1 Aspectos Moleculares das Neoplasias Endócrinas MúltiplasGiselle Fernandes Taboada Profa Adjunta de Endocrinologia

2 Classificação Tipo 2a Tipo 1 Tipo 2b (3)Carcinoma medular de tireoide (>90%) Feocromocitoma (40-50%) Hiperplasia de paratireoides (10-20%) Tipo 2b (3) Carcinoma medular de tireoide Feocromocitoma Outros (neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinais, habitus marfanóide) Carcinoma medular de tireoide familiar (variante do tipo 2a) Tipo 1 Hiperparatireoidismo 1ário (>90%) Adenoma hipofisário (10-20%) Tumores enteropancreáticos (60-70%) Outros tumores Tipo 4 Hiperparatireoidismo 1ário Adenoma hipofisário Tumores de órgãos reprodutores (testículo; carcinoma NE de cérvix) Tumores adrenais e renais

3 MEN 1 - Definição Distúrbio hereditário raro (prevalência 2:100000)“Doença dos 3 Ps” - Síndrome de Wermer Predisposição a tumores da Paratireóide (geralmente até os 50 anos), hipófise (Pituitária) e células das ilhotas pancreáticas

4 MEN 1 - Diagnóstico Thakker RV: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:

5 MEN1 Manifestações clínicasHiperparatireoidismo primário Manifestação + comum (~100% de penetrância entre anos) É a manifestação inicial na maioria dos pacientes Apresentação entre a 2a e 4a década ( forma esporádica) Envolvimento de múltiplas glândulas é típico Diagnóstico e indicações de tratamento = forma esporádica Indicação adicional de tratamento: doença péptica grave (ZE) não controlada Peculiaridade do tratamento: Timectomia profilática associada

6 MEN1 Manifestações clínicasAdenomas hipofisários Clinicamente aparentes em 15 – 20% dos pacientes (n=165 – 1 família) 42% (n=324) >60% em séries de anatomopatológico Prolactinoma (60%) > GH (25%) ; ACNF (25%) ; ACTH (5%) Tumores maiores e mais agressivos do que esporádicos Rotinas de diagnóstico e tratamento iguais às dos tumores esporádicos Burgess RJ: J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2642-6 Vergès B: J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:457-65 Padberg b: Virchows Arch 1995; 426:541-8 Vergès B: J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:457-65

7 MEN1 Manifestações clínicasTumores de ilhotas pancreáticas   Potencial maligno é a principal manifestação da MEN1 que determina risco de vida Principal causa de doença sintomática: Sd Zollinger-Ellison (gastrinoma)  várias úlceras pépticas

8 MEN1 Manifestações clínicasGastrinoma Com freqüência são multifocais com tumores pequenos  Tratamento cirúrgico geralmente não é curativo Benefício da cirurgia: redução da mortalidade associada a metástases – questionável – ainda requer estudos prospectivos! IBP são muito eficazes no controle dos sintomas, sem taquifilaxia ou toxicidade importante Insulinoma  Geralmente são pequenos, podem ser múltiplos e associados com outros tumores de ilhota pancreática Manifestação + precoce do que tumores esporádicos Maior potencial de malignidade do que tumores esporádicos Tratamento cirúrgico + clínico, se necessário (octreotide, diazóxido, verapamil) Metz DC: Aliment Pharmacol Ther. 1993;7(6):

9 MEN1 Manifestações clínicasTumores pancreáticos não-funcionantes Aparato de síntese ou de secreção ineficientes Podem ser malignos e dar metástases para o fígado Principal causa de morte na MEN1

10 MEN1 Manifestações clínicasCarcinóides Carcinóides tímicos ocorrem com freqüência aumentada em pacientes com MEN1 (5% num estudo retrospectivo) + comumente em ♂ Em ♀ são + comumente brônquicos Tipicamente são não-funcionantes e agressivos Timectomia profilática em pacientes submetidos a paratireoidectomia pode ser feita Estimular parar de fumar!!! Goudet P: World J Surg 2009;33:

11 MEN1 Manifestações clínicasTumores cutâneos  São comuns Na presença de tumores endócrinos pancreáticos sugerem MEN1 Angiofibromas Colagenomas Lipomas Outros tumores Tumores adrenais – MEN4? Carcinóides gástricos de céls enterocromafin-like Feocromocitoma (muito raro) – MEN4? Angiomiolipomas – MEN4? Ependimomas de medula espinhal

12 Genética MEN1 Herança autossômica dominanteClassification of multiple endocrine neoplasia Genética MEN1 Herança autossômica dominante Região cromossômica associada: 11q13 Gene MEN1 (supressor tumoral)  proteína MENINA Localização nuclear em células quiescentes

