1 APOYO LABORATORIO ESPECIALIDAD OBSTETRICIADR. HERIBERTO ARANEDA PROFESOR ASOCIADO 2006

2 GONADOTROFINA CORIONICAGlicoproteína 40 kD 2 subunidades: a 92 aa Cr 6 b 24 aa Cr 19 única y crítica para la actividad biológica. Cadena de Carbohidratos 1/3 PM Vida media 24 hrs. Sinciciotrofoblasto Peak sem x103 mUI/ml Niveles se duplican entre 48 y 60 horas. mUI/mL 1 día atraso 20x103 mUI/ml hasta el término. niveles no detectables días post parto 6 Nick o Isoformas Interacciones entre esteroides sexuales, citoquinas, factores liberadores y factores de crecimiento.

3 GONADOTROFINA CORIONICANiveles detectables en suero a partir del octavo día de la fecundación En el 85% de los embarazos no viables, incremento menor 70% Entre mUI/ml el ultrasonido endovaginal debería identificar un saco gestacional intrauterino Entre de mUI/ml el ultrasonido transabdominal debería identificar un saco gestacional intrauterino Tipo de ensayo : ELISA Sensibilidad 97 % Especific. 100%

4 ¿Cuales son las indicaciones más frecuentes b-HCGembarazo precoz. embarazo ectópico. síntoma de aborto. aborto enf. trofoblástica. rpm preeclampsia Tu tracto gen masc Ca vegiga trisomía 21-18

5 ¿Cuales son algunas de las funciones de la b-HGC?inhibir la ovulación mantener el Cuerpo Lúteo hasta las 7 sem. estimular la esteroideogénesis acción tirotrófica diferenciación sexual.

6 Amniocentesis : IndicacionesPrimer trimestre: Diagnóstico prenatal de defectos congénitos Tercer trimestre : Madurez pulmonar fetal, edad gestacional, bienestar fetal

7 Edad gestacional Tiempo Variable Independiente, no modificable

8 Madurez fetal Grado de desarrollo y diferenciación de un órgano fetal en particular o del organismo fetal en general Se asocia con la capacidad del RN para enfrentar el ambiente extrauterino sin apoyo adicional.

9 Bienestar fetal Ausencia de noxa, injuria o daño fetal

10 ¿Cómo comunica el feto su bienestar ?LCF crecimiento y desarrollo morfología variaciones en el volúmen de L.A meconio sangre inflamación

11 Ruptura prematura de membranasEvento que ocurre en el 10% de los embarazos 80% despues de las 37 semanas 30 a 50 % infección ovular muestra: fondo de saco vaginal pH 7,04 o mayor(nitrazina) cristalización en hoja de helecho(aác) detección de células naranjas (Ferning test) Detección de leucocitos(> 50 leuc/mm3) T. Gram (bacterias)

12 Aspecto Físico L.A. Color Opalescencia Viscosidad VernixVaría según la E.G. y la madurez fetal Color Opalescencia Viscosidad Vernix

13 Presencia de meconio en el liquido amniótico y su relación con el grado de madurez fetal Madurez Fetal < ≥ 37 Total SI NO 839(39 %) (61%) ( 7 % ) ( 24.4 %) ( 12.4 % ) Meconio (73 %) (27 %) ( 93 %) ( 75.6 %) ( 87.6 %) Total (69 %) (31 %) p < 0.01

14 CITOLOGIA DE L.A. (TEST DE BROSENS)Madurez epidérmica fetal 1 gota de L.A. 1 gota azúl de nilo Parabasal Intermedia Cornificada Naranja I II III IV

15 Células epidermicas fetales% I IV 20 Edad gestacional (sem)

16 Interpretación test de Brossens(citología)Células tipo IV Edad gestacional menor 20% = menor 37 Sem 20-60% = a 40 semanas mayor 60 %, = > de 40 semanas.

