1 ASIGNATURA EPIDEMIOLOGÍA UNIDAD IV ENFERMEDADES CRÓNICAS CONCEPTOS, ETIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS F. O. E. CONFERENCIA FECHA: 1° DE MARZO DE 2012 PROFESOR: MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ MD, MSC, PEDIATRA EPIDEMIÓLOGO
2 OBJETIVOS Que Ustedes estén capacitados para:Expresar claramente las enfermedades consideradas como crónicas Explicar los mecanismo generales de producción y cómo se pueden prevenir Reconocer y explicar que es una prueba de tamizaje y que es una prueba diagnóstica Reconocer la importancia del abordaje epidemiológico para la prevención y control de las Enfermedades crónicas (EC) y el uso de las pruebas para su detección
3 ENFERMEDADES CRÓNICASContenidos: Aspectos conceptuales, historia natural, período de incubación, períodos pre sintomático y sintomático Epidemiología: mecanismos de producción, factores de riesgo, interacción Etiopatogenia y fisiopatología Abordaje, prevención y control de las enfermedades no transmisibles desde el punto de vista de la epidemiología Prevención primaria, secundaria y terciaria Tamizaje, despistaje o screening
4 GENERALIDADES Complejidad de las relaciones humanas con el ambiente y la dinámica social Hipócrates: posible relación entre el ambiente en interacción con las personas, para el desarrollo de enfermedades Inicios del siglo XX, mejoras en condiciones de vida y control de enfermedades transmisibles generan cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en países industrializados Ya a mediados del SXX se incrementan las enfermedades cardiovasculares y diversos tipos de cánceres
5 GENERALIDADES La epidemiología incursiona en el estudio de éstas enfermedades proporcionando elementos para la identificación de factores etiológicos, factores de riesgo, factores agravantes y colaborando en estrategias para el control y prevención Éstas enfermedades son causas frecuentes de muerte en personas mayores, y aunque menos, también en adultos jóvenes Impacto negativo sobre la morbilidad incluyendo incapacidad y la carga para los servicios de salud en términos de costos y necesidades de recursos calificados Surge la necesidad de un Modelo de intervención y control eficaz, eficiente y ¿de bajo costo? que permita mejorar la prevención o la detección temprana, que brinde oportunidades de influir favorablemente sobre su evolución
6 ASPECTOS CONCEPTUALES - ECConcepto: Enfermedades no originadas primariamente por agentes biológicos y que se padecen durante muchos años, antes de producir la muerte; que requieren un control y tratamiento periódicos; además de estar estrechamente asociadas a determinados factores de riesgo Agrupa enfermedades que tienen un similar enfoque epidemiológico No causadas por agentes microbiológicos (radiaciones) De larga duración con remisiones y recaídas (asma, ECV,…) Determinadas por factores sociales (mentales, accidentes, alcoholismo, adicciones) Combinación de factores transmisibles y no transmisibles (TB/VIH, diabetes, arteriosclerosis, caries,…) Secuelas a largo plazo: físicas, mentales (de accidentes, violencia, anomalías congénitas,…)
7 HISTORIA NATURAL ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Período de incubación Período prodrómico Período de estado Período terminal Período de transmisibilidad Portador ENFERMEDADES CRÓNICAS Período de incubación Período pre sintomático Período sintomático Período de incubación: período en el que los FRs inciden sobre el huésped desencadenando los acontecimientos fisiopatológicas que en última instancia producirán la enfermedad Largo e insidioso, pueden durar hasta décadas (ET es de días a semanas o meses) Ej.: Ca tiroides en exposición temprana a radiaciones ionizantes 17.8 años Leucemia post radiaciones nucleares es de 6.8 años
8 Período de incubación Exposición a factores puede ser lentamente progresiva, masiva, sinérgica o antagónica O factores que actúan en diversos momentos, pero con potencial acumulativo Para investigar utilizamos la Epidemiología Analítica, con los siguientes fines en este campo: Descubrir factores etiológicos (probar hipótesis de causalidad) Valorar el posible antagonismo o sinergismo entre varios factores Establecer una escala jerárquica de factores de riesgo Explicar las interacciones entre los diversos factores etiológicos
