1 ASIGNATURA EPIDEMIOLOGÍA UNIDAD IV ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES CONCEPTOS, ETIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS F. O. E. CONFERENCIA FECHA: 2 DE OCTUBRE DE 2008 PROFESOR: MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ MD, MSC, PEDIATRA EPIDEMIÓLOGO

2 OBJETIVOS Que Ustedes estén capacitados para: 1.Expresar claramente que enfermedades se consideran crónicas no transmisibles 2.Explicar los mecanismo generales de producción y cómo se pueden prevenir 3.Reconocer y explicar que es una prueba de tamizaje y que es una prueba diagnóstica 4.Reconocer la importancia del abordaje epidemiológico para la prevención y control de las Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y el uso de las pruebas para su detección

3 ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Contenidos: Aspectos conceptuales, historia natural, período de incubación, períodos pre sintomático y sintomático Aspectos conceptuales, historia natural, período de incubación, períodos pre sintomático y sintomático Epidemiología: mecanismos de producción, factores de riesgo, interacción Epidemiología: mecanismos de producción, factores de riesgo, interacción Etiopatogenia y fisiopatología Etiopatogenia y fisiopatología Abordaje, prevención y control de las enfermedades no transmisibles desde el punto de vista de la Epidemiología Abordaje, prevención y control de las enfermedades no transmisibles desde el punto de vista de la Epidemiología Prevención primaria, secundaria y terciaria Prevención primaria, secundaria y terciaria Tamizaje, despistaje o screening Tamizaje, despistaje o screening

4 GENERALIDADES Complejidad de las relaciones humanas con el ambiente y la dinámica social Complejidad de las relaciones humanas con el ambiente y la dinámica social Hipócrates: posible relación entre el ambiente en interacción con las personas, para el desarrollo de enfermedades Hipócrates: posible relación entre el ambiente en interacción con las personas, para el desarrollo de enfermedades Inicios del siglo XX, mejoras en condiciones de vida y control de enfermedades transmisibles generan cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en países industrializados Inicios del siglo XX, mejoras en condiciones de vida y control de enfermedades transmisibles generan cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en países industrializados Ya a mediados del SXX se incrementan las enfermedades cardiovasculares y diversos tipos de cánceres Ya a mediados del SXX se incrementan las enfermedades cardiovasculares y diversos tipos de cánceres La epidemiología incursiona en el estudio de éstas enfermedades proporcionando elementos para la identificación de factores etiológicos, factores de riesgo, factores agravantes y colaborando en estrategias para el control y prevención La epidemiología incursiona en el estudio de éstas enfermedades proporcionando elementos para la identificación de factores etiológicos, factores de riesgo, factores agravantes y colaborando en estrategias para el control y prevención

5 GENERALIDADES Incremento de enfermedades no transmisibles se debe fundamentalmente al aumento de la sobrevida Incremento de enfermedades no transmisibles se debe fundamentalmente al aumento de la sobrevida Éstas enfermedades son causas frecuentes de muerte en personas mayores, y aunque menos, también en adultos jóvenes. De gran impacto per se por ejemplo, la mortalidad por cánceres Éstas enfermedades son causas frecuentes de muerte en personas mayores, y aunque menos, también en adultos jóvenes. De gran impacto per se por ejemplo, la mortalidad por cánceres Además del impacto negativo sobre la morbilidad incluyendo incapacidad y la carga para los servicios de salud en términos de costos y necesidades de recursos calificados Además del impacto negativo sobre la morbilidad incluyendo incapacidad y la carga para los servicios de salud en términos de costos y necesidades de recursos calificados Necesidad de un Modelo de intervención y control eficaz, eficiente y ¿de bajo costo? que permita mejorar la prevención o la detección temprana, que brinde oportunidades de influir favorablemente sobre su evolución Necesidad de un Modelo de intervención y control eficaz, eficiente y ¿de bajo costo? que permita mejorar la prevención o la detección temprana, que brinde oportunidades de influir favorablemente sobre su evolución

6 ASPECTOS CONCEPTUALES - ECNT Concepto: Enfermedades no originadas primariamente por agentes biológicos y que se padecen durante muchos años, antes de producir la muerte; que requieren un control y tratamiento periódicos; además de estar estrechamente asociadas a determinados factores de riesgo Agrupa enfermedades que tienen un similar enfoque epidemiológico a)No causadas por agentes microbiológicos (radiaciones) b)De larga duración con remisiones y recaídas (asma, ECV,…) c)Determinadas por factores sociales (mentales, accidentes, alcoholismo, adicciones) d)Combinación de factores transmisibles y no transmisibles (TB/VIH, diabetes, arteriosclerosis, caries,…) e)Secuelas a largo plazo: físicas, mentales (de accidentes, violencia, anomalías congénitas,…)