17 Correlación entre la estimación de edad gestacional por test de Brossens vs edad gestacional pediátrica en 460 casos n = 460 p = 0,85 c = 0,92 1 28 6,1 % 81 17,5 ± 3 sem 100 % ± 2 sem 99.3 ±1sem 86,2 % ±0 sem 50 % 228 49.5 % 88 19,2 % 32 7,0 % 2

18 MADUREZ FETAL POR TEST DE BROSSENS VS MADUREZ DEL R.N.DENTRO DE LA SEMANA DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EDAD GESTACIONAL BROSSENS < ≥ 37 < 37 ≥ 37 EDAD GESTACIONAL PEDIATRICA SENSIBILIDAD: % VPP: % ESPECIFICIDAD: 98.8 % VPN: % p>0,8

19 Surfactante alveolar Sustancia Compleja Neumocitos tipo IIVertido al L.A. por secreciones traqueobronquiales en forma de esferas Sustancia Compleja Neumocitos tipo II Fosfolípidos, Apoproteínas, Glúcidos Reduce TS agua alveolar Cuerpos laminillares o lamelares.

20 Test de Clements Detección grado de madurez pulmonarPrueba rápida para la detección de madurez pulmonar fetal Detección grado de madurez pulmonar Surfactante/etanol Sensibilidad % Especificidad 50%

21 TEST DE CLEMENTS Eliminar 1 mLLíquido Amniótico 2 mL Suero Fisiológico mL mL mL Dilución / ½ ¼ /8 Etanol 95% mL mL mL mL Interpretación (% ) IP/MPR MP MP MP

22 Test de Clements Negativo Positivo

23 MADUREZ PULMONAR FETAL POR TEST DE CLEMENTS VSDISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO TEST DE CLEMENTS NEGATIVO POSITIVO NO SI DISTRESS RESPIRATORIO SENSIBILIDAD: % VPP: % ESPECIFICIDAD: 48,5 % VPN: % p = <

24 TAP Test Apo I, II, III, IV Proteínas reducen la TSConcentración en L.A. inversamente proporcional a la madurez Sensibilidad % Especificidad 60%

25 TAP TEST Socol/89 TEST RAPIDO PARA MADUREZ PULMONARDETECCION DE APOPROTEINAS SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD % SENS: 100 % ESP: % Eter Dietílico 1.5 ml HCl 1 gota L.A. 1 ml Madurez pulmonar: Menos de 5 burbujas en la interfase acuosa/etérea Socol/89

26 BILIRRUBINA 450 nm DELTA 35 20 DELTA A 450 nm MADUREZ FETALE.G. (Sem.) 35 20 DELTA A 450 nm MADUREZ FETAL > inmaduro maduro

27 FOSFATIDIL GLICEROL MADUREZ PULMONAR FETAL FOSFOLIPIDO ACIDOAPARICION TARDIA ESTABILIZA LA PC CROMATOGRAFIA PG L S SENSIBILIDAD: % ESPECIFICIDAD: % CUNNINGHAM/78 M S

28 MADUREZ PULMONAR FETAL POR FOFATIDIL GLICEROL VSDISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO FOSFATIDIL GLICEROL NEGATIVO POSITIVO NO SI DISTRESS RESPIRATORIO SENSIBILIDAD: % VPP: % ESPECIFICIDAD: % VPN: % p = <

29 GENERALIDADES DE LAS CITOQUINASLa primera Interleuquina descubierta fue la IL-2 por Morgan 1976, Se las denominó: Linfoquinas, Monoquinas, Interleuquinas y Citoquinas. Seigel 1984 identificó el locus de la IL-2 en el cromosoma 4 brazo q A fines de la década de los 80 comenzaron las primeras mediciones de Citoquinas en pacientes sépticos (Vilcec 1987, Beutler 1987, Dinarello 1988) En 1990 se usó en modelos animales un bloqueador del receptor de las citoquinas para antagonizar la respuesta (receptor soluble)

30 CARACTERISTICAS DE LAS CITOQUINASLas citoquinas son proteínas de bajo peso molecular y con vida media breve. Son sintetizadas y liberadas en respuesta a un estímulo inflamatorio por células inmunocompetentes. Son precoces indicadores de inflamación y sepsis. Tienen efectos redundantes. La administración sub-letal de LPS en animales de experimentación, induce a un estado de shock similar a la sepsis en humanos. Circulan en concentraciones muy bajas: nanogramos 10-9 y picogramos 10-12

