceptivos hormonales y algunos psicotrópicos, reduciendo la efectividad contraceptiva(5). Además, el ejercicio de la maternidad relacionado a esas mujeres puede estar comprometido por internaciones psiquiátricas recurrentes, autonomía perjudicada y limitaciones de sus funciones en el cuidado de sí y de la familia. El perfil ginecológico y obstétrico, en referencia, confirma que el embarazo de mujeres con trastorno mental es una realidad. Llevándose en consideración que esas mujeres son portadoras de trastornos que pueden comprometer su autonomía, es imprescindible la atención individualizada en la planificación familiar, envolviendo al compañero y otro(s) familiar(es) significativo(s) en la toma de decisión, tratando la relación embarazo/trastorno mental, a pesar de delicada, como un derecho sexual y reproductivo de esa población. Los anticonceptivos hormonales orales interactúan con los anticonvulsivos (barbitúricos, difenil-hidantoína primidona y carbamazepina), reduciendo la eficacia de los mismos, una vez que son inductores de las enzimas hepáticas En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres. Para ese público, la preferencia debe recaer sobre los métodos cuyo uso independe del control personal, considerando la posibilidad de comportamiento alterado de las usuarias. De esa forma, el preservativo masculino, el inyectable, el DIU y los métodos quirúrgicos son los más adecuados. Es recomendado, además, la participación del compañero en el acompañamiento del uso del método anticonceptivo, siendo esa una oportunidad única para que el hombre asuma la responsabilidad por la PF y opte por los métodos masculinos. Otra particularidad se refiere al uso de los psicotrópicos en el embarazo, ya que estos son, en su mayoría, teratogénicos, como el litio. Los hijos de mujeres en tratamiento con litio están expuestos a anomalías congénitas en 4 a 12% de los casos, en cuanto en la población general el mismo riesgo es de 2 a 4%(9). Desde el punto de vista ético, no se puede prohibir a las pacientes portadoras de trastorno mental quedar embarazadas, ya que el derecho a la libre elección de la concepción, como todas las otras mujeres, por lo que deben recibir asistencia en todas las dimensiones. Es necesaria la comprensión de los servicios participantes en el cuidado de mujeres portadoras de trastornos mentales, en lo que se refiere al derecho de elección de la maternidad, competiendo al sistema de salud prepararse para atender esa demanda, respetando a las mujeres que tengan optado por la concepción, a pesar de los riesgos, supervisando a los hijos, cuanto al posible surgimiento del trastorno y promoviendo el acompañamiento adecuado. Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

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18 Jairo J, Tobón Z. Anticoncepción : ¿Cuál método seleccionar. Iatreia

19 Sexo extra genital, retirada coitus interruptus, ritmo y verificación del moco cervical o temperatura basal.

21 Hormonal 2.2. Progestin-only methods Progestin-only methods include the progestin-only pill (‘‘mini pill’’, POP) as well as subcutaneous progestin implants, progestin-releasing intrauterine devices (IUDs) and intramuscular depot injections. The site of action of these methods varies and depends not only on the mode of administration, but also on the dose. Low-dose oral compounds act locally on the endometrium and by decreasing tube-motility, while the higher-dosed oral preparations as well as the subdermal and intramuscular methods act mainly by suppression of ovulation [20] Emergency contraception Emergency contraceptives (‘‘morning-after pill’’) are progestin-only tablets and must be taken as soon as possible after unprotected sexual intercourse. The progestin used in the vast majority of these agents is levonorgestrel, but in a higher dose as in ordinary POPs. El mecanismo anticonceptivo es por inducción de atrofia endometrial y espesamiento del moco cervical. Pastillas de progesterona y las Inyecciones de progesterona de acción prolongada (acetato de medroxiprogesterona o Depo- Provera) también están disponibles. Depo-Provera se administra cada 3 meses como una inyección intramuscular de 150 mg. Beneficios. Depo-Provera es un anticonceptivo muy eficaz, con una tasa de fallos de menos del 1%. No tiene efectos apreciables sobre la presión arterial, colesterol, los triglicéridos o el riesgo de trombosis, una importante ventaja. No hay efectos adversos significativos sobre el crecimiento Y el desarrollo se han encontrado en niños expuestos a Depo-Provera. No hay grandes retrasos en el retorno la fertilidad después de detener la inyección. Las inyecciones no están asociadas con aumento del riesgo de cáncer de ovario, hígado o cervical, mientras que el riesgo de cáncer de endometrio puede ser reducido. Inconvenientes: Para ser plenamente eficaz, la pildoea de solo progesterona tiene que tomarse dentro de las mismas 3 horas cada día. Los métodos de progesterona todos causan un grado de alteración menstrual (por ejemplo, metrorragia). También pueden disminuir con poca frecuencia la libido y causar dispareunia.33 Las inyecciones de Depo-Provera se asocian con el aumento de peso, pueden aumentar los depósitos de grasa y se ha encontrado que disminuyen la tolerancia a la glucosa en mujeres con diabetes.44 Los efectos de las Inyecciones también son temporalmente irreversiblesdurante sus 3 meses de duración, lo que constituye una preocupación si los efectos secundarios se desarrollan. Un mayor riesgo de cáncer de mama se ha observado, que podría estar asociado a mayores tasas de detección. La densidad mineral ósea es disminuida y existe un riesgo ligeramente mayor de fracturas, que pueden disminuirse al no fumar Y el aumento de la ingesta de calcio.46 Una asociación entre la progesterona de depósito y la depresión ha sido reportada, pero una relación causal es incierta.47

24 Incluye capuchones cervicales, diafragma, esponjas, y condones femeninos, capuchones y diafragma necesitan ser colocado por un médico y se debe cambiar cada 1 a 2 años. Ambos pueden ser usados con espuma espermicida jalea crema. Las esponjas anticonceptivas están impregnadas con un espermicida, no requieren prescripción o inserción. El condon femenino es de una sola medida, no necesita ser insertado es prelubricado y no tiene espermicida, siendo el único método que previene embarazo e ITS, uso bajo en uSA Tienen un alta tasa de falla 15-30%.. Difícil acceso. Alergias a espermicidas no es despreciable, pueden aumentar riesgo de vih, aunque los nuevos pueden proteger el desarrollo de Ets

26 Son 97 % efectivos si no se usan correctamenteSon 97 % efectivos si no se usan correctamente. Los que no son de látex tienen un mayor riesgo de falla.

28 Los DIU más conocidos contienen Cobre, pero los DIU impregnados con progestina (por ejemplo, levonorgestrelDIU) también están disponibles. Evidencia actual sugiere que los DIU impregnados hormonalmente son algo más eficaces en la prevención del embarazo Que los DIU de cobre, aunque depende de los dispositivos comparados. La continuación del uso es similar entre los DIU hormonales y no hormonales.48 Beneficios. Al igual que las hormonas en parches, anillos e Implantes, las hormonas en los DIU pasan por alto el Metabolismo hepático y por lo tanto, no están sujetos a interacciones por enzimas hepáticas. Los DIU tieneneficacia anticonceptiva como anticonceptivos orales combinados cuando se utilizan correctamente, pero son más eficaz que la anticoncepción oral que es usado de forma incorrecta. Desafortunadamente, un estudio reciente sugirió que las mujeres reciben relativamente poca información Sobre los DIU.49 Problemas como la inserción difícil, dolor, sangrado y síncope se registran en menos de 1,5% de los casos. Un DIU de cobre es un anticonceptivo de primera línea para mujeres con historia de Trombosis, embolismo pulmonar o enfermedad cardiaca. Provee anticonceptivos por hasta 10 años, con Tasas anuales de embarazo de menos de 1 por 100 Mujer-años.50 Inconvenientes Los DIU pueden ser expulsados ​​accidentalmente del cuerpo, a veces sin que la persona se diera cuenta. Esto se ha informado que ocurre en aproximadamente 5% a 10% de los casos dentro de los 5 años de inserción, y la expulsión se repite en aproximadamente el 30% de los casos. Los condones tienen que ser utilizado, así como el DIU para prevenir la infección STDs. Los raros embarazos intrauterinos que ocurren en las mujeres que usan un DIU generalmente terminan en un aborto espontáneo. Sin embargo, aproximadamente 1 de cada 20 embarazos que ocurren en mujeres que usan un DIU es ectópica. La perforación uterina durante la inserción es rara, pero ocurre 0,6 a 16 por 1000 inserciones independientemente del tipo de DIU. El riesgo de perforación es mayor cuando el DIU se inserta menos de 4 a 6 semanas después del parto o aborto. Durante los primeros 3 meses después de la inserción, el riesgo de infección pélvica es ligeramente más alto que en la población general, con aproximadamente 6 infecciones pélvicas por 1000 mujeres-años de uso del DIU. El sangrado menstrual es a menudo más pesado en las mujeres con DIU de cobre que con las mujeres que no usan DIU, y puede ir acompañada de dolor. El DIU de levonorgestrel tiende a reducir la sangre menstrual, pero puede causar sangrado irregular; Amenorrea ocurre en el 35% de las mujeres después de 2 años de uso. El DIU levonorgestrel también puede tener efectos como dolor de cabeza, acné, tensión de los senos y Quistes en los ovarios.

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31 Anticoncepcion reversible de larga accionDIU Cobre: 10 años Mirena (LNG): 5 años Jaydes (LNG): 3 años Implante Jadelle (LNG): 5 años Implanon (ENG): 3 años Criterios médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organ Mund la Salud. 2015;1–14.

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33 Criterios de elegibilidad (CDC)CDCMedical Eligibility Criteria for Contraceptive Use La rueda hace coincidir los métodos anticonceptivos, que se muestran en la rueda interna, con las características o condiciones médicas específicas que se muestran en el borde externo. Los números que se muestran en el espacio de visualización indican si la mujer que tiene esta característica o condición médica conocida puede comenzar a utilizar el método anticonceptivo Las categorías 1 y 4 son recomendaciones claramente definidas. Para las categorías 2 y 3, puede requerirse un mayor criterio clínico y un atento seguimiento. Si el criterio clínico es limitado, las categorías 1 y 2 significan que el método puede utilizarse, y las categorías 3 y 4 significan que el método no debe utilizarse. Sin restricciones para algunas condiciones médicas: existen muchas condiciones médicas en las que pueden utilizarse TODOS los métodos (es decir, todos los métodos de las categorías 1 o 2). Algunas de estas condiciones se incluyen en el reverso de la rueda. Con pocas excepciones, todas las mujeres pueden usar de forma segura la anticoncepción de emergencia, los métodos de barrera y los métodos anticonceptivos conductuales, que incluyen el método de amenorrea por lactancia; para ver la lista completa de recomendaciones, consulte el documento entero. Solo el uso correcto y sistemático de los preservativos, masculinos o femeninos, protege contra la transmisión de ITS/VIH. Si existe riesgo de ITS/VIH, se recomienda el uso de preservativos. Criterios médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organ Mund la Salud. 2015;1–14.

34 Cómo usar esta rueda La rueda hace coincidir los métodos anticonceptivos, que se muestran en la rueda interna, con las características o condiciones médicas específicas que se muestran en el borde externo. Los números que se muestran en el espacio de visualización indican si la mujer que tiene esta característica o condición médica conocida puede comenzar a utilizar el método anticonceptivo: CATEGORÍA CON CRITERIO CLÍNICO CON CRITERIO CLÍNICO LIMITADO 1 Use el método en cualquier circunstancia SÍ (Use el método) 2 En general, use el método 3 El uso del método generalmente no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptados NO (No use el método) 4 No se debe usar el método Las categorías 1 y 4 son recomendaciones claramente definidas. Para las categorías 2 y 3, puede requerirse un mayor criterio clínico y un atento seguimiento. Si el criterio clínico es limitado, las categorías 1 y 2 significan que el método puede utilizarse, y las categorías 3 y 4 significan que el método no debe utilizarse. Sin restricciones para algunas condiciones médicas: existen muchas condiciones médicas en las que pueden utilizarse TODOS los métodos (es decir, todos los métodos de las categorías 1 o 2). Algunas de estas condiciones se incluyen en el reverso de la rueda. Con pocas excepciones, todas las mujeres pueden usar de forma segura la anticoncepción de emergencia, los métodos de barrera y los métodos anticonceptivos conductuales, que incluyen el método de amenorrea por lactancia; para ver la lista completa de recomendaciones, consulte el documento entero. Solo el uso correcto y sistemático de los preservativos, masculinos o femeninos, protege contra la transmisión de ITS/VIH. Si existe riesgo de ITS/VIH, se recomienda el uso de preservativos. Criterios médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organ Mund la Salud. 2015;1–14.

35 T Barbituricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, primidona,topiramato y lamotrigina. U Si toma barbituricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoina, primidona o topiramato, AIC = 2. V Si toma lamotrigina = 1. W AMPD = 1 EN-NET = 2. Criterios médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organ Mund la Salud. 2015;1–14.

36 Obstáculos Falsas creencias Percepción negativaPeriférica a la función Falta de integración de servicios de salud sexual Desconocimie-to y poco entrenamiento Un estudio reciente identificó una serie de barreras que pueden obstaculizar a los clínicos proporcionar el asesoramiento sobre anticonceptivos a sus pacientes: 1 incluyendo la falta de conocimiento anticonceptivo, entrenamiento insuficiente, incomodidad con el sujeto, 2 Las suposiciones incorrectas sobre el riesgo del embarazo. Por ejemplo, los psiquiatras pueden ver a los pacientes con esquizofrenia como asexual o demasiado aislado socialmente para las relaciones interpersonales y el sexo 3 o pueden creer erróneamente que medicación antipsicótica protege a sus pacientes contra el embarazo. 4 También pueden tener efectos negativos de las percepciones de métodos anticonceptivos o puedenpreferir esperar a que los pacientes presenten el tema. También pueden ver el asesoramiento periférica al papel psiquiátrico, delegando tales discusiones con el médico de familia, aunque muchos pacientes con esquizofrenia no ven a un médico de familia. También es posible que la discusión sobre la anticoncepción con pacientes psiquiátricos invoca Imágenes angustiosas de una época pasada cuando los pacientes fueron esterilizados contra su voluntad. 5 Sin embargo, las mujeres que utilizan servicios de salud mental tienen necesidades de servicios sexuales y reproductivos. 6 Basado en una revisión de 2009 de 84 estudios sobre salud en mujeres con enfermedades mentales graves, Matevosyan concluyó que la tasa de vida sexual asociados es alta, que el uso de anticonceptivos es relativamente bajos, y que hay altas tasas de embarazos no deseados y de transmisión sexual Infecciones en esta población en comparación con otras. Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

37 Principios clínicos Oportunidad para el Dx y Tto de enfermedades mentales comunes en mujeres en edad reproductiva Falta conciencia de la salud mental y estigma: Barrera para divulgación de sx Importancia de evaluar bienestar psicológico e impacto en salud sexual y reproductiva Empatía, escucha reflexiva, sin prejuicio y con preguntas abiertas Principios clínicos para el manejo de enfermedad mental y anticoncepción Ofrecer una oportunidad de dx y tto de estas enfermedades mentales comunes en mujeres en edad reproductiva. Signos y síntomas de depresión y ansiedad pueden incpactar en la conmunicacion e interaccion con el paciente. La falta de conciencia e introspección de la salud mental y el estigma percibido son barreras para la divulgación de los síntomas de salud mental. La evaluación del bienestar psicológico y su impacto en el funcionamiento de la salud sexual y reproductiva debe ser un componente de la entrevista del paciente. La paciencia, la empatía y el uso de la escucha reflexiva, un tono sin prejuicios y preguntas abiertas pueden facilitar la comodidad de las mujeres al revelar los problemas de salud mental Recomiendan, una búsqueda activa de síntomas ansiosos y depresivos en pacientes en edad reproductiva. ¿Sabía usted que más de una quinta parte de las mujeres tendrán síntomas que cumplan los criterios para la depresión en su vida? Debido a que la depresión es tan común, me gusta comprobar con todos mis pacientes acerca de su propia salud mental ". En caso de un posible dx, descartar siempre patologías orgánicas que puedan simular depresión o ansiedad. Hall KS, Steinberg JR, Cwiak CA, Allen RH, Marcus SM. Contraception and mental health: A commentary on the evidence and principles for practice. Am J Obstet Gynecol. 2015

