1

2 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Dra. Cecilia Coto Hermosilla Servicio Nacional de Reumatología Pediátrica

3 CONCEPTO Inflamación crónica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 años. La más frecuente en reumatología pediátrica, con expresión clínica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener síntomas extra-articulares.

4 1887 Jorge Frederic Still, describía 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatías y otras alteraciones: Enfermedad de Still. 1874Conil: primera descripción de problemas reumáticos en el niño 1880 Diamont-Berger describió 35 casos de niños con problemas reumáticos APUNTES HISTÓRICOS

5 ¿ES UNA SOLA ENFERMEDAD? ¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN Y EVOLUCIÓN? ¿VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?

6 IRIDOCICLITIS AIJ SISTÉMICA AIJ PAUCIARTICULAR

7 1977 en la reunión de la EULAR opiniones divididas: A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa) A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos) A I J Artritis Idiopática Juvenil (todos a partir del 2002) Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9} The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

8 EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia variable : 10 por 100,000 niños por año (EEUU, Francia, Inglaterra y otros).  Prevalencia 100 pacientes por 100,000 niños.  En niñas más frecuentes: relación 7:1.  A cualquier edad, 2 picos de mayor frecuencia: 2 años y después de los 9 años.

9 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Factores genéticos: HLA TRC Citocinas Igs Apoptosis Factores psiconeuro- Endocrinos:Stress, Depresión, hormonas, neurotrasmisores Factores ambien- tales: Virus,bacterias, hongos,SuperAg, HSP. Factores inmunoló- gicos: citocinas, Linf Th1,Th2,Th3 linf  y

10 A.R. ESTÍMULOS ARTRITOGÉNICOS HOSPEDERO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE Infecciones exógenas Sustancias endógenas Proteinas del tejido conectivo Otras proteinas alteradas colágeno proteoglicanes PATOGENIA

11 CPA Ag ? desconocido: VIRUS ? PChT superantígeno MHC II RCT Cél. T Activación CD4 / TH1 citocinas Activación de macrófagos y fibroblastos en la sinovial Cél. B Cél.plasmáticas Autoanticuerpos (FR)

12

13 GENÉTICA DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402; DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03; DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06, DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03 MAYOR RIESGO MENOR RIESGO 3 HAPLOTIPOS 1 HAPLOTIPO

14 Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R. Validaron los criterios ILAR en sus países Canadá, Francia, Suecia, España Cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo diferente. Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

15

16

17 Etapa Proceso Patológico SíntomasSignos físicos Rx o RMN 1 Presentación de Ag a la cel T Probablemente ninguno No 2 Proliferación de cél. TMalestar, rigidez,o infla- mación leve articular Dolor o inflamación leve en manos,muñecas, rodillas y pies. No 3 Acumulación de PMN en LS. Proliferación de cel.sinoviales,sin pola- rización ni invasión al cartílago Dolor e inflamación de las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS. Proliferación de los tejidos blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Nódulos reumatoideos Inflamación de tejidos blandos 4 Polarización de la sinovitis a un tejido de granulación centrípeto, invasivo. Acti- vación de los condrocitos. Iniciación de la degradación de enzimas del cartílago Igual que en 3Igual que en 3 pero + inflamación RMN teji- do de gra- nulación proliferativo Rx osteo- porosis 5 Erosión hueso subcondral Tej.gran. invade cartílago Proliferación condrocitos Ligamentos tensos Igual que en 3 + pérdida de la función y deformacio- nes iniciales (desviación ulnar de MCF) Igual que en 3 + inestabilidad articular. Más contractura en flexión, reducción del rango de movimiento Erosiones y estrechamien tos interarti- culares

18 Comparación de los criterios de clasificación de las artritis crónicas en la infancia ACR ARJ EULAR ACJ ILAR AIJ 2002 Artritis sistémica Artritis pauciarticular Oligoartritis Persistente Extendida Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo) ARJ ( FR- positivo)Poliartritis (FR-negativo) EspondiloartropatíasArtritis psoriásica Entesitis relacionada artritis Artritis indiferenciadas

19 Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de Comienzo Sistémico (10 o 20 %)  A cualquier edad, más frecuente antes de 6 años  Síntomas extrarticulares  Fiebre  Exantema  Hepatoesplenomegalia  Serositis  Mialgias y artralgias  Manifestaciones articulares pueden o no aparecer en las primeras etapas

