1 ASMA inducida por ejercicioDr. Julio E. Ferreyra Prof. Asociado en Medicina del Deporte Cátedra de Medicina III – UHMI Nº 3 – Hospital Córdoba Director de la Carrera de Post-Grado en Medicina del Deporte Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Córdoda

2 17/04/2017 SUMO en movimiento

3 Definición de Asma Es una inflamación crónica de las vías aéreas en las que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia con la presencia de hiper respuesta o hiper reactividad bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes, sibilancias, disnea, opresión torácica y tos (generalmente durante la noche o madrugada) coincidentes con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo que a menudo revierte de forma espontánea o con tratamiento.

4 Definición de Broncoconstricción inducida por el ejercicio en atletasEs una obstrucción de las vías aéreas en forma aguda y limitada en el tiempo, que aparece durante y sobretodo después del ejercicio, en algunos atletas, que en reposo presentan una espirometría normal y una respuesta negativa a la inhalación del broncodilatador.

5 Prevalencia del AIE Incidencia de 10 a 15% en deportistas competitivos. 12 al 15% de la población no asmática. 75 al 90% de la población asmática (50% AIE muy intensa). 35 al 40% de individuos atópicos (rinitis alérgica, fiebre de heno, eczema, otitis media).

6 Prevalencia de Asma entre atletas altamente entrenadosAño de estudio, grupo de atletas Prevalencia de Asma (%) 1976 Equipo Olímpico Australiano (N=185) 9,7 1980 Equipo Olímpico Australiano (N= 106) 8,5 1984 Equipo Olímpico US (N= 597) 4,3 1986 Atletas Suizos (N= 2060) 3,7 1992 Equipo Olímpico Español (N= 495) 4,4 1994 Equipo Nacional de corredores de Finlandia (N= 103) 15,5 1995 Nadadores de US (N= 738) 13,4 1996 Equipo Olímpico US (N= 699) 15,3 1998 Equipo Olímpico US (N= 196) 22,4

7 Costos totales por Asma EEUU/1994 5. 800 Millones de U$S, ModificCostos totales por Asma EEUU/ Millones de U$S, Modific. de Smith y Col, AJRCCM 1997 Otros costos 15,0% Intern/Emerg At. Prim. 50,0% 20,0% Farmacia 15,0%

8 Estímulos que contribuyen al AIEFrío Baja humedad Tipo, intensidad, duración y frecuencia del ejercicio Fatiga Tensión emocional Mal condicionamiento físico Sobreentrenamiento atlético Infecciones respiratorias: altas y bajas Contaminantes (alergenos, polvo, gases de escape, irritantes, SO2, NO2, O3) Hiperreactividad bronquial, edad?, sexo?, raza? Fármacos (propanolol) Comorbilidades (drogadependencia)

9  [H2O] del aire inspiradaFisiopatogenia del AIE - Hipótesis Osmótica Factores desencadenantes predominantes (ejercicio intenso - aire seco y frío o caliente - contaminantes) Hiperventilación +  [H2O] del aire inspirada Pierde H2O por evaporización Enfriamiento y deshidratación de la VA Osmolaridad liquido periciliar [iones] Óxido nítrico  Flujo sanguíneo bronquial (Extravasación) Edema de la pared bronquial (estrechamiento VA) Entrada de Ca++ Reflejo de BC (vía vagal)  Ca++ Citoplasmático  Inositol trifosfato Liberación de mediadores químicos Constricción del músculo liso bronquial ( AMPc –  GMPc) - Hiperreactividad bronquial (edema- moco espeso y adherente) (respuesta inflamatoria)

10 Fisiopatogenia del AIE - Hipótesis Térmica Factores Desencadenates Predominantes (Ejercicio intenso – Aires seco y frío – contaminantes) Hiperventilación Pierde calor VA durante el ejercicio (enfriamiento) Hiperemia reactiva (VD vascular bronquial) Recalentamiento de la VA después del ejercicio Edema de la pared bronquial Estrechamiento bronquial

11 Objetivos de la evaluación del estado de salud del deportistaIdentificar enfermedades que la actividad física pueda potenciar la morbilidad o la mortalidad del deportista. Detectar alteraciones que limitan la participación. Identificar trastornos que predisponen a las lesiones. Cubrir los requerimientos legales y del seguro. Valoración del acondicionamiento para maximizar el desempeño. Asesorar en aspectos relativos a la salud.