38 Anticoncepción en Psiquiatría> con patología mental en edad reproductiva. Vida sexual activa en > 90 % de con E.M , altas tasas de parejas sexuales Población en riesgo: embarazo no deseados Enfermedad mental + uso de sustancias Peor pronóstico: mal uso de Embarazo de alto riesgo con peores desenlaces Aumento de morbimortalidad materna y fetal. Particularidades de la planificación familiar de mujeres portadoras de trastorno mental, Guedes. 2009 La asistencia a la Planificación Familiar (PF) debe proporcionar a las mujeres, hombres y/o parejas, informaciones necesarias para la libre elección y uso efectivo de los métodos anticonceptivos que mejor se adapten a sus condiciones individuales(1). La búsqueda por igualdad, libertad y justicia social, en el campo de la salud sexual y reproductiva femenina, ha sido enfocada en las políticas públicas vigentes en los últimos años, superando prejuicios, discriminaciones y problemas estructurales. La atención integral a la salud de la mujer deberá ser orientada por el respeto a las diferencias, sin dis-criminación de cualquier especie y sin imposición de valores y creencias personales(4). Asistir a las mujeres en el campo de la PF debe ser una prioridad en la atención básica. No obstante, tales acciones deben asegurar la igualdad de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres con trastorno mental. Es elevada la ocurrencia de embarazo no planificada entre pacientes psiquiátricas, debido a la frecuente falta de insight en función del trastorno mental, la ausencia de planificación y de control de comportamiento, además de la posible interacción medicamentosa entre los anticonceptivos hormonales y algunos psicotrópicos, reduciendo la efectividad contraceptiva(5). Además, el ejercicio de la maternidad relacionado a esas mujeres puede estar comprometido por internaciones psiquiátricas recurrentes, autonomía perjudicada y limitaciones de sus funciones en el cuidado de sí y de la familia. El perfil ginecológico y obstétrico, en referencia, confirma que el embarazo de mujeres con trastorno mental es una realidad. Llevándose en consideración que esas mujeres son portadoras de trastornos que pueden comprometer su autonomía, es imprescindible la atención individualizada en la planificación familiar, envolviendo al compañero y otro(s) familiar(es) significativo(s) en la toma de decisión, tratando la relación embarazo/trastorno mental, a pesar de delicada, como un derecho sexual y reproductivo de esa población. Los anticonceptivos hormonales orales interactúan con los anticonvulsivos (barbitúricos, difenil-hidantoína primidona y carbamazepina), reduciendo la eficacia de los mismos, una vez que son inductores de las enzimas hepáticas En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres. Para ese público, la preferencia debe recaer sobre los métodos cuyo uso independe del control personal, considerando la posibilidad de comportamiento alterado de las usuarias. De esa forma, el preservativo masculino, el inyectable, el DIU y los métodos quirúrgicos son los más adecuados. Es recomendado, además, la participación del compañero en el acompañamiento del uso del método anticonceptivo, siendo esa una oportunidad única para que el hombre asuma la responsabilidad por la PF y opte por los métodos masculinos. Otra particularidad se refiere al uso de los psicotrópicos en el embarazo, ya que estos son, en su mayoría, teratogénicos, como el litio. Los hijos de mujeres en tratamiento con litio están expuestos a anomalías congénitas en 4 a 12% de los casos, en cuanto en la población general el mismo riesgo es de 2 a 4%(9). Desde el punto de vista ético, no se puede prohibir a las pacientes portadoras de trastorno mental quedar embarazadas, ya que el derecho a la libre elección de la concepción, como todas las otras mujeres, por lo que deben recibir asistencia en todas las dimensiones. Es necesaria la comprensión de los servicios participantes en el cuidado de mujeres portadoras de trastornos mentales, en lo que se refiere al derecho de elección de la maternidad, competiendo al sistema de salud prepararse para atender esa demanda, respetando a las mujeres que tengan optado por la concepción, a pesar de los riesgos, supervisando a los hijos, cuanto al posible surgimiento del trastorno y promoviendo el acompañamiento adecuado. Aumento De morbimotalidad materna. Callegari LS, Zhao X, Nelson KM, Borrero S. Contraceptive adherence among women Veterans with mental illness and substance use disorder. Contraception. 2015;91: doi: /j.contraception Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

39 Anticoncepción en PsiquiatríaFalla de anticoncepción hormonal por interacciones farmacológicas Bajos niveles de ACOS y anticonvulsivantes Riesgo de malformaciones neonatales: psicofármacos con potencial teratogénico Labor del Psiquiatra en asesoría continua de la planificación familiar Particularidades de la planificación familiar de mujeres portadoras de trastorno mental, Guedes. 2009 La asistencia a la Planificación Familiar (PF) debe proporcionar a las mujeres, hombres y/o parejas, informaciones necesarias para la libre elección y uso efectivo de los métodos anticonceptivos que mejor se adapten a sus condiciones individuales(1). La búsqueda por igualdad, libertad y justicia social, en el campo de la salud sexual y reproductiva femenina, ha sido enfocada en las políticas públicas vigentes en los últimos años, superando prejuicios, discriminaciones y problemas estructurales. La atención integral a la salud de la mujer deberá ser orientada por el respeto a las diferencias, sin dis-criminación de cualquier especie y sin imposición de valores y creencias personales(4). Asistir a las mujeres en el campo de la PF debe ser una prioridad en la atención básica. No obstante, tales acciones deben asegurar la igualdad de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres con trastorno mental. Es elevada la ocurrencia de embarazo no planificada entre pacientes psiquiátricas, debido a la frecuente falta de insight en función del trastorno mental, la ausencia de planificación y de control de comportamiento, además de la posible interacción medicamentosa entre los anticonceptivos hormonales y algunos psicotrópicos, reduciendo la efectividad contraceptiva(5). Además, el ejercicio de la maternidad relacionado a esas mujeres puede estar comprometido por internaciones psiquiátricas recurrentes, autonomía perjudicada y limitaciones de sus funciones en el cuidado de sí y de la familia. El perfil ginecológico y obstétrico, en referencia, confirma que el embarazo de mujeres con trastorno mental es una realidad. Llevándose en consideración que esas mujeres son portadoras de trastornos que pueden comprometer su autonomía, es imprescindible la atención individualizada en la planificación familiar, envolviendo al compañero y otro(s) familiar(es) significativo(s) en la toma de decisión, tratando la relación embarazo/trastorno mental, a pesar de delicada, como un derecho sexual y reproductivo de esa población. Los anticonceptivos hormonales orales interactúan con los anticonvulsivos (barbitúricos, difenil-hidantoína primidona y carbamazepina), reduciendo la eficacia de los mismos, una vez que son inductores de las enzimas hepáticas En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres. Para ese público, la preferencia debe recaer sobre los métodos cuyo uso independe del control personal, considerando la posibilidad de comportamiento alterado de las usuarias. De esa forma, el preservativo masculino, el inyectable, el DIU y los métodos quirúrgicos son los más adecuados. Es recomendado, además, la participación del compañero en el acompañamiento del uso del método anticonceptivo, siendo esa una oportunidad única para que el hombre asuma la responsabilidad por la PF y opte por los métodos masculinos. Otra particularidad se refiere al uso de los psicotrópicos en el embarazo, ya que estos son, en su mayoría, teratogénicos, como el litio. Los hijos de mujeres en tratamiento con litio están expuestos a anomalías congénitas en 4 a 12% de los casos, en cuanto en la población general el mismo riesgo es de 2 a 4%(9). Desde el punto de vista ético, no se puede prohibir a las pacientes portadoras de trastorno mental quedar embarazadas, ya que el derecho a la libre elección de la concepción, como todas las otras mujeres, por lo que deben recibir asistencia en todas las dimensiones. Es necesaria la comprensión de los servicios participantes en el cuidado de mujeres portadoras de trastornos mentales, en lo que se refiere al derecho de elección de la maternidad, competiendo al sistema de salud prepararse para atender esa demanda, respetando a las mujeres que tengan optado por la concepción, a pesar de los riesgos, supervisando a los hijos, cuanto al posible surgimiento del trastorno y promoviendo el acompañamiento adecuado. Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

40 Anticoncepción en PsiquiatríaBaja tasa de prescripción de métodos anticonceptivos (20-50 % ) 94.115 18 y 45 años Enf. mental (36.5%) TUS 0.6 % DUAL 5.3% Sin DX 57.7% Publicado en 2014 febrero en contraception. Objetivo: Evaluar si la enfermedad mental y TUS está asociada con la prescripción de A.C. Diseño del estudio: mujeres veteranas años, evaluar la asociación entre enfermedad mental y TUS con la prescripción de métodos anticonceptivos. Resultados entre 94,115 en edad reproductiva, 36.5% enf mental, 0.6% TUS, 5.3 % ambos, 57.7% sin dx. TUS: 38.4% had an alcohol use disorder diagnosis only, 28.5% had a drug abuse diagnosis only and 33.1% had both (data not shown). Among women with mental illness only, the most common ICD-9-CM codes included depression (71.1%), PTSD (32.0%), anxiety (29.8%) and bipolar disorder (12.0%). Among women with both mental illness and SUD, 75.9% had an ICD-9-CM code for depression, 48.4% for PTSD, 35.2% for anxiety and 32.5% for bipolar disorder. Prescripción de A.C 22.1% Enf mental, 14.6%TUS, 18.2% ambos y 17.7% ningún dx. Después de ajustar potenciales de confusión las mujeres con enfermedad mental fueron tan propensas a recibir anticoncepción como las que no tenían enfermedad mental con un método de prescripción efectivo (implante o DIU) OR 1.17, 95 % . Las mujeres con TUS con o sin enfermedad mental fueron menos propensas a recibir prescripción de un A.C OR % En este análisis cross.sectional de mas de mujeres veteranas, las mujeres con TUS solo o en combinación con Enf mental, menos propensas a tener prescripción de AC. Enf mental tan propensas como las sin enf mental a recibir prescripción de A.C. Entre las que usaban anticoncepción, aquellas con enfermedad mental fueron mas propesas a usas métodos altamente efectivos comparado con las que no tenían ningún dx. Enfermedades mentales como la depresión o ansiedad, TUS pueden ser también importantes factores de riesgo para pobre uso de anticonceptivos. (7-12) [7] Hall KS, Moreau C, Trussell J, Barber J. Role of young women's depression and stress symptoms in their weekly use and nonuse of contraceptive methods. J Adolesc Health 2013;53:241–8. [8] Garbers S, Correa N, Tobier N, Blust S, Chiasson MA. Association between symptoms of depression and contraceptive method choices among low-income women at urban reproductive health centers. Matern Child Health J 2010;14:102–9. [9] Hall KS, White KO, Rickert VI, Reame N, Westhoff C. Influence of depressed mood and psychological stress symptoms on perceived oral contraceptive side effects and discontinuation in young minority women. Contraception 2012;86:518–25. [10] Berenson AB, Breitkopf CR, Wu ZH. Reproductive correlates of depressive symptoms among low-income minority women. Obstet Gynecol 2003;102:1310–7. [11] Stidham Hall K, Moreau C, Trussell J, Barber J. Young women's consistency of contraceptive use - does depression or stress matter? Contraception 2013;88:641–9. [12] CooperML.Alcohol use and risky sexual behavior among college students and youth: evaluating the evidence. J Stud Alcohol Suppl 2002:101–17. Efectiva A.C previene los embarazos no deseados. La evidencia sugiere que las pacientes con enfermedad mental esta asociado con no uso de A.C, uso de métodos menos efectivos y reducida adherencia a métodos como las píldoras, aunque hay estudiuios que no han encontrado estas asociación (19-20) Pocos datos hay publicados sobre la asociación de A.C y TUS en adultos (12,21) Depresión (71.1%) TEPT (32%) Ansiedad (32%) TAB (12%) Callegari LS, Zhao X, Nelson KM, Lehavot K, Bradley KA, Borrero S. Associations of mental illness and substance use disorders with prescription contraception use among women veterans. Contraception. 2014;90(1):97–103.

