1 Aspectos médico legal en medicina de urgencias R. Contreras A.

2 Aspectos Médicos y Legales relacionados con las Urgencias Médicas: Las Acciones médico legales van a ser puestas en marcha en todas aquellas situaciones, en que una violencia deja como secuelas personas lesionadas o personas fallecidas. Las circunstancias más frecuentes son: Las circunstancias más frecuentes son: 1. 1. Accidentes de tránsito: Atropellos, Colisiones. 2. 2. Agresiones: Arma Blanca, Armas de fuego, elementos contundentes. 3. Accidentes laborales: quemaduras, electrocuciones, contusiones, tóxicos, Etc.

3 4. Lesionados y/o fallecidos en atentados violentistas. 5. 5. Accidentes Domésticos: Electrocución, Contusiones, tóxicos. 6. 6. Urgencias Gíneco-Obstétricas: Aborto provocado, violaciones, abusos deshonestos, Etc.

4 El código penal divide las lesiones en: Leves, Moderadas y Graves: Esta clasificación está basada en el tiempo en que suele curar y/o considerando el tiempo de incapacidad que produjeron: 1. 1. Las Lesiones Leves son las que curan y/o incapacitan entre 1 y 15 días. 2. 2. Las Lesiones de Mediana Gravedad entre 16 y 30 días. 3. 3. Las Lesiones Graves sobre 30 días.

5 Lesiones Leves: Erosiones, excoriaciones. Heridas contusas, heridas cortantes superficiales. Equímosis, hematomas, concusión de piezas dentarias. TEC simple, quemaduras de primer grado menores de 10%.

6 Sin embargo, pueden clasificarse como de mediana gravedad, lesiones leves pero extensas y que comprometen la funcionalidad. Ej. lesiones de cara anterior y posterior de las extremidades, cicatrices notorias del rostro

7 Lesiones de Mediana Gravedad: Fractura en una falange. Fractura en tallo verde en niños; Fractura de clavícula en jóvenes. Heridas penetrantes abdominales no complicadas, que no requieran cirugía. Heridas por arma de fuego sólo, con compromiso muscular, sin fractura ni compromiso vascular.

8 Luxaciones; Esguinces. fracturas dentales en personas con muy mala dentadura. TEC con compromiso de conciencia de varios minutos, no complicado, con buena recuperación y Glasgow nunca menor a 15.

9 Luxaciones; Esguinces. fracturas dentales en personas con muy mala dentadura. TEC con compromiso de conciencia de varios minutos, no complicado, con buena recuperación y Glasgow nunca menor a 15. Fractura de una costilla. Fractura nasal sin desplazamiento y que no precise de reducción quirúrgica. Quemaduras tipo A B, 10-20%. Quemaduras tipo A, 10 - 30%. Hematoma escrotal.

10 Lesiones Graves Lesiones Graves : Fractura de 2 o más costillas; fractura de huesos largos; Fractura de pelvis; de cráneo; de columna; Nasal con desplazamiento. En general todas las fracturas exceptuando las anteriores, ( Mediana gravedad). Heridas deformantes; quemaduras tipo B, y AB, mayores de 30%. Esguince con rotura de ligamentos que necesiten cirugía. Contusión abdominal o toráxica complicada. Hemotórax, Neumotórax, o combinación de ambas.

11 TEC grave; hematoma testicular; amputaciones. Lesiones Vasculares o de Nervios periféricos. Lesiones de órganos sensoriales.. Fracturas dentarias.

12 Aspectos de la reforma procesal penal Aspectos de la reforma procesal penal La Reforma Procesal Penal entró en vigencia el 16 de Junio de 2005, en Santiago, luego de su instalación progresiva en el resto del país. variables nuevas en el procedimientono Código Penal Esta reforma introdujo una serie de variables nuevas en el procedimiento penal, no así en el Código Penal, que data de 1845 y se mantiene exactamente igual.

13 Con la Reforma Procesal Penal, la atención entregada a una víctima en las Unidades de Urgencias, adquiera mucha importancia ya que no se necesita confirmar el diagnóstico de lesiones en el Servicio Médico Legal. Con la Reforma Procesal Penal, la atención entregada a una víctima en las Unidades de Urgencias, adquiera mucha importancia ya que no se necesita confirmar el diagnóstico de lesiones en el Servicio Médico Legal.