7 HISTORIA NATURAL ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Período de incubación Período de incubación Período prodrómico Período prodrómico Período de estado Período de estado Período terminal Período terminal Período de transmisibilidad Período de transmisibilidad Portador Portador ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Período de incubación Período de incubación Período pre sintomático Período pre sintomático Período sintomático Período sintomático Período de incubación: período en el que los FRs inciden sobre el huésped desencadenando los acontecimientos fisiopatológicas que en última instancia producirán la enfermedad Largo e insidioso, pueden durar hasta décadas (ET es de días a semanas o meses) Largo e insidioso, pueden durar hasta décadas (ET es de días a semanas o meses) Ej.: Ca tiroides en exposición temprana a radiaciones ionizantes 17.8 años Ej.: Ca tiroides en exposición temprana a radiaciones ionizantes 17.8 años Leucemia post radiaciones nucleares es de 6.8 años Leucemia post radiaciones nucleares es de 6.8 años

8 Período de incubación Exposición a factores puede ser lentamente progresiva, masiva, sinérgica o antagónica Exposición a factores puede ser lentamente progresiva, masiva, sinérgica o antagónica O factores que actúan en diversos momentos, pero con potencial acumulativo O factores que actúan en diversos momentos, pero con potencial acumulativo Para investigar utilizamos la Epidemiología Analítica, con los siguientes fines en este campo: 1.Descubrir factores etiológicos (probar hipótesis de causalidad) 2.Valorar el posible antagonismo o sinergismo entre varios factores 3.Establecer una escala jerárquica de factores de riesgo 4.Explicar las interacciones entre los diversos factores etiológicos

9 Período pre sintomático o pre clínico Equivale al período prodrómico de las enfermedades transmisibles Equivale al período prodrómico de las enfermedades transmisibles No se detecta clínicamente la enfermedad No se detecta clínicamente la enfermedad Pueden haber alteraciones en indicadores biomédicos (examen físico, laboratorio, gabinete) durante el tamizaje o chequeo médico de rutina Pueden haber alteraciones en indicadores biomédicos (examen físico, laboratorio, gabinete) durante el tamizaje o chequeo médico de rutina Posibilidad de larga duración (años) antes de los síntomas, pero pueden haber leves alteraciones (síndrome metabólico, pre diabéticos, pre hipertensos) Posibilidad de larga duración (años) antes de los síntomas, pero pueden haber leves alteraciones (síndrome metabólico, pre diabéticos, pre hipertensos) No confundirlo con los períodos de remisión No confundirlo con los períodos de remisión

10 Período sintomático o clínico Claras manifestaciones de enfermedad, el abordaje clínico permite alta seguridad diagnóstica Claras manifestaciones de enfermedad, el abordaje clínico permite alta seguridad diagnóstica Posibilidad de larga duración (años), pacientes usualmente requieren vigilancia periódica y tratamiento paliativo el resto de su vida Posibilidad de larga duración (años), pacientes usualmente requieren vigilancia periódica y tratamiento paliativo el resto de su vida No todos los pacientes ni en todas las enfermedades se manifiestan permanentemente los síntomas y signos No todos los pacientes ni en todas las enfermedades se manifiestan permanentemente los síntomas y signos Remisiones y recaídas dependen del tratamiento y control y el manejo incidirá sobre la eventual aparición de complicaciones y secuelas Remisiones y recaídas dependen del tratamiento y control y el manejo incidirá sobre la eventual aparición de complicaciones y secuelas

11 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS ECNT Triada ecológica: Agente – Ambiente – Huésped susceptible Triada ecológica: Agente – Ambiente – Huésped susceptible Agentes causales: biológicos, físicos, químicos y psicosociales Agentes causales: biológicos, físicos, químicos y psicosociales Ubicación ambiental del individuo propicia la relación dinámica Ubicación ambiental del individuo propicia la relación dinámica Huésped susceptible es la persona que estando expuesta y reuniendo las características necesarias, sufre una afección, enfermedad o daño Huésped susceptible es la persona que estando expuesta y reuniendo las características necesarias, sufre una afección, enfermedad o daño Deben coexistir en el mismo medio ambiente el agente y el huésped Deben coexistir en el mismo medio ambiente el agente y el huésped Además está inherente el elemento RIESGO, que es la probabilidad de que un sujeto con una susceptibilidad a una determinada enfermedad, lesión o daño, pueda desarrollarlo al estar expuesto a FRs Además está inherente el elemento RIESGO, que es la probabilidad de que un sujeto con una susceptibilidad a una determinada enfermedad, lesión o daño, pueda desarrollarlo al estar expuesto a FRs