41 Depresión y ansiedad > embarazo no deseado: Aborto, resultados negativos puerperales y perinatales Elegibles para todos los métodos Los AD modernos (ISRS y duales): sin interacción con el metabolismo hepático de anticonceptivos Uso de Tricíclicos o IMAOS: Locales como DIU de cobre o liberación de LNG >tasa de descontinuación en métodos dependientes de usuario Prefiere uso de anticonceptivos de deposito CONTRACEPTION AND MENTAL HEALTH 2015 Las mujeres con depresión y ansiedad tienen una elevado riesgo de embarazo no deseado.Puede ser más probable que terminen en aborto, en comparación con las mujeres sin depresión ni ansiedad.La depresión y la ansiedad son precursores a una serie de resultados negativos perinatales y puerperale, asi como morbilidad infantil, las complicaciones obstétricas, trabajo de parto prematuro, muerte fetal, Bajo peso al nacer, y antepartum y depresión posparto, especialmente cuando los embarazos no son deseados. Anticoncepción en depresión y ansiedad La > de mujeres con depresión y ansiedad son elegibles para todos los métodos anticonceptivos, y la selección debería ser compartida entre el clínico y el paciente, teniendo en cuenta las condiciones de salud individuales, las preferencias anti contraceptivas y los objetivos de fertilidad. CDC: Depresión es categoría 1, indicando que no tiene restricciones para el uso de alguna forma de anticoncepción hormonal. Los AD modernos que incluyen los ISRS (fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina) y duales (venlanfaxina y duloxetina), no parecen interactuar con el metabolismo hepático de los anticonceptivos hormonales incluyendo los ACOS. En contraste los antidepresivos tricilicos y IMAOS, pueden interactuar con alimentos y fármacos, y pueden interactuar con el metabolismo hepático de los anticonceptivos esteroideos, llevando potencialmente a una disminicion de la eficacia anticonceptiva o efectos adversos o toxicidad de antidepresivos. Hierba de san juan puede también inducir el CP450 y reducir la efectividad, sin embargo hay hallazgos inconsistentes. Para las mujeres que requieren un tratamiento psiquiátrico màs intensivo con TCA, IMAOs, el uso de métodos de acción local con DIU con liberación de LNG o cobre son alternativas seguras. Terapias no farmacológicas con TCC, interpersonala, terapias adjuntas como ejercicio, sueño y dieta saludable no deben interferir con la anticoncepción, pueden reforzar habilidades de afrontamiento y resolución de problemas que benefician la toma de decisiones de planificación familiar. La adherencia potencial puede ser un factor importante para la apropiada selección del método en mujeres con depresión y ansiedad. La relacion entre salud mental y efectos adversos, al uso y descontinuación han sido documentados para los métodos dependientes del usuario como los condones y ACOS. (Hall K, Moreau C, Trussell J, Barber J. Young women’s consistency of contraceptive use—do depression and stress matter? Contraception 2013;88:641-9.) Los métodos anticonceptivos de larga acción que no son dependientes del usuario, son costo efectivos, ofrecen una mayor efectividad anticonceptiva, haciendo de ellos métodos potenciales para mujeres con enfermedad mental. 21 La mujeres que no prefiere métodos de larga acción, la DMPA, el anillo vaginal y parcha transdérmico son opciones alternativas. Los efectos adversos incluido el ánimo, son similares con los diferentes tipos de ACOs, sin e,mbargo inicialmente con las formulaciones de altas dosis los síntomas eran más notorios. Con las modernas dosis bajas en estrógenos no se ha documentado este efecto (20 mcg vs >20 mcg), sin embargo debería hacerse un balance con los EA como sangrado irregular y reducción de efectividad . Ampliamente se han usado levonorgestrel y norgestrel, sin documentar EA, incluyo se ha mostrado mejoría de síntomas entre las mujeres que toma ACOS de segunda generación. Un nuevo ACO que contiene Drospirenona es aprobado por la FDA para tto de sx de animo que ocurren especialmente en el SDPM y podrían ser una opción en mujeres con depresión y ansiedad. Además los sx cíclicos del animo que ocurren durante la ovulación o menstruación pueden responder a la dosis constante de formulaciones monofásicas ( vs multifasicas). Los sx del síndrome del ánimo de la abstinencia de estrógenos durante la semana de placebo con los ACOS, puede responder a un ciclo de régimen extendido (24/4,84/7) o dosis continua (omitir píldoras inactivas). Recomendaciones especiales se tienen en maternas con depresión post parto o perimenopausica quienes pueden no se conscientes del riesgo de embarazo. Estrógenos no pueden ser dado por la posible reducción de la leche materna, se recomienda en su lugar DIU liberador de levonorgestrel, ímplate subcutáneo, DMPA, o píldoras con sólo progestina. Mujeres con ovulación perimenopausica con fluctuaciones hormonales o del ánimo o con sx vasomotores acos, parche o el anillo pueden ser útiles. Mujeres con riesgo cardiovascular, uso de tabaco y otras contraindicaciones a los estrógenos, deben ser evaluados TODAS las mujeres se benefician de educación y asesoramiento que promocionan información repetida y específica sobre la eficacia del método. Debe monitorizar la adherencia, olvido de dosis y descontinuación de AD, lo cual puede alertar de una descontinuación o mal uso de los anticonceptivos. Tecnicas como entrevita motivacional puede usarse para centar la atención en comportamientos problemáticos específicos ( olvido frecuente de píldoras, circustancias alrededor del no uso del condon) para evocar motivación por el cambio con aumento de la condianza, pleparacion y planeación para mejorar los comportamientos anticonceptivos ( por ejemplo poner recordatirios telefónicos o tener una rutina para la toma de la píldora) Trabajar en disispar mitos y percepciones erróneas de laos EA de la planificación y reforzar los beneficios. Informacion sobre el uso de método dual y las conductas de riesgo qir se asocian con mayores tasas de ITS en mujeres con depresión y ansiedad. Evaluar otras dimensiones, puede tener impacto sobre la salud mental y reproductiva. La depresión y ansiedad, ha asociado a diversos resultados negativos durante el embarazo como durante el postparto, se ha descrito en las pacientes con enfermedad mental un aumento del riesgo de morbimortalidad tanto materna como infantil, complicaciones ginecobstetricias, partos prematuros, un menor peso al nacer, así como la descompensación de las patologías de la esfera mental, con alto riesgo de desarrollo de depresión durante el embarazo asi como post parto. Varios estudios sugieren que las hormonas sexuales femeninas pudieran estar implicadas con el desarrollo de los trastornos del ánimo, sin embargo no ha una clara evidencia de estos hallazgos y los estudios mas recientes no encuentran datos concluyentes. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Depresión Las mujeres con depresión en sí no tienen ninguna contraindicación específica Método anticonceptivo a menos que existan condiciones comórbidas que esta situación. Algunas investigaciones han señalado que las mujeres con El trastorno depresivo experimenta menos depresión en la anticoncepción oral. Sin embargo, aquellos con trastorno bipolar que se colocan en antiepilépticos Medicamentos (como estabilizadores del estado de ánimo) que interfieren con lo ACOS se Aconsejó acerca de posibles interacciones medicamentosas (Tablas 28 y 34). Adicionales Investigación en esta área es necesaria para establecer más Recomendaciones; Sin embargo, la anticoncepción hormonal no lleva por su misma a la depresión y puede incluso mejorar la salud mental en general.262,263 Hall KS, Steinberg JR, Cwiak CA, Allen RH, Marcus SM. Contraception and mental health: A commentary on the evidence and principles for practice. Am J Obstet Gynecol. 2015

42 þþ indicates highly acceptable (first-line option); þ indicates acceptable option; þ/e indicates acceptable but not optimal option; e indicates unacceptable option. COC, combined oral contraceptive; DMPA, depot medroxyprogesterone acetate; IUD, intrauterine device; MAOI, monoamine oxidase inhibitor; PMDD, premenstrual dysphoric disorder; POP, progestin-only pill; SNRI, serotonin norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; TCA, tricyclic antidepressant. a Combined oral contraceptives are acceptable (Centers for Disease Control and Prevention category 2) after the first postpartum month among women who are breast-feeding. Adapted from Hall et al.40 Hall KS, Steinberg JR, Cwiak CA, Allen RH, Marcus SM. Contraception and mental health: A commentary on the evidence and principles for practice. Am J Obstet Gynecol. 2015

43 TAB > riesgo de embarazo no deseado e ITS por conducta sexual impulsiva Prevalencia variable, 50% > % uso de métodos dependientes del usuario (ACOS: 16,2% y preservativo12.8 %). Menor medida DIU 4.4% . Interacciones farmacológicas Lamotrigina y acido valproico con ACOS, no con Progestágenos Use of contraceptive methods among women treated for bipolar disorder Pedro Vieira da Silva Magalhães & Flávio Kapczinski & Marcia Kauer-Sant’Anna Contraception has been little investigated in bipolar disorder, an illness associated with impulsive sexual behavior and use of medications that are unsafe during pregnancy. In this cross-sectional survey of 136 women with bipolar disorder, prevalence of contraception use was 58.8%. Use of any method was associated in the multivariable analysis with being married, younger than 40 and having had previous pregnancies. Women diagnosed with bipolar disorder and treated in a tertiary facility use contraceptive methods suboptimally. we did not find any association between manic and depressive symptoms and use of contraception. Participants were consecutive outpatients enrolled in the Bipolar Disorders Program at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil, with a diagnosis confirmed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV. Inclusion criteria are deliberately broad so as to capture the full range of patients, regardless of comorbidity. Subjects enrolled in the program received open label maintenance treatment for BD from clinicians with expertise in management of mood disorders. After excluding postmenopausal women (n=46), 141 patients were eligible for this study, and data regarding contraception was available for 96.5% (n=136) of the sample, which is the population included in this report. Participants gave written informed consent before entering the study, which was approved by the local ethics committee. Menopausal status was self-reported, as was use of contraception. Other clinical and demographical information was obtained with a standard form at study entry. The Young Mania Rating Scale (Vilela et al. 2004) and the Hamilton Depression Rating Scale (Fleck et al. 2004) were used to assess (hypo)manic and depressive symptoms, respectively. Chi-squared tests were employed to evaluate associations between categorical variables, and odds ratios (OR) and respective confidence intervals were generated. Oneway ANOVA with a Tukey correction for multiple comparisons was used for the analysis of age × method of choice. For this analysis, methods were grouped as: (1) none, (2) oral contraceptive, (3) condom, (4) permanent contraception (tubal ligation or partner vasectomy) or (5) other methods. For the logistic regression model, we dichotomized age with a cutoff of 40 years, both as pregnancy is less expected and there is evidence of differential use of contraceptive type in this age group (Carreno et al. 2006). The number of previous pregnancies was categorized as 0, one or two, and more than two, so as not to impede regressions because of too few patients per group. All tests are two-tailed. Results We were able to include 136 patients for this report (see Table 1 for sample characteristics). In the bivariate analysis, use of any contraceptive method was more frequent in those married or living with a partner (OR=2.87, 95%CI 1.38–6.00), younger age group (OR=2.10, 95%CI 1.05– 4.23) and a linear-to-linear association emerged with number of pregnancies (χ=4.88, p=0.03); it was unrelated to income (F=0.762, p=0.385) or years of education (F= 0.002, p=0.962). No associations were found with symptoms or illness severity (p>0.45 for all). Use of lithium and anticonvulsant mood stabilizers was unrelated to use of contraception, and a considerable fraction of patients on these medications did not use any method (39.6% and 41%, respectively). In the logistic regression model, being married (OR= 2.41, 95%CI 1.07–5.46, p=0.034), pertaining to the older age group (OR=3.94, 95%CI 1.65–9.42, p=0.002) and having had one or two pregnancies (OR=3.96, 95%CI 1.20–13.11, p=0.024) and more than two (OR=2.73, 95% CI 1.02–7.31, p=0.046) remained associated with using contraception. In the analysis with women classified by method of choice, those using oral contraceptives were significantly younger than those using permanentmethods (mean difference=10.83, p<0.001) or not using contraception (mean difference=7.37, p=0.01). Discussion A significant proportion (more than 40%) of women with bipolar disorder of childbearing age reported not using any contraceptive method in this study. This proportion was similar in those using anticonvulsant mood stabilizers or lithium, medications that may pose significant risks for the fetus in the case of pregnancy (Cohen 2007). In addition, only about 10% of women endorsed the use of condoms. Those who were single or divorced, older than 40 or never pregnant were significantly less likely to report using contraception. We are unaware of other studies investigating the use of contraception in women with bipolar disorder. Studies have been conducted mainly to assess the impact of hormonal contraception on diverse disorders, such as major depression (Young et al. 2007) or schizophrenia (Riecher-Rössler 2002). Of note, we did not find any association between Little is known whether frequency of use of contraception by women with mental disorders differs from the general population. Some preliminary data indicate that women with schizophrenia, for instance, have more difficulties using birth control methods than matched controls (Miller and Finnerty 1998). The rates found in this study appear lower than the almost 80% use of contraception reported in a recent population-based survey from the same Brazilian region (Carreno et al. 2006). This was a study of 1,025 women between 20 and 60 years old. Our results converge in demonstrating an association of oral contraceptives with younger age and permanent contraception with older age. Directly comparing these samples, however, is not possible. It is possible that some of these patients do not use a contraceptive method because they are not sexually active. One of the limitations of these results is that we do not have such information. In a report from a general population geographically and demographically close to this one, however, almost 85% of women reported being sexually active (Carreno et al. 2006). Issues of adherence to contraception were also not investigated. In a recently published survey of 32 women initiating an anticonvulsant for psychiatric conditions, teratogenic risk and use of contraception was usually not discussed (Wieck et al. 2007). Initiation and maintenance of contraception, however, is the result of a complicated sequence of cognitive and behavioral steps, depending upon a myriad of factors in addition to health care provider advice (Fisher and Black 2007). As such, cognitive dysfunction and poor insight which are associated with bipolar disorder may eventually be related to use of contraception. Clearly, systematic population-based studies regarding use of and compliance with contraception in women with mental disorders are in need. Notwithstanding limitations for extrapolation, this study demonstrates that women treated for bipolar disorder in a tertiary facility use contraceptive methods suboptimally. There are suggestions that many women suffering from mental disorders fail to use birth control even when they do not want to become pregnant (Miller 1997). Such issues are universally relevant to women of childbearing age. Attention and counseling regarding effective contraception should be an integral part of health care received by all women with bipolar disorder. Trastorno afectivo bipolar: las mujeres con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) tienen un alto riesgo de embarazos no deseados y contraer cualquier tipo de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), como resultado de varios factores, que incluyen el comportamiento sexual de riesgo asociado con la impulsividad en la manía, no utilizan los métodos anticonceptivos y cuando lo hacen es de manera ineficaz, tienen tendencia a tener varios compañeros sexuales y ser explotadas en el comercio sexual (Curtis y col), (Coverdale y col.) Según Magalhaes et al, sólo el 58,8% de las mujeres con TAB utilizan algún método anticonceptivo: Anticonceptivos Orales (ACOS) (16,2%), tubectomía (16,3%), preservativo (12,8%), Dispositivo intrauterino (DIU) (4,4%) y la vasectomía pareja (2,8%) (Maghalaes y col.). En el momento de elegir el método anticonceptivo, existen algunos retos inherentes a la enfermedad, ya que muchas mujeres con TAB pueden ser tratadas con estabilizadores de ánimo tipo antiepilépticos, que pueden afectar los niveles los ACOS, por lo tanto, alterar la eficacia anticonceptiva, y alguna evidencia también indica que los ACOS pueden disminuir los niveles de ciertos antiepilépticos (Crawford y col.), (Dutton y col.), (Gaffield y col). Otros problemas que enfrentan esta población es la falta de adherencia a tratamientos, lo que indicaría el uso de anticonceptivos de acción prolongada como el acetato de medroxiprogesterona o los dispositivos intrauterinos (DIU), sin desconocer que éstos no protegen de ITS y que solo un tercio de ellas continúan con estos métodos; y por otro lado, la falta de estudios publicados que evalúen las indicaciones y complicaciones de los diferentes métodos en ellas, que impiden definir cuál sería el método de elección (Carey y col.), (Benenson y col.). Magalhaes y cols. Encontraron que estar casado (OR = 2,41, 95% CI 1,07-5,46, p = 0,034), pertenecer al grupo de mayor edad (OR = 3,94; IC del 95%: 1,65 a 9,42; p = 0,002), haber tenido uno o dos embarazos (OR = 3,96, IC 95% 1,20-13,11; p = 0,024) y más de dos embarazos (OR = 2,73, 95% CI 1.2 a 7.31, p = 0,046) se asociaron con el uso de anticonceptivos. En cuanto a los estabilizadores del ánimo: el uso de anticonceptivos orales combinados, bien sea en parche, en bajas o muy bajas dosis de estrógenos, aumentan la depuración de ácido valproico en un 21.5%, sobretodo en el momento de la toma de la hormona que llega a ser de un 45.2%; los resultados con lamotrigina son diferentes, con disminución de los niveles durante la toma de la hormona y aumento de los niveles de lamotrigina en un 27% durante el periodo libre de hormona, sin demostrar. La evidencia sugiere interacciones medicamentosas se producen cuando los anticonceptivos orales combinados (ACOS), el implante de levonorgestrel (Norplant), o el implante de etonogestrel (Implanon) se utilizan de forma concomitante con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, topiramato o lamotrigina. No se han observado interacciones importantes durante la ingesta de valproato de sodio y lamotrigina con el uso de sólo progestágenos. (Gaffield y col). Magalhaes y cols. al evaluar la asociación entre el uso de anticonceptivos en TAB encontraron que estar casado (OR = 2,41, 95% CI 1,07-5,46, p = 0,034), pertenecer al grupo de mayor edad (OR = 3,94; IC del 95%: 1,65 a 9,42; p = 0,002), haber tenido uno o dos embarazos (OR = 3,96, IC 95% 1,20-13,11; p = 0,024) y más de dos embarazos (OR = 2,73, 95% CI 1.2 a 7.31, p = 0,046) se asociaron con el uso de anticonceptivos. Vieira Da Silva Magalhães P, Kapczinski F, Kauer-Sant’Anna M. Use of contraceptive methods among women treated for bipolar disorder. Arch Womens Ment Health. 2009;12(3):183–5.

