1 ARTRITIS REUMATOIDE Cristina Capilla

2 Definición La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis crónica simétrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame articular durante más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies y manos. Origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de la movilidad del cuerpo.

3 Incluso con tratamiento correcto puede presentar manifestaciones extraarticulares ("sistémicas") que consisten principalmente en: amiloidosis anemia complicaciones cardiológicas (pericarditis, miocarditis) osteoporosis complicaciones neumológicas (afectación pleural, nódulos reumatoides, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa) síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia < 3500/mm3 y neutropenia <2000/mm3) síndrome de Sjögren secundario vasculitis (hemorragias en astilla periungueales, púrpura palpable, poliarteritis nodosa)

4 Lesión periungueal

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8 Afecta más a las mujeres que a los hombres, y suele comenzar entre los 20 y 40 años.

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15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (acr) 1987Rigidez matutina Tumefacción o derrame articular de 3 ó más: IFP, MCF, MTF, muñeca, codo, rodilla y tobillo. Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico Presencia de factor reumatoide (FR) en suero. Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas.

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17 CLASIFICACIÓN 5. Artritis reumatoide juvenil1.Artritis Reumatoide de inicio (ARI) 2.Artritis Reumatoide Grave/Leve 3.Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final 4.Artritis Reumatoide Pseudopolimiálgica: aparece en pacientes mayores de 60 años comienzo brusco de los síntomas (hombros, caderas, rodillas y carpos) importante rigidez matinal FR negativo aumento marcado de los reactantes de fase aguda. en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24 meses. 5. Artritis reumatoide juvenil

18 EVALUACIÓN 1. Historia clínica 2. Exploración física.sistemática habitual (tensión arterial, peso y talla) articular: - número de articulaciones dolorosas e inflamadas - dolor global valorado por la escala visual- analógica (EVA ) - afectación global de la enfermedad según el médico y el paciente también evaluados con la EVA. - test de capacidad funcional (HAQ) y otro de calidad de vida (SF36).

19 Estudios complementariosLaboratorio: VSG y la PCR pruebas inmunológicas: FR, los anticuerpos anti-peptidos citrulinados y los Ac anti nucleares (ANA). serología de Hepatitis , HLA DR1 y DR Estas determinaciones son útiles en el seguimiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones y los efectos secundarios del tratamiento.

20 Nuestro medio Prueba de la tuberculina (Mantoux)Negativo:se repetirá en dos semanas (Booster) En caso de tuberculosis latente (Mantoux positivo) : tratamiento con isoniacida durante 9 meses (tratamientos biológicos) ó 6 meses (otros FAME o corticoides).

21 Otros El estudio radiológico Análisis del liquido articularEstudio de cristales al microscopio cultivo en el caso de una monoartritis

22 Evaluación de la actividad de la enfermedadDAS (Disease Activity Score) el más utilizado: el número de articulaciones dolorosas sobre 44 (Índice de Ritchie) número de articulaciones tumefactas velocidad de sedimentación globular evaluación de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala analógica visual (EVA). El cálculo del DAS se realiza según la fórmula siguiente: DAS= 0,54(v IR) + 0,065 (NAT 44) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA) DAS 28=0,56(vNAD28) + 0,28 (vNAT28) + 0,70 (ln VSG) + 0,014 (EVA) IR= Índice de Ritchie NAT= Número de articulaciones tumefactas

23 MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO

24 1- Factores sociodemográficosSexo femenino ligado a otros factores pronósticos. Edad de inicio de la enfermedad. Bajo nivel de estudios Marcadores genéticos (EC)

25 2- Factores dependientes de la enfermedadFR positivo se asocia a desarrollo de erosiones. Número elevado de articulaciones tumefactas e inflamación acumulativa Elevación de reactantes de fase aguda: PCR >2 veces lo normal, desarrollo de erosiones VSG > 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18 años. HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años. Cada unidad de HAQ>0, la Odds Ratio (OR) aumenta entre 1,60 y 2,94. En pacientes con un HAQ basal 2,5, RR=2.15

26 Afectación precoz de grandes articulaciones (=2) se asocia a la presencia de erosiones a 1 añoRapidez de aparición de erosiones se asocia a peor pronóstico Manifestaciones extrarticulares (nódulos, vasculitis...) se asocia a aumento de mortalidad

27 3- Factores dependientes del tratamientoMayor tiempo de tratamiento con fármacos inductores de remisión y el inicio de éstos precozmente se asocia a un mejor pronóstico funcional.