12 SIGNIFICANCIA DE LOS MARCADORES Y SIGNOS DE RIESGO Según estén relacionados a morbilidad, mortalidad, letalidad o a incapacidad o cronicidad (cambio en el curso de la enfermedad) Según estén relacionados a morbilidad, mortalidad, letalidad o a incapacidad o cronicidad (cambio en el curso de la enfermedad) De la precisión (significancia) del riesgo medido depende: a) interpretación de un estudio, b) eficacia de las medidas prácticas de control, y c) evaluación de la eficacia del control de la morbilidad, letalidad o evolución de la enfermedad De la precisión (significancia) del riesgo medido depende: a) interpretación de un estudio, b) eficacia de las medidas prácticas de control, y c) evaluación de la eficacia del control de la morbilidad, letalidad o evolución de la enfermedad Al epidemiólogo le interesan más los FRs susceptibles de programas de intervención sanitaria. Al administrador sanitario, economistas o a investigadores operativos le interesan todos los indicadores Al epidemiólogo le interesan más los FRs susceptibles de programas de intervención sanitaria. Al administrador sanitario, economistas o a investigadores operativos le interesan todos los indicadores Recordar que un FR no siempre significa relación causal. Se puede estar expuesto a diferentes niveles de riesgo (susceptible, amenazado o en riesgo elevado) Recordar que un FR no siempre significa relación causal. Se puede estar expuesto a diferentes niveles de riesgo (susceptible, amenazado o en riesgo elevado)

13 SIGNIFICANCIA … FRs en ECNT actúan durante largos períodos, dependiendo del tipo de factor, órgano blanco, dosis, susceptibilidad individual y asociación con otros elementos sinérgicos o amortiguadores FRs en ECNT actúan durante largos períodos, dependiendo del tipo de factor, órgano blanco, dosis, susceptibilidad individual y asociación con otros elementos sinérgicos o amortiguadores Esto afecta directamente la incidencia y prevalencia de las ECNT Esto afecta directamente la incidencia y prevalencia de las ECNT Estas enfermedades son multifactoriales. Los factores etiológicos se deben buscar en el ambiente y en el mismo individuo Estas enfermedades son multifactoriales. Los factores etiológicos se deben buscar en el ambiente y en el mismo individuo

14 FISIOPATOLOGÍA FRs del medio ambiente en contacto con sujeto susceptible Extraños o presentes normalmente en concentraciones inhabituales Proceso insidioso de reacciones bioquímicas y humorales como respuesta fisiopatológica Instauración de enfermedad, lesión o daño Algunos producidos por el mismo hombre, o a los que se expone por elección (nutrición, hábitat, hábitos) Los que pueden sufrir variaciones naturales: geográficas, estacionales, temporales (clima, suelo, minerales en el agua o falta de elementos) Los introducidos por el hombre como contaminantes (industriales, plaguicidas, estrés, guerra, radiaciones)

15 FISIOPATOLOGÍA Este abordaje epidemiológico ha permitido detectar la etiología de muchas enfermedades y dar la pauta para otras que no tenían una explicación etiológica clara Ejemplos: Cadmio y factores sociales en HTA Cadmio y factores sociales en HTA Efectos múltiples del plomo Efectos múltiples del plomo Relación geográfica y linfoma Burkitt (África) Relación geográfica y linfoma Burkitt (África) Anencefalia en oriente de Canadá y Reino Unido (consanguinidad, etnia, consumo) Anencefalia en oriente de Canadá y Reino Unido (consanguinidad, etnia, consumo) Alta mortalidad cardíaca en ancianos en lugares con elevaciones bruscas de anhídrido sulfuroso (industria, urbes) Alta mortalidad cardíaca en ancianos en lugares con elevaciones bruscas de anhídrido sulfuroso (industria, urbes) El estudio de los determinantes de salud (endógenos, ambientales, estilos de vida y sistema sanitario) sitúan la mayor fracción etiológica para ECNT en los estilos de vida y el medio ambiente

16 ABORDAJE Y CONTROL Abordaje multidisciplinario y en equipos: detección precoz, tratamiento temprano y educación sanitaria; nuevo enfoque de la medicina preventiva y social Abordaje multidisciplinario y en equipos: detección precoz, tratamiento temprano y educación sanitaria; nuevo enfoque de la medicina preventiva y social Medidas a largo plazo dependientes de acciones no médicas sobre el medio ambiente: saneamiento, estudios ambientales, laborales, eliminación de contaminantes tóxicos … Medidas a largo plazo dependientes de acciones no médicas sobre el medio ambiente: saneamiento, estudios ambientales, laborales, eliminación de contaminantes tóxicos … Requiere conocer bien los FRs asociados para evitarlos o modificarlos: nutricionales, obesidad, malos hábitos, factores culturales por ejemplo culinarios Requiere conocer bien los FRs asociados para evitarlos o modificarlos: nutricionales, obesidad, malos hábitos, factores culturales por ejemplo culinarios F. Bass considera (y estoy de acuerdo) que no todas las ECNT pueden ser controladas actualmente y que para lograrlo se debe cumplir con ciertos criterios F. Bass considera (y estoy de acuerdo) que no todas las ECNT pueden ser controladas actualmente y que para lograrlo se debe cumplir con ciertos criterios

17 Criterios de priorización según Bass Una enfermedad o factor de riesgo se debe priorizar para el control si: 1.Se conoce su epidemiología descriptiva, analítica y su etiología 2.El trastorno es claramente identificable 3.Los criterios diagnósticos están claramente establecidos y tienen valor para la terapéutica y el pronóstico 4.Las intervenciones han sido evaluadas y probadas como eficaces 5.El personal médico participante tiene suficiente aceptación de intervenciones 6.Métodos de prevención evaluados y definidos como los más eficaces 7.Ya se exploró aspectos psicosociales del diagnóstico e intervenciones 8.La comunidad acepta la responsabilidad de controlarlo 9.Comunidad y personal sanitario han identificado la situación deseada 10.Planificadores del programa de control han reconocido y valorado los problemas éticos y legales en el contexto de la comunidad y los derechos individuales