44 ** Tasas de continuación y complicaciones de anticoncepción intrauterina en mujeres con diagnóstico de TAB – Abbey Berenson. Diciembre de 2011. Objetivo comparar tasa de complicaciones, continuación y hospitalización psiquiátrica en mujeres con TAB que usan DIU cobre y LNG, comparado con DMPA o esterilización. Metodos: base de datos, mujeres entre con dx TAB ( 849) que usaran DIU cobre, LNG, DMPA o esterilización. Seguimiento de 12 meses para ver tasas de continuación, complicaciones infecciosas y no infecciosas, hospitalizaciones x TAB Resultados: DIU más probabilidades de continuar el método por 12 meses. (cobre 86%, LNG 87 %) VS 31 % con DMPA x 3. No diferencias en infección u hospitalizaciones. Discusión Mujeres con TAB tienen un alto riesgo de embarazo no planeado, como resultado de: conductas de riesgo sexual asociado con impulsividad de la manía, falta de uso de anticonceptivos, o uso inefectivo de anticoncepción.( REVISAR BIBLIOGRAFIA 4,5,6). Son propensos a tener más de una pareja y participar en el comercio sexual comparado con la población en general en US ((7)(8)-(4)) Consistente con estos comportamientos de alto riesgo sexual una encuesta de 136 mujeres con TAB sólo el 58.8 % usaron anticoncepción. El método más común fue ACOS (16.2%) y ligadura de trompas (16.3%). Otros métodos incluyen condones (12.8%), anticoncepción intrauterina ( 4.4%) y vasectomía en la pareja (2.8 %) (5). La recomendaciones de uso apropiados de anticonceptivos para pacientes con TAB está relacionada con esta población. Las mujeres tratadas con antiepilépticos la cual puede afectar los niveles de los anticonceptivos, alterando a eficacia. (9)(10)(11)(12). Adicionalmente algunos anticonceptivos pueden disminuir los nieves de ciertos antiepilépticos (11)(12). La falta de adherencia en esta población, podría indicar que los de larga acción reversibles puedan ser una opción. Por los comportamientos impulsivos muchas mujeres tienen > riesgo de ETS, por lo que muchos médicos pueden no prescribir DIU. Similar tasas de complicaciones infecciosas y no infecciosas, hospitalizaciones por descompensación de TAB. Las tasas de continuación si variaronmas del 80 % con DIU continuaron el método a los 12 meses vs 31 % con DMPA Dada la buena efectividad y mayores tasas de continuación la elección de anticoncepción de larga acción para estas mujeres, sin diferencias en complicaciones y tasas de hospitalización. Limitación : contaban cpn seguro médico, poca tasa complicaciones podría hacer que no se tuviera un poder estadístico para detectar estas diferencias.Puede que no se consulte por EA menores.

45 Esquizofrenia Tasa global de embarazos menor, aunque % de embarazos no deseados > Poca consejería a pacientes Falta de conocimiento Falsas creencias: asexuales, aislados socialmente, antipsicóticos protegen contra embarazo, infértiles Prescribing Contraceptives for Women with Schizophrenia In addition, while the overall rate of pregnancy in women with schizophrenia of child-bearing age is lower than in the general population, the percentage of pregnancies that are unwanted is higher than that in the general population barriers that may hinder clinicians from providing contraceptive advice to their patients,1 including lack of contraceptive knowledge, insufficient training, discomfort with the subject,2 and incorrect assumptions about pregnancy risk. For example, psychiatrists may view patients with schizophrenia as asexual or too socially isolated for interpersonal sex,3 or they may wrongly believe that antipsychotic medication protects their patients against pregnancy.4 Esquizofrenia: en mujeres con esquizofrenia en edad fértil, se ha encontrado, por ejemplo, que la tasa global de embarazo es menor, y que el porcentaje de embarazos no deseados es más alta que en la población general. (Seeman y col.) Pocas pacientes con esquizofrenia solicitan consejería sobre métodos anticonceptivos y pocos psiquiatras los prescriben. Con respecto a esto existen algunas barreras como falta de conocimiento sobre anticoncepción, entrenamiento insuficiente, creencias incorrectas sobre el riesgo del embarazo, ver a los pacientes como asexuales o socialmente aislados para relaciones interpersonales, pensar que los medicamentos antipsicóticos protegen contra un embarazo. (Seeman y col.) Igualmente, muchas mujeres con esquizofrenia no usan un método anticonceptivo porque erróneamente piensan que son infértiles, cuando sus periodos son irregulares o están ausentes, o debido a la hiperprolactinemia inducida por antipsicóticos. Mitos como estos son comunes, y es importante tenerlos en cuenta en el proceso de psicoeducación. (Seeman y col.) En 2007, un estudio en Turquía comparó las necesidades de planificación familiar y el uso de anticonceptivos en mujeres con esquizofrenia, y encontró que sólo el 26,6% había tenido un examen ginecológico en los 3 años anteriores en comparación con el 56% de la las mujeres en el grupo de control. Así mismo, sólo el 40% de ellas había discutido con su pareja el tema de planificación familiar, en comparación con el 90% de los controles. (Seeman y col). En 2009, en un estudio Chileno, donde se incluyeron 255 mujeres con enfermedad mental, (60) de ellas con esquizofrenia, encontró que más del 90% (233) tenían vida sexual activa, (40) mujeres tenían tubectomía, principalmente por su propia elección, pero en 6 casos, un médico, su pareja, o su familia había tomado la decisión. De aquellos que usaron anticonceptivos (35), la mayoría (22) usaron anticonceptivos orales, mientras que el resto ​​(11) preservativos o (2) un anticonceptivo inyectable. (Seeman y col.) Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

46 Esquizofrenia ImplicacionesLos embarazos no deseados predice la presencia de un trastorno esquizofrénico en los hijos de madres con psicosis (1) Infección materna durante el embarazo se asocia a esquizofrenia en la descendencia (2) El embarazo no deseado y la infección, que no se previene, generan sufrimiento no sólo a la mujer sino también a su descendencia. El embarazo no deseado predice trastornos del espectro esquizofrénico en los hijos de madres con psicosis.13  La infección materna durante el embarazo también se asocia con la esquizofrenia en la Descendencia.  McNeil TF, Schubert EW, Cantor-Graae E, et al. Unwanted pregnancy as a risk factor for offspring schizophrenia-spectrum and affective disorders in adulthood: A prospective high-risk study. Psychol Med 2009;39: 1.McNeil TF, Schubert EW, Cantor-Graae E, et al. Unwanted pregnancy as a risk factor for offspring schizophrenia-spectrum and affective disorders in adulthood: A prospective high-risk study. Psychol Med 2009;39: 2. Ellman LM, Deicken RF, Vinogradov S, et al. Structural brain alterations in schizophrenia following fetal exposure to the inflammatory cytokine interleukin-8. Schizophr Res 2010;121:

47 4 Grupos de 50 pacientes Depresión unipolar, TAB, esquizofrenia y control Realización de examen ginecológico en 3 años previos: 26.6 % vs 56% en pacientes con esquizofrenia vs control Discutir anticoncepción con su pareja: 40% vs 90 % en esquizofrenia vs control Poco se sabe sobre la frecuencia de uso de la anticoncepción en mujeres diagnosticadas con trastornos psiquiátricos. En 2007, un estudio turco comparó la planificación familiar y el uso de anticonceptivos en mujeres con esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión unipolar (50 pacientes en cada grupo) con un grupo de control.Sólo el 26,6% de los pacientes con esquizofrenia había tenido un examen ginecológico en los 3 años anteriores, en comparación con el 56% en el grupo control. De los pacientes con esquizofrenia, sólo el 40% había hablado de planificación familiar con su pareja en comparación con el 90% del grupo Pehlivanoglu K, Tanriover O, Tomruk N, et al. Family planning needs and contraceptive use in female psychiatric outpatients. Turkish J Fam Med Primary Care 2007;1:32–5. .

48 Esquizofrenia Doble: varias parejas sexualesAnticoncepción no hormonal Tabaquismo Sobrepeso Diabetes Migraña Enfermedad cardiovascular Historia familiar de ca de seno Women with schizophrenia who smoke, are overweight, or have diabetes, migraine, cardiovascular disease, or a family history of breast cancer should be offered non-hormonal contraception. Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

49 Esquizofrenia Abstinencia y naturales: BarreraDificultades en abuso sexual. Cálculos demasiado exigentes No efectivos con el uso de antipsicóticos No protección frente a ETS Barrera Dificultad para garantizar mantenimiento y uso Pobre función ejecutiva: limita planificación Abstinencia Es el método que las mujeres con esquizofrenia prefieren cuando no tienen una pareja y no esperan tener una. El problema es que puede inesperadamente encontrar una o ser víctima de un acto sexual no consentido NATURALES Los cálculos puede ser demasiado exigente para muchas mujeres, especialmente mujeres con deterioro cognitivo tal como a menudo está presente en la esquizofrenia. Métodos del ritmo pueden no ser efectivos en esta población si las drogas antipsicóticas interrumpen, como suelen hacer, la regularidad de la menstruación. Estos métodos tampoco ofrecen Protección contra las ETS. Barrera En pacientes con esquizofrenia es difícil garantizar el mantenimiento y uso del método. Asi como carecer de funcionamiento ejecutivo suficiente para planificar su uso por adelantado. . Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

50 Esquizofrenia Hormonal:Dificultad para la toma de ACOS, parches y anillo vaginal ACOS CI en comorbilidades asociadas (- ) Irritabilidad y tx de humor (+) control de disfunción menstrual y esquizofrenia > Recaída: niveles bajos de estrógenos (post parto y menopausia) Estrógeno como modulador de síntomas psicóticos Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Esquizofrenia Las mujeres con esquizofrenia pueden tener dificultad para tomar CO (píldoras o Parches) y también la inserción del anillo vaginal de una manera que conduce aAnticoncepción eficaz; Algunos pacientes que tomas AcOs desarrollan Irritabilidad significativa o mal humor.212,207 Por el contrario, OCs puede ser beneficioso para controlar la disfunción menstrual debido a hiperprolactinemia Por el uso de agentes estabilizadores del estado de ánimo (es decir, antidepresivos tricíclicos [TCA], Fenotiazinas, risperidona, otros) .45 (45. Bacopoulou F, Greydanus DE, Chrousos GP. Reproductive and contraceptive issues in chronically ill adolescents. Eur J Contracep Reprod 2010;15(6): ) Pueden surgir problemas con el uso de DIU porque algunas mujeres con la esquizofrenia puede desarrollar un enfoque delirante con respecto a este cuerpo extraño; También, puede hacer que sea muy problemático diagnosticar endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica con precisión en un paciente Con delirios.178,179,258,259 (178. Navratil F. Contraception for the mentally and physically disabled adolescent and for the adolescent with chronic diseases. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2005;45: 179. Paransky OI, Zurawin RK. Management of menstrual problems and contraception in adolescents with mental retardation: a medical, legal, and ethical review with new suggested guidelines. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003;16:223-5. 258. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Schizophr Bull 1997;23(4): 259. Jones KP, Wild RA. Contraception for patients with psychiatric or medical disorders. Am J Obstet Gynecol 1994;170: ) El anticonceptivo más eficaz Para las mujeres sexualmente activas con esquizofrenia es DMPA y, si Tolerado, el DIU.180,258,260 260. Seeman MV, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract 2011;17(4): Condiciones comórbidas que pueden contraindicar el uso de ACO, como el tabaquismo, la obesidad, la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, que no son raros en mujeres con esquizofrenia. Mientras la libre actividad sexual sin embarazo es la principal ventaja de los ACOS, el estrógeno también puede tener un potencial beneficio de los síntomas de la esquizofrenia. La acumulación de datos clínicos y la investigación experimental, así como los estudios epidemiológicos, sugiere que los estrógenos ejercen efectos en la esquizofrenia. La aparición de la esquizofrenia en las mujeres es aproximadamente 5 años más tarde que en los hombres y ha atribuido al efecto protector de los estrógenos. Las mujeres son especialmente vulnerables a la recaída de una enfermedad existente durante el post parto cuando los niveles de estrógeno han disminuido, y en la menopausia. También se ha observado que la gravedad de los síntomas fluctúa con las fases del ciclo menstrual, aumentando durante las fases de bajo estrógeno. Estudios de intervención utilizando estrógeno como agente terapéutico han proporcionado apoyo a la hipótesis de que el estrógeno modula la expresión de síntomas psicóticos.34-36   34. Kulkarni J, de Castella A, Fitzgerald PB, et al. Estrogen in severe mental illness: A potential new treatment approach. Arch Gen Psychiatry 2008;65:955–60. 35. Riecher-Rössler A. Oestrogen effects in schizophrenia and their potential therapeutic implications—review. Arch Womens Ment Health 2002;5:111–8. 36. Riecher-Rössler A, de Geyter C. The forthcoming role of treatment with oestrogens in mental health. Swiss Med Wkly 2007;137: 565–72. Long-lasting contraceptive methods, such as intrauterine devices, progesterone depot injections, or tubal ligation are reasonable options for women having no wish to further expand their familie Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69. . Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

51 Esquizofrenia Hormonal con solo progestágenos DIU:Píldoras: dificultades para la toma en el mismo horario Inyección de deposito: Un método útil, no protege de ETS DIU: Método mas adecuado en enfermedades crónicas Riesgo de delirios con la inserción de un cuerpo extraño Cuestiones para las mujeres con esquizofrenia. La necesidad tomar la píldora de progesterona durante el mismo tiempo cada día supone una presión considerable para las mujeres que llevan vidas irregulares. Para las mujeres con esquizofrenia que tienen dificultades para manejar otros métodos de control, una inyección cada 12 semanas puede ser un buen método (aunque no los protege de las ETS). Cuestiones para las mujeres con esquizofrenia. Los DIU son recomendados como el anticonceptivo más adecuado para las mujeres con enfermedades crónicas porque son duraderos y requieren poca atención. Esto es especialmente cierto cuando la mujer no planean quedar embarazadas en un futuro próximo y que tienen dificultades para planeando y recordando tomar píldoras diarias Una revisión que comparo los usos de los DIU y Depo-Provera en mujeres de alto riesgo encontraron que las mujeres con DIU tenían más probabilidades de reportar efectos adversos pero fueron menos propensas a descontinuar el uso.52 Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Esquizofrenia Las mujeres con esquizofrenia pueden tener dificultad para tomar CO (píldoras o Parches) y también la inserción del anillo vaginal de una manera que conduce aAnticoncepción eficaz; Algunos pacientes que tomas AcOs desarrollan Irritabilidad significativa o mal humor.212,207 Por el contrario, OCs puede ser beneficioso para controlar la disfunción menstrual debido a hiperprolactinemia Por el uso de agentes estabilizadores del estado de ánimo (es decir, antidepresivos tricíclicos [TCA], Fenotiazinas, risperidona, otros) .45 (45. Bacopoulou F, Greydanus DE, Chrousos GP. Reproductive and contraceptive issues in chronically ill adolescents. Eur J Contracep Reprod 2010;15(6): ) Pueden surgir problemas con el uso de DIU porque algunas mujeres con la esquizofrenia puede desarrollar un enfoque delirante con respecto a este cuerpo extraño; También, puede hacer que sea muy problemático diagnosticar endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica con precisión en un paciente Con delirios.178,179,258,259 (178. Navratil F. Contraception for the mentally and physically disabled adolescent and for the adolescent with chronic diseases. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2005;45: 179. Paransky OI, Zurawin RK. Management of menstrual problems and contraception in adolescents with mental retardation: a medical, legal, and ethical review with new suggested guidelines. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003;16:223-5. 258. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Schizophr Bull 1997;23(4): 259. Jones KP, Wild RA. Contraception for patients with psychiatric or medical disorders. Am J Obstet Gynecol 1994;170: ) El anticonceptivo más eficaz Para las mujeres sexualmente activas con esquizofrenia es DMPA y, si Tolerado, el DIU.180,258,260 260. Seeman MV, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract 2011;17(4): Condiciones comórbidas que pueden contraindicar el uso de ACO, como el tabaquismo, la obesidad, la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, que no son raros en mujeres con esquizofrenia. Mientras la libre actividad sexual sin embarazo es la principal ventaja de los ACOS, el estrógeno también puede tener un potencial beneficio de los síntomas de la esquizofrenia. La acumulación de datos clínicos y la investigación experimental, así como los estudios epidemiológicos, sugiere que los estrógenos ejercen efectos en la esquizofrenia. La aparición de la esquizofrenia en las mujeres es aproximadamente 5 años más tarde que en los hombres y ha atribuido al efecto protector de los estrógenos. Las mujeres son especialmente vulnerables a la recaída de una enfermedad existente durante el post parto cuando los niveles de estrógeno han disminuido, y en la menopausia. También se ha observado que la gravedad de los síntomas fluctúa con las fases del ciclo menstrual, aumentando durante las fases de bajo estrógeno. Estudios de intervención utilizando estrógeno como agente terapéutico han proporcionado apoyo a la hipótesis de que el estrógeno modula la expresión de síntomas psicóticos.34-36   34. Kulkarni J, de Castella A, Fitzgerald PB, et al. Estrogen in severe mental illness: A potential new treatment approach. Arch Gen Psychiatry 2008;65:955–60. 35. Riecher-Rössler A. Oestrogen effects in schizophrenia and their potential therapeutic implications—review. Arch Womens Ment Health 2002;5:111–8. 36. Riecher-Rössler A, de Geyter C. The forthcoming role of treatment with oestrogens in mental health. Swiss Med Wkly 2007;137: 565–72. Long-lasting contraceptive methods, such as intrauterine devices, progesterone depot injections, or tubal ligation are reasonable options for women having no wish to further expand their familie Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

52 Esquizofrenia Esterilización femeninaAnticonceptivos hormonales de acción prolongadas DIU de cobre Anticonceptivos hormonales de corta acción Barrera y naturales Mujeres con esquizofrenia. La jerarquía de los anticonceptivos Eficacia en orden descendente es: 57  1. Esterilización femenina 2. Los anticonceptivos hormonales de acción prolongada (DIU y Implantes 3. DIU de cobre de mayor tamaño 4. DIU de cobre de menor tamaño, anticonceptivos hormonales de acción corta (Inyectables, anticonceptivos orales, parches, Anillo vaginal 5. Barrera y métodos naturales.  Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15:4–16. Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15:4–16.