31 FUNCIONES MAS RELEVANTES DE LAS CITOQUINASModuladores de la respuesta inmune, estimulan la síntesis de anticuerpos. Diferenciación, maduración y activación de las células del sistema inmunitario Algunas con acción pro inflamatoria y otras con acción anti inflamatoria Funciones efectoras directas (quimiotaxis; vaso dilatación, lisis de tejidos, necrosis, apoptosis.) Oberholzer A Shock 2000 Sep;14(3):253-7

32 ACTIVACION SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO POR LAS CITOQUINASCualquier injuria (LPS, endotoxina bacteria, virus,protozoo, celula alterada) gatilla la respuesta del huésped Sistema eficiente, inespecífico, sin memoria inmunológica Inicia síntesis de cascada mediadores de inflamación: (TNFa, IL-1a, IL-6)

33 Estimulación del sistemaInmunocompetente IL-1a IL-1aR LPS TNF IL-6 MACROFAGO Linfocito T MACROFAGO CELULA T CMH Receptor IL-bR IL-b WAKSMAN BH Biology of linphokines 1979;

34 CASCADA DE CITOQUINAS EN SEPSISEstímulo LPS Estímulo TNF LPS TNF TNF IL-1 IL-1 IL-6 NIVELES PLASMATICOS IL-6 NIVELES PLASMATICOS Hrs. Post Inyección de LPS Hrs. Post Inyección de TNF BEUTLER B. Annual Review of Immunology 1988;7:

35 ESTRUCTURA DE LAS CITOQUINASCOOH b3 NH2 b2 b1

36 CITOQUINAS ANTI-INFLAMATORIAS PRO-INFLAMATORIAS TNF IL-4 IL-1a,b IL-10IFNg PROCALCITONINA PAF IL-4 IL-10 IL-12 G-CSF GM-CSF TGF-b

37 INDICACIÓN CITOQUINASDiagnóstico de infección con inflamación sistémica Monitoreo de la terapia en el curso de infección bacteriana severa Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y fiebre de origen desconocido Manejo de enfermedades inflamatorias de origen conocido Pronóstico en el manejo clínico de sepsis, shock séptico y SIRS

38 Acciones de la Interleuquina-6Estimula síntesis de TNFa e IL-1a Modulador de la respuesta mediada por células (monocitos, macrófagos, neutrófilos polimorfonucleares) Estimula síntesis proteína fase aguda (PCR) En casos de patologías severas aumenta significativamente. Factor pronostico de enfermedad infecciosa grave(sepsis. Shock, meningitis, etc).

39 Fibronectina fetal Glicoproteína Hepática, oncofetalCitotrofoblastica y placentaria 20 semanas ELISA 50 ng/ml FDA, ACOG Clinical management guidelines for ob/gyn 2001;98:909

40 ¿El screening para fibronectina oncofetal predice parto de pretérmino?Meta-análisis Goldenberg ,OSU, Birmingham 27 estudios 3076 pacientes >50 ng/ml Parto < 34 semanas Sensibilidad 61%, Especificidad 93% Goldenberg R, Am J Obstet Gynecol 2000;182:

41 TABLA 2: PARTO PREMATURO Y FIBRONECTINASI NO POSITIVA / 2, / 2, NEGATIVA / 10, / 58, FIBRONECTINA (50 ng/mL) SENSIBILIDAD : 77 % ESPECIFIDAD : % VPP : % VPN : %

42 Fibronectina en pacientes con factores de riesgo para PPMETANÁLISIS Autor Año n Sens Esp VPP VPN Lockwood n/d n/d Morrison Iams Lockwood Nageotte Hellemans Leitich Iams Araneda (%) (%) (%) (%)

43 Fig. 2 FIBRONECTINA CERVICO VAGINAL EN PARTO PREMATUROPP 1000 750 500 250 SPP FIBRONECTINA (ng/mL) 653( ) 14 (3 - 62) PARTO PREMATURO