9 Período pre sintomático o pre clínicoEquivale al período prodrómico de las enfermedades transmisibles No se detecta clínicamente la enfermedad Pueden haber alteraciones en indicadores biomédicos (examen físico, laboratorio, gabinete) durante el tamizaje o chequeo médico de rutina Posibilidad de larga duración (años) antes de los síntomas, pero pueden haber leves alteraciones (síndrome metabólico, pre diabéticos, pre hipertensos) No confundirlo con los períodos de remisión
10 Período sintomático o clínicoClaras manifestaciones de enfermedad, el abordaje clínico permite alta seguridad diagnóstica Posibilidad de larga duración (años), pacientes usualmente requieren vigilancia periódica y tratamiento paliativo el resto de su vida No todos los pacientes ni en todas las enfermedades se manifiestan permanentemente los síntomas y signos Remisiones y recaídas dependen del tratamiento y control y el manejo incidirá sobre la eventual aparición de complicaciones y secuelas
11 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS ECTriada ecológica: Agente – Ambiente – Huésped susceptible Agentes causales: biológicos, físicos, químicos y psicosociales Ubicación ambiental del individuo propicia la relación dinámica Huésped susceptible es la persona que estando expuesta y reuniendo las características necesarias, sufre una afección, enfermedad o daño Deben coexistir en el mismo medio ambiente el agente y el huésped Además está inherente el elemento RIESGO, que es la probabilidad de que un sujeto con una susceptibilidad a una determinada enfermedad, lesión o daño, pueda desarrollarlo al estar expuesto a FRs
12 SIGNIFICANCIA DE LOS MARCADORES Y SIGNOS DE RIESGOSegún estén relacionados a morbilidad, mortalidad, letalidad o a incapacidad o cronicidad (cambio en el curso de la enfermedad) De la precisión (significancia) del riesgo medido depende: a) interpretación de un estudio, b) eficacia de las medidas prácticas de control, y c) evaluación de la eficacia del control de la morbilidad, letalidad o evolución de la enfermedad Al epidemiólogo le interesan más los FRs susceptibles de programas de intervención sanitaria. Al administrador sanitario, economistas o a investigadores operativos le interesan todos los indicadores Recordar que un FR no siempre significa relación causal. Se puede estar expuesto a diferentes niveles de riesgo (susceptible, amenazado o en riesgo elevado)
13 SIGNIFICANCIA … FRs en EC actúan durante largos períodos, dependiendo del tipo de factor, órgano blanco, dosis, susceptibilidad individual y asociación con otros elementos sinérgicos o amortiguadores Esto afecta directamente la incidencia y prevalencia de las EC Estas enfermedades son multifactoriales. Los factores etiológicos se deben buscar en el ambiente y en el mismo individuo
14 FISIOPATOLOGÍA FRs del medio ambiente en contacto con sujeto susceptible Extraños o presentes normalmente en concentraciones inhabituales Algunos producidos por el mismo hombre, o a los que se expone por elección (nutrición, hábitat, hábitos) + Los que pueden sufrir variaciones naturales: geográficas, estacionales, temporales (clima, suelo, minerales en el agua o falta de elementos) Proceso insidioso de reacciones bioquímicas y humorales como respuesta fisiopatológica + Los introducidos por el hombre como contaminantes (industriales, plaguicidas, estrés, guerra, radiaciones) Instauración de enfermedad, lesión o daño
15 FISIOPATOLOGÍA Este abordaje epidemiológico ha permitido detectar la etiología de muchas enfermedades y dar la pauta para otras que no tenían una explicación etiológica clara Ejemplos: Cadmio y factores sociales en HTA Efectos múltiples del plomo Relación geográfica y linfoma de Burkitt (África) Alta mortalidad cardíaca en ancianos en lugares con elevaciones bruscas de anhídrido sulfuroso (industria, urbes) El estudio de los determinantes de salud (endógenos, ambientales, estilos de vida y sistema sanitario) sitúan la mayor fracción etiológica para EC en los estilos de vida y el medio ambiente