14 El procedimiento contempla una instancia prejudicial, en la que el fiscal puede cerrar el caso sin llegar a juicio. Con menos trámites, donde se consideran los antecedentes relacionados con la víctima, aportados en estas unidades,

15 obligan al secreto profesional,, tiene obligación de informar. El Código Penal y la ética obligan al secreto profesional, pero cuando el médico u otro profesional, se ve enfrentado a un caso en el que se sospecha, cualquier causa de lesiones, a una persona, que motive acción judicial, este profesional, tiene obligación de informar. La ley establece que, el médico, tiene la obligación de completar un nuevo formulario de constatación de lesiones.

16 La persona que consulta en un servicio de urgencia busca: 1. Diagnóstico. 2. Tratamiento. 3. Licencia. 4. Consuelo y 5. También justicia. Si es la víctima Si es la víctima de un hecho delictual, espera que el ofensor sea castigado.

17 Si es el ofensor, Si es el ofensor, éste espera un trato “Justo” en relación con las lesiones del a tratar de ser exonerado o afectado y va a tratar de ser exonerado o conseguir la menor penalidad posi conseguir la menor penalidad posible. Por lo tanto: La atención, las observaciones y los Registros deben muy objetivos

18 Las urgencias pueden ser:  Reales o ficticias.  Vitales o no vitales. En el caso de las urgencias reales con riesgo vital.  El diagnóstico y la decisión de conducta se realizan en forma simultánea.  Nunca se debe dejar de registrar los datos, ya que ellos tienen valor clínico y legal.

19 Importancia del registro Importancia del registro Aquí surge el primer problema de la Reforma Procesal Penal, para los servicios de urgencia, ya que no se necesita confirmar el diagnóstico de lesiones en el Servicio Médico Legal. El diagnóstico y pronóstico efectuados en el servicio de urgencia bastan para que el fiscal inicie el juicio. O deseche, el Juicio, si las lesiones son leves o se logra un acuerdo entre el ofensor y el ofendido. Por lo tanto, el diagnóstico debe ser muy exacto..

20 hay un formulario destinado a establecer si el afectado va a efectuar o no la denuncia, Por otra parte, hay un formulario destinado a establecer si el afectado va a efectuar o no la denuncia, lo que depende del paciente. Si el paciente desiste y no desea continuar con el juicio, se debe dejar consignado este hecho en el formulario.

21 En el dato de atención debe figurar con exactitud:  La hora de ingreso.  Hora de atención.  Diagnóstico y  La alcoholemia.  El examen de drogas sería necesario, pero en la ley no se establece que en caso de accidentes de tránsito u otro tipo de trauma se exija examen de drogas;

22  Se debe consignar con claridad el pronóstico.  Las indicaciones.  La hora de alta.  El lugar al que se traslada el paciente.  La persona con quien se coordinó este traslado.  En qué medio se hizo y  Con qué acompañante. No es raro ver datos con abreviaturas ininteligibles, sin registro de diagnóstico o tratamiento o sólo con borrones, lo que hace que no tengan ningún valor clínico ni legal.

23 Alcoholemia

24 u La Extracción de la muestra se realizará en: u Las Unidades de Emergencia de los Establecimientos Hospitalarios de los Servicios de Salud. u Clínicas autorizadas expresamente por el Servicio Médico Legal. u A solicitud de funcionarios Carabineros de Chile. de la Policía de Investigaciones, de particulares en el caso de Alcoholemias Voluntarias

25 La Extracción debe ser efectuada por un médico cirujano, quien será el responsable de comprobar la identidad de la persona con su respectiva cédula de identidad en presencia del funcionario policial. ( articulo 122, Ley 17.105 de alcoholes). Toma de muestra de sangre :  Usar Jeringas y agujas desechables.  Utilizar en la desinfección de la piel un algodón con agua.  No usar nunca alcohol ni derivados.

26 Cantidad de sangre :  5 cc. en un frasco especial, el que contiene 0.20 g. de Fluoruro de Sodio con anticoagulante.  El frasco, debe contener la cantidad exacta de sangre, no debe contener menos de los permitido, para evitar la volatilización del alcohol que pudiera contener.  El frasco debe ser rotulado y guardado en una caja con llave.