18 Priorización de enfermedades y FRs Intervenir en poblaciones que se encuentran con mayor riesgo y con factores causales demostrados Intervenir en poblaciones que se encuentran con mayor riesgo y con factores causales demostrados Hay que discernir si se trata de casos aislados o si es una emergencia comunitaria. En el primer caso, se utilizarían medidas parecidas a las usadas en enfermedades transmisibles Hay que discernir si se trata de casos aislados o si es una emergencia comunitaria. En el primer caso, se utilizarían medidas parecidas a las usadas en enfermedades transmisibles Los casos selectivos no urgentes pueden ser planificados y dedicárseles más tiempo Los casos selectivos no urgentes pueden ser planificados y dedicárseles más tiempo En casos de enfermedades selectivas sujetas a control o en situaciones que desbordan la capacidad de los servicios, aplicar medidas de prevención para reducir el impacto o la gravedad En casos de enfermedades selectivas sujetas a control o en situaciones que desbordan la capacidad de los servicios, aplicar medidas de prevención para reducir el impacto o la gravedad Es decir que el paradigma de Levell y Clark (control y prevención de transmisibles) es aplicable en las ECNT Es decir que el paradigma de Levell y Clark (control y prevención de transmisibles) es aplicable en las ECNT

19 Niveles de prevención (Levell y Clark) La prevención (todo acto destinado a evitar fenómenos sanitarios) es la esencia del control, y la prevención total, es el ideal La prevención (todo acto destinado a evitar fenómenos sanitarios) es la esencia del control, y la prevención total, es el ideal El comportamiento de la patología en la comunidad exige diversificar los niveles de prevención en: El comportamiento de la patología en la comunidad exige diversificar los niveles de prevención en: 1.Prevención primaria trata de reducir la incidencia 2.Prevención secundaria tiene como fin reducir la prevalencia 3.Prevención terciaria que trata de evitar la diversificación del cuadro clínico La prevención primaria incluye a la prevención secundaria, y ésta a la prevención terciaria La prevención primaria incluye a la prevención secundaria, y ésta a la prevención terciaria Un buen programa de control debe incluir los tres niveles Un buen programa de control debe incluir los tres niveles

20 ECNT – Problemas metodológicos 1. Larga duración Personas-años de riesgo (vulnerabilidad, exposición, duración de observación) Estudios retrospectivos complejos y estudios prospectivos en el pasado 2. Clínica variable – distintas perspectivas Solamente afectados Primeros ataques, recaídas, remisiones Variabilidad clínica 3. Múltiples factores. Estadística compleja Cuantificación del riesgo Interacciones etiológicas Efectos aditivo o multiplicador Contribución proporcional (Fer) ambiental y herencia Limitación para los enfoques experimentales (casos) 4. Varios métodos de intervención Abordaje de los modelos (¿intervención una a una?) Estudio de programas complejos y necesidad de fracciones atribuibles (Fer - ¿situación real?) 5. Dificultad para predecir tendencia secular Estudios de morbilidad solamente aplican para las generaciones anteriores Limitaciones de los modelos matemáticos (regresión)

21 Prevención primaria de la propagación de la enfermedad (incidencia) Estado Fase de la enfermedad Medio de controlEjemplos 1. SaludMedidas generales, promover la salud y prevenir la enfermedad Educación anti tabáquica o alcohol Cumplimiento de la seguridad en el trabajo 2. Presencia de factores predisponentes Medidas específicas en sujetos predispuestos 3. Presencia de alteraciones (discretas) precursoras a nivel funcional o estructural Eliminación de las alteraciones

22 Prevención secundaria y terciaria Estado Fase de la enfermedad Medio de controlEjemplos Prevención secundaria del desarrollo de la enfermedad y su persistencia (prevalencia) 4. Enfermedad inicial, leve, subclínica, reversible, descubierta en revisiones de rutina (latencia que se manifiesta durante estrés) Prevención de la cronicidad mediante detección precoz y tratamiento oportuno Detección de CaCU Programas de control y abstinencia alcohólica, drogas y tabaco Prevención terciaria del deterioro, incapacidad y dependencia 5. Enfermedades con daño físico irreversible, a menudo graves, sintomáticas y que están bajo seguimiento médico. Evolución crónica con recaídas, generan serias repercusiones sociales Cuidados médicos, comunitarios y sociales de anticipación Cuidados médicos y quirúrgicos a cardiópatas y neumópatas, atribuibles al abuso de alcohol o de tabaco