16 ABORDAJE Y CONTROL Abordaje multidisciplinario y en equipos: detección precoz, tratamiento temprano y educación sanitaria; nuevo enfoque de la medicina preventiva y social Medidas a largo plazo dependientes de acciones no médicas sobre el medio ambiente: saneamiento, estudios ambientales, laborales, eliminación de contaminantes tóxicos … Requiere conocer bien los FRs asociados para evitarlos o modificarlos: nutricionales, obesidad, malos hábitos, factores culturales por ejemplo culinarios F. Bass considera (y estoy de acuerdo) que no todas las EC pueden ser controladas actualmente y que para lograrlo se debe cumplir con ciertos criterios
17 Criterios de priorización según BassUna enfermedad o factor de riesgo se debe priorizar para el control si: Se conoce su epidemiología descriptiva, analítica y su etiología El trastorno es claramente identificable Los criterios diagnósticos están claramente establecidos y tienen valor para la terapéutica y el pronóstico Las intervenciones han sido evaluadas y probadas como eficaces El personal médico participante tiene suficiente aceptación de intervenciones Métodos de prevención evaluados y definidos como los más eficaces Ya se exploró aspectos psicosociales del diagnóstico e intervenciones La comunidad acepta la responsabilidad de controlarlo Comunidad y personal sanitario han identificado la situación deseada Planificadores del programa de control han reconocido y valorado los problemas éticos y legales en el contexto de la comunidad y los derechos individuales
18 Priorización de enfermedades y FRsIntervenir en poblaciones que se encuentran con mayor riesgo y con factores causales demostrados Hay que discernir si se trata de casos aislados o si es una emergencia comunitaria Los casos selectivos no urgentes pueden ser planificados En casos de enfermedades selectivas sujetas a control o en situaciones que desbordan la capacidad de los servicios, aplicar medidas de prevención para reducir el impacto o la gravedad Paradigma de Levell y Clark (control y prevención de transmisibles) es aplicable en las EC
19 Niveles de prevención (Levell y Clark)La prevención (todo acto destinado a evitar fenómenos sanitarios) es la esencia del control, y la prevención total, es el ideal El comportamiento de la patología en la comunidad exige diversificar los niveles de prevención en: Prevención primaria trata de reducir la incidencia Prevención secundaria tiene como fin reducir la prevalencia Prevención terciaria que trata de evitar la diversificación del cuadro clínico La prevención primaria incluye a la prevención secundaria, y ésta a la prevención terciaria Un buen programa de control debe incluir los tres niveles
20 ECNT – Problemas metodológicos1. Larga duración Personas-años de riesgo (vulnerabilidad, exposición, duración de observación) Estudios retrospectivos complejos y estudios prospectivos en el pasado 2. Clínica variable – distintas perspectivas Solamente afectados Primeros ataques, recaídas, remisiones Variabilidad clínica 3. Múltiples factores. Estadística compleja Cuantificación del riesgo Interacciones etiológicas Efectos aditivo o multiplicador Contribución proporcional (Fer) ambiental y herencia Limitación para los enfoques experimentales (casos) 4. Varios métodos de intervención Abordaje de los modelos (¿intervención una a una?) Estudio de programas complejos y necesidad de fracciones atribuibles (Fer - ¿situación real?) 5. Dificultad para predecir tendencia secular Estudios de morbilidad solamente aplican para las generaciones anteriores Limitaciones de los modelos matemáticos (regresión)
21 Prevención primaria de la propagación de la enfermedad (incidencia)Estado Fase de la enfermedad Medio de control Ejemplos 1. Salud Medidas generales, promover la salud y prevenir la enfermedad Educación anti tabáquica o alcohol Cumplimiento de la seguridad en el trabajo 2. Presencia de factores predisponentes Medidas específicas en sujetos predispuestos 3. Presencia de alteraciones (discretas) precursoras a nivel funcional o estructural Eliminación de las alteraciones
22 Prevención secundaria y terciariaEstado Fase de la enfermedad Medio de control Ejemplos Prevención secundaria del desarrollo de la enfermedad y su persistencia (prevalencia) 4. Enfermedad inicial, leve, subclínica, reversible, descubierta en revisiones de rutina (latencia que se manifiesta durante estrés) Prevención de la cronicidad mediante detección precoz y tratamiento oportuno Detección de CaCU Programas de control y abstinencia alcohólica, drogas y tabaco Prevención terciaria del deterioro, incapacidad y dependencia 5. Enfermedades con daño físico irreversible, a menudo graves, sintomáticas y que están bajo seguimiento médico. Evolución crónica con recaídas, generan serias repercusiones sociales Cuidados médicos, comunitarios y sociales de anticipación Cuidados médicos y quirúrgicos a cardiópatas y neumópatas, atribuibles al abuso de alcohol o de tabaco