27 La apreciación clínica de haber ingerido o no alcohol se efectuará con los números 0, 1, 2 y 3. 0:  0: Sobrio o sin signos de ingesta  1:  1: Con signo de ingesta alcohólica o con hálito, "aliento" alcohólico. 2:  2: Ebriedad manifiesta. 3:  3: En coma

28 En caso de negación, a la toma de muestra, se dejara constancia en la boleta de atención, con el nombre del carabinero. El fco vacio, con su correspondiente boleta deberá ser colocado en la caja de seguridad junto a las otras muestras, en presencia del funcionario de salud y el policía. En caso de toma de muestra de sangre en cadáveres,se realiza procedimiento especial..

29 El envío de la muestra es responsabilidad del médico jefe de la unidad de emergencia. Con formulario especial y foliado.

30 Ficha clínica

31 Para que la ficha clínica tenga valor legal, debe: Ser detallada, legible y completa. Se debe evitar el uso de abreviaturas, dibujos, flechas, etc., IMPORTANTE:  Debido a que tiene valor pericial.  Evitar omisiones que por el tiempo que transcurre en los juicios se puedan olvidar los detalles.

32 En la evolución: Se debe anotar la fecha y hora de cada acción: qué se hace, por qué se hace. También se debe registrar,lo que no se hace y porque no se hace. Estos detalles, son relevantes en el tema de la responsabilidad médica. En la evolución se debe consignar el plan de acción y evitar los comentarios desafortunados como, por ejemplo, “me parece el colmo que” o “no me explico cómo”. Estos comentarios, pueden ser mal interpretados por el juez o aprovechados en su beneficio por el abogado contrario.

33 Responsabilidad médica En Responsabilidad Médica se evalúan medios y no resultados. Es importante fundamentar lo que se hace y lo que no se hace, puesto que se considera que sólo es válido lo que tiene un fundamento escrito en la ficha clínica. Esto significa que si las intervenciones o acciones ´se realizan correctamente pero, el resultado es desfavorable, no debe haber sanción.

34 La responsabilidad médica puede ser de varios tipos: La responsabilidad médica puede ser de varios tipos: Negligencia culpable: El médico no hizo lo que debía hacer en el momento oportuno; Temeridad inexcusable: Hizo cosas que no debió hacer, por no estar capacitado. Impericia: Hizo las cosas con torpeza; dolo.

35 Es importante registrar en la ficha y en el dato de atención los factores externos:  Si se cuenta o no con una enfermera en el momento oportuno.  Si se decide trasladar a un paciente y no se cuenta con ambulancia en ese momento.  Si se decide trasladar, se debe consignar con quién se coordinó el traslado.  Quién lo trasladó.

36 No hay ningún impedimento legal para que la policía o el fiscal tengan acceso al fallecido o al paciente vivo, si las condiciones lo permiten y ellos lo solicitan. Conocer los detalles le aporta datos para su investigación, de modo que es importante observar el tamaño del orificio de bala, por Ej. las ropas, etc. Y dar a conocer los hallazgos a los policías.

37 La Reforma Procesal Penal obliga a :  Tener una cadena de custodia.  Las evidencias se deberán poner en un sobre y se deberá firmar, guardar y consignar en actas todo lo que se obtenga del paciente. por ej. proyectiles, ropas, etc.  Todo, debe quedar almacenado en el hospital, con la firma del médico que lo obtuvo.  Si esta evidencia se entrega, en la misma acta, debe firmar la persona que recibe el material, que puede ser un magistrado, fiscal o policía.

38  En los países desarrollados a los errores en la atención de salud se les llama “Negligencia sanitaria”  En Chile, “Negligencia médica” a cualquier cosa que ocurra dentro del hospital, independientemente de que profesional de la salud que haya actuado sea responsable..

39 Conceptos de balística médico legal en paciente vivo La herida a bala de un sobreviviente no tiene ningún valor pericial una vez que se ha rasurado, operado y aseado al paciente. Es recomendable fotografiar la herida y llenar un protocolo de la herida para fines médico legales. Conviene conservar el estudio radiológico para hacer pericia del proyectil.

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