1 ASMA: Novedades en abordaje médicoCarmelo Dueñas Castell Universidad de Cartagena Asma, Novedades en Abordaje Médico

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4 ASMA U$ 12.000.000.000/ AÑO EN USA 1,5 millones de consultas x año.hospitalizaciones x año. Más de muertes anuales. Limita calidad de vida El asma es un problema de salud mundial, los costos e implicaciones para los sistemas de salud públicos y privados son sustanciales. Los costos directos e indirectos estimados para esta enfermedad están alrededor de los 12 mil millones de dolares al año en los Estados Unidos. El asma es responsable de 1,5 millones de consultas al servicio de urgencias, hospitalizaciones y más de muertes anuales en el mismo país. Prim Care Respir J Feb;16(1):22-7 Birnbaum H. Et al. 2002; 109:

5 Asma Prevalencia y mortalidadSource: Masoli M et al. Allergy 2004

6 ASMA EN COLOMBIA Dennis R, Caraballo L. Ann Allergy Asthma ImmunolPREVALENCIA DE ASMA: 10,4% 38% visitaron urgencias o se habían hospitalizado 50% incapacidad laboral o escolar CONCLUSIONES: “Los efectos de la enfermedad y sus consecuencias sociales, en paises como Colombia son graves y frecuentemente ignoradas, tal vez por la idea que errada que es un problema de importancia pública solo en paises desarrollados”

7 MORTALIDAD POR ASMA POR GRUPOS ETAREOS EN COLOMBIA1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Total < 5 años 5 a 34 años < 35 años Totales Año

8 Inflamación, Hiperreactividad bronquial, remodelación1970’s ’s ’s present Broncoespasmo Broncoespasmo + Inflamación Broncoespasmo + Inflamación + Remodelación Celulas dendríticas Th17 Celulas T Eosinofilos Th-2 IL-5 / IL-13 CHEST 2013; 144(3):1026–1032.

9 Asthma Inflammation: Cells and MediatorsSource: Peter J. Barnes, MD

10 © Global Initiative for AsthmaAsma definición Enfermedad inflamatoria crónica Muchas celulas y elementos celulares Hiperrespuesta de la vía aérea lleva a episodios recurrentes de disnea, tos y sibilancias Obstrucción al flujo variable y a menudo reversible © Global Initiative for Asthma

11 HISTORIA CLINICA ASMA SINTOMAS TOS DISNEA SIBILANCIAS

12 HISTORIA CLINICA EN EL DIAGNOSTICOPreguntar : Tos, disnea, sibilancias, flema. Episódicos: ASINTOMATICO Predominio Nocturno Responden a Terapia para Asma No responden, existe enfermedad que simule el Asma

13 © Global Initiative for AsthmaEs Asma? Sibilancias recurrentes Tos nocturna Tos o sibilancias por ejercicio Tos o sibilancias por alergenos “Gripas” frecuentes © Global Initiative for Asthma

14 DIAGNOSTICO DIFERENCIALREFLUJO GASTROESOFAGICO EPOC Bronquiectasias Disfunción de cuerdas vocales Traqueitis, Traqueomalacia Enfermedades pulmonares intersticiales difusas

15 DIAGNOSTICO DIFERENCIALTos por IECA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ENFERMEDADES CARDIACAS Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal Cuerpo extraño inhalado Fibrosis quística Disnea psicógena

16 Factores que exacerban el AsmaAlergenos Infecciones Ejercicio hiperventilación Cambios de clima Dioxido de sulfuro Alimentos, drogas, aditivos © Global Initiative for Asthma

17 Alteraciones FuncionalesFEV1: disminuido, relación FEV1/CVF disminuida. Variabilidad del PEF índice de la severidad del Asma. Sustituto de espirometría. Variabilidad diaria: PEF más alto-PEF más bajo x 100 PEF más alto Variación  20% diagnóstico de asma. Auto evaluación. Las alteraciones típicas de la función pulmonar en el paciente asmático son el aumento del VR debido a la característica obstructiva de la enfermedad, el aumento en el VR se refleja en un aumento de la CPT, sin embargo la CVF se encuentra disminuida. La reducción de los valores del FEV1 no ocurre exclusivamente en las enfermedades obstructivas, una forma adecuada de determinar la obstrucción es calcular la relación FEV1/CVF, en un adulto normal esta relación debe ser mayor del 80% y en los niños mayor del 90%. Cualquier valor menor es sugestivo de limitación de las vías aéreas.

