1 Aplicaciones de la CPRE en el Diagnóstico de las Enfermedades Biliopancreáticas

2 Aplicaciones CPRE DiagnósticoPatología de la ampolla de Vater Tumores Disfunción del esfínter de Oddi Patología de la vía biliar Coledocolitiasis Anomalías congénitas Lesiones postquirúrgicas Patología del conducto pancreático Pancreatitis crónica

3

4 1 2 3 1 y 2 Papila mayor normal 3 Papila mayor canulada y menor normal

5 Clasificación Histológica Tumores Ampulares MalignosEpiteliales Papilares / duodenales Ampulares Pancreáticos / colangiocarcinomas Neuroendocrinos Carcinoides Gastrinomas Metástasis Linfoma / mama Renal / melanoma

6 Tumores Ampolla Vater AmpulomaApariencia endoscópica Papila mayor aumentada de tamaño Impronta suprapapilar colédoco distal dilatado Mucosa normal Ampuloma intraductal Mucosa neoplásica Nodular, irregular, friable, ulcerada Apariencia radiológica Colédoco y conducto pancreático dilatados Retraso evacuación drenaje Estenosis distal / defecto repleción distal

7 Ampuloma

8 Ampuloma con catéter

9 Ampuloma intraductal

10 Disfunción Esfínter OddiDefinición Anomalías motoras del esfínter de Oddi Síntomas Dolor abdominal recurrente Alteraciones analíticas Elevación enzimas hepáticas / bilirrubina Elevación amilasa Alteraciones radiológicas Dilatación conducto biliar / retraso drenaje Cambios calibre Wirsung / retraso drenaje

11 Disfunción Esfínter OddiTipos Biliar Pancreático Diagnóstico Manometría del Esfínter de Oddi Aumento presión basal (> 40 mmHg) Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud) Efecto paradójico de la CCK (contrae) Tratamiento Esfinterotomía

12 Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Biliar

13 Disfunción Oddi 60 min. tras inyección contraste

14 Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Pancreático

15 Coledocolitiasis Clínica Situaciones clínicas Cólico biliarIctericia obstructiva Colangitis aguda Pancreatitis biliar Situaciones clínicas Con vesícula in situ Postcolecistectomía

16 Coledocolitiasis

17 Múltiples cálculos una vez extraídos

18 Tumores Biliares Colangiocarcinoma Carcinoma vesicular IntrahepáticoHiliar o tumor de Klatskin Tipo I - Hepático común Tipo II - Bifurcación Tipo III a - Bifurcación y secundarios derechos Tipo III b - Bifurcación y secundarios izquierdos Tipo IV - Bilateral y conductos biliares secundarios Extrahepático Carcinoma vesicular

19 Klastkin tipo I

20 Klastkin tipo II Klastkin tipo III B

21 Alteraciones Congénitas Vía BiliarMalformaciones placa ductal Fibrosis hepática congénita Complejos de Von Meyenburg Enfermedad y síndrome de Caroli Otras malformaciones Atresia biliar: extrahepática, intrahepática (Alaguille) Estenosis idiopática vía biliar Perforación espontánea colédoco Quiste coledociano Conductos biliares accesorios Variantes del cístico Anomalías de la vesícula biliar Agenesia, Duplicación, Lobulación Vesícula intrahepática Adherencias congénitas

22 Alteraciones Congénitas Vía BiliarEnfermedad de Caroli Dilataciones saculares vía biliar intrahepática Clínica: dolor y colangitis por litiasis Quistes coledocianos (2º más frecuente) Dilataciones quísticas intra y extrahepáticas Clasificación Todani I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco II: Divertículo coledociano III: Dilatación intraduodenal del colédoco IV a: Múltiples quistes intra y extrahepáticos IV b: Múltiples quistes solo extrahepáticos Clínica: colestasis y pancreatitis

23 Enfermedad de Caroli

24 Tipo II Tipo I Quiste colédoco

25 Quiste colédoco tipo III

26 Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarColecistectomía Abierta 0,2% Laparoscópica 0,6 % Clasificación Precoces - ictericia Ligadura o clips sobre hepático común Tardías - síntomas biliares, colestasis bioquímica Lesiones biliares desapercibidas o reparadas Isquemia por devascularización Reacción inflamatoria a suturas o clips

27 Lesiones Postquirúrgicas Vía BiliarHallazgos CPRE Estenosis benignas Fugas biliares Discontinuidad vía biliar

28 Coledocolitiasis residualEstenosis benigna postcirugía

29 Fuga biliar postcolecistectomía

30 Discontinuidad vía biliar postcirugíaColédoco seccionado

31 Tumores Pancreáticos Hallazgos de la pancreatografíaObstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con desaparición conductos secundarios Afilamiento ductal Cavidad (necrosis tumoral) Simulación pancreatitis crónica -8%- Normal -8%- Hallazgos de la colangiografía Estenosis biliar En tumores cabeza páncreas (60-75%) Signo del doble conducto

32 Signo del doble conductoCarcinoma de páncreas Signo del doble conducto

33 Carcinoma de páncreas

34 Pancreatitis Crónica Clínica Clasificación morfológicaDolor, diabetes, malabsorción Clasificación morfológica Calcificante / no calcificante De gran conducto / de pequeño conducto Obstructiva / no obstructiva Indicaciones CPRE Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica pero US y TC normales Diferencial carcinoma – Pancreatitis Crónica Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica Evaluación obstrucción / estenosis

35 Pancreatitis crónica

36 Clasificación Cambridge P. CrónicaObstrucción Defectos repleción Dilatación /irregularidad Cavidad Hallazgos

37 Alteraciones Congénitas del PáncreasAlteraciones de la migración Páncreas anular Páncreas ectópico Alteraciones de la fusión Páncreas divisum Alteraciones ductales Numéricas Anatómicas Miscelánea Agenesia e hipoplasia Páncreas accesorios Quistosis congénita

38 Alteraciones Congénitas del PáncreasPáncreas anular 1/ nacidos. 50% otras malformaciones Causa más frecuente obstrucción duodenal Páncreas divisum Malformación más frecuente. 5-10% población No fusión conductos dorsal y ventral 8º semana Dorsal drena por papila Minor Ventral drena por papila Mayor Clínica Pancreatitis agudas recurrentes Pancreatitis crónica Dolor crónico abdominal Tratamiento Esfinterotomía p. Menor Endoprótesis

39 Páncreas anular

40 Páncreas Divisum