23 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS En el contexto de las ECN, algunos estudios biomédicos o de laboratorio pueden evidenciar a sujetos que son candidatos o que están en alto riesgo de enfermar En el contexto de las ECN, algunos estudios biomédicos o de laboratorio pueden evidenciar a sujetos que son candidatos o que están en alto riesgo de enfermar Si en ellos se evitara la exposición o se redujera el riesgo, podrían evitar las consecuencias de la enfermedad sospechada. De ahí la gran utilidad de las pruebas diagnósticas Si en ellos se evitara la exposición o se redujera el riesgo, podrían evitar las consecuencias de la enfermedad sospechada. De ahí la gran utilidad de las pruebas diagnósticas Tamizaje, despistaje o screening Tamizaje se refiere a la aplicación de una prueba diagnóstica a personas asintomáticas con el propósito de clasificarlas con relación a la posibilidad de tener una determinada enfermedad Tamizaje se refiere a la aplicación de una prueba diagnóstica a personas asintomáticas con el propósito de clasificarlas con relación a la posibilidad de tener una determinada enfermedad Pueden ser exámenes de laboratorio, clínicos, de gabinete, o cualquier otro procedimiento que pueda ser rápidamente aplicado Pueden ser exámenes de laboratorio, clínicos, de gabinete, o cualquier otro procedimiento que pueda ser rápidamente aplicado Por si solas no diagnostican enfermedad Por si solas no diagnostican enfermedad

24 Tamizaje… La pruebas detectan sujetos aparentemente sanos, pero que están afectados, separándolos de los sujetos que probablemente no tengan la enfermedad La pruebas detectan sujetos aparentemente sanos, pero que están afectados, separándolos de los sujetos que probablemente no tengan la enfermedad Los enfermos deben ser remitidos para pruebas más específicas Los enfermos deben ser remitidos para pruebas más específicas Presupone que la detección precoz, al permitir el tratamiento temprano mejorará el pronóstico de la enfermedad Presupone que la detección precoz, al permitir el tratamiento temprano mejorará el pronóstico de la enfermedad Actualmente el tamizaje es considerado un procedimiento de rutina y un estándar de calidad de asistencia. Pero, el concepto de tamizaje, su aplicación y evaluación no rinde beneficios inmediatos. Implica algunos riesgos y costos relacionados con la prueba utilizada y el diagnóstico resultante Actualmente el tamizaje es considerado un procedimiento de rutina y un estándar de calidad de asistencia. Pero, el concepto de tamizaje, su aplicación y evaluación no rinde beneficios inmediatos. Implica algunos riesgos y costos relacionados con la prueba utilizada y el diagnóstico resultante Se deben considerar los costos y riesgos contra los probables beneficios utilizando los instrumentos epidemiológicos disponibles según los resultados de los estudios Se deben considerar los costos y riesgos contra los probables beneficios utilizando los instrumentos epidemiológicos disponibles según los resultados de los estudios

25 Tamizaje: formas de aplicación 1.Masivo: se aplica la prueba a cualquier persona, en cualquier lugar y sin objetivos preestablecidos. Ej.: medición de PA, peso 2.Búsqueda de casos: forma adecuada desde el punto de vista médico. Es la aplicación de una prueba por el equipo médico, entre personas que consultan por otras causas (búsqueda pasiva), o dirigida a grupos de población que no buscan los servicios (búsqueda activa), con menor costo-beneficio supuesto de la primera Las pruebas diagnósticas durante exámenes médicos de rutina es una práctica común en algunos países (20% de consultas privadas) Las pruebas diagnósticas durante exámenes médicos de rutina es una práctica común en algunos países (20% de consultas privadas) El tamizaje implica responsabilidad en el seguimiento y tratamiento de los casos con resultados positivos El tamizaje implica responsabilidad en el seguimiento y tratamiento de los casos con resultados positivos

26 Concepto de LEAD TIME Es el tiempo entre la detección de una enfermedad por tamizaje y el momento en que la enfermedad hubiera sido diagnosticada cuando la persona consultaría por los síntomas Depende de la velocidad de progresión biológica de la enfermedad y de la capacidad de la prueba para detectar lo más tempranamente posible una enfermedad inaparente Depende de la velocidad de progresión biológica de la enfermedad y de la capacidad de la prueba para detectar lo más tempranamente posible una enfermedad inaparente Si el intervalo es corto (Ca de pulmón), el tratamiento durante la fase subclínica no es más eficaz que el tratamiento de la fase clínica Si el intervalo es corto (Ca de pulmón), el tratamiento durante la fase subclínica no es más eficaz que el tratamiento de la fase clínica En cambio si es largo (CaCU), el beneficio de la detección temprana es enorme e impactante en la salud En cambio si es largo (CaCU), el beneficio de la detección temprana es enorme e impactante en la salud XXXXX FRs Inicio biológico de la enfermedad TamizajeSíntomas Dx clínico Desenlace

