1 APENDICITIS EPIPLOICA: CAUSA DE ABDOMEN AGUDO QUE NO PRECISA CIRUGÍA.Mª Pilar Gallego Gómez María Sánchez Pérez Diego Pereira Boo Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod Elizabeth Machota Blas

2 OBJETIVOS DOCENTES Mostrar los hallazgos radiológicos de la apendicitis epiploica y plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades origen de abdomen agudo.

3 REVISIÓN DEL TEMA Apéndices epiploicos normales.-Saculaciones peritoneales que protruyen de la superficie serosa del colon donde se unen por un pedículo vascular. Formados por tejido adiposo y estructuras vasculares (1 – 2 arterias terminales y una vena) Aproximadamente desde el ciego a la unión rectosigmoidea en dos raíces longitudinales : Anterior a la tenia libre Adyacente a la tenia omental sobre el borde posterolateral del colon ascendente, descendente y sigma. Apéndice epiploico Tenia libre

4 Apéndices epiploicos normales.-Hallazgos CT: Masa lobulada, pediculada, de grasa pericólica Longitud 0.5 – 5 cm., grosor 1 -2 cm. Baja atenuación (similar a la grasa subcutánea o retroperitoneal) Sólo visibles flotando en líquido ascítico o hemorragia.

5 Apendagitis epiploica. Etiología.-Torsión del apéndice epiploico  oclusión arterial o venosa  isquemia o infarto hemorrágico. Factores predisponentes: morfología pediculada, aporte vascular limitado, movilidad durante cambios posturales o ejercicio intenso. Otros factores de riesgo: cavidad peritoneal aumentada de tamaño por obesidad, ascitis, parto o cirugía reciente . Torsión e inflamación (apendagitis epiploica primaria) Hernia incarcerada Obstrucción intestinal Cuerpo extraño intraperitoneal

6 Apendagitis epiploica. Clínica.-Dolor abdominal agudo, inicio brusco, más frecuente en cuadrante inferior izquierdo. No cambio en hábito intestinal, puede asociar diarrea o estreñimiento. Mayoría no leucocitosis ni fiebre.

7 Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-Lesión pericólica, oval, de densidad grasa y diámetro aproximado 1.5–3.5 cm.

8 Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-Rodeada de un anillo de realce bien definido en relación con peritoneo visceral inflamado.

9 Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-Importantes cambios inflamatorios con aumento de la densidad de la grasa mesentérica adyacente.

10 Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-Localizado en el aspecto anterior o posterolateral de la superficie serosa del colon. Generalmente adyacente a colon sigmoide > colon descendente > colon ascendente.

11 Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.-Puede existir engrosamiento de la pared anterior del colon adyacente y compresión. Raramente se observa un punto hiperatenuante en el centro del apéndice inflamado (trombosis en la vena)

12 Apendagitis epiploica.Tratamiento.-Tratamiento conservador con antiinflamatorios, no suelen precisar antibióticos. Errores diagnósticos dan lugar a tratamientos (dietético y antibiótico), pruebas de laboratorio, cirugías e ingresos hospitalarios innecesarios.

13 Apendagitis epiploica. Evolución.-Proceso autolimitado. Duración menor de 10 días. Hallazgos CT pueden persistir hasta 6 meses. Rara evolución a: adhesión, obstrucción intestinal, invaginación, cuerpo extraño intraperitoneal, peritonitis y/o formación de abscesos. Apéndice infartado  necrosis grasa aséptica  lesión fibrótica o calcificada (unida a la serosa colónica o cuerpo extraño intraperitoneal).

14 Apendagitis epiploica. Diagnóstico diferencial.-Lesión grasa inflamatoria en un paciente con abdomen agudo: Apendagitis epiploica aguda. Infarto omental agudo. Procesos inflamatorios (diverticulitis, apendicitis) Mesenteritis esclerosante. Tumores primarios o metastásicos que envuelven mesocolon.