53 Trastorno de conducta alimentariaAnorexia: < estrógeno y testosterona No datos concluyentes en < síntesis de DHEA Neuroendocrino < Te: cogniciones anorexígenas Hallazgos inconsistentes del uso ACOS en osteopenia secundaria a anorexia Parece útil la terapia sustitutiva androgénica Se ha constatado que las personas con anorexia nerviosa presentan niveles inferiores de estrógenos y testosterona, no existiendo hallazgos concluyentes sobre una < síntesis de DHEA ( 5-6) . A nivel neuroendocrino se ha asociado esta disminución de testosterona con las cogniciones anorexigénicas (7). Por lo que respecta a la bulimia nerviosa se han encontrado niveles superiores de testosterona a los sujetos sin patología (8) Se ha promovido su utilización en el tto de la osteopenia secundaria en pacientes anoréxicas, con resultados inconsistentes sobre su efectividad (9) a diferencia de las evidencias positivas en peri menopáusica. Se ha postulado su admon en las pacientes bulímicas, existiendo pruebas preliminares que apoyan la remisión de la psicopatología con ACO anti androgénicos (11) Se ha observado que las mujeres con < efectos secundarios físicos y emocionales derivados de los ACO presentan un > riesgo de cogniciones de TCA ( temor a engordar y distorsiones perceptivas), planteando una > sensibilidad gonadal (2). Por otro lado en ptes con anorexias en tto con ACO androgénicos presentan niveles mas bajos de testosterona d educha muestram sugiriéndose el tto de este tx mental mediante terapia sustitutivas androgénica, dada la asociación entre déficit androgénico y cogniciones anorexigénicas. Mujeres en tto presentan un incremento adicional del hambre durante la fase menstrual, sin representar esto un > no de cogniciones de TCA. No asociación entre ganancia ponderal u psicopatología, incluso no hay evidencia que apoyen el aumento significativo de IMC en mujeres con ACO. en cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), la literatura sobre este tema y el uso de anticonceptivos es limitada, pero se ha propuesto que las hormonas sexuales tienen un papel en el desarrollo y perpetuación de estas patologías ya que, fisiopatológicamente, se han asociado los niveles altos de estrógenos a la potenciación del efecto de saciedad de la colecistoquinina (CCK) que se libera posterior a la ingesta: en la Bulimia nerviosa (BN) esta se encuentra disminuida, mientras que en la Anorexia Nerviosa (AN) está aumentada. Por otro lado la ghrelina, hormona secretada por el estómago, es un péptido estimulante del apetito que se ha encontrado aumentado en BN, además este último trastorno, se ha asociado a otras enfermedades tales como Síndrome de Ovario Poliquístico, acné, hirsutismo en las cuales la testosterona podría tener un rol predominante y que además podría estar asociada a la ansiedad por comer y el pobre control de impulsos asociados al mismo. Frías Ibáñez. Anticonceptivos orales en pacientes con psicopatología alimentaria: implicaciones etiopatogénicas y terapéuticas. Rev Asoc Esp Neuropsiq ;32(115):591–6

54 Trastorno de conducta alimentariaBulimia: > testosterona Hiperandrogenismo: >SOP Promover comportamientos bulímicos por influencias en el deseo de comer y control de impulsos El uso de flutamide < síntomas en bulimia < CCK y > Ghrelina El uso de ACO anti androgénico, mejora comportamiento bulímico en relación a la En las mujeres bulímicas se ha documentado un aumento de la ocurrencia de manifestaciones hiperandrogenicas como SOP reportado en mujeres con bulimia. Se ha propuesto que algos niveles de andrógenos pueden promover comportamientos bulímicos por influencias en el deseo de comer o control de impulsos. El tto con antagonista del R andrógenos (flutamide): reduce sx en bulimia. Estrógenos pueden antagonizar a los andrógenos con respecto a los comportamientos alimenticios. En experimentos animales, estrógenos han mostrado un potencial efecto saciante de la CCK. CCK es un péptido intestinal- cerebral, que se libera en respuesta a la ingesta de alimentos y se sabe que inhibe la alimentación en animales experimentales y humanos. En BN la secreción de CCK relacionada con la comida es reducida mientras que en la anorexia nerviosa, se incrementa. Se ha demostrado una supresión de la secreción de CCK con ACOS, relacionados con un aumento de la grasa corporal. Ghrelin, por otro lado, es un péptido estimulante del apetito, que es liberado de la mucosa gástrica en respuesta al ayuno seguido de una disminución postprandial. En bulímicos, se ha informado que los niveles basales de ghrelin están incrementados, así como comparable a los controles. Además, se ha informado que la supresión de la grelina inducida por los alimentos es perdida en las mujeres con BN. en cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), la literatura sobre este tema y el uso de anticonceptivos es limitada, pero se ha propuesto que las hormonas sexuales tienen un papel en el desarrollo y perpetuación de estas patologías ya que, fisiopatológicamente, se han asociado los niveles altos de estrógenos a la potenciación del efecto de saciedad de la colecistoquinina (CCK) que se libera posterior a la ingesta: en la Bulimia nerviosa (BN) esta se encuentra disminuida, mientras que en la Anorexia Nerviosa (AN) está aumentada. Por otro lado la ghrelina, hormona secretada por el estómago, es un péptido estimulante del apetito que se ha encontrado aumentado en BN, además este último trastorno, se ha asociado a otras enfermedades tales como Síndrome de Ovario Poliquístico, acné, hirsutismo en las cuales la testosterona podría tener un rol predominante y que además podría estar asociada a la ansiedad por comer y el pobre control de impulsos asociados al mismo. Alteración de la secreción de CCK relacionada con las comidas en los bulímicos Se ha atribuido a un retraso en el vaciamiento gástrico debido a la Comer y una capacidad gástrica aumentada (Devlin et al., 1997). Dado que los alimentos en el duodeno estimulan la liberación de CCK, El vaciamiento gástrico retardado puede conducir a una reducción de la CCK y, a su vez, la respuesta a la saciedad, que Pueden mantener un comportamiento bulímico. Se demostró una reducción de hambre y distensión gástrica en los bulímicos tratados con ACOS antiandrogénico durante 3 meses. La secreción de CCK post prandial fue menor en bulímicos después del Tto. Gherlin iguales niveles con respecto a controles. Este tto mejora el comportamiento bulímico en relación a los niveles reducidos de testosterona. Frías Ibáñez. Anticonceptivos orales en pacientes con psicopatología alimentaria: implicaciones etiopatogénicas y terapéuticas. Rev Asoc Esp Neuropsiq ;32(115):591–6

55 Discapacidad intelectualSus habilidades cognitivas limitadas, impedimento para uso de métodos dependientes de usuario ACOS, parche, anillo, barrera Menos tolerancia a algunos métodos DMPA, DIU de cobre o Mirena Esterilización: dilema ético Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Discapacidad intelectual Las mujeres con discapacidad intelectual no pueden usar anticonceptivos a menos que sea recomendadas por los médicos o los padres.177 Las mujeres con un Incapacidad o retraso mental y quienes son sexualmente activos no pueden usar OCs (parche o píldoras), anillo vaginal, o BCs en una medida que permita una eficacia anticonceptiva; Sus habilidades cognitivas limitadas pueden llegar a ser impedimento grave en esta situación1,2,45,79,80, Manchas menstruales normales observadas con OCs o Los implantes pueden no ser tolerados por algunos; Sedación necesaria para algunos Métodos no pueden ser tolerados por otros.187,188 Un método anticonceptivo A menudo preferido por los médicos, especialmente si OCs no puede o no será utilizado En mujeres con discapacidad intelectual, es el DMPA, aunque el DIU de Mirena O el DIU de cobre funcionará también El efecto secundario de la amenorrea en En el DMPA puede ser una ventaja para algunas mujeres45. La esterilización en esta población sigue siendo un problema complejo, Dilema altamente cargado emocionalmente.192,193 189. Morad M, Kandel I, Merrick J. Residential care centers for persons with intellectual disability in Israel: trends in contraception methods Med Sci Monit 2009;15(6):PH37-9. 190. Grover SR. Menstrual and contraceptive management in women with an intellectual disability. Med J Aust 2002;176(3): 191. Servais L, Jacques D, Leach R, et al. Contraception of women with intellectual disability: prevalence and determinants. J Intellec Disabil Res 2002;46(2): 192. Goldman EB, Quint EH. Arguments against sterilization of developmentally disabled minors. J Child Neurol 2011;26(5):654-6. 193. Weisleder P. Sterilization of individuals with mental disabilities: the other half of the equation. J Child Neurol 2011;26(5): Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320.

56 Trastorno por uso de sustancias> riesgo de uso inadecuado de anticonceptivos y embarazo no planeado. Alta asociación de patología DUAL Mujeres con TUS, 70 % consumo de licor, 55.5% drogas, 25.8% ambos. ACOs 68.5 %, inyección 15.9 % > métodos dependientes de usuario y < independientes de larga acción TUS con o sin enfermedad mental: < prescripción de AC, OR 0.73 (95%) Contraceptive adherence among women Veterans with mental illness and substance use disorder☆,☆☆,★,★★ Lisa S. Callegaria, b,⁎, Xinhua Zhaoc, Karin M. Nelsona,d, Sonya Borreroc,e Objective: Emerging data suggest that mental illness and substance use disorder (SUD) are important risk factors for inconsistent contraceptive use. We investigated whether mental illness without or with SUD is associated with contraceptive adherence and continuation of hormonal methods among women Veterans. Study design: We conducted a retrospective analysis of national Veteran’s Administration data among women aged 18–45 with a hormonal contraceptive prescription (pill/patch/ring/injectable) during the first week of fiscal year We tested associations between mental illness diagnoses (depression, posttraumatic stress disorder, anxiety, bipolar disorder, schizophrenia, adjustment disorder) without or with SUD diagnoses (drug/alcohol abuse) and 12-month contraceptive adherence (number and length of gaps ≥7 days between refills and months of contraceptive coverage) using multivariable regression models. Results: Among 9780 Veterans, 43.6% had mental illness alone, 9.4% comorbid mental illness and SUD, and 47.0% neither diagnosis. In adjusted analyses, compared to women with neither diagnosis, women with mental illness alone had a similar rate of gaps but increased odds of having gaps longer than 30 days [odds ratio (OR): 1.35, 95% confidence interval (CI): 1.10–1.52] and fewer months of contraceptive coverage (β_coefficient: −0.39, 95% CI: −0.56 to −0.23). Women with mental illness and SUD experienced more gaps (incidence rate ratio: 1.12, 95%CI: 1.03–1.21), increased odds of gaps longer than 30 days (OR: 1.46, 95% CI: 1.10–1.79), fewer months of contraceptive coverage (β_coefficient: −0.90, 95% CI: −1.20 to −0.62) and reduced odds of continuous 12-month coverage (adjusted OR: 0.76, 95% CI: 0.63–0.93). Conclusions: Mental illness, particularly with comorbid SUD, is associated with reduced contraceptive adherence and continuation among women Veterans. Women with these risk factors could potentially benefit from use of long-acting reversible methods. Implications: Women Veterans have a high burden of mental illness and SUD, which we found are associated with inconsistent contraceptive use. Efforts to improve adherence to hormonal contraceptives and to increase availability of long-acting reversible methods in this vulnerable population are warranted.  Trastorno de uso de sustancias: algunos datos sugieren que las mujeres con trastorno de uso de sustancias, tienen mayor riesgo de uso inadecuado de anticonceptivos y embarazo no planeado. Algunos estudios subrayan que el trastorno por abuso de sustancias y la enfermedad mental como la depresión, ansiedad, y el trastorno estrés postraumático son factores de riesgo para el uso inadecuado de anticonceptivos, o el no uso de ellos. En un estudio de Callegari y col. de población femenina con enfermedad mental, entre las mujeres con trastorno por abuso de sustancias, el 70.3% tenían trastorno por consumo de alcohol, el 55,5% tenía el abuso de drogas, y el 25,8% tenían ambos quienes utilizaban como métodos anticonceptivos los siguientes: píldoras anticonceptivas (68,5%), seguida de inyecciones anticonceptivas (15,9%); Durante el estudio sólo el 3,6% de la población cambió de método. as mujeres con TUS con o sin enfermedad mental fueron menos propensas a recibir prescripción de un A.C OR % Comúnmente se basan en métodos dependientes del usuario y menos frecuentemente Sobre los métodos reversibles de acción larga independientes del usuario [intrauterino Dispositivos (DIU) e implantes subdérmicos Callegari LS, Zhao X, Nelson KM, Lehavot K, Bradley KA, Borrero S. Associations of mental illness and substance use disorders with prescription contraception use among women veterans. Contraception. 2014;90(1):97–103.