23 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS La práctica clínica implica toma permanente de decisiones casi siempre basados en datos con altas dosis de incertidumbre “el diagnóstico médico es un intento de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de información inadecuada” Riegelman Las Pruebas diagnósticas son un intento para reducir la incertidumbre inherente al manejo de seres humanos
24 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Historia clínica y examen físico son también pruebas diagnósticas Avance de la medicina y desarrollo tecnológico incrementa la disponibilidad de pruebas y los costes Principio fundamental del uso de pruebas diagnósticas es que los individuos enfermos son diferentes de los individuos sin enfermedad y que los exámenes diagnósticos pueden apoyar al clínico al hacer tal distinción
25 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICASDepende del uso de la información y del objetivo de la búsqueda 5 usos básicos Tamizaje Búsqueda de casos Descarte de diagnóstico Confirmación de diagnóstico Seguimiento
26 Tamizaje, despistaje o screeningPRUEBAS DIAGNÓSTICAS En el contexto de las EC, algunos estudios biomédicos o de laboratorio pueden evidenciar a sujetos que son candidatos o que están en alto riesgo de enfermar Si en ellos se evitara la exposición o se redujera el riesgo, podrían evitar las consecuencias de la enfermedad sospechada. De ahí la gran utilidad de las pruebas diagnósticas Tamizaje, despistaje o screening Tamizaje se refiere a la aplicación de una prueba diagnóstica a personas asintomáticas con el propósito de clasificarlas con relación a la posibilidad de tener una determinada enfermedad Pueden ser exámenes de laboratorio, clínicos, de gabinete, o cualquier otro procedimiento que pueda ser rápidamente aplicado Por si solas no diagnostican enfermedad
27 Tamizaje… La pruebas detectan sujetos aparentemente sanos, pero que están afectados, separándolos de los sujetos que probablemente no tengan la enfermedad Los enfermos deben ser remitidos para pruebas más específicas Presupone que la detección precoz, al permitir el tratamiento temprano mejorará el pronóstico de la enfermedad Actualmente el tamizaje es considerado un procedimiento de rutina y un estándar de calidad de asistencia. Pero, el concepto de tamizaje, su aplicación y evaluación no rinde beneficios inmediatos. Implica algunos riesgos y costos relacionados con la prueba utilizada y el diagnóstico resultante Se deben considerar los costos y riesgos contra los probables beneficios utilizando los instrumentos epidemiológicos disponibles según los resultados de los estudios
28 Tamizaje: formas de aplicaciónMasivo: se aplica la prueba a cualquier persona, en cualquier lugar y sin objetivos preestablecidos. Ej.: medición de PA, peso Búsqueda de casos: forma adecuada desde el punto de vista médico. Es la aplicación de una prueba por el equipo médico, entre personas que consultan por otras causas (búsqueda pasiva), o dirigida a grupos de población que no buscan los servicios (búsqueda activa), con menor costo-beneficio supuesto de la primera Las pruebas diagnósticas durante exámenes médicos de rutina es una práctica común en algunos países (20% de consultas privadas) El tamizaje implica responsabilidad en el seguimiento y tratamiento de los casos con resultados positivos
29 BÚSQUEDA DE CASOS Segundo nivel más avanzadoCuando se busca una condición en sujetos con FR Importancia de que la prueba produzca pocos falsos negativos
30 DESCARTAR O CONFIRMAR UN DIAGNÓSTICOPara asegurarse que una condición no esté presente. Prueba con menor cantidad de falsos negativos Uso confirmatorio de pruebas debe ser juicioso. Cuando hay certeza o alta probabilidad de que exista una condición puede ser frecuentemente innecesaria ¿Qué se hará con el resultado del examen? Seguimiento: para asegurarse que ha desaparecido la condición, para valorar el efecto del tratamiento, RAM, para seguir la actividad de la enfermedad, etc.