18 Oxido Nitrico exhalado ON exhaladoOxido nítrico es un marcador biológico que correlaciona con inflamación eosinofílica en Asma Puede proveer diagnóstico y valor predictive para respuesta a esteroides Se requieren más estudios Kim et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014,14:49–54

19 Curva flujo volumen Normal Asma FLUJO VOLUMEN VR CPT ESPIRACIONLas medidas de función pulmonar proveen una valoración directa de la limitación aérea. La medición del FEV1 y de la CVF se realizan durante la maniobra de espiración forzada utilizando un espirómetro. Valores esperados de FEV1, CVF y PEF basados en edad, sexo y talla se han obtenido de estudios poblacionales, es importante que estos valores tomen en cuenta las características étnicas de la población y los grupos de edades extremas. CPT INSPIRACION

20 Patrón Normal

21 Patrón obstructivo

22 Obstrucción Grave

23 Flujograma para Diagnóstico del AsmaSospecha Clínica Espirometría Normal Obstrucción Reversible Variabilidad del FEP < 20% * > 20% ASMA Prueba de Provocación Negativa Positiva Considerar otro diagnóstico Ensayo Terapéutico * Remisión a Neumólogo

24 Manejo Asma Aguda Evaluación clínica y laboratoriosEvaluación clínica: tirajes, signos vitals, pulso paradójico, diaphoresis, respiración paradójica Medir limitación flujo aereo: Pico Flujo Medir oxigenación: oximetría Evaluar hipercapnia: si esta somnoliento, limitación para hablar, ancianos o usos de sedantes Imagenes: Rx de tórax Hemograma, glicemia

25 © Global Initiative for AsthmaControladores Glucocorticosteroides inhalados Modificadores de leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Corticoides sistémicos Theofilina Cromonas Anti-IgE © Global Initiative for Asthma

26 © Global Initiative for AsthmaAliviadores β2-agonistas de acción rápida Esteroides sistémicos Anticolinergicos Teofilina β2-agonistas de acción corta © Global Initiative for Asthma

27 Un descubrimiento de impacto."In our opinion, the awards we received belong truly to all the men and women of the Mayo Clinic because it was the spirit of cooperative endeavor, the fundamental credo of the institution, which made possible the work which resulted in our trip to Stockholm.“ Dr Philip Hench, MD. EDWARD CALVIN NOBEL D The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1950. Nobelprize.org. Nobel Media AB Web. 30 Jan 2014.

28 TERAPIA EN AEROSOL 1955 Ventajas sobre la vía oral y parenteral:Tratamiento selectivo en el pulmón Altas concentraciones locales Mínimos efectos sistémicos Mejor y más rápida acción que la vía oral Medicamentos solo aerosol GINA, NAEP, GOLD, NHLBI, OMS Vía inhalada: recomendada en Asma y EPOC CHEST 2005 (Jan); 127:

29 Sistemas de inhaladores1987

30 Depósito pulmonar de los IDM40% en Ontario no usan IDM *CHEST 2001; 119:720–725

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32 ESTEROIDES INHALADOS Y MORTALIDAD POR ASMA 30.569 pacientes Suissa.NEJMed.2000; 343 : 332-6 SUISSA & ERNST Eur Respir J 2003; 21:

33 Thorax 2007;62;85-90 CORTICOIDES INHALADOS ANTILEUCOTRIENOSCROOMOGLICATO Thorax 2007;62;85-90

34 © Global Initiative for AsthmaAsthma Management and Prevention Program Metas a largo plazo Control de síntomas Mantener nivel de actividad, ejercicio Mantener función pulmonary cerca a normal Prevenir exacerbaciones Evitar efectos adversos de drogas Prevenir mortalidad © Global Initiative for Asthma

35 Niveles de control del asmaCaracteristica Controlada (TODOS) Parcialmente controlada (Cualquiera) No controlada Síntomas diurnos 2 o menos por semana > 2 por semana 3 o más características del anterior en una semana Limitación actividad Ninguno Cualquiera Síintomas nocturnos Necesidad de aliviadores o rescate Función (PEF or FEV1) Normal < 80% predicho o del mejor personal Evaluación del riesgo future: riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápido deterioro de función, efectos colaterales © Global Initiative for Asthma

36 Farmacoterapia Asma no controlada Asma controladaManejo escalonado: Asma no controlada Asma parcialmente controlada Asma controlada