13 Classification of multiple endocrine neoplasiaGenética MEN1 Mais de 10% das mutações são de novo e podem então ser transmitidas para a prole 5-10 (25) % dos pacientes com MEN1 não têm mutação identificável na região codificadora do gene  Grandes deleções x mutações na região promotora ou não-traduzida 75% das mutações são inativadoras

14 Genética MEN1 Herança de 1 cópia inativada do gene da MEN1Mutação germinativa – presente em todas as células somáticas do indivíduo Heterozigose para o gene MEN1 Perda de heterozigose (LOH) está presente em mais de 90% dos tumores de pacientes com MEN1 Hipótese de Knudson – two-hit hypothesis Cromossomo 11 Deleção/mutação somática do alelo normal em célula endocrina-alvo Mutação de outros genes? Cópia normal Cópia mutante Proteína funcional ausente Proteína funcional produzida

15 Funções da MENINA Localização nuclear em células quiescentes e citoplasmática em células em divisão Função ainda a ser elucidada Interage com proteínas envolvidas em: Regulação da transcrição Estabilidade genômica Divisão e proliferação celular Pode aumentar ou diminuir a expressão gênica através de regulação epigenética via metilação ou acetilação de histonas

16 MEN1 - Genética Não se observa correlação entre genótipo e fenótipoTestagem genética é importante, se for possível, mas não é necessária para o diagnóstico! Custo em laboratório privado: R$ 5580,00 Mutações somáticas do MEN1 foram observadas em 5-50 % dos tumores esporádicos de paratireóide, NETs e adenomas de hipófise

17 MEN1 Testagem genética Quem testar? Quando testar?Identificar carreadores numa família para screening e tratamento precoce de tumores Identificar os 50% de familiares não-portadores da mutação Quem testar? Caso índice Casos índices suspeitos (adenomas de paratireoide múltiplos < 30 anos; hiperparatireoidismo recorrente; gastrinoma ou NETs pancreáticos múltiplos em qualquer idade Casos índices atípicos (2 tumores associados a MEN1) Familiares em 1o grau de caso índice com mutação MEN1 conhecida assintomáticos ou com 1 tumor associado a MEN1 Quando testar? Tão logo possível (antes dos 5 anos em indivíduos assintomáticos) Thakker RV: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:

18 J Clin Endocrinol Metab 97: 2990–3011, 2012

19 MEN1 Prognóstico Prognóstico a longo prazo incertoSobrevida em 20 anos 64 x 81% (população-controle) 28% falecidos de causas relacionadas a MEN1 – NETs metastáticos Pacientes com NETs e carcinóides tímicos têm risco aumentado de morte Detecção precoce por screening radiológico melhora sobrevida? Dean PG: World J Surg. 2000;24(11):

20 Fenocópias de MEN1 Desenvolvimento de manifestações de uma doença geralmente associada com mutações de um determinado gene, porém com outra etiologia Fenocópias são descritas em 5-10% das linhagens de MEN1 Genes que podem estar envolvidos: CDC73  parafibromina – Sd Hiperparatireoidismo - tumor de mandíbula AIP  supressor tumoral localizado no 11q13 - FIPA

21 MEN2 Definição 3 síndromes distintas:Distúrbio de herança autossômica dominante Prevalência estimada 1:30000 Reconhecimento importante para tratamento e avaliação de familiares 3 síndromes distintas: MEN2A MEN2B Carcinoma medular de tireoide familiar Ocorrência de tumores multicêntricos em órgãos que expressam o proto-oncogene RET

22 MEN 2 Classificação NEM 2A Carcinoma medular de tireoide (>90%), feocromocitoma (40-50%) e hiperplasia primária das paratireoides (10-20%) Lichen amiloidótico cutâneo ocorre em algumas famílias (10%) Diagnóstico precoce com screening de familiares é essencial Antigamente... screening com pentagastrina ou cálcio IV para estímulo da secreção de calcitonina Atualmente... Testagem do DNA para identificação de mutação do proto-oncogene RET no cromossomo 10 Diagnóstico: Paciente com apenas 1 ou 2 manifestações clínicas requer identificação de mutação germinativa do RET ou identificação de características clínicas de MEN2A em familiares de 1o grau

23 MEN 2 Classificação MEN 2B Carcinoma medular de tireoide e feocromocitoma + neuromas mucosos, ganglioneuromas intestinais (constipação crônica e megacólon) e habitus marfanóide  hiperplasia de paratireoides Ca medular + precoce e + agressivo do que na MEN2A 8 – 15% dos pacientes com MEN2

24 MEN 2 Classificação Ca medular de tireoide familiar Variante da MEN2A com as mesmas mutações Critérios: > 10 portadores na família Múltiplos portadores ou afetados > 50 anos História médica adequada, especialmente em familiares + velhos Pq não desenvolvem feocromocitoma e hiperpara?