27 Enfermedades apropiadas para el tamizaje Deben reunir requisitos: 1.Seria condición en términos de mortalidad, discapacidad, incomodidad, costos económicos,… 2.Existencia de tratamiento con mayores beneficios en términos de reducción de morbimortalidad si se administra en la fase asintomática en comparación al uso durante la fase sintomática 3.La prevalencia preclínica debe ser elevada en la población 4.Que exista un adecuado procedimiento de detección precoz El ítem 1 se refiere a relación costo-efectividad y ética. Los costos deben garantizar reducción o eliminación del sufrimiento en los pacientes El ítem 1 se refiere a relación costo-efectividad y ética. Los costos deben garantizar reducción o eliminación del sufrimiento en los pacientes Lo ético: las consecuencias de la falta de diagnóstico temprano y el consecuente tratamiento deben ser mucho más beneficiosos que los riesgos e incomodidades de la prueba de tamizaje Lo ético: las consecuencias de la falta de diagnóstico temprano y el consecuente tratamiento deben ser mucho más beneficiosos que los riesgos e incomodidades de la prueba de tamizaje

28 Enfermedades apropiadas … Enfermedad de alta prevalencia permitirá mayor detección de casos Enfermedad de alta prevalencia permitirá mayor detección de casos Hipertensión arterial es una de las enfermedades que más se adapta a los cuatro criterios expuestos Hipertensión arterial es una de las enfermedades que más se adapta a los cuatro criterios expuestos Otras enfermedades que reúnen requisitos: CaCU, Ca de mamas, fenilcetonuria, hipotiroidismo,… Otras enfermedades que reúnen requisitos: CaCU, Ca de mamas, fenilcetonuria, hipotiroidismo,… Enfermedades no apropiadas: Ca de pulmón, Ca no melanocíticos de la piel,… Enfermedades no apropiadas: Ca de pulmón, Ca no melanocíticos de la piel,… PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Criterios de una buena prueba: 1. Ser sensible y específica 2. Ser sencilla y barata 3. Ser muy segura 4. Ser aceptada por médicos y pacientes Tipos: a. Información clínica b. Pruebas de laboratorio c. Estudios de imágenes,…

29 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Efecto de rotulación o etiquetamiento: Se refiere al efecto psicológico que pueden tener los sujetos estudiados al resultado del tamizaje: SANO o ENFERMO Impacto positivo cuando se le dice que ¡está SANO! Impacto positivo cuando se le dice que ¡está SANO! Impacto negativo cuando se le dice que ¡está AFECTADO!. Habría que iniciar consejería para entrar en la etapa de aceptación Impacto negativo cuando se le dice que ¡está AFECTADO!. Habría que iniciar consejería para entrar en la etapa de aceptación La importancia es mayor si se consideran los resultados falsos positivos, de frecuente ocurrencia si la prevalencia de la enfermedad es muy baja

30 Validación de pruebas diagnósticas Las pruebas deben cumplir con un estándar de calidad o referencia (comparación con pruebas ya conocidas y confiables) Las pruebas deben cumplir con un estándar de calidad o referencia (comparación con pruebas ya conocidas y confiables) Ej.: Para ELISA en tamizaje de VIH, la prueba de referencia o “gold standard” es la prueba de WESTERN BLOT Para comparar y valorar la utilidad de una prueba, se debe iniciar construyendo una tabla 2 x 2, ya conocida por Ustedes: Para comparar y valorar la utilidad de una prueba, se debe iniciar construyendo una tabla 2 x 2, ya conocida por Ustedes: ENFERMEDAD (GS o EC) TOTAL PRESENTEAUSENTE RESULTADOS DE LA PRUEBA POSITIVOab a + b NEGATIVOcd c + d TOTAL a + c b + d a + b + c + d Se hacen comparaciones de los resultados de una prueba con la otra o entre la prueba que se quiere validar y la evidencia clínica

31 Sensibilidad y Especificidad Los resultados positivos se catalogarían como enfermos y los negativos como sanos. Pero es difícil contar con un tes 100% seguro (errores de muestreo, sesgo, errores aleatorios,…) Los resultados positivos se catalogarían como enfermos y los negativos como sanos. Pero es difícil contar con un tes 100% seguro (errores de muestreo, sesgo, errores aleatorios,…) Entonces se pueden tomar ejemplos de los resultados del diagnóstico clínico (signos y síntomas) Entonces se pueden tomar ejemplos de los resultados del diagnóstico clínico (signos y síntomas) Se requiere manejar los siguientes elementos para validar: Sensibilidad: Indica la proporción del total de enfermos, que el tes es capaz de detectar en la población. Se refiere a los resultados positivos, casilla “a” de la tabla 2x2, o los verdaderos positivos Indica la proporción del total de enfermos, que el tes es capaz de detectar en la población. Se refiere a los resultados positivos, casilla “a” de la tabla 2x2, o los verdaderos positivos Prueba con alta sensibilidad es poco probable que falle en la detección de enfermos Prueba con alta sensibilidad es poco probable que falle en la detección de enfermos ENFERMEDAD (GS o EC) TOTALPRESENTEAUSENTE RESULTADOS DE LA PRUEBA POSITIVOVPb a + b NEGATIVOcd c + d TOTAL a + c b + d a + b + c + d