37 aliviadores CONTROLADORES EDUCACION CONTROL AMBIENTALBeta 2 agonistas de acción corta por necesidad Escoja uno Al paso 3 añada uno Al paso 4 añada uno Escoja uno Esteroides inh Bajas dosis Esteroides inh Bajas dosis + BALA Esteroides inh Bajas medias o altas + BALA Corticoides orales Bajas dosis Esteroides inh Dosis medias o altas CONTROLADORES Modificador leucotrienos Modificador leucotrienos Anti IgE Esteroides inh Dosis bajas+antileucotrienos Xantinas Esteroides inh Dosis bajas+xantinas Shaded green - preferred controller options © Global Initiative for Asthma

38 Tratamiento del Asma Aguda HelioxHeliox es mezcla de Helio y oxígeno(70:30) menos viscoso que el aire Heliox mejora aporte y deposito de salbutamol nebulizado

39 Retos del Asma Severa Porque se hospitalizan los pacientes?No adherencia Exposición continua a humo o alergenos Incompleta evaluación de comorbilidades: SHAOS, RGE. Inadecuado seguimiento Farmacogenomics and individualized patient responses to medication. Aldington S, Beasley R. Thorax 2007; 62:

40 Riesgos de la monoterapia con BALAMeta-analisis han reportado aumento del riesgo de mortalidad cuando BALA se emplean como monoterapia El uso de BALA con esteroides inhalados reduce hospitalización y no se asocia con mortalidad La evidencia apoya el uso de BALA más esteroides inhalados en un inhalador único para pacientes con asma moderada a severa Thorax 2012;67:

41 Termoplastia bronquialAm J Respir Crit Care Med Apr 1;185(7): Am J Respir Crit Care Med Jan 15;181(2):

42 Tratamientos para el asma a futuro

43 Wechsler ME. N Engl J Med 2013;368:2511-2513.Nuevas terapias emergentes en evaluación en Asma Wechsler ME. N Engl J Med 2013;368:

44 Anti-IL-13 (Lebrikizumab)Bottom line: more studies needed N Engl J Med Sep 22;365(12):

45 ASMA EN INTERNET Ginasthma.comBritish Thoracic Society Jones’ Morbidity Index National Asthma Campaign Be in Control materials /control National Osteoporosis Society Occupational asthma record forms Scottish Intercollegiate Guidelines Network

46 SE USAN LAS GUIAS EN ASMA? ES UTIL SEGUIR LAS GUIAS?400 ASMATICOS 50% ASMA PERSISTENTE 48% TRATAMIENTO INADECUADO GUIAS GARANTIZAN CONTROL DEL ASMA Int Arch Allergy Immunol Oct 4;138(3):

47 Manejo del Asma - ConclusionesEl asma puede ser CONTROLADA aunque no puede ser curada. PROGRAMAS Educación Mediciones objetivas de función Control ambiental Terapia farmacológica. MANEJO ESCALONADO CON MENOS DROGAS CONTROL AL SUPRIMIR INFLAMACION MAS QUE CON MANEJO DE BRONCOESPASMO El asma es una enfermedad en la cual ocurren variaciones en la severidad y en el tratamiento. Una vez se ha alcanzado el control del asma y éste se ha mantenido por un periodo de tres meses, se debe intentar una reducción gradual de la terapia de mantenimiento para identificar la terapia mínima requerida para mantener el control. Esto permitirá reducir los riesgos de los efectos secundarios de los medicamentos y ayudará al paciente a continuar con el plan terapéutico. La reducción debe ser gradual y debe comenzar por los corticosteroides inhalados, los pacientes deben ser monitorizados durante este periodo.

48 ADHERENCIA AL TRATAMIENTODiagnóstico correcto. Selección de un tratamiento adecuado. Instruir al paciente en las técnicas de manejo . Desarrollar unión para promover adherencia a planes terapéuticos. El diagnóstico correcto y la selección de un tratamiento adecuado dependen en parte de la información que el paciente le suministre al médico, un mayor entendimiento del paciente de su enfermedad se traduce en información adecuada y valiosa para el médico. La adecuada interacción médico-paciente permite entre otras cosas promover la adherencia a los planes terapéuticos y enseñar al paciente las técnicas de manejo de su enfermedad, así como el uso adecuado del flujómetro. Weinstein A. et al. Achieving adherence to asthma therapy. American Academy of Asthma & Immunology.

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