25 MEN2 Manifestações clínicasCarcinoma medular de tireóide  Na MEN2 é característica a hiperplasia multicêntrica das células C Penetrância ~ 100% Hiperplasia de céls C é uma lesão precursora de CMT Apresentação geralmente como nódulo único ou linfadenopatia cervical Menos comumente: diarreia e/ou flushing (secreção de outros peptídeos), raramente cushing (ACTH) Calcitonina basal se correlaciona com a massa tumoral – geralmente elevada em pacientes com tumor palpável Valor basal normal mas elevação excessiva após infusão de cálcio ou pentagastrina em pacientes com tumores pequenos ou hiperplasia de céls C

26 Carcinoma medular de tireoideTratamento  A principal característica na MEN2 é hiperplasia multicêntrica das céls C parafoliculares (penetrância ~100%) Cirurgia de escolha: tireoidectomia total Sempre avaliar para Feo antes!!! Maior preditor de sobrevida é o estadiamento da doença ao diagnóstico Sobrevida em 10 anos: 90% se doença localizada 78% para doença metastática regional 40% para doença com metástases à distância

27 Carcinoma medular de tireoideTratamento adjuvante RxT paliativa local   massa tumoral no pescoço e previne recorrência local Papel sobre morbi-mortalidade não estabelecido Manejo PO = esporádicos: Reposição hormonal para eutireoidismo Monitorização da calcitonina e CEA Exame físico periódico US cervical, especialmente se  calcitonina

28 MEN2 Manifestações clínicasFeocromocitoma Ocorre em ~40% dos pacientes na MEN2A e 2B Bilateral em pelo menos 1/3 dos casos Extra-adrenal é raro na MEN2 <10% malignos Raramente precede o CMT (tende a ocorrer 10 anos após) + sintomáticos do que na VHL por características bioquímicas (> expressão de tirosina hidroxilase e feniletanolamina N-metiltransferase  tx de síntese de adrenalina)

29 Feocromocitoma DiagnósticoImportante exames de imagem após diagnóstico bioquímico para avaliação de doença bilateral RM com seqüência pesada em T2 ou cintilografia com MIBG MIBG pode detectar hiperplasia adrenal medular (que pode não malignizar!)

30 Feocromocitoma Tratamento Alguns advogam adrenalectomia bilateralAlguns recomendam abordagem + conservadora, mas existe experiência limitada com o seguimento a longo prazo destes pacientes Adrenalectomia bilateral em pacientes com feo bilateral e pacientes com história familiar de feo agressivo bilateral Outra possibilidade é cirurgia + conservadora (poupando córtex adrenal)

31 MEN2 Manifestações clínicasHiperparatireoidismo primário Geralmente multiglandular 10 – 25% dos pacientes com MEN2A Tx de recorrência após paratireoidectomia subtotal < MEN1

32 Hiperparatireoidismo primárioTratamento Mesmas indicações que no esporádico Exames de localização pré-op não são necessários (exceto pacientes já operados para CMT ou recidivas) Descartar feo antes da cirurgia!!! Exploração cervical bilateral nos pacientes com MEN2A Paratireoidectomia subtotal + timectomia x paratireoidectomia total com auto-transplante (especialmente pelo risco de múltiplas cirurgias para CMT) Não é recomendada paratireoidectomia profilática no momento da tireoidectomia para CMT!!!

33 MEN2 Manifestações clínicasDoença de Hirschprung Pode ocorrer na NEM2A e Ca medular de tireoide familiar (7% dos pacientes) Falha das céls da crista neural em migrar, proliferar e se diferenciar nos plexos submucoso (Meissner), mioentérico (Auerbach) e submucoso profundo (Henle) As mutações do RET resultam em perda de função Explicação + aceita: efeito duplo destas mutações determinando ativação constitutiva e tumorigênese em determinados tipos celulares e expressão reduzida do RET na superfície celular  resposta trófica insuficiente nos precursores neuronais

34 Diagnóstico Testagem genéticaDiagnóstico precoce por screening de familiares em risco é essencial! Benefício adicional visto correlação genótipo – fenótipo Indivíduo não-carreador não requer testes adicionais Assegurar-se de que todos os exons relevantes serão seqüenciados (exons 10,11 e 16 e se estes forem negativos: 8, 13, 14 e 15 Problema: em algumas famílias nenhuma mutação do RET é detectada!