28 TRATAMIENTO

29 Objetivo a) Disminución de la actividad inflamatoriab) Evitar progresión de lesión articular y sus consecuencias c) A los recién diagnosticados instaurar fármacos moduladores de la evolución de la enfermedad (FAME) lo antes posible

30 Analgésicos, AINES y glucocorticoides FAME:Síntomas: Analgésicos, AINES y glucocorticoides FAME: METOTREXATO SULFASALAZINA LEFLUNOMIDA

31 1- FÁRMACOS MODULADORES DE LA EVOLUCIÓN(FAME)

32 Viales de 20 mg/ml de 20, 40 y 100 ml Jeringas precargadas1.1- METOTREXATO Viales de 20 mg/ml de 20, 40 y 100 ml Jeringas precargadas

33 de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR.Mecanismo : antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras.

34 Los efectos secundarios más relevantes son:la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica (ácido fólico puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática). Interacciones:trimetoprim-sulfametoxazol(cotrimoxazol)

35 Dosificación 1 dosis / semana- oral en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en dos dosis en el mismo día) - IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles jeringas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg: Metoject®)

36 En escala rápida desde 10 mg/semana durante el primer mesPersiste actividad Se aumenta a 15 mg/semana el 2ºmes y a 20 mg/semana el 3º mes No obtenido el objetivo Cambio de tratamiento

37 MONITORIZACIÓN Leucopeniahemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses. Leucopenia (< 4.000), trombopenia (< ), pancitopenia, Elevación de la tensión arterial Hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa

38 Contraindicaciones Alcohol (hepatotoxicidad)Embarazo (teratógeno y abortivo). Contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. Intervención quirúrgica suspender una semana antes y otra después para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e infección activa.

39 1.2. Sulfasalazina Sulfasalazina (Salazopyrina 500 mg) 3 gr. al día durante 3 meses. Eficacia similar al Metotrexato. No indicada para el tratamiento de la AR.

40 1.3- Leflunomida (Arava®)Comprimidos 10,20 y 100 mg

41 Indicaciones en pacientes con AR que no responden o que presentan toxicidad a MTX. Puede utilizarse como primera elección. Efectos secundarios: gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones Mecanismo: Inhibe la enzima dihidroorotato- deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina.

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43 Es eficaz sólo o en combinaciónDosificación: de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (la dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica). Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente. Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de leflunomida a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con Reumatología.

44 Contraindicaciones embarazo y lactancia infecciones graveshepatopatía crónica insuficiencia renal moderada o severa.

45 1.4- Asociaciones Si estos fármacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante años, aunque ajustando las dosis. Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una combinación de ellos A) MTX/HCQ B) MTX/Leflunomida C) MTX/HCQ/SSZ

46 1.5- OTROS

47 Cloroquina e Hidroxicloroquina

48 Indicación: AR y Lupus Eritematoso Sistémico y Discoide. Mecanismo de acción: Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis. En España está disponible: Dolquine® 200 mg: hidroxicloroquina sulfato (dosis:2c/día) Resochin®250 mg : cloroquina difosfato (dosis de 1c/día)

49 Absorción rápida por TGIFenilbutazona, fcos. hepatotóxicos, AMG, digoxina y fcos. que provoquen lesión ocular Riñón Hígado Bazo Pulmón (acumulación) Ojos Piel Retinopatías (se tiende a hidroxicloro- quina) Monitorización Leche materna Orina

50 Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados.Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses. Triple terapia: MTX/HCQ/Salazopirina (ha demostrado su superioridad a monoterapia o a HCQ/salazopirina)

51 Oro intramuscular Desde 1929Hasta los años noventa un pilar fundamental en la terapéutica de esta enfermedad. Actualmente: apenas se emplea como fármaco de primera elección,

52 2.INMUNOSUPRESORES

53 Sandimmun® 50 y 250 mg ampollas Sandimmun® 25, 50 y 100 mg cáps.CICLOSPORINA Sandimmun® 50 y 250 mg ampollas Sandimmun® 25, 50 y 100 mg cáps.