20 Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de Comienzo Oligoarticular (50%):  4 articulaciones o menos. 1.-oligoarticular persistente: no afecta a más de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad. 2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o más articulaciones diferentes después de los primeros seis meses del diagnóstico de la enfermedad. Puede cursar con iridociclitis

21 Manifestaciones clínicas (6 primeros meses) Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% : 5 o más articulaciones. poliarticular seronegativa (FR -): Cualquier edad Artritis pequeñas articulaciones, fiebre, anorexia afecta el crecimiento. ANA + 25%. poliarticular seropositiva (FR+) :  Niñas más de 8 años de edad, artritis simétrica, nódulos subcutáneos.

22 Artritis Idiopática Juvenil ARTRITIS PSORIÁSICA Representa el 2 al 15 % de todos los casos de AIJ. artritis más psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes puntos a) dactilitis b) historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado c) punteado ungueal u onicolisis. edad de comienzo 7 y los 11 años y la psoriasis entre los 9 y los 13 años.

23 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan artritis y entesitis o artritis más entesitis con al menos 2 de los siguientes datos: a) Dolor a nivel de las sacroilíacas b) Raquialgia de tipo inflamatorio c) presencia de HLA B27 d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA B27 e) Uveítis anterior f) Inicio de artritis en niño mayor de 8 años “ARTRITIS INDIFERENCIADA”, de causa desconocida, que dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna de las otras categorías

24 INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS  Anemia, normocítica, leucocitosis elevada,  Aumento α-1, α -2 y γ globulinas.  FR positivo 5 a 10% (más en la de comienzo tardío)  ANA positivo oligoarticular precoz y negativo forma sistémica y oligoarticular tipo II.  Aumento de la IL 6  Aumento de linfocitos Th1  Aumento de la VSG

25 1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional (C-HAQ). 4.- # de articulaciones con artritis activa. 5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM). 6.- Velocidad de sedimentación globular. 6Variables de evolución (CRV: core response variables)

26 1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS) 2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS) 3.- Habilidad funcional.(C-HAQ) 4.- # de articulaciones con artritis activa 5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM) 6.- Velocidad de sedimentación globular. Al menos 30 % de mejoría en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variables No más de 1 variable con empeoramiento > 30% Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209 Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41 CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

27 Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clínicas relacionadas con niños con JIA, y está reconocida oficialmente como la Definición de mejoría pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology [ACR]). Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3. Pediatric Rheumatology Online Journal Vol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.orghttp://www.pedrheumonlinejournal.org

28 CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA 6 variables (CRV: core response variables) empeoramiento en 2/6, CRV > o = 40% sin mejoría al menos en 1 variable empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30% cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10% Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64

29  Signos de inflamación articular VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 +) 107 acápites, aun no hay criterios de actividad definidos SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis) Canadá Estudio en curso 2003 CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital for Sick Children Toronto

30 DEFINICIONES EN VALIDACIÓN ENFERMEDAD INACTIVA NO articulaciones con artritis activa NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ NO uveitis activa (a definir) VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales) Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

31 DEFINICIONES EN VALIDACIÓN REMISIÓN CLÍNICA: 2 TIPOS Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos. Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrítico o contra la uveitis CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO), and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

32 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO  70-80% recuperación sin serias limitaciones  INFLAMACIÓN X TIEMPO= mayor destrucción articular, deformidad e incapacidad  Factores pronósticos :  Patrón de inicio poliarticular edad tardía  Afectación precoz de pequeñas articulaciones de  manos y pies  Actividad inflamatoria persistente(clínica y humoral)  Factor Reumatoide  Nódulos subcutáneos  Manifestaciones sistémicas acompañantes  Afectación de caderas

33 TTO A I J Evaluación del paciente Esteroide linf. y mono- citos Il-1, Il-2 prostaglandinas A S A A I N E prostaglandinas Citostáticos antiproliferativos D-penicilamina linf.T cooperadores FR +quimiotaxis PMN Anti-DNA LES inducido Sales de oro monocitos prostaglandinas actividad fagocitaria estabilizan membrana lisosomal (entrecruzamiento de fibras colágenas) LES inducido ??? IR lento antipalúdicos Agentes biológicos Enbrel Igs EV Anti Il-1, anti-TNF Interferón gamma Trasp. médula ósea Apoyo psicológico Fisioterapia Ortesis ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA

34