1 ASCITIS Equipo 4 Gabriela Blanco Flores Arlette Chavez IñiguezGustavo García Navarro Luis Ramírez Hernández Christian Rodríguez Cabrera Karen Villanueva Melchor Rebeca Villaseñor Minor
2 Acumulación anormal de líquido libre en la cavidad abdominal ocasionado por diversas enfermedades de origen primario o secundario
3 Neoplasias peritoneales 11%Hipertensión portal 74% Neoplasias peritoneales 11% Insuficiencia cardiaca 3% Síndrome nefrótico 3% Causas restantes 4%: Enfermedad venooclusiva, Tb, pancreatitis aguda
4 FISIOPATOLOGÍA 1) VOLUMEN CIRCULANTE BAJOHipertensión portal
5 FISIOPATOLOGÍA 2) VOLUMEN CIRCULANTE ELEVADORetención de Na Expansión del volumen plasmático > Presión venosa hepática > sinusoides > Producción de linfa Extravasación a peritoneo
6 FISIOPATOLOGÍA VASODILATACIÓN ARTERIAL PREVIAVasodilatación arterial/presencia de fístulas a-v
7 DIAGNOSTICO: Historia clínica completa Examen físicoEvaluación del hígado Funciones renales BH (hemodilución y anemia) Electrolitos (hiponatremia, hipocloremia, hipocalcemia)
8 DIAGNOSTICO: USG Radiografía simple de abdomen (eliminación de la sombra del psosas y separación de asas intestinales) Paracentesis.
9 COMPLICACIONES Peritonitis bacteriana Síndrome hepatorrenalPeritonitis bacteriana espontánea.
10 COMPLICACIONES Peritonitis espontáneaInfección bacteriana en líquido ascítico > Frecuencia pacientes ascitis cirrótica Capacidad opsónica del LA Mala capacidad fagocítica reticuloendotelial
11 Encefalopatía hepáticaCOMPLICACIONES PBE Asintomática Fiebre Dolor abdominal Encefalopatía hepática Disfunción renal
12 Cultivo positivo monobacterianoCOMPLICACIONES DIAGNÓSTICO Paracentesis. > 250 PMN/microL Cultivo positivo monobacteriano Frascos hemocultivo
13 COMPLICACIONES Aerobios Gramnegativos Cocos GrampositivosCefalosporina Cefotaxime 2g c/8 – 12 hrs, 5dias TRATAMIENTO
14 COMPLICACIONES Aminoglucósidos PMN Quinolonas VO Sangrado GIHistorial de PBE Proteínas en LA < 1g/dL Complemento C3 LA <16 mg/dL Px con ascitis Trasplante hepático
15 COMPLICACIONES Síndrome hepatorrenalFalla renal funcional en cirróticos Ausencia de falla renal intrínseca
16 Px vasoconstricción renalCOMPLICACIONES Retención de H2O y Na Px vasoconstricción renal Decremento del FSR Índice FG GU Azoemia
17 COMPLICACIONES Patogénesis NO descritoFalla extrema de la circulación secundaria Vasodilatación arterial de circulación esplénica
18 COMPLICACIONES CREITERIOS MAYORESEnf crónica o aguda con falla hepática avanzada e HP FG bajo: Cr >1.5 mg/dL depuración de Cr <40mL/min Ausencia de choque, Infección bacteriana activa, Tx nefrotóxicos, ausencia de pérdidas GI y renales. Ausencia de mejoría de la función renal postTx diuréticos, expansión de vol plasmático con 1.5L SF Proteinuria <500 mg/dL y ausencia de pruebas ecográficas de uropatía obstructiva.
19 COMPLICACIONES CRITERIOS MENORES
20 Pronóstico La evaluación del pronostico es importante para el manejo terapéutico. Excreción urinaria de sodio Creatinina Sodio Sérico Índice pronóstico MELD
21 Tratamiento Restricción de sodio Ascitis moderadaDieta de sodio entre 50 y 90 mEq/ día Diuréticos Espirolactona 50 a 200mg día Furosemida 20 a 40 mg/día Reposo Eje renina-angiotensina-aldosterona
22 Tx. Ascitis Tensa Paracentesis evacuadora Única sesiónMayor cantidad de líquido posible Expansión del volumen plasmático Expansores sintéticos o Albúmina <5L o >5L Dieta hiposódica Plaquetas <40,000 Tiempo Protrombina <40%
23 Ascitis Refractaria Ascitis Resistente al Tx. diuréticoAscitis Intratable con Diuréticos Asociada con mal pronóstico Evaluación transplante hepático
24 Tx. Ascitis RefractariaParacentesis evacuadora total repetida Administración de Albúmina Diuréticos Derivación Portocava (DPPI) Encefalopatía Hepática Px que no toleran paracentesis ó que no moviliza líquido ascítico. Contraindicaciones: Encefalopatía hepática y cardiopatía preexistente.
25 Trasplante hepático Criterio Relevante Datos Ascitis refractariaInsuficiencia Renal Creatinina sérica >1.5 mg/dL Hiponatremia dilucional Na Sérico <130 mEq/L Peritonitis bacteriana espontánea resuelta Encefalopatía Hepática Clase B Clasificación Child-Pugh Na <10 mEq/L Clase C Clasificación Child-Pugh *Todo paciente cirrótico con ascitis que presente criterios de mal pronóstico.