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56 Δ0.5 mg en función de las concentraciones plasmáticasDosis: 2.5 mg/kg/día en 2 tomas 4-8 semanas Máximo de 5 mg/kg/día Su eficacia suele comenzar a las 8-12 semanas Monitorizar: Función renal cada 2 semanas hasta dosis estable Tensión arterial: si > 140/90 en 2 determinaciones, disminuir un 25 % la dosis o añadir un antihipertensivo ( nifedipino)

57 Efectos adversos náuseas, vómitos, diarrea.cefalea, parestesias, temblor. hipertricosis e hiperplasia gingival.

58 Imurel ® 50 mg comprimidos y vialesAZATIOPRINA Imurel ® 50 mg comprimidos y viales

59 0,5 mg /kg cada mes según respuesta Dosis: 1 mg /kg /día 1 mes Máximo de 2.5 mg/kg/día Monitorizar: Hemograma ( primer mes de tratamiento): recuento leucocitario Función renal cada 2 semanas durante 3 meses y cuando hay cambio de dosis (posteriormente cada 3 meses) Posible hepatotoxicidad Se pueden producir mayor incidencia de infecciones virales y reacciones de hipersensibilidad. El alopurinol aumenta su toxicidad.

60 Leukeran ® 2 mg comprimidosCLORAMBUCILO Leukeran ® 2 mg comprimidos

61 Dosis: varía entre 0,1-0,3 mg /kg /día. Efectos adversos:Es un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), de escaso uso en AR por su toxicidad(NO INDICADO). Dosis: varía entre 0,1-0,3 mg /kg /día. Efectos adversos: mielosupresión (neutropenia y trombopenia) por lo que se recomienda realizar un hemograma Alteraciones gastrointestinales y dérmicas Infertilidad, amenorrea, infecciones Sus efectos adversos pueden ser acumulativos y retardados.

62 CICLOFOSFAMIDA Genoxal® 1 g viales

63 Vasculitis reumatoideEs un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), en general se usa para el tratamiento de la vasculitis reumatoide ciclos IV de 0,4-1 gr/m2 oral a dosis 1,5-2 mg /kg /día. Vasculitis reumatoide

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65 Monitorización Realizar un hemograma cada 2 semanas y con los cambios de dosis, luego cada 3 meses, por el riesgo de neutropenia. Sedimento cada 6 meses por cistitis hemorrágica Puede producir: náuseas, vómitos alopecia reversible amenorrea infertilidad transitoria trastornos linfoproliferativos

66 4-FACTORES BIOLÓGICOS

67 Se utilizarán en AR refractaria a 2 de 3 FAME más relevantes sólos o combinados. Uno de ellos ha de ser el metotrexato. a TNF: infliximab, etanercept y adalimumab aIL1: Anakinra

68 Depleción e inhibición de las células Ta) Prevalencia de linfocitos CD4 en las lesiones sinoviales. b) La inducción de artritis experimental en animales mediante transferencia de células T c) Mejoría de ciertos pacientes que recibieron intervenciones deplecionantes de células T d) Respuestas favorables al tratamiento con ciclosporina A e) Hay estudios: anti CD4, 5 y 7

69 TNF e IL1 Induce metaloproteasas y expresión de genes proinflamatorios por los sinoviocitos Proliferción de sinoviocitos Aceleran la angiogénesis Incrementan la expresión de factores de adhesión Capacidad de estimular la producción de otras citocinas como:IL-6. IL-17, GM-CSF, M-CSF, IL-1 y TNF-a Modelos experimentales

70 1 ANTAFONISTAS DE TNF Adalimumab Infliximab Etanercept

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72 Familia de IL IL-1a, IL-1b _ IL-ra Líquido sinovial:Ocupación 5% de los receptores _ IL-ra 100 a 500 veces en exceso Líquido sinovial: IL-1/IL-ra= 3.6/1.2

73 2-Antagonista de IL 1 Anakinra (Kineret ®)En pacientes - refractarios al tratamiento o en los que exista contraindicación con aTNF . Combinado con MTX - pacientes con ICC y enfermedades desmielinizantes Anakinra (Kineret ®) 100 mg en jeringas precargadas