32 Sensibilidad y Especificidad Especificidad: Indica la proporción de sujetos sanos en la población, confirmados como tales por resultado negativo de la prueba. Se refiere a los resultados negativos, casilla “d” de la tabla 2x2, o los verdaderos negativos Indica la proporción de sujetos sanos en la población, confirmados como tales por resultado negativo de la prueba. Se refiere a los resultados negativos, casilla “d” de la tabla 2x2, o los verdaderos negativos Prueba con alta especificidad es poco probable que tipifique de enfermo a un sujeto sano Prueba con alta especificidad es poco probable que tipifique de enfermo a un sujeto sano Su recíproco (1-sensibilidad), es indicativo de la sobrecarga de los servicios que podría resultar ante un gran volumen de “falsos negativos” Su recíproco (1-sensibilidad), es indicativo de la sobrecarga de los servicios que podría resultar ante un gran volumen de “falsos negativos” ENFERMEDAD (GS o EC) TOTALPRESENTEAUSENTE RESULTADOS DE LA PRUEBA POSITIVOab a + b NEGATIVOcVN c + d TOTAL a + c b + d a + b + c + d

33 Valor predictivo Dos posibles: a)Valor predictivo positivo Indica la proporción de resultados validos entre los resultados positivos de la prueba. En la tabla de contingencia es la casilla “a”, o de verdaderos positivos (VP), pero el denominador no es el mismo que en la sensibilidad b)Valor predictivo negativo Indica la proporción de resultados válidos entre el conjunto de resultados negativos de la prueba. Similarmente, en la tabla de contingencia es la casilla “d”, o de verdaderos negativos (VN), pero el denominador no es el mismo que en la especificidad Es útil conocer la sensibilidad y especificidad de la prueba antes de que sea enviada, puesto que ayuda a la toma de decisiones de si o no se debe enviar esa prueba u otra. Ya con los resultados no son importantes, dado lo que miden (probabilidad de que sea (+) o (–) en una persona enferma o sana Es útil conocer la sensibilidad y especificidad de la prueba antes de que sea enviada, puesto que ayuda a la toma de decisiones de si o no se debe enviar esa prueba u otra. Ya con los resultados no son importantes, dado lo que miden (probabilidad de que sea (+) o (–) en una persona enferma o sana

34 Valor predictivo Se calcula el valor predictivo, el cual apoya en la decisión (probabilidad) de si una persona tiene una enfermedad o no, dado el resultado positivo de la prueba Se calcula el valor predictivo, el cual apoya en la decisión (probabilidad) de si una persona tiene una enfermedad o no, dado el resultado positivo de la prueba En el aspecto amplio, el valor predictivo (positivo) se relaciona con la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp) y la prevalencia (P) (Teorema de Bayes) En el aspecto amplio, el valor predictivo (positivo) se relaciona con la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp) y la prevalencia (P) (Teorema de Bayes) Fórmula del teorema de Bayes –Predictive value (PV) Cuanto más específica la prueba, mejor será su valor predictivo positivo (por disminución del denominador) Cuanto más específica la prueba, mejor será su valor predictivo positivo (por disminución del denominador) Cuanto más sensible una prueba, mejor será su valor predictivo negativo Cuanto más sensible una prueba, mejor será su valor predictivo negativo Se x P PV (+) = (Sp x P) + (1 – Sp) (1 – P)

35 0.045 0.045 0.90 x 0.05 0.90 x 0.05 PV (+) = = 0.4855 = 48.6% (0.95 x 0.05) + (1 – 0.95) (1 – 0.05) 0.0475 + 0.05 x 0.95 0.0927 0.0927 0.045 0.045 0.90 x 0.05 0.90 x 0.05 PV (+) = = 0.1974 = 19.7% (0.80 x 0.05) + (1 – 0.80) (1 – 0.05) 0.040 + 0.20 x 0.95 0.2280 0.2280 Se x P PV (+) = (Sp x P) + (1 – Sp) (1 – P)

36 Efecto de prevalencia Es claro entonces que la prevalencia influye sobre los resultados de la prueba Es claro entonces que la prevalencia influye sobre los resultados de la prueba Prevalencia baja, disminuye la probabilidad de que la prueba sea positiva aun cuando la sensibilidad sea alta. Resultado: muchos falsos positivos Prevalencia baja, disminuye la probabilidad de que la prueba sea positiva aun cuando la sensibilidad sea alta. Resultado: muchos falsos positivos Prevalencia alta, aun la prueba más específica tendrá dificultad para detectar casos negativos. Resultado: muchos falsos negativos Prevalencia alta, aun la prueba más específica tendrá dificultad para detectar casos negativos. Resultado: muchos falsos negativos Teniendo en cuenta estos elementos, la interpretación del resultado de una prueba debe ser cuidadosamente valorada Teniendo en cuenta estos elementos, la interpretación del resultado de una prueba debe ser cuidadosamente valorada