12 Diagnóstico de AIE Historia Clínica: Estudios de laboratorio:Anamnesis Cuestionario autoadministrado Examen físico Estudios de laboratorio: Generales / específicos Estudios complementarios: Imágenes / registros Pruebas de provocación por el ejercicio.

13 Diagnóstico de AIE Historia ClínicaAnamnesis: Tipo, intensidad, duración y frecuencia del ejercicio. Indicadores clínicos obvios (opresión torácica, disnea, respiración sibilante, tos no productiva). Episodio obstructivo variable; 3 a 5’ (niños) y 5 a 7’ (adultos) post ejercicio. (fase temprana). Duración de la crisis (10 a 30’). Recuperación espontánea del flujo basal (30 a 60’). Período refractario de 2 a 4 horas. Obstrucción secundaria 4 a 10 horas, (fase tardía) (sólo en el 30-40% de los afectados por AIE). Condiciones modificadoras (ambiente). Uso de medicación.

14 Diagnóstico de AIE Historia ClínicaIndicadores clínicos sutiles Tos post ejercicio Congestión torácica Incomodidad torácica Falta de aliento Mayor susceptibilidad a la atmósfera fría Sentirse desentrenado Poca energía (niños) Catarros frecuentes Síntomas al correr y no al nadar Si corren más de 5’ deben detenerse Disminución del rendimiento deportivo

15 Diagnóstico de AIE Historia ClínicaAnamnesis autoadministrada: APP: Especialmente traumatismos y/o lesiones, enfermedades neurológicas, cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, hemorrágicas, bulimia y anorexia. (Pensar en la Tríada de la atleta femenina) IDENTIFICAR SÍNTOMAS ASOCIADOS AL EJERCICIO: Síncope, precordialgia, fatiga fácil y extrema, palpitaciones, disnea desproporcionada, tos persitente, cefaleas, etc. HÁBITOS TÓXICOS: Tabaco, alcohol, marihuana, cocaína, anabólicos, anfetaminas, etc. INDAGAR SOBRE USO DE MEDICAMENTOS: anticonceptivos, broncodilatadores, AINEs, esteroides, pastillas para adelgazar, suplementos nutricionales, etc. PREGUNTAR SI ANTERIORMENTE SE LE HA PROHIBIDO AL ATLETA REALIZAR EJERCICIOS COMPETITIVOS Y CUÁLES FUERON LAS CAUSAS. AHF: Especialmente enfermedades metabólicas, cardiovasculares y muerte súbita antes de los 45 años.

16 Diagnóstico de AIE Historia ClínicaExamen físico: Taquicardia Taquipnea Hipertensión sistólica Tórax hiperinsuflado Tiraje supraclavicular Cianosis Sudoración Sibilancias significativas en la espiración Actividad de los músculos accesorios respiratorios Esputo espeso y filamentoso Ausencia del murmullo vesicular – pulso paradojal (indicadores de gravedad)

17 Diagnóstico de AIE Historia ClínicaDiagnósticos diferenciales: FALSOS POSITIVOS: Falta de entrenamiento. Disfunción glótica. Estrechamiento traqueal. Enfermedades cardíacas. Enfermedades respiratorias. Desórdenes metabólico-musculares FALSOS NEGATIVOS: Medicación que atenúa AIE (Antihistamínicos, Agonistas b-adrenérgicos, Teofilina, entre otros) Estímulos inadecuados (alta temperatura y humedad en el aire inspirado, trabajo de sobrecarga)

18 Deportistas asmáticosDeportistas no asmáticos Deportistas asmáticos

19 Estudios de laboratorio y complementariosDiagnóstico de AIE Estudios de laboratorio y complementarios Generales Específicos Imágenes Registros

20 Espirometría

21 Diagnóstico de AIE Pruebas de Provocación por el EjercicioPruebas de provocación (carrera libre, escaleras, tapiz rodante, ciclo ergómetro) (FPEM-CVF-FEV1-FEF 25-75%). Prueba de hiperventilación isocápnica inhalando aire seco y frío (adultos). Prueba de inhalación con metacolina. Prueba de inhalación con histamina. Prueba ergométrica con gasometría.