57 Metabolismo de los Anticonceptivos HormonalesGreydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. La Tabla 32 describe el metabolismo del etinilestradiol, mientras que la Tabla 33 Describe el metabolismo de progestina. Algunos fármacos anticonvulsivos conducen a un aumento en el sistema enzimático del citocromo P-450 (enzimas microsomales hepáticas) que Induce un aumento del metabolismo OC con unos niveles hormonales resultantes disminuidos . Puede aumentar la tasa de embarazos Puede ser preocupante debido a los potenciales efectos teratogénicos de los fármacos antiepilépticos (DAE) La Tabla 34 enumera los DEA que pueden reducir la eficacia y se denominan fármacos antiepilépticos inductores de enzimaticos (EIAED) .123, 132, 133 Algunos DEA inducen interferencia mínima de CO porque estos fármacos no inducen la inhibición de las enzimas microsomales hepáticas; Estos medicamentos Se enumeran en la Tabla , Reimers A, Brodtkorb E, Sabers A. Interactions between hormonal contraception and antiepileptic drugs: Clinical and mechanistic considerations. Seizure. 2015;28:66–70. 2.4. Metabolismo de los anticonceptivos hormonales El compuesto de estrógeno utilizado en prácticamente todas las hormonas anticonceptivos es el 17-a-etinilestradiol (EE). Lo nuevo el valerato de estradiol introducido es un profármaco y biotransformado para el estradiol natural [21]. EE se metaboliza ampliamente Y están sujetos a un significativo metabolismo de primer paso. Más del 30% de la dosis sufre un metabolismo de la pared intestinal, principalmente por sulfotransferAse (SULT) dependiente de conjugación [22]. Su biotransformación adicional es catalizada por el citocromo P450 (CYP), difosfato de uridina (UDP) -glucuronosiltransferasa (UGT) 1A1 y SULT. Todas estas enzimas pueden servir como un sitio de interacciones metabólicas fármaco-fármaco. La mayor parte de EE es hidroxilado a metabolitos inactivos, catalizados predominantemente por el CYP3A4. También CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 y CYP3A5 están contribuyendo, pero juegan un papel menor [23]. Los metabolitos hidroxiladosse some ten a conjugación por UGT y SULT y están sujetos a recirculación enterohepática. La glucuronidación es inhibida por el valproato, e inducida por Fenobarbital, fenitoína y otros fármacos inductores de enzimas. EE Puede inducir enzimas UGT, afectando así el metabolismo de fármacos principalmente metabolizados por esta vía tal como lamotrigina O paracetamol. Por otra parte, se sabe desde hace tiempo, aunque no ampliamente reconocido, que EE es un inhibidor moderado de Enzimas CYP y puede aumentar las concentraciones séricas de muchos Otras drogas de forma significativa [24, 25]. Al igual que EE, el metabolismo de progestinas también implica CYPmediado Hidroxilación, reducción, desacetilación y Sulfatación (vía SULT) y la glucuronidación (vía UGT) [17]. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320.

58 Interacciones farmacológicasGreydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. La Tabla 32 describe el metabolismo del etinilestradiol, mientras que la Tabla 33 Describe el metabolismo de progestina. Algunos fármacos anticonvulsivos conducen a un aumento en el sistema enzimático del citocromo P-450 (enzimas microsomales hepáticas) que Induce un aumento del metabolismo OC con unos niveles hormonales resultantes disminuidos . Puede aumentar la tasa de embarazos Puede ser preocupante debido a los potenciales efectos teratogénicos de los fármacos antiepilépticos (DAE) La Tabla 34 enumera los DEA que pueden reducir la eficacia y se denominan fármacos antiepilépticos inductores de enzimaticos (EIAED) .123, 132, 133 Algunos DEA inducen interferencia mínima de CO porque estos fármacos no inducen la inhibición de las enzimas microsomales hepáticas; Estos medicamentos Se enumeran en la Tabla , La zonisamida, por ejemplo, es una fracción Inhibidor enzimático microsomático, mientras que el ácido valproico también tiene efectos débiles En los sistemas enzimáticos hepáticos. El uso combinado de Lamotrigina y CO pueden conducir a niveles más bajos de lamotrigina (hasta un 60%); 133. Reddy DS. Clinical pharmacokinetic interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraceptives. Expert Rev Clin Pharmacol 2010;3(2): 140. Christensen J, Petrenaite V, Atterman J, et al. Oral contraceptives induce lamotrigine metabolism: evidence from a double-blind, placebo-controlled trial. Epilepsia 2007;48:484-9. 141. Burakgazi E, Harden C, Kelly JJ. Contraception for women with epilepsy. Rev Neurol Dis 2009;6(2):E62-7. También es importante observar los efectos secundarios conocidos de estos AED también; Estos efectos adversos pueden incluir menstruación irregular, Disfunción sexual y falla ovulatoria. El valproato (valproato de sodio) es bien conocido por Aumentar los riesgos de SOP, ovarios de aparición poliquística, anovulación, Hirsutismo, acné e hiperinsulinemia El valproato no interfiere Con eficacia de OC en sí.143 143. Crawford P, Chadwick D, Cleland P, et al. The lack of effect of sodium valproate on the pharmacokinetics of oral contraceptive steroids. Contraception 1986; 33:23-9. Anticoncepción alternativa para mujeres con epilepsia Los médicos generalmente no recomiendan la mini-píldora porque las progestinas pueden ser reducidos por los DEA con mayores riesgos de embarazo.144 Los usuarios de implantes subdérmicos también pueden tener una eficacia anticonceptiva con La medicación antiepiléptica enumerada en la Tabla 34. El DMPA es efectivo durante la toma de AEDs y también puede tener algunos efectos anticonvulsivos con la posibilidad de mejorar la estabilidad de las crisis; Sin embargo, surgen inquietudes en relación con la pérdida ósea y algún retraso en la fertilidad12,45,144,149. Los DIU de cobre Y mirena son seguros y efectivos también, incluso cuando se usan AEDs; el implante subdérmico puede aumentar los riesgos de embarazo si la mujer está con antiepilepticos inductores enzimaticos .141,144,149 Los ACB también se pueden usar, pero pueden tener Tasas conceptuales de fracaso. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320.

59 Interacciones farmacológicasLamotrigina: modesta disminución de los niveles de LNG, sin afectar el EE EE: Modesto en valproato Lamotrigina con disminución de más del 50% Toma de ACOS 28 días, medición de niveles entre 7 y 21 días Hemorragia debe alertar al médico sobre riesgo de falla anticonceptiva Los datos disponibles, aunque escasos, sugieren que ni valproato [37], gabapentina [38], levetiracetam [39], zonisamida [40, 41],ni la lacosamida [42] afectan el metabolismo de los AOC. Estos AEDs por lo tanto, puede considerarse segura con respecto a insuficiencia de anticonceptivos. Lamotrigina, sin embargo, puede tener una modesta disminución del efecto sobre el nivel plasmático del levonorgestrel [43]  Mientras que el compuesto EE no se ve afectado. Al interpretar estos datos es importante considerar que las mujeres en estos estudios estaban tomando dosis moderadas de COC que contenían 35 mg de EE más 150 mg de levonorgestrel. No puede descartarse que el anticonceptivos de dosis baja de AOC que contengan menos de 30 mg de EE y sólo 75 mg de progestina o minipills de dosis baja puedan alterarse por la lamotrigina. Por lo tanto, la hemorragia siempre alertar al médico y al paciente sobre el riesgo de insuficiencia de anticonceptivos.  Sidhu J, Job S, Singh S, Philipson R. The pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of the co-administration of lamotrigine and a combined oral contraceptive in healthy female subjects. Br J Clin Pharmacol 2006;61: 191–9. Mientras que algunos AEDs pueden inducir el metabolismo de EE y Progestinas, EE misma puede afectar el metabolismo y las xoncentraciones de otros fármacos a través de la inhibición de enzimas CYP Y por inducción de enzimas UGT. Así, el metabolismo de los DEA pueden verse afectados por los anticonceptivos hormonales. De hecho, tanto las concentraciones séricas de lamotrigina y valproato se reducen cuando EE se toma concomitantemente [26, 44, 45], presumiblemente debido a una glucuronidación acelerada. La importancia clínica del modesto efecto sobre el valproato no está claro. Sin embargo, en sangre las concentraciones de lamotrigina pueden disminuir en más del 50%, y el Fracaso en forma de aumento de la frecuencia / recidiva de convulsiones de Convulsiones se ha informado [26]. El efecto de los AOC sobre la lamotrigina establece y desaparece dentro de unos pocos días después del inicio y el cese del tratamiento activo con EE [43, 46], lo que sugiere que la inducción y la desinducción de UGT ocurren mucho más rápidamente que visto con otros Vías metabolicas, como el citocromo P450. En mujeres que usan COC en un régimen común de 28 días, mediciones rutinarias de la concentración sérica de lamotrigina debe realizarse mientras son los días del nuevo ciclo, es decir, en la farmacocinética Estado de equilibrio del tratamiento activo con EE, y no durante la semana libre de pildoras. Un estudio sobre los efectos diferenciales de EE y progestinas sugiere que los métodos de progestina sólo no alteran las Concentraciones séricas de lamotrigina, un hallazgo que es de práctica importancia [47]. La licarbazina, el metabolito monohidroxílico activo de la oxcarbazepina, Y su enantiómero S, la eslicarbazepina, también se metabolizan por enzimas UGT y, por lo tanto, pueden verse afectadas por EE, pero el efecto es difícil de estudiar en un entorno naturalista, ya que estos fármacos no son usualmente combinados con píldoras anticonceptivas. Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios específicos sobre interacciones medicamentosas Se ha llevado a cabo con respecto al valerato de estradiol y los DEA. Sin embargo, un estudio con la WWE posmenopáusicas con La terapia de reemplazo con estrógenos equinos conjugados mostró que dos sujetos que tomaron lamotrigina tuvieron una disminución en sus niveles de Lamotrigina de 25-30% [50]. Estudios sobre la interacción Potencial de valerato de estradiol son esperados. Muy pocos datos sobre posibles interacciones entre los DEA y los métodos anticonceptivos con sólo progestágenos. Inducción enzimática de los DEA aumentan el metabolismo de las progestinasComo de los estrógenos, y los COP no deben considerarse eficaces. También se ha demostrado que los implantes de progestina subdérmica no proporcionan anticoncepción confiable en la WWE usando AEDs [51]. Los autores no son conscientes de ningún estudios sobre posibles interacciones entre los DEA y Píldora del día después. Reimers A, Brodtkorb E, Sabers A. Interactions between hormonal contraception and antiepileptic drugs: Clinical and mechanistic considerations. Seizure. 2015;28:66–70.

60 2.5. Specific drug–drug interactions Previous studies and recommendations on the interaction between hormonal contraceptives and AEDs have mainly focused on the alteration of the estrogen component of the agents. However, due to the ever-decreasing estrogen content in modern COCs, it is now in fact the progestin component that provides the major part of the contraceptive effect of modern COCs [15,20]. Thus, the progestin component in modern COCs should be in the spotlight of future studies on drug interactions with modern hormonal contraceptives. Moreover, the example of lamotrigine has brought to our minds that hormonal contra-ceptives may interfere with the metabolism of AEDs and affect their clinical efficacy [26]. Carbamazepine, phenobarbital, and phenytoin are potent enzyme inducers and can accelerate the metabolism of hormonal contraceptives, thus increasing the risk of unplanned pregnancy, see Table 2 [24,27,28]. These AEDs have also been shown to increase the amount of sexual hormone binding globulin (SHBG) in the blood [29,30]. With increased SHBG, the free, biologically active proportion of endogenous and exogenous sexual steroid hormones decreases. Felbamate [31] and topiramate [32,33] are less potent inducers and may alter plasma concentrations of hormonal contraceptives to a lesser degree. Oxcarbazepine also has a lower potential to enzyme induction, but unfortunately exerts a similar effect on hormonal contraceptives as carbamazepine [34]. Eslicarbazepine is the S-enantiomer of the active constituent of oxcarbazepine and does also reduce the plasma concentrations of EE and progestins [35]. As it is generally used with lower serum concentrations than the racemic mother compound, the interaction effect might theoretically be lower than for oxcarbazepine. With some AEDs, the extent of enzyme induction may be dose-dependent, but this is difficult to quantify and subject to great inter-individual variation. This can be exemplified by topiramate which in monotherapy at dosages less than 200 mg did not significantly affect the pharmacokinetics of combined COCs containing 35 mg EE [32]. Thus, COCs containing 35 mg ethinyl estradiol might remain sufficiently active in women receiving low dose topiramate monotherapy. This is an important finding, as many fertile women use low dose topiramate, particularly in migraine prophylaxis. A selective, dose dependent induction of progestin metabolism has been demonstrated for perampanel, an effect thought to be clinically significant at 12 mg [36]. It has not yet been studied to what extent low dose POPs (‘‘mini-pills’’) may be vulnerable at lower perampanel doses. For all enzyme inducing AEDs it has generally been suggested that women who are taking these AEDs use high-dose COCs, but this advice is not evidence based. In fact, the first reports on contraceptive failure in WWE using enzyme inducing AEDs were published in the 1970s, when COCs contained considerably higher EE doses than today’s COCs. The additional use of barrier methods of contraception is therefore also recommended [20]. Available data, although sparse, suggest that neither valpro- ate [37], gabapentin [38], levetiracetam [39], zonisamide [40,41], nor lacosamide [42] affect the metabolism of COCs. These AEDs may therefore be regarded as safe with respect to possible contraceptive failure. Lamotrigine, however, may have a modest decreasing effect on the plasma level of the levonorgestrel [43] while the EE compound is not affected. When interpreting these data it is important to consider that the women in these studies were taking moderate-dose COCs that contained 35 mg EE plus 150 mg levonorgestrel. It cannot be ruled out that the contraceptive effect of low-dose COCs that contain less than 30 mg EE and only 75 mg progestin or low dose POPs may be impaired by lamotrigine. Therefore, midcycle bleeding should always alert the physician and the patient to the risk of contraceptive failure. While some AEDs may induce the metabolism of EE and progestins, EE itself may affect the metabolism and serum concentrations of other drugs through inhibition of CYP enzymes and by induction of UGT enzymes. Thus, the metabolism of AEDs may be affected by hormonal contraceptives. Indeed, both lamotrigine and valproate serum concentrations are reduced when EE is taken concomitantly [26,44,45], presumably due to accelerated glucuronidation. The clinical relevance of the modest effect on valproate is unclear. However, lamotrigine serum concentrations may decrease by more than 50%, and therapeutic failure in the form of increased seizure frequency/recurrence of seizures has been reported [26]. The effect of COCs on lamotrigine both establishes and vanishes within a few days after start and cessation of active EE treatment [43,46], suggesting that induction and de-induction of UGT occur much faster than seen with other metabolic pathways, such as cytochrome P450. In women using COCs in a common 28-day regimen, routine serum concentration mea-surements of lamotrigine should thus be performed while they are on day 7–21 of the new cycle, i.e. in pharmacokinetic steady-state of active EE treatment, and not during the pill-free week. A study on the differential effects of EE and progestins suggested that progestin-only methods do not alter the lamo-trigine serum concentrations, a finding which is of practical importance [47]. Licarbazine, the active monohydroxy metabolite of oxcarbaze-pine, and its S-enantiomer, eslicarbazepine, are also metabolized by UGT enzymes and may therefore be affected by EE, but this effect is difficult to study in a naturalistic setting, as these drugs are usually not combined with contraceptive pills. A potential effect of hormonal contraception has been studied only for few other AEDs, namely levetiracetam, zonisamide, lacosamide and retigabine/ezogabine. The available data suggest that the metabolism of these AEDs is not affected [40–42,48,49]. To our knowledge, no specific drug interactions studies have been carried out with respect to estradiol valerate and AEDs. However, one study with postmenopausal WWE on hormone replacement therapy with conjugated equine estrogens showed that two subjects taking lamotrigine had a decrease in their lamotrigine levels of 25–30% [50]. Studies on the interaction potential of estradiol valerate are awaited. Very few data about possible interactions between AEDs and progestin-only contraceptive methods are available. Enzyme-inducing AEDs increase the metabolism of progestins as well as of estrogens, and POPs should not be regarded as effective. It has also been shown that subdermal progestin implants do not provide reliable contraception in WWE using enzyme-inducing AEDs [51]. The authors are not aware of any specific studies on possible interactions between AEDs and the morning-after pill.