15 Diagnóstico diferencial.-Infarto Omental. Masa hiperatenuante heterogénea fundamentalmente de densidad grasa, sin realce postcontraste, bien delimitada, oval o triangular. Patrón de engrosamiento lineal concéntrico de la grasa entre la pared abdominal anterior y el colon ascendente/transverso.

16 Diagnóstico diferencial.-Infarto Omental. Localización típica en FID, profunda a músculo recto abdominal anterior, y, o anterior al colon transverso o anteromedial al colon ascendente .

17 Diagnóstico diferencial.-Infarto Omental. Poco frecuente por presencia de gran número de colaterales vasculares. Etiología: torsión, insuficiencia venosa secundaria a traumatismo o trombosis de venas omentales. Factores de riesgo: obesidad, hiperactividad, insuficiencia cardiaca congestiva, tratamiento con digital, traumatismo abdominal y cirugía abdominal reciente.

18 Diagnóstico diferencial.-Infarto Omental. Ausencia de anillo hiperdenso periférico. Lesión de mayor tamaño que apendagitis epiploica y generalmente próxima a ciego o colon ascendente. No suele asociar engrosamiento de la pared intestinal.

19 Diagnóstico diferencial.-Diverticulitis Aguda. Divertículos en segmento colónico afecto ( ) . Engrosamiento segmentario de la pared del colon adyacente > 5cm.

20 Diagnóstico diferencial.-Diverticulitis Aguda. Típicamente en colon descendente o sigmoide (cualquier localización donde existan divertículos)

21 Diagnóstico diferencial.-Diverticulitis Aguda. Cambios inflamatorios con engrosamiento de la grasa pericólica, aire extraluminal, colección líquida o absceso.

22 Diagnóstico diferencial.-Mesenteritis esclerosante. Masa de gran tamaño localizada en la raíz del mesenterio. Bien definida con densidad tejido blando y áreas de densidad grasa / mal definida de densidad elevada.

23 Diagnóstico diferencial.-Mesenteritis Esclerosante. Alrededor de los vasos mesentéricos sin desplazarlos, signo característico de anillo graso perivascular( )

24 Diagnóstico diferencial.-Mesenteritis Esclerosante. Próximo a la pared del colon, no adyacente. No causa abdomen agudo. No borde ni área central focal hiperdensa

25 Diagnóstico diferencial.-Apendicitis Aguda. Apéndice dilatado (diámetro > 6 mm.) pared engrosada con realce homogéneo. Puede tener contenido (líquido o debris)

26 Diagnóstico diferencial.-Apendicitis Aguda. Presencia de apendicolito %. Grado variable de estriación de la grasa periapendicular. Puede existir engrosamiento del ápex cecal.

27 CONCLUSIONES.- Los hallazgos radiológicos mediante CT de la apendicitis epiploica son generalmente diagnósticos y pueden, en ocasiones, evitar cirugías innecesarias.

28 BIBLIOGRAFÍA.- Appendices epiploicae of the colon: radiologic and pathologic features. G G Ghahremani, E M White, F L Hoff, R M Gore, J W Miller, and M L Christ. Radiographics January :5977. Acute Epiploic Appendagitis and Its Mimics. Ajay K. Singh, Debra A. Gervais, Peter F. Hahn, Pallavi Sagar, Peter R. Mueller, and Robert A. Novelline. Radiographics November : CT Appearance of Acute Appendagitis. Ajay K. Singh, Debra A. Gervais, Peter F. Hahn, James Rhea, and Peter R. Mueller. Am. J. Roentgenol., Nov 2004; 183: – 1307. CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease. Karen M. Horton, Frank M. Corl, and Elliot K. Fishman.Radiographics March : Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain. Jose M. Pereira, Claude B. Sirlin, Pedro S. Pinto, R. Brooke Jeffrey, Damien L. Stella, and Giovanna Casola. Radiographics May : Rao A, Remer EM, Phelan M, Hatem SF. Segmental omental infarction. Emerg Radiol. 2007;14: