1 ASISTENCIA PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO.Curso de Posgrado de Medicina Intensiva. Semestre de Trauma. Setiembre de 2008. Dr. P. Grille Nos referiremos al manejo de la hipertensión arterial (HTA) en la etapa aguda de los Hematomas cerebrales no traumáticos, especialmente referido al Servicio de Emergencia.

2 IMPORTANCIA: - La enfermedad traumática se ha convertido en la pandemia del siglo XX, con incidencia elevada, que no respeta fronteras de países o clases sociales - Incidencia creciente en la población general, específicamente mayor en jóvenes - Primera causa de muerte entre 1 y 34 años - Responsable del mayor número de años de vida potencial perdidos. - Genera una elevada carga por sus costos sociales y económicos. - Aún así, sigue siendo “la enfermedad olvidada de la sociedad moderna”. Los hematomas intracerebrales no traumáticos o espontáneos (HIC) representan una enfermedad relevante vinculado a varios aspectos epidemiológicos: uno es su alta incidencia (más del doble del de la hemorragia subaracnoidea, por ejemplo).

3 EPIDEMIOLOGIA: - Ausencia de registros únicos y confiables --> dificulta el análisis de nuestra realidad. - Estudios de Guido Berro et al: - una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial de Montevideo: fallecimientos por causas violentas (tránsito, homicidio o suicidio). - incidentes de tránsito son la forma más frecuente de las muertes violentas (70%). El otro aspecto que resalta su relevancia es su elevada mortalidad (casi 50%), así como su alto índice de secuelas (vida independiente a 6 meses de sólo un 20% de los pacientes), a pesar de los avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento. Berro G. Rev Juricatura 1989: 33 De los Santos, Barrios. CEPA 1995

4 EPIDEMIOLOGIA: Muerte traumática en Uruguay:De los Santos, Barrios. CEPA 1995

5 EPIDEMIOLOGIA: De los Santos, Barrios. CEPA 1995

6 EPIDEMIOLOGIA: De los Santos, Barrios. CEPA 1995

7 EPIDEMIOLOGIA: De los Santos, Barrios. CEPA 1995

8 EPIDEMIOLOGIA: Pirámide de la injuria: En Uruguay:De los Santos, Barrios. CEPA 1995

9 EPIDEMIOLOGIA: Costos.Entre 10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos). El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III). En nuestro país se producen unos accidentes anuales, que arrojarán lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I. Anualmente, tendremos, por lo menos, traumatizados graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%). Ocupación de unos días/cama/año (a un costo de 500 U$D diarios): significan unos U$D anuales. Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$D por año. De los Santos, Barrios. CEPA 1995

10 EPIDEMIOLOGIA: Curva trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito: 1) Segundos – minutos: - Lesiones del SNC (tronco, médula alta) - Lesiones de aorta o grandes vasos. 2) Dos primeras horas: - Hematomas intracraneanos (HED, HSD) - HNtx - Lesiones de bazo, hígado (hemorragia) 3) Días – semanas: - Sepsis / DOM. Se benefician de los sistemas de trauma: “Hora de oro” Con asistencia adecuada, se salvarían un 20 – 40% de ellos. 50% mueren en la Vía Pública

11 EPIDEMIOLOGIA: Causas inmediatas de muerte más frecuentes en accidentes: 1) Lesiones cerebrales y medulares altas: 50% 2) Exanguinación: 30 – 40% 3) Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15% Evitables

12 ATENCION INICIAL DEL TRAUMA:1) Atención en el lugar del accidente: - Accidentes masivos: clasificación comparativa de gravedad y determinación de prioridades. (Escala CRAMP) - Paciente en particular: - Indice funcional: TRS - Indice lesional: Categ. de campo. - Categorización de Centros de derivación: niveles de complej. 2) Traslado: - Tiempo y distancia. - Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia. 3) Llegada al Hospital: evitar la “brecha asistencial”. - Categorización o “triage”:

13 ETAPAS DEL MANEJO PREHOSPITALARIO:I – Evaluación inicial. II – Reanimación. III - Segunda evaluación. IV - Traslado. V - Triage. VI - Comunicaciones. A B C D E

14 “Cargar y correr” vs “quedarse y hacer”“Gastar” tiempo en intervenciones críticas y “Ahorrar” tiempo para tratamiento definitivo Manejo individualizado Habilidad del operador Tipo de lesiones Distancia al centro hosp. Adecuado.

15 I.- EVALUACION INICIAL:a) Nivel de conciencia: llamado enérgico: responde al comando / no b) Control de la vía aérea y columna cervical: - VA: - posición: elevación de maxilar inf, apert. bucal, neutra - extracción de cuerpos extraños de orofaringe - necesidad de vía aérea artificial --> (ver luego) - protección columna cervical: - evitar rotaciones, hiperextensión - collar cervical c) Respiración: - ventilación adecuada: bilateral, simétrica, normovent. - oxigención. d) Circulación : - pulsos - estado de venas yugulares - piel: relleno capilar, color.

16 I.- EVALUACION INICIAL:d) Evaluación neurológica inicial: - Nivel de conciencia: - Escala de Coma de Glasgow: ocular, motora, verbal - “AVPU”: alerta, vocal, dolor, no responde. - Pupilas. - Déficit neurológico: motor, sensitivo - Convulsiones e) Evaluación de lesiones de tronco: - Tórax: - móvil / inestable / volet - Ntx abierto (traumatopnea) --> oclusión - Ntx hipertensivo --> drenaje de emergencia - Abdomen: - No retirar elemntos penetrantes - Evisceración: cubrir. - Exposición de tronco.

17 II.- REANIMACION: A.- VIA AEREA: Factores de mal - Hipoxemia:Pronóstico. (TCDB) - Hipoxemia: - Hipercapnia: Generadores de 2ª lesión encefálica - Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9) - Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello - Otras causas de I. resp. (HNtx, dolor, etc). Chesnut RM. J Trauma 1993; 34: 840-5

18 Indicaciones de vía aérea artificial:A.- VIA AEREA: Indicaciones de vía aérea artificial: - Obstrucción de VA. - Hipoventilación. - Hipoxemia grave. - Depr. conc. severa (GCS< 9) ? - PCR. - Shock - Inhalación de humo. - Trauma maxilofacial grave - Estado de mal convulsivo Lesión traqueal o laríngea - Estridor - Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury. (2002). Eastern Association For The Surgery of Trauma.

19 Axioma: → “GCS ≤ 8, Intubate”. ?

20 BENEFICIOS DE IOT PREHOSPITALARIA “COSTOS” DE IOT PREHOSPITALARIAA prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury. Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3): Oxigenación óptima: % Adecuada ventilación: 42.6% Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%. Hipoxemia: % Hipercapnea: 16.4%. Hipocapnea: 40.9% vs - Experiencia del operador. - Aumento de tiempos - Hiperventilación - Hiperoxia - Hipotensión arterial - Aumento riesgo de aspiración de VA ? - IOT: No asegura ventilación y oxigenación adecuada. Evita: - Obstrucciòn VA - Apnea - ¿Aspiración VA ?

21 BENEFICIOS DE IOT PREHOSPITALARIA “COSTOS” DE IOT PREHOSPITALARIAvs A favor de IOT: - Winchell. Arch Surg 1997 - Garner. Aust N Z J 1999 - Wang. Ann Emerg Med 2004 - Davis. Ann Emerg Med 2005 En contra de IOT: - Murray. J Trauma 2000. - Eckstein. J Trauma 2000. - Bochicchio. J Trauma 2003. - Christensen. BMJ 2003. - Stockinger. J Trauma 2004 - Gausche. JAMA 2000 (niños): RCT → Igual mortalidad.

22 A.- VIA AEREA: - Técnicas para VA artificial:1) IOT: - recomendación clase I (EAST, BTF) - intubación de rápida secuencia (IRS): - procedimiento de elección - preoxigenación / hipnótico + BNM acción rápida y breve (Midazolam + Succinilcolina) 2) Alternativas: TECNICA FALLOS COMPLICACIONES IOT con Premedicación 3,7% 3% IOT sin 20,8% 19% INT sin 23,2% 4,4% MÉTODOS QUIRÚRGICOS MÉTODOS NO Cricotirotomía (I) Punción Cricotiroidea Intubación Retrógrada Fiador Luminoso Combitube Mascarilla Laríngea Evidencia en Prehosp: - Éxito: 96% - Complic: 3-4% Fakhry. J Trauma 2006

23 Asegurar una ventilación: - Bilateral. - Simétrica. B.- VENTILACION: Asegurar una ventilación: - Bilateral. - Simétrica. - Normoventilación: - La Hiperventilación profiláctica es deletérea para el TECG - 10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min. Efecto: disminuye PIC (vasoconstr. Art) - TEC 1er día: FSC :50% (Marion; J.Trauma 1994; 36) RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL. (Muizelar; JNS 1991; 75)

24 3 pilares terapéuticos:C.- CIRCULACION: OBJETIVO: Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada. 3 pilares terapéuticos: A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos. B) Restitución de capacidad de transporte de O2 C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.

25 REPOSICION CON FLUIDOS:ESTRATEGIA TRADICIONAL: - Resucitación precoz y agresiva con grandes volúmenes --> Estandar o guía terapeutica. (ATLS, 1984) - Críticas a la evidencia científica: - Modelo experimental no adecuado al paciente PTG. - No existen estudios clínicos randomizados.

26 REPOSICION CON FLUIDOS:NUEVA ESTRATEGIA ? : Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumento de PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado): - disolución hidráulica del tapón hemostático. - hemodilución de factores de coagulación. - hipotermia. - activación de neutrófilos y adh. endotelial. 1) Limitación inicial de reposición con fluidos: (VOL y OPORT) - Hipotensión permisiva: restricción para lograr hPA - Resucitación diferida: prolongación del período hPA 2) Resucitación con pequeños volúmenes (TIPO DE FLUIDO)

27 REPOSICION CON FLUIDOS:VOLUMEN Y OPORTUNIDAD: Evidencia clínica (I): AUTOR METODO RESULTADOS CRITICAS Bickell Prospectivo. Mortalidad: Causa muerte ? (NEJM 1994) Resucit diferida h.Q 70% vs 62% Violac. protocol. 598 pacientes Dif. severidad SH Trauma penetrante No TEC Turner Propsectivo random. Mortal: dif. Pobre cumplim. (H Tech Asess 1309 pacientes no significativa del protocolo. 2000) Resucit diferida 60` Trauma cerrado Dutton 150 pacientes (J Trauma PAS>100 vs PAS 70 Mortal: 92% Grupos no 2002) por igual homogeneos.

28 REPOSICION CON FLUIDOS:VOLUMEN Y OPORTUNIDAD: Evidencia clínica (II): Revision Cochrane: (Kwan, 2001) - Estudio: oportunidad y volumen de fluidos en trauma (precoz vs diferida y grandes vs pequeños vol). - 3 estudios bien diseñados Conclusión: no existe evidencia a partir de estudios randomizados que apoye una u otra. Comentario: heterogeneidad de pacientes puede ocultar beneficio en dets. subgrupos (Lancet, 2001).

29 REPOSICION CON FLUIDOS:TIPO DE FLUIDO: - Controversial en todas las áreas de resucitación. - “ Resucitación con pequeños volúmenes “: (SSH + coloides) - Base FSP: - movilización instantánea de fluidos endógenos - dismin. edema endotelial --> mejora microcirc. - Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade, Surg, 1997): - 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6% aumento de 5.1% sobrevida.

30 OBJETIVOS EN EL MANEJO HEMODINAMICO:Con TECG: PAS > 100 mmHg Hipotensión en PTG: Sin TECG: Resucitación hipotensiva (Bickell; NEJM 1994; 331)

31 EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada)D.- NEUROLOGICO: EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada) - Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico --> no inferir conclusiones) - Pupilas: tamaño; RFM - Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de p. Expansivos) No olvidar: “10 claves espinales”

32 MANEJO: D.- NEUROLOGICO: Con signos de herniación cerebral- Midriasis unil. (evol o dudosa) - Midriasis bilat. (evol) - Disminución GCS >= 2 ptos (sin causa sist.) Con signos de herniación cerebral o deterioro neurológico signif. TEC: - Hiperventilación (paCO2=25 ?) - Manitol 1 g/kg Manejo conven - cional. Sin herniación ni deterioro neurol. - Sedación: sin evidencia en influencia pronóst. (Chiolero; Acta Neur. 1992) - Relajantes muscs: profiláct --> sin beneficio pronóst (Hsiang; CCM 1994)

33 III.- SEGUNDA EVALUACION:- Evaluación continua: PTG es muy dinámico. - Evaluación de otras lesiones: - Heridas: hemostasis primaria (compresión) - Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático. - Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril. - Quemaduras: - evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT - retirar ropa quemada - cubrir con sábana estéril o limpia.

34 TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)IV.- TRIAGE: Unica victima: TRAUMA SCORE REVISADO (RTS) GCS  TAS (mm Hg)  FR (rpm)  Puntuación 13-15  >89  10-29  4 9-12  76-89  >29  3 6-8  50-75  6-9  2 4-5  1-49  1-5  1 3  0  Se suma la puntuación de cada uno de ellos, si el total es <12, la supervivencia es <90%. Traslado a Centro de trauma

35 IV.- TRIAGE: Múltiples víctimas:

36 V.- TRASLADO: - Monitorización y reevaluación continua del traumatizado - Destino adecuado (de acuerdo a categorización del paciente) - Comunicación al Centro Hospitalario.

37 F I N.