74 Tener en cuenta... No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son más eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por vía intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por vía subcutánea, solos o asociados a un FAME

75 En todos los casos debe hacerse una valoración de la respuesta terapéutica a los 3-4 meses.- DAS 28 < 3,2 - máximo 5 articulaciones tumefactas o dolorosas

76 Fracaso terapéutico aTNF en monoterapia añadir MTX cambiar a otroEtanercept acortar a 1 dosis semanal Adalimumab Infliximab: - aumentar dosis a 5 mg/kg - acortar intervalo a 6 semanas

77 CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTOObjetivo: remisión de la enfermedad. CRITERIOS DE RESPUESTA Cambio de actividad Grado de actividad actual Respuesta satisfactoria : remisión completa de la enfermedad respuesta suficiente (mejoría de DAS>1,2 o alcanzar un DAS<3,2) Respuesta insatisfactoria :ausencia completa de mejoría.

78 CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICASistema EULAR con el DAS reducido (más cómodo: (<1,6 se considera remisión de la enfermedad) Sistema ACR (da más información, a veces crucial, como la afectación de los pies).

79 Sistema ACR Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutosAusencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad

80 ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL(ARJ)

81 Definición Cuando la inflamación se produce Hay tres tipos según:durante más de seis semanas en niños menores de 16 años causando rojez e hinchazón así como calor( aunque muchos niños no se quejan de dolor articular) Hay tres tipos según: número de articulaciones afectadas síntomas presencia y ausencia de ciertos Ac en sangre

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83 Complicaciones Pérdida de visión o visión disminuídaDestrucción total de las articulaciones Espondiloartropatía crónica ( rigidez de espalda)

84 Diagnóstico en niños 1. Exámenes de laboratorio: FR, ANA, VSG2. Rayos X 3 Descartar otras enfermedades

85 DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LA ARJ Y LA AR DE LA EDAD ADULTASíntomas. La ARJ puede afectar el desarrollo del hueso, así como el crecimiento del niño. Cerca del 70 a 80% de los adultos con artritis reumatoide son positivos en FR, frente a <50 % en niños.

86 Ayuda de la familia a vivir con ARJ1. Tratar al niño lo más normal posible 2. Ejercicio o terapia física 3.Trabajar en conjunto con la escuela 4.Explicar al niño 5. Participar en grupos de apoyo

87 Consejos prácticos Duerma suficientePlanee periodos de reposo durante el día Elabore un plan de ejercicio a realizar que sea flexible. Proteja las articulaciones inflamadas (coderas, rodilleras, etc) Emplee medidas térmicas para el dolor e inflamación (paños de agua caliente y fría). Evite el estrés (relajación, distracciones, ejercicio…). Lleve una dieta balanceada Siga el tratamiento del médico y acuda a las revisiones.

88 ARTRITIS PSORIÁSICA

89 Artritis psoriásica Se desarrolla conjuntamente con la artritis en 1/20 individuos con psoriasis. Leve. En unas pocas personas, la enfermedad es severa, afectando por lo general los dedos de las manos y la columna vertebral. Cuando se afecta esta última, los síntomas son muy similares a los de la espondilitis anquilosante La causa : desconocida (¿genética?)

90 Anomalías en la uña Lesiones cutáneas de psoriasis

91 Inflamación y dolor articular (artritis):los dedos de las manos y de los pies otras articulaciones Dolor e hinchazón en el sitio de fijación de los tendones al hueso (tendón de Aquiles)

92 Tratamiento Medicamentos, educación del paciente, fisioterapia y terapia ocupacional. Síntomas: AINES FAMES Inyección de esteroides en las articulaciones que presentan dolor en particular. Usualmente, se da comienzo o se continúa con el tratamiento de la psoriasis. Raras veces, se practica cirugía para reparar o reemplazar las articulaciones lesionadas. Descanso y ejercicio (fisioterapia) Aplicaciones de calor y frío. Hidroterapia.

93 Expectativas El curso de la enfermedad es leve en la mayoría de las personas y afecta sólo unas pocas articulaciones. En aquellas personas con artritis severa, usualmente el tratamiento para aliviar el dolor tiene mucho éxito.