22 Diagnóstico de AIE Pruebas de Provocación por el EjercicioCarreras de 6-8’ 80% FCmax Clips nasales Evaluación intraesfuerzo No: Xantinas frío y seco Broncodilatadores FPEM: 1’, 5’, 10’, 15’, 20’ Y c/5’ hasta los 60’ Repetir a las 6/8 hs Dif <10% Broncodilatadores

23 Indicaciones de la Prueba de Provocación por el EjercicioAsmáticos con molestias leves post ejercicio. Asmáticos discretos o severos aún sin ejercicio. Atletas alérgicos con historia de procesos respiratorios crónicos. Sujetos con antecedentes de A.B. infantil o tosedor crónicos en el pasado. Evaluación de los medicamentos de elección para cada paciente. Diagnóstico diferencial con cardiopatías y monitoreo control cardiológico. Evaluación de la severidad del AIE y monitorio de su evolución.

24 Tratamiento farmacológico del AIE (Inhalados y a dosis terapéuticas)17/04/2017 Tratamiento farmacológico del AIE (Inhalados y a dosis terapéuticas) PREVENCIÓN Cromonas: Estabilizan las membranas de los mastocitos interfiriendo su granulación, evitan la liberación de mediadores a nivel de las fibras post-ganglionares colinérgicas. Cromoglicato disódico (Intal: cápsula y ampolla 20 mg, aerosol 5 mg); Nedocromil sódico (Tilade: aerosol 2 mg). b2 agonistas: Estimula los receptores b-adrenérgicos, activa la adenilciclasa, inhibe los mastocitos, mejora la permeabilidad y transporte de agua. Acción corta (2-4 hs): Salbutamol (Ventolín: comp 1-2 mg, aerosol µg); Terbutalina (Bricanyl: inhalador 0,5 µg); Fenoterol (Berotec: comp 2,5 mg; aerosol 200 µg). Acción larga (>4 hs): Formoterol (Oxis/Fordilem: cápsulas y aerosol 12 µg); Salmeterol (Abrilar: inhalador 12 µg/dosis); Clenbuterol (Bronq-C: comp 0,02 mg). Antagonistas de los Leucotrienos: Antagonista competitivo de los receptores LTC4, LTD4 y LTE4 Montelukast (Lukair/Singulair: comp 5-10 mg); Zafirlukast (Accolate/Vanticom: com 20 mg).

25 Tratamiento crónico que reduce la severidad del AIECorticoides inhalados: Estabilizan las membranas, acción antiinflamatoria, disminuyen la permeabilidad capilar, inhiben la quimiotaxis de los eosinófilos, inhibe la liberación de ácido araquidónico, inhibe la liberación de prostaglandinas, inhibe la síntesis de leucotrienos. Beclometasona (Beclasma: aerosol µg) – Budesonide (Neumotec bronquial: aerosol µg) – Fluticasone (Flixotide: aerosol µg). Anticolinérgicos: Actúan a nivel postganglionar, músculo liso y glándulas exócrinas. Bromuro de ipratropio (Atrovent: aerosol 0,02 mg; solución 1 mL: 0,25 mg). Broncodilatadores orales: Inhibe la fosfodiesterasa destruyendo menor el AMPc de las células pulmonares y músculo liso Metilxantinas-Teofilina (Teosona: comp mg; amp 200 mg). Antihistamínicos orales: Antagonistas H1. Terfenadina (Teldane: comp mg) – Azelastina (Alergodil: spray 0,14 ng/dosis).

26 Otros fármacos Bloqueantes de los receptores a-adrenérgicos.Antagonistas del calcio (Nifedipina). Furosemida inhalatoria. Inhibidores de los PAF. Inhibidores de las quimocinas. Pamoato de dietilcarbamacina (antiparasitario).

27 Control de los Factores de Riesgo en el AIEBuena condición física Entrada en calor continua y de moderada intensidad Elección de ambientes cálidos (24° a 30°) y húmedos (60% - 70%) Utilizar barbijo de lana (frío y seco) Evitar ambientes contaminantes Respiración a través de la nariz Dieta adecuada Cualquier deporte (menos asmógenos)

28 Control de los Factores de Riesgo en el AIEAsma basal controlada Control de infecciones respiratorias Medicación preventiva disponible Llevar medicación de rescate Antes de irse a casa medición de PEF Terapia psicológica, de comportamiento y social Precaución con el uso de AINEs u otros fármacos

29 Aspectos del Doping en AIE

30 Agentes Anabólicos no esteroides androgénicosb2 agonistas: Excepto Formoterol, Salbutamol, Salmeterol y Terbutalina inhalados.

31 El ejercicio físico NO CURA EL ASMA,pero enseña y ayuda a vivir mejor con ella.

32 G R A C I A S