31 Concepto de LEAD TIME Es el tiempo entre la detección de una enfermedad por tamizaje y el momento en que la enfermedad hubiera sido diagnosticada cuando la persona consultaría por los síntomas Depende de la velocidad de progresión biológica de la enfermedad y de la capacidad de la prueba para detectar lo más tempranamente posible una enfermedad inaparente Si el intervalo es corto (Ca de pulmón), el tratamiento durante la fase subclínica no es más eficaz que el tratamiento de la fase clínica En cambio si es largo (CaCU), el beneficio de la detección temprana es enorme e impactante en la salud X X X X X FRs Inicio biológico de la enfermedad Tamizaje Síntomas Dx clínico Desenlace
32 Enfermedades apropiadas para el tamizajeDeben reunir requisitos: Seria condición en términos de mortalidad, discapacidad, incomodidad, costos económicos,… Existencia de tratamiento con mayores beneficios en términos de reducción de morbimortalidad si se administra en la fase asintomática en comparación al uso durante la fase sintomática La prevalencia preclínica debe ser elevada en la población Que exista un adecuado procedimiento de detección precoz El ítem 1 se refiere a relación costo-efectividad y ética. Los costos deben garantizar reducción o eliminación del sufrimiento en los pacientes Lo ético: las consecuencias de la falta de diagnóstico temprano y el consecuente tratamiento deben ser mucho más beneficiosos que los riesgos e incomodidades de la prueba de tamizaje
33 Enfermedades apropiadas …Enfermedad de alta prevalencia permitirá mayor detección de casos Hipertensión arterial es una de las enfermedades que más se adapta a los cuatro criterios expuestos Otras enfermedades que reúnen requisitos: CaCU, Ca de mamas, fenilcetonuria, hipotiroidismo,… Enfermedades no apropiadas: Ca de pulmón, Ca no melanocíticos de la piel,… PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Criterios de una buena prueba: Ser sensible y específica Ser sencilla y barata Ser muy segura Ser aceptada por médicos y pacientes Tipos: Información clínica Pruebas de laboratorio Estudios de imágenes,…
34 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Efecto de rotulación o etiquetamiento:Se refiere al efecto psicológico que pueden tener los sujetos estudiados al resultado del tamizaje: SANO o ENFERMO Impacto positivo cuando se le dice que ¡está SANO! Impacto negativo cuando se le dice que ¡está AFECTADO!. Habría que iniciar consejería para entrar en la etapa de aceptación La importancia es mayor si se consideran los resultados falsos positivos, de frecuente ocurrencia si la prevalencia de la enfermedad es muy baja
35 VALIDACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICASLas pruebas deben cumplir con un estándar de referencia (comparación con pruebas ya conocidas y confiables) Ej.: Para pruebas rápidas o para ELISA en tamizaje de VIH, la prueba de referencia o “gold standard” es la prueba de WESTERN BLOT ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d
36 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADIndica la proporción del total de enfermos, que el test es capaz de detectar en la población. Se refiere a los resultados positivos, casilla “a” de la tabla 2x2, o los verdaderos positivos Prueba con alta sensibilidad es poco probable que falle en la detección de enfermos ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d a a + c
37 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADIndica la proporción de sujetos sanos en la población, confirmados como tales por resultado negativo de la prueba. Se refiere a los resultados negativos, casilla “d” de la tabla 2x2, o los verdaderos negativos Prueba con alta especificidad es poco probable que tipifique de enfermo a un sujeto sano ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d d b + d
38 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADSu recíproco (1-sensibilidad), es indicativo de la sobrecarga de los servicios que podría resultar ante un gran volumen de “falsos negativos” ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d d b + d
39 RESULTADOS DE LA PRUEBAVALORES PREDICTIVOS Dos posibles: Valor predictivo positivo Indica la proporción de resultados validos entre los resultados positivos de la prueba. En la tabla de contingencia es la casilla “a”, o de verdaderos positivos (VP), pero el denominador no es el mismo que en la sensibilidad ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d a a + b
40 RESULTADOS DE LA PRUEBAVALORES PREDICTIVOS Valor predictivo negativo Indica la proporción de resultados válidos entre el conjunto de resultados negativos de la prueba. Similarmente, en la tabla de contingencia es la casilla “d”, o de verdaderos negativos (VN), pero el denominador no es el mismo que en la especificidad ESTÁNDAR DE ORO TOTAL POSITIVO NEGATIVO RESULTADOS DE LA PRUEBA a b a + b c d c + d a + c b + d a + b + c + d d c + d