37 Uso de una tabla de contingencia ENFERMEDADTOTAL PRESENTEAUSENTE RESULTADOS DE LA PRUEBA POSITIVOVPFP VP + FP NEGATIVOFNVN FN + VN TOTAL VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN Ejemplo: de 149 personas que consultaron por odinofagia, 62 se diagnosticaron como faringoamigdalitis bacteriana por Streptococcus  -hemolítico por clínica. El hisopado faríngeo detectó a 37 positivos, confirmándose 27 casos de los diagnosticados clínicamente CULTIVO DE FARINGE TOTALPOSITIVONEGATIVO DIAGNÓSTICO CLÍNICO POSITIVO273562 NEGATIVO107787 TOTAL37112149

38 CULTIVO DE FARINGE TOTAL POSITIVONEGATIVO DIAGNÓSTICO CLÍNICO POSITIVO273562 NEGATIVO107787 TOTAL37112149 Se = a/a+c x 100 = 27/37 x 100 = 73.0% Sp = d/b+d x 100 =77/112 x 100 = 68.7% VP (+) = a/a+b x 100 = 27/62 x 100 = 43.5% VN (-) = d/c+d x 100 = 77/87 x 100 = 88.5% Positivos = a+c/a+b+c+d x 100 = 24.8% Precisión o concordancia del diagnóstico: Precisión o concordancia del diagnóstico: es la proporción de todos los resultados correctos de las pruebas, positivos y negativos. Es una medida de resumen poco útil en clínica porque no da información sobre los componentes individuales Precisión y concordancia del diagnóstico en el ejemplo: VP + VN (a + d) VP + VN (a + d) Precisión del Dx = = 27+77/149 x 100 = 69.8% VP + FP + FN + VN (a+b+c+d) VP + FP + FN + VN (a+b+c+d)

39 Criterios de elección de un tes o prueba 1. Pruebas sensibles: a)Enfermedad grave que no debe pasar inadvertida b)Enfermedad tratable c)Cuando los FP no supongan trauma psicológico o económico en los sujetos 2. Pruebas específicas: a)Enfermedad importante pero difícil de curar o incurable b)Cuando saber que no se tiene la enfermedad reviste importancia sanitaria y psicológica c)Cuando los resultados FP suponen un trauma psicológico y económico Ej.:Ca ocultos, esclerosis múltiple 3. Con alto valor predictivo positivo: Por ejemplo, en la decisión de radioterapia o lobectomía en pacientes bajo sospecha de Ca de pulmón 4. Cuando se desea un alto valor global a)Enfermedad importante pero curable b)Si tanto los FP como los FN supongan un traumatismo y puedan conllevar a consecuencias graves Ej.:IAM LES Leucemias y linfomas Diabetes mellitus

40 Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) Concepto: Cantidad de años que una persona ha dejado de vivir cuando muere prematuramente Muerte prematura: Muerte ocurrida antes de alcanzar una edad particular, como la EVN. Cuando se quiere comparar los APVP entre países con diferentes EVN, se toma de referencia por ejemplo la EVN de un país desarrollado lo que garantiza la estandarización APVP (Roemer y McWhinnie, 1978): Ventaja su simplicidad. Desventaja que valora más causas de muerte en la primera infancia y juventud que las relacionadas a edades avanzadas. De ahí que su utilidad es mayor cuando se usa en intervalos de edad comparables y estandarizados APVP (Roemer y McWhinnie, 1978): Ventaja su simplicidad. Desventaja que valora más causas de muerte en la primera infancia y juventud que las relacionadas a edades avanzadas. De ahí que su utilidad es mayor cuando se usa en intervalos de edad comparables y estandarizados

41 APVP Ejemplo Edades de 25 a 29 años ocurren 9 defunciones en un año. Se desea saber cuantos son los años de vida perdidos de ese grupo si la EVN de la población de referencia es de 70 años Edades de 25 a 29 años ocurren 9 defunciones en un año. Se desea saber cuantos son los años de vida perdidos de ese grupo si la EVN de la población de referencia es de 70 años Primero calculamos la media de la edad Primero calculamos la media de la edad Después se resta de la edad de referencia para lo que se toma el límite real inferior (69.5) Después se resta de la edad de referencia para lo que se toma el límite real inferior (69.5) Esto se multiplica por la cantidad de fallecidos en el grupo Esto se multiplica por la cantidad de fallecidos en el grupo Cálculo Media X = (24.5+29.5) / 2 = 27 69.5 – 27 = 42.5 años 9 x 42.5 = 383.5 años

42 APVP Ejemplo Para el cálculo de la tasa de toda la población se hace el procedimiento para cada grupo de edad y se suman al final Para el cálculo de la tasa de toda la población se hace el procedimiento para cada grupo de edad y se suman al final Los APVP en hombres de 1 a 70 años por muertes prematuras a causa de enfermedad coronaria en un país fue de 62,865 años. La población nacional fue de 3,791,600 ese año. Calcule la tasa de APVP Los APVP en hombres de 1 a 70 años por muertes prematuras a causa de enfermedad coronaria en un país fue de 62,865 años. La población nacional fue de 3,791,600 ese año. Calcule la tasa de APVP Cálculo Suma de APVP Tasa de APVP =x 1000 Población total 62,685 Tasa de APVP = x 1000 = 16.5 x 1000 3,791,600

43 CONCLUSIONES