61 Interacciones farmacológicasClozapina se metaboliza por CYP 3A4,1A2,2C19. Uso concomitante con ACOS: > niveles y EA INCLUIR INTERACCIONES DE ARTICULO D Medicamentos antipsicóticos. Cuando la combinación de los anticonceptivos orales se toman junto con la clozapina, que se metaboliza por (CYP) 3A4, 1A2 y 2C19, existe un aumento de los niveles de clozapina en sangre, con niveles incluso triplicados. Esto puede resultar en efectos secundarios significativos, incluyendo hipotensión, sedación, temblor y náuseas.65 El mismo efecto ocurre cuando los acos se combinan con el antipsicótico Clorpromazina.66,67   Descontinuación de anticonceptivos durante el curso del tratamiento con uno de estos antipsicóticos disminuye los niveles de clozapina o la clorpromazina, lo que requiere un aumento de la dosis de antipsicóticos para mantener un nivel terapéutico en sangre. Mientras que el antipsicótico Ziprasidona también es metabolizada por el CYP 3A4, no parece inhibir significativamente esta enzima en concentraciones clínicamente relevantes, 68  de modo que la dosis sólo se necesitan ajustes para la clozapina y la clorpromazina cuando se toma con anticonceptivos orales. DE FUMAR Muchas mujeres con esquizofrenia fuman, y las interacciones farmacodinámicas entre la nicotina y estrógeno puede producir efectos adversos cardiovasculares. El uso de anticonceptivos hormonales de cualquier tipo en mujeres de 35 años de edad o más que fuman 15 o más cigarrillos diarios, está contraindicado. Se ha propuesto que el tabaquismo provoca el desarrollo de "fibrina pegajosa", lo que conduce a eventos trombóticos.70  Aunque fumar no reduce la eficacia de los anticonceptivos orales, el nivel de muchos antipsicóticos se reduce al fumar. Cuando una mujer deja de fumar, los niveles sanguíneos de estos antipsicóticos aumentan. 65. Gabbay V, O’Dowd MA, Mamamtavrishvili M, et al. Clozapine and oral contraceptives: A possible drug interaction. J Clin Psychopharmacol 2002;22:621–2. 66. Brown D, Goosen TC, Chetty M, et al. Effect of oral contraceptives on the transport of chlorpromazine across the CACO-2 intestinal epithelial cell line. Eur J Pharm Biopharm 2003;56:159–65. 67. Chetty M, Miller R. Oral contraceptives increase the plasma concentrations of chlorpromazine. Ther Drug Monit 2001;23:556–8.  Muirhead GJ, Harness J, Holt PR, et al. Ziprasidone and the pharmacokinetics of a combined oral contraceptive. Br J Clin Pharmacol 2000;49: 49S–56S.  70. Pretorius E, Oberholzer HM, van der Spuy WJ, et al. Smoking and coagulation: The sticky fibrin phenomenon. Ultrastruct Pathol 2010;34:236–9. E ESQUIZOFRENIA Bookholt DE, Bogers JPAM. Oral contraceptives raise plasma clozapine concentrations. J Clin Psychopharmacol [Internet]. 2014;34(3):389–90

62 Interacciones farmacológicasACOS + Clorpromazina: aumento de niveles de antipsicótico y EA. Descontinuación de ACOS durante el uso de uno de estos antipsicóticos, requiere un aumento de la dosis para mantener niveles Tabaquismo “ fibrina pegajosa” favorece eventos trombóticos. No se reduce eficacia de ACOS pero si de algunos antipsicóticos. INCLUIR INTERACCIONES DE ARTICULO D Medicamentos antipsicóticos. Cuando la combinación de los anticonceptivos orales se toman junto con la clozapina, que se metaboliza por (CYP) 3A4, 1A2 y 2C19, existe un aumento de los niveles de clozapina en sangre, con niveles incluso triplicados. Esto puede resultar en efectos secundarios significativos, incluyendo hipotensión, sedación, temblor y náuseas.65 El mismo efecto ocurre cuando los acos se combinan con el antipsicótico Clorpromazina.66,67   Descontinuación de anticonceptivos durante el curso del tratamiento con uno de estos antipsicóticos disminuye los niveles de clozapina o la clorpromazina, lo que requiere un aumento de la dosis de antipsicóticos para mantener un nivel terapéutico en sangre. Mientras que el antipsicótico Ziprasidona también es metabolizada por el CYP 3A4, no parece inhibir significativamente esta enzima en concentraciones clínicamente relevantes, 68  de modo que la dosis sólo se necesitan ajustes para la clozapina y la clorpromazina cuando se toma con anticonceptivos orales. DE FUMAR Muchas mujeres con esquizofrenia fuman, y las interacciones farmacodinámicas entre la nicotina y estrógeno puede producir efectos adversos cardiovasculares. El uso de anticonceptivos hormonales de cualquier tipo en mujeres de 35 años de edad o más que fuman 15 o más cigarrillos diarios, está contraindicado. Se ha propuesto que el tabaquismo provoca el desarrollo de "fibrina pegajosa", lo que conduce a eventos trombóticos.70  Aunque fumar no reduce la eficacia de los anticonceptivos orales, el nivel de muchos antipsicóticos se reduce al fumar. Cuando una mujer deja de fumar, los niveles sanguíneos de estos antipsicóticos aumentan. 65. Gabbay V, O’Dowd MA, Mamamtavrishvili M, et al. Clozapine and oral contraceptives: A possible drug interaction. J Clin Psychopharmacol 2002;22:621–2. 66. Brown D, Goosen TC, Chetty M, et al. Effect of oral contraceptives on the transport of chlorpromazine across the CACO-2 intestinal epithelial cell line. Eur J Pharm Biopharm 2003;56:159–65. 67. Chetty M, Miller R. Oral contraceptives increase the plasma concentrations of chlorpromazine. Ther Drug Monit 2001;23:556–8.  Muirhead GJ, Harness J, Holt PR, et al. Ziprasidone and the pharmacokinetics of a combined oral contraceptive. Br J Clin Pharmacol 2000;49: 49S–56S.  70. Pretorius E, Oberholzer HM, van der Spuy WJ, et al. Smoking and coagulation: The sticky fibrin phenomenon. Ultrastruct Pathol 2010;34:236–9. E ESQUIZOFRENIA Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69.

63 Interacciones farmacológicasAntidepresivos Interacción entre los ACOS y los antidepresivos tricíclicos: reducción de antidepresivo No interacciones con Inhibidores de la receptación de serotonina Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Medicamentos Se ha identificado una interacción entre OCs y TCA (con disminución de TCA) pero no con el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina Fluoxetina 265. Koke SC, Brown EB, Miner CM. Safety and efficacy of fluoxetine in patients who receive oral contraceptive therapy. Am J Obstet Gynecol 2002;187:551-5. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320.

64 Enfermedad mental por anticonceptivos hormonalesHormonas sexuales asociadas a diferentes funciones Efecto beneficioso a nivel psicológico Reporte de síntomas depresivos asociados al uso de ACOS Metabolitos de progesterona: R γ-aminobutírico A ( SNC). Aumento de MAO: que degrada al 5HT TDM: < estradiol Manipulación hormonal con ϴ GnRH: /↓Es El papel de las hormonas sexuales en la enfermedad mental y en el SNC se ha descrito en la literatura, y se han encontrado varias funciones asociadas, incluyendo: el procesamiento de la diferenciación sexual cerebral, neuroprotección y modulación de sistemas de serotonina, dopamina y noradrenalina; es por esto que algunos autores han sugerido que la anticoncepción podría tener un efecto beneficioso a nivel psicológico, que van desde la tranquilidad de no preocuparse por un embarazo no deseado hasta posibles efectos benéficos en el estado del ánimo de esta población; no obstante, se han reportado síntomas depresivos y ansiosos con el uso de anticonceptivos y con la suspensión abrupta de los mismos, y al parecer hay un subgrupo de mujeres con mayor probabilidad de que estos desenlaces ocurran, sin embargo la evidencia es contradictoria y en estudios recientes cada vez es más consistente la ausencia de efectos en la esfera mental asociado al uso de anticonceptivos hormonales en sus diferentes presentaciones. (Toffol y col.) Existen consideraciones particulares con respecto a la anticoncepción en enfermedad mental y las tasas de embarazo no deseado son altas en esta población, debido a situaciones como: la falta de introspección de los trastornos mentales, problemas en la adherencia a cualquier tipo de tratamiento medicamentoso, falta de información, falta de planeación y de control comportamental, además de las posibles interacciones entre algunos psicofármacos y los anticonceptivos reduciendo la efectividad de estos últimos y además el desempeño en la maternidad de estas pacientes puede verse amenazado por las posibles complicaciones derivadas de las enfermedades mentales. (Gomes y col.) En general, en pacientes con enfermedad mental se ha encontrado no uso de anticonceptivos, uso de métodos menos eficaces, y pobre cumplimiento, por ejemplo, de píldora anticonceptiva. (Callegari y col., 2014) En un estudio al respecto, Matevosyan concluyó que en pacientes con enfermedad mental la tasa de parejas sexuales a lo largo de la vida es alta, que el uso de anticonceptivos es relativamente baja, y que hay altas tasas de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisión sexual, comparados con otras poblaciones. (Seeman y col.) Un estudio respecto a esta problemática es el de Gomes y col., quienes evaluaron 255 mujeres con enfermedad mental (trastornos afectivos= 155 pacientes, espectro de esquizofrenia= 60 pacientes, trastornos de ansiedad y antiguos somatomorfos= 48 pacientes, trastornos de personalidad= 11 pacientes y otros= 11 pacientes ), a las cuales les recolectaron información a través de registros, encuestas y entrevistas estructuradas para determinar particularidades con respecto a la planificación en esta población, las características demográficas eran básicamente en su mayoría mujeres entre los 19 y 35 años, con un nivel de escolaridad entre 8 y 10 años, amas de casa, además 144 de ellas habían tenido previamente por lo menos un embarazo. Los resultados arrojados por este estudio fueron los siguientes: solo el 23,6% reconoció haber planeado alguno de sus embarazos, solo el 13,7% estaba planificando al momento de la evaluación , (dentro de los métodos usados los orales combinados correspondían al 62,9%, 31,4% usaban condón masculino y 5,7% usaban anticonceptivos inyectables, tubectomía en 40 de las mujeres encuestadas de las cuales 6 referían que no había sido una decisión personal), a pesar de que el 91,4% reconocía tener vida sexual activa; adicionalmente 57,1% de las pacientes que estaban planificando lo estaban haciendo sin haber recibido educación formal por algún trabajador de la salud y esto podría relacionarse con que el 77,2% de las pacientes que estaban utilizando algún método lo hacían de manera inadecuada; Cabe destacar que a pesar de algunas fallas metodológicas en este estudio, los autores concluyen que la mayor fortaleza es que se trata de uno de los pocos ensayos en la literatura que se ha encargado de estudiar estos aspectos en la población psiquiátrica (Gomes y col.)

65 Estudio de cohorte, Dinamarca.Mujeres control: Mujeres con uso de anticonceptivos:

66 NNH: AD : 1/0.5 : 2 Depresión : 1/0.02: 50 Incidencia usuarias de ACIncidencia no usuarias de AC Uso de una primer AD 2.2 por 100 personas/año 1.7 por 100 personas/año Depresión 0.3 por 100 personas/año 0.28 por 100 personas/año RA: ( IU-INU) Uso de una primer AD 0.5 por 100 personas/año Depresión 0.02 por 100 personas/año El riesgo absoluto mide la incidencia del daño en la población total, dicho de otra manera, el riesgo absoluto es la probabilidad que tiene un sujeto de sufrir un evento a lo largo de cierto tiempo, mientras que el riesgo relativo compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. De lo anterior se desprende que la incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto. . El "número necesario para dañar" (NND o NNH, por harm = dañar, en inglés)) es la estimación del número de personas que necesitan recibir un medicamento durante un tiempo específico para presentar un efecto secundario indeseado o una reacción adversa. Se calcula de manera parecida al NNT, y es el inverso del aumento absoluto del riesgo (NND = 1 / AAR). A título de ejemplo, el NND para rabdomiolisis en un año de tratamiento con monoterapia de estatinas se calcula en , y son factores de riesgo para el daño muscular la diabetes mellitus, la edad superior a 65 años y la combinación con fibratos. Para la cerivastatina el NND se calculó en (una frecuencia de efectos adversos diez veces superior a la del resto de las estatinas y por ello fue retirada del mercado).

67 Uso de anticonceptivos hormonales y tx del ánimo en mujeresUso de anticonceptivos hormonales y tx del ánimo en mujeres. Gjertrud Svendal Gjertrud Svendal a,b, Michael Berk c,d,e, f, Julie A. Pasco g,h, Felice N. Jacka c,d, Anders Lund a,b, Lana J. Williams c,d,⁎ a Department of Clinical Medicine, Section of Psychiatry, University of Bergen, Norway b MoodNet Research Group, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway c Barwon Psychiatric Research Unit, School of Medicine, Deakin University, Geelong, Australia d Department of Psychiatry, The University of Melbourne, Parkville, Australia e Orygen Youth Health Research Centre, Parkville, Australia f Mental Health Research Institute, Parkville, Australia g Barwon Epidemiology and Biostatistics Unit, School of Medicine, Deakin University, Geelong, Australia h NorthWest Academic Centre, Department of Medicine, The University of Melbourne, St Albans, Australia Los trastornos del ánimo son la principal causa de discapacidad en ciudades de desarrollo, los anticonceptivos son de los agentes más ampliamente utilizados. La relación entre estas dos no es claro. Métodos: 498 mujeres entre 10 a 50 años, participando en Geelong Osteoporosis Study. Los Tx del ánimo, fueron diagnosticados usando entrevista clínica (SCID-I/NP) Resultados: después de ajustar el estado socioeconómico y edad, las mijeres que tomaban solo A.C con progestina tenían un aumento de un Tx del animo (OR 3, 95 % IC: , p:0.03) en contrastaste con los combunados que tenían una reducción de la probabilidad de tx del animo ( OR 0.3, 95% IC 0.1, 0.9 p:0.03) Introduccion Los T.A son altamente prevalente, en Australia ha sido estimada en ser aproximadamente 30 % (Williams et al., 2010).A.C son ampliamente usados, con repporte de 58.9% de las mujeres que residen en Swedwn de 16 a 31 años. Se usan para control de natalidad y del ciclo hormonal. En 1970 brenda Herzberg escribió que la depresión es un efecto adverso de terapia anticonceptiva oral Resultados del estudio: incluyeron 1494 se aleatorizaron entre 1994y 1997, seguidos por 10 años, se excluyen del análisis lo que no tienen disponibles los datos psiquiátricos, llegaron a la menopausia o >50 años. Muestra de 498 mujeres entre años. Resultado 40 (8%) tx del ánimo, 8 (20%) TAB, 20 (50%)TDM, 4 (10%) depresión menor, 7 (17.5%) distimia y 1 (2.5%) con TDM y distimia Solo progestina: > tx del ánimo , después de ajuste por factores de confusión OR 3, IC 95%, , p:0.03) Combinado: < probabilidad de Tx del ánimo, OR 0.3, IC 95%: , p :0.03 Resultados independientes de características sociodemográficas, condiciones médicas, uso de medicamentos y otros factores de estilos de vida. Varios estudios soportan estos resultados, uso de Prg: 67 % más propenso a uso de AD, no asociación con los combinados. Prg se ha asociado a bajo estado de ánimo postparto, Dio Prg parenteral, 48 h sgto, doble de riesgo de depresión. Posible mecanismo: Estrógenos aumentan niveles de serotonina, que tiene un efecto antidepresivo, como opioide, dopa, catecolaminérgico y GABA. Lo receptores de es, están en el hipotálamo, el cual está implicado en la regulación del ánimo. Pgs ha mostrado un efecto en los R GABA, que juegan un rol en la regulación del animo