41 VALORES PREDICTIVOS En el aspecto amplio, el valor predictivo (positivo) se relaciona con la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp) y la prevalencia (P) (Teorema de Bayes)
42 VALORES PREDICTIVOS: Teorema de BayesFórmula del teorema de Bayes –Predictive value (PV) Cuanto más sensible una prueba, mejor será su valor predictivo negativo Cuanto más específica la prueba, mejor será su valor predictivo positivo (por disminución del denominador) Se x P PV (+) = (Sp x P) + (1 – Sp) (1 – P)
43 Efecto de prevalencia Prevalencia baja, disminuye la probabilidad de que la prueba sea positiva aun cuando la sensibilidad sea alta. Resultado: muchos falsos positivos Prevalencia alta, aun la prueba más específica tendrá dificultad para detectar casos negativos. Resultado: muchos falsos negativos Teniendo en cuenta estos elementos, la interpretación del resultado de una prueba debe ser cuidadosamente valorada
44 USO DE UNA TABLA DE CONTINGENCIAENFERMEDAD TOTAL PRESENTE AUSENTE RESULTADOS DE LA PRUEBA POSITIVO VP FP VP + FP NEGATIVO FN VN FN + VN VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN Ejemplo: Evaluar prueba de diagnóstico rápido en esputo (Patho-TB: Ac específicos contra Ag mycobateriales) para discriminación entre tuberculosis pulmonar y enfermedad pulmonar no tuberculosa. Se colectaron 100 muestras de esputo de 79 personas afectadas por TB y 21 de personas afectadas por enfermedades pulmonares no TB (asma y EPOC). Las pruebas de referencia fueron la tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo de Löwenstein-Jensen La prueba Patho-TB fue positiva en 75 de los 79 casos con cultivo positivo y fue negativa en todos los 21 casos que tenían cultivo negativo CULTIVO EN LÖWENSTEIN-J TOTAL POSITIVO NEGATIVO PATHO-TB 75 4 21 25 79 100
45 CULTIVO EN LÖWENSTEIN-J Positivos = a+c/a+b+c+d x 100 = 79%TOTAL POSITIVO NEGATIVO PATHO-TB 75 4 21 25 79 100 Se = a/a+c x 100 = 75/79 x 100 = 94.9% Sp = d/b+d x 100 = 21/21 x 100 = 100% VP(+)= a/a+b x 100 = 75/75 x 100 = 100% VN(-)= d/c+d x 100 = 21/25 x 100 = 84% Positivos = a+c/a+b+c+d x 100 = 79% Precisión o concordancia del diagnóstico: es la proporción de todos los resultados correctos de las pruebas, positivos y negativos. Es una medida de resumen poco útil en clínica porque no da información sobre los componentes individuales Precisión y concordancia del diagnóstico en el ejemplo: VP + VN (a + d) Precisión del Dx = = 75+21/100 x 100 = 96% VP + FP + FN + VN (a+b+c+d)
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47 CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UN TEST O PRUEBA1. Pruebas sensibles: Enfermedad grave que no debe pasar inadvertida Enfermedad tratable Cuando los FP no supongan trauma psicológico o económico en los sujetos 2. Pruebas específicas: Enfermedad importante pero difícil de curar o incurable Cuando saber que no se tiene la enfermedad reviste importancia sanitaria y psicológica Cuando los resultados FP suponen un trauma psicológico y económico Ej.: Ca ocultos, esclerosis múltiple 3. Con alto valor predictivo positivo: Por ejemplo, en la decisión de radioterapia o lobectomía en pacientes bajo sospecha de Ca de pulmón 4. Cuando se desea un alto valor global Enfermedad importante pero curable Si tanto los FP como los FN supongan un traumatismo y puedan conllevar a consecuencias graves Ej.: IAM LES Leucemias y linfomas Diabetes mellitus
48 Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP)Concepto: Cantidad de años que una persona ha dejado de vivir cuando muere prematuramente Muerte prematura: Muerte ocurrida antes de alcanzar una edad particular, como la EVN. Cuando se quiere comparar los APVP entre países con diferentes EVN, se toma de referencia por ejemplo la EVN de un país desarrollado lo que garantiza la estandarización APVP (Roemer y McWhinnie, 1978): Ventaja su simplicidad. Desventaja que valora más causas de muerte en la primera infancia y juventud que las relacionadas a edades avanzadas. De ahí que su utilidad es mayor cuando se usa en intervalos de edad comparables y estandarizados
49 APVP Ejemplo Edades de 25 a 29 años ocurren 9 defunciones en un año. Se desea saber cuantos son los años de vida perdidos de ese grupo si la EVN de la población de referencia es de 70 años Cálculo Primero calculamos la media de la edad Después se resta de la edad de referencia para lo que se toma el límite real inferior (69.5) Esto se multiplica por la cantidad de fallecidos en el grupo Media X = ( ) / 2 = 27 69.5 – 27 = 42.5 años 9 x 42.5 = años
50 APVP Ejemplo Para el cálculo de la tasa de toda la población se hace el procedimiento para cada grupo de edad y se suman al final Los APVP en hombres de 1 a 70 años por muertes prematuras a causa de enfermedad coronaria en un país fue de 62,865 años. La población nacional fue de 3,791,600 ese año. Calcule la tasa de APVP Suma de APVP Tasa de APVP = x 1000 Población total Cálculo 62,685 Tasa de APVP = x 1000 = 16.5 x 1000 3,791,600
51 CONCLUSIONES