35 Genética MEN2 Síndrome de SippleAutossômica dominante com alta penetrância Mutação do proto-oncogene RET no cromossomo 10 (10q11.2) Proteína RET é um receptor tirosina kinase que transduz sinais de crescimento e diferenciação em vários tecidos, inclusive os derivados da crista neural RET está expresso em céls derivadas: Dos arcos branquiais (paratireoides) Da crista neural (SNC, céls C da tireoide, gânglios simpáticos e parassimpáticos, gânglios mioentéricos, medula adrenal) Do sistema urogenital

36 Funcionamento normal do RETGenética MEN2 Funcionamento normal do RET Ligante Co-receptor RET: Domínio extra-celular Membrana celular Membrana celular RET: Domínios tirosina-kinase TK1, TK2 Sinal de crescimento para o núcleo Sem interação do ligante: sem sinalização RET e co-receptor GFRα na forma monomérica Sem ativação da RET kinase Sem transdução de sinal Sem divisão celular Interação do ligante com o co-receptor Interação com o co-receptor: RET e dimerização do RET Ativação da RET kinase Transdução de sinal Divisão celular normal

37 Genética MEN2 As mutações do RET na NEM2 e CMTF resultam em ganho de função São diferentes, porém sobrepostas Mutações inativadoras do RET estão associadas com doença de Hirschsprung Em cerca de 50% dos casos de NEM2B a mutação é de novo – nestes, o alelo mutado é proveniente do pai

38 Genética MEN2 Proteína RET Peptídeo sinalizadorInativadoras Ativadoras Mutações do RET Proteína RET Peptídeo sinalizador Domínio Caderina-símile Domínio rico em cisteína Domínio transmembrana Domínios tirosina-kinase Mutações germinativas Mutações somáticas Mutações frequentes Mutações infrequentes

39 Genética MEN2 Efeito das mutações Sinal de crescimento para o núcleoMutação do RET: Cys634Arg (MEN2A) Mutação do RET: Met918Thr (MEN2B) Dimerização independente do ligante Ativação contínua do RET Transdução do sinal Contínua estimulação da divisão celular  crescimento tumoral Sem ligante ou dimerização Ativação contínua do RET Transdução do sinal Contínua estimulação da divisão celular  crescimento tumoral

40 MEN2 Correlação genótipo-fenótipoScreening: Diagnóstico precoce de indivíduos em risco é essencial! Risco de vida por CMT prevenível por tireoidectomia

41 NEM2 Tireoidectomia profiláticaEm pacientes com Ca hereditário, vários critérios devem ser preenchidos para a remoção de um órgão destinado à malignização: Penetrância quase completa do gene mutado Método confiável para detecção de familiares acometidos pelo alelo mutado Mínima morbidade associada à remoção do órgão em risco Terapia de reposição satisfatória para a função do órgão removido Método confiável para determinar se a cirurgia foi curativa

42 Timing da cirurgia Não há consenso!Guidelines do MEN consensus meeting de 2001: Tireoidectomia total + dissecção de linfonodos centrais entre 4-6 anos Estratégia baseada no tipo de mutação e/ou nos níveis de calcitonina basal e estimulada

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45 Screening genético de CMT aparentemente esporádico3-7% dos pacientes têm CMT hereditário Testar sempre que possível, independente da história familiar Mutações germinativas do RET em poucos pacientes Mutações somáticas em cerca de 50% Indicações para testagem genética: Idade < 35 anos ao diagnóstico Envolvimento bilateral ou multicêntrico História familiar + ou suspeita

46 Genética MEN4 Síndrome MENX descrita em ratos - surgimento espontâneoCaracterísticas fenotípicas de MEN1 e MEN2: Adenomas hipofisários multifocais Feocromocitoma adrenal bilateral Paragangliomas Hiperplasia de céls C Hiperplasia / adenomas de paratireoides Hiperplasia de céls de ilhotas pancreáticas Herança autossômica recessiva Gene responsável: Cdkn1b (supressor tumoral) que codifica o inibidor do ciclo celular p27  mutação resulta em ausência da proteína p27 nas células tumorais Pellegata NS: Proc Natl Acad Sci USA 2006 Fritz A: Cancer Res 2002

47 Genética MEN4 Cerca de 30% dos pacientes com fenótipo de MEN1 não apresentam mutação no gene MEN1 Motivou a busca de mutações no gene CDKN1B (12p13) Já descritas 8 diferentes mutações diferentes Transmissão autossômica dominante (≠ ratos)

48 Genética MEN4 Primeira família descrita: Outros tumores já descritos:Paciente feminina com somatotropinoma (acromegalia aos 30 anos) + HPT1o(46 anos); irmã com angiomiolipoma (55 anos) Outros tumores já descritos: Carcinoma cervical neuroendocrino de pequenas células (45 anos) + corticotropinoma (46 anos) + HPT1o (47 anos) HPT1o (61 anos) + Adenoma adrenal bilateral não-funcionante (63 anos); HPT1o + Sd Zollinger-Ellison (50 anos); HPT1o (50 anos) Carcinoide brônquico + ACNF (79 anos) + HPT1o (67 anos), Ca papilífero (64 anos) Pellagata N: Proc Natl Acad Sci USA 2006 Georgitsi M: J Clin Endocrinol Metab 2007 Agarwal SK: J Clin Endocrinol Metab 2009 Molatore S: Hum Mutat 2010