68 Dilemas éticos de la anticoncepción definitivaMuchos profesiones consideran que el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres con salud mental (Prejuicioso y antiético ) Impacto en autonomía, autocuidado aprendizaje, relaciones afectivas y sociales sanas . Dificulta ejercicio sexualidad, maternidad y crianza responsable Los problemas de salud mental, independientemente de su origen, pueden afectar en modo diverso el desarrollo de las personas y su integración, lo que impacta en su autonomía, el autocuidado, el aprendizaje, así como también las capacidades para establecer relaciones afectivas y sociales sanas. Entre otras cosas puede verse dificultado el ejercicio de la sexualidad, el matrimonio, la maternidad y la crianza en forma responsable. En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres En 2009, los investigadores chilenos realizaron un estudio en una muestra de 255 mujeres que eran pacientes de salud mental. Aproximadamente la mitad eran padres y 60 tenían un diagnóstico de la esquizofrenia. Más del 90% de las mujeres (n = 233) reportaron tener una vida sexual activa. Cuarenta mjeres habían tenido ligadura de trompas, principalmente por su propia elección, pero, en 6 casos, un médico, la pareja o un miembro de la familia habían tomado la decisión. De los que usaban anticonceptivos (n = 35), la mayoría (n = 22) reportaron usar anticonceptivos orales, mientras que el resto condones ​​(n = 11) o un anticonceptivo inyectable (N = 2). Sin embargo, y esto habla de inadecuada asesoramiento, casi el 80% de los encuestados su método fue elegido incorrectamente. La tasa de los embarazos no planificados en este estudio fue alta, en parte, los autores sugirieron, debido a las interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos hormonales y los psicofarmacos que reducen la eficacia de los anticonceptivos. Estos investigadores concluyeron que el uso métodos anticonceptivos que requieren control personal es problemático para los pacientes psiquiátricos y que la pareja sexual y / o miembros de la familia deben ser incluidos en las discusiones sobre la contracepción.10   Gomes Guedes T, Ferreira Moura ER, De Almeida PC. Particularities of family planning in women with mental disorders. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2009;17: Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

69 Dilemas éticos de la anticoncepción definitivaEstudio chileno de 2009, con una muestra de 225 mujeres con enfermedad mental. Ligadura de trompas en 40 pacientes por su propia elección Ligadura de trompas uterinas en 6 casos por elección de un tercero (pareja, familiar o médico ) Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

70 Dilemas éticos de la anticoncepción definitivaPaciente de 30 años con Dx de Esquizofrenia “Mi madre pensó que era mejor. A veces yo pienso que quedé peor de mi enfermedad por causa de eso. Ella pagó al médico y él lo hizo”. Paciente de 36 años con Dx de TAB “Cuando yo desperté me dijeron que yo estaba ligada. El médico en la hora del parto me preguntó cuántos hijos yo tenía y me ligó“. Paciente de 43 años, con Dx de TAB “Pasé los nueves meses del último embarazo enferma de la cabeza, ahí mi marido firmó los papeles y el médico me ligó”. (participante 6, 30 años, portadora de trastorno esquizofrénico). Cuando yo desperté me dijeron que yo estaba ligada. El médico en la hora del parto me preguntó cuántos hijos yo tenía y me ligó (participante 99, 36 años, portadora de trastorno bipolar). Pasé los nueves meses del último embarazo enferma de la cabeza, ahí mi marido firmó los papeles y el médico me ligó (participante 16, 43 años, portadora de trastorno bipolar) Los problemas de salud mental, independientemente de su origen, pueden afectar en modo diverso el desarrollo de las personas y su integración, lo que impacta en su autonomía, el autocuidado, el aprendizaje, así como también las capacidades para establecer relaciones afectivas y sociales sanas. Entre otras cosas puede verse dificultado el ejercicio de la sexualidad, el matrimonio, la maternidad y la crianza en forma responsable. En la imaginación popular, e inclusive bajo la óptica de muchos profesionales de la salud, el método quirúrgico es el único indicado para las mujeres portadoras de trastorno mental, lo que es un prejuicio y antiético. Los métodos contraceptivos que dispensan el control de la paciente son, de hecho, los más eficaces para mujeres con trastornos mentales severos. Sin embargo, la conducta ética apropiada para esas pacientes presupone el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos, que implica en un tratamiento particularizado para cada mujer portadora de trastorno mental. De las mujeres participantes del estudio, que tenían ligadura de las trompas, 6 (15%) relataron no haber sido una elección personal, y si de terceros (médicos, genitora, hermana y compañero), como demostrado en las declaraciones de algunas de esas mujeres En 2009, los investigadores chilenos realizaron un estudio en una muestra de 255 mujeres que eran pacientes de salud mental. Aproximadamente la mitad eran padres y 60 tenían un diagnóstico de la esquizofrenia. Más del 90% de las mujeres (n = 233) reportaron tener una vida sexual activa. Cuarenta mjeres habían tenido ligadura de trompas, principalmente por su propia elección, pero, en 6 casos, un médico, la pareja o un miembro de la familia habían tomado la decisión. De los que usaban anticonceptivos (n = 35), la mayoría (n = 22) reportaron usar anticonceptivos orales, mientras que el resto condones ​​(n = 11) o un anticonceptivo inyectable (N = 2). Sin embargo, y esto habla de inadecuada asesoramiento, casi el 80% de los encuestados su método fue elegido incorrectamente. La tasa de los embarazos no planificados en este estudio fue alta, en parte, los autores sugirieron, debido a las interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos hormonales y los psicofarmacos que reducen la eficacia de los anticonceptivos. Estos investigadores concluyeron que el uso métodos anticonceptivos que requieren control personal es problemático para los pacientes psiquiátricos y que la pareja sexual y / o miembros de la familia deben ser incluidos en las discusiones sobre la contracepción.10   Gomes Guedes T, Ferreira Moura ER, De Almeida PC. Particularities of family planning in women with mental disorders. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2009;17: Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5).

71 Legislación ColombianaReconoce los derechos sexuales a las personas con discapacidad mental Se prohíbe la anticoncepción quirúrgica en menores de edad con discapacidad intelectual (Sentencia C-131/14) Riesgo inminente a la vida Discapacidad severa Sólo se podrán decisiones subrogadas en pacientes interdictas Sentencia C-458/15 Igualdad de derechos reproductivos en pacientes con discapacidad mental. Sentencia C-131/14  (Bogotá, D.C., 11 de marzo de 2014) STERILIZACION A MENORES DE EDAD-Prohibición/PROHIBICION DE ANTICONCEPCION QUIRURGICA A MENORES DE EDAD EN CONDICION DE DISCAPACIDAD-Excepción  La Corte considera que la prohibición de someter a los menores con discapacidad mental a la anticoncepción quirúrgica, es acorde con la Constitución porque (i) el Legislador está habilitado para regular todo lo concerniente a la progenitura responsable, (ii) existe un deber constitucional de protección del menor de edad en condición de discapacidad y (iii) la edad no se constituye en criterio semi-sospechoso de discriminación. No se desconoce el derecho a la autodeterminación de los menores en condición de discapacidad porque estos pueden acceder a otros mecanismos no irreversibles ni definitivos para controlar la reproducción hasta tanto cumplan la mayoría de edad. Se excepciona a la prohibición de someter a estos menores en condición de discapacidad en dos casos: (i) cuando exista un riesgo inminente de muerte de la madre a raíz del embarazo certificada por los médicos y autorizada por el menor, previa autorización judicial; (ii) cuando se trate de una discapacidad profunda  severa, certificada médicamente, que le impida al paciente consentir en el futuro, de modo que en estos casos deberá solicitarse autorización judicial. Corte Constitucional, sentencia C-131 de 2014 (MP Mauricio González Cuervo con SPV; AV María Victoria Calle Correa, Luis Guillermo Guerrero Pérez)

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76 Conclusiones La planificación familiar es una herramienta de salud pública que ha demostrado ser eficaz en la reducción de muertes maternas y neonatales. Aunque los métodos anticonceptivos reversibles de larga acción, tienen una alta eficacia y costo-efectividad, su uso continua siendo subutilizado en la población general. La pacientes con enfermedad mental tienen derecho a recibir consejería de los métodos anticonceptivos disponibles y a ejercer la libre elección de los mismos. La patología psiquiátrica se encuentra asociada con una menor tasa de anticoncepción efectiva y a un mayor riesgo de eventos adversos secundarios. Los métodos reversibles de larga acción son los métodos que mayores beneficios pudieran traer a las mujeres con patología mental, sin embargo la elección siempre debe hacerse de forma individualizada.

77 Conclusiones Al parecer el uso de anticonceptivos hormonales incrementa el riesgo de padecer un trastorno depresivo de novo, sin embargo aún se requieren estudios adicionales que permitan establecer dicha asociación causal. Siempre debemos considerar las posibles interacciones existentes entre los psicofármacos y los anticonceptivos hormonales, pues de ello depende garantizar una adecuada anticoncepción y control de las patologías de base. Se debe considerar la autonomía de la paciente con enfermedad mental al momento de decidir el uso de la anticoncepción definitiva, sin embargo en algunos casos primará el principio de beneficencia Contamos con una serie de aplicaciones disponibles que facilitan la educación y consejería en planificación familiar

78 Bibliografía Bookholt DE, Bogers JPAM. Oral contraceptives raise plasma clozapine concentrations. J Clin Psychopharmacol [Internet]. 2014;34(3):389–90. Berenson AB, Asem H, Tan A, Wilkinson GS. Continuation rates and complications of intrauterine contraception in women diagnosed with bipolar disorder. Obstet Gynecol [Internet]. 2011;118(6):1331–6. Callegari LS, Zhao X, Nelson KM, Lehavot K, Bradley KA, Borrero S. Associations of mental illness and substance use disorders with prescription contraception use among women veterans. Contraception. 2014;90(1):97–103. Callegari LS, Zhao X, Nelson KM, Borrero S. Contraceptive adherence among women Veterans with mental illness and substance use disorder. Contraception [Internet]. Elsevier B.V.; 2015;91(5):386–92. Available from: Chetty M, Miller R. Oral contraceptives increase the plasma concentrations of chlorpromazine. Ther Drug Monit 2001;23:556–8. Corte Constitucional, sentencia C-131 de 2014 (MP Mauricio González Cuervo con SPV; AV María Victoria Calle Correa, Jorge Iván Palacio Palacio, Luis Ernesto Vargas Silva; SPV Luis Guillermo Guerrero Pérez, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Nilson Elías Pinilla Pinilla).

79 Bibliografía Corte Constitucional, C-458/ (MP Mauricio González Cuervo con SPV; AV María Victoria Calle Correa, Luis Guillermo Guerrero Pérez, Myriam Ávila Roldán). Crawford P. Interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraception. CNS Drugs [Internet]. 2002;16(4):263–72. Available from: Ellman LM, Deicken RF, Vinogradov S, et al. Structural brain alterations in schizophrenia following fetal exposure to the inflammatory cytokine interleukin-8. Schizophr Res 2010;121: Frías Ibáñez. Anticonceptivos orales en pacientes con psicopatología alimentaria: implicaciones etiopatogénicas y terapéuticas. Rev Asoc Esp Neuropsiq [Internet]. 2012;32(115):591–6. Available from: Gabbay V, O’Dowd MA, Mamamtavrishvili M, et al. Clozapine and oral contraceptives: A possible drug interaction. J Clin Psychopharmacol 2002;22:621–2. Gaffield ME, Culwell KR, Lee CR. The use of hormonal contraception among women taking anticonvulsant therapy. Contraception [Internet]. Elsevier B.V.; 2011;83(1):16–29. Available from:

80 Bibliografía Gariepy AM, Lundsberg LS, Miller D, Stanwood NL, Yonkers KA. Are pregnancy planning and pregnancy timing associated with maternal psychiatric illness, psychological distress and support during pregnancy? J Affect Disord [Internet]. Elsevier; 2016;205:87–94. Available from: Gomes T, Ferrerira E, Almeida PC. Particularidades de la planificacion familiar de mujeres portadoras de trastorno mental. Rev latino-am Enferm. 2009;17(5). Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Concepts of Contraception for Adolescent and Young Adult Women with Chronic Illness and Disability. Disease-a-Month. 2012;58(5):258–320. Hall KS, Steinberg JR, Cwiak CA, Allen RH, Marcus SM. Contraception and mental health: a commentary on the evidence and principles for practice. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(6):740–6. Hall KS, Moreau C, Trussell J, Barber J. Role of young women’s depression and stress symptoms in their weekly use and nonuse of contraceptive methods. J Adolesc Heal [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;53(2):241–8. Available from: Jairo J, Tobón Z. Anticoncepción : ¿ cuál método seleccionar ? Iatreia. 2008;21(3):280–91.

81 Bibliografía Koke SC, Brown EB, Miner CM. Safety and efficacy of fluoxetine in patients who receive oral contraceptive therapy. Am J Obstet Gynecol 2002;187:551-5 Lunde B, Perry R, Sridhar A, Chen KT. An Evaluation of Contraception Education and Health Promotion Applications for Patients. Women’s Heal Issues [Internet]. Jacobs Institute of Women’s Health; 2016;27(1):29–35. Available from: Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15:4–16. Matevosyan NR. Reproductive health in women with serious mental illnesses: A review. Sexuality and Disability McNeil TF, Schubert EW, Cantor-Graae E, Brossner M, Schubert P, Henriksson KM. Unwanted pregnancy as a risk factor for offspring schizophrenia-spectrum and affective disorders in adulthood: a prospective high-risk study. Psychol Med [Internet]. 2009;39(6):957–65. Available from: Ministerio de Salud y Protección Social. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Demografía y Salud Colombia Semarnat [Internet]. 2015

82 Bibliografía Organización Mundial de la Salud. (2014). Estrategias para poner fin a la mortalidad materna prevenible. Disponible en: Organización Mundial de la Salud. (2016). Nota descriptiva sobre Planificación Familiar. Disponible en: Organización Mundial de la Salud. Criterios médico de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organ Mund la Salud. 2015;1–14 Reimers A, Brodtkorb E, Sabers A. Interactions between hormonal contraception and antiepileptic drugs: Clinical and mechanistic considerations. Seizure. 2015;28:66–70. Robakis TK, Holtzman J, Stemmle PG, Reynolds-May MF, Kenna HA, Rasgon NL. Lamotrigine and GABAA receptor modulators interact with menstrual cycle phase and oral contraceptives to regulate mood in women with bipolar disorder. J Affect Disord. 2015; Pehlivanoglu K, Tanriover O, Tomruk N, et al. Family planning needs and contraceptive use in female psychiatric outpatients. Turkish J Fam Med Primary Care 2007; 1:32–5.

83 Bibliografía Seeman M V, Ross R. Prescribing contraceptives for women with schizophrenia. J Psychiatr Pract. 2011;17(4):258–69. Stidham Hall K, Moreau C, Trussell J, Barber J. Young women’s consistency of contraceptive use - Does depression or stress matter? Contraception. 2013; Svendal G, Berk M, Pasco JA, Jacka FN, Lund A, Williams LJ. The use of hormonal contraceptive agents and mood disorders in women. J Affect Disord. 2012; United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015 (ST/ESA/SER.A/349). Vieira Da Silva Magalhães P, Kapczinski F, Kauer-Sant’Anna M. Use of contraceptive methods among women treated for bipolar disorder. Arch Womens Ment Health. 2009;12(3):183–5. Wegner I, Wilhelm AJ, Lambrechts DAJE, Sander JW, Lindhout D. Effect of oral contraceptives on lamotrigine levels depends on comedication. Acta Neurol Scand. 2014;129(6):393–8.

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