1 Aspectos Psicosomáticos De La Enfermedad CardiovascularAlejandra Gutiérrez Rúa Residente III año Asesor Dr. Carlos Alberto Cardeño

2 MOTIVACIÓN No es necesario descubrir la cercania entre el corazon (en su sentido figurado) y el alma. Es una constante en la literatura y en la pintura universales. Los hombres y mujeres que mueren en las pinturas barrocas y neoclasicas se llevan las manos al corazon y no a la cabeza. La vida se escapa del pecho, donde reside junto a las emociones y los sentimientos mas especificamente humanos. Hoy se sabe, cientificamente, que las emociones, tanto las mas animales como las propias de los humanos, residen en el cerebro y no en la cavidad torácica Pero, a pesar de ello, seguimos experimentando las emociones y la vida en el torax o muy cerca de el (en el epigastrio o boca del estomago). La vivencia, y no la razon, es la clave del psiquismo alterado y de la enfermedad psicosomatica. El cuerpo vivido, la corporalidad de la que hablaba Lopez- Ibor, ayudan a comprender la intima relacion que existe entre los fenomenos denominados mentales y la enfermedad cardiovascular Son varios los estudios que prueban que existe una asociacion entre las enfermedades depresivas y ansiosas y la cardiopatia isquemica o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio y muerte subita). Tambien hay estudios que muestran una peor evolucion de los trastornos cardiovasculares en los pacientes que tienen patologia depresiva. No obstante, esta asociacion contiene numerosas incertidumbres

4 AGENDA Datos Epidemiológicos de InterésTipos de asociación - Fenomenología La Enfermedad mental como Factor de riesgo para Enfermedad Cardiovascular Posibles explicaciones y teorías psicobiológicas La Enfermedad Cardiovascular como Factor de riesgo para la Enfermedad Mental Situaciones especiales Intervenciones y el papel del psiquiatra Conclusiones Motivación (Explicación poética de la relación mente-corazón, desde la pinturas barrocas y neoclásicas a la medicina) y relevancia del tema Epidemiología de la enfermedad mental en la enfermedad cardiovascular y viceversa Tipos de asociación - Fenomenología La Enfermedad mental como Factor de riesgo para Enfermedad Cardiovascular La personalidad Depresión Ansiedad La Enfermedad Cardiovascular como Factor de riesgo para la Enfermedad Mental Reacción al Stress Riesgo Suicida Posibles explicaciones y teorías psicobiológicas Factores Sociales El papel de los Psicofármacos Intervenciones Potenciales y el papel del psiquiatra Conclusiones Bibliografia

5 DATOS DE INTERÉS 17.5 millones de personas mueren al año por enfermedad cardiovascular en el mundo= 150 muertes /100 mil habitantes Prevalencia Enfermedad Mental en el mundo 13%, mas de 400 millones de personas En Colombia Prevalencia Enfermedad cardiovascular 60% y 21% del total de la mortalidad en el país Prevalencia Enfermedad Mental 9.6% entre 18 y 44 años y 11.2% en >45 años DATOS: WHO INS.gov.co 2013 Encuesta nacional de salud mental Tomo I salud mental, Pag Es relevante hablar de estas dos condiciones por: Ambas son problemas de salud publica Ambas están dentro de las primeras 5 causas de morbilidad en el mundo y en Colombia hoy y para el 2020 será las 2 primeras…. Tantas relationships between psychiatry and cardiovascular disease are complex, including both the effects of psychosocial factors on the heart and vascular system and the effects of cardiovascular system changes on mental states and th brain. Many psychological states and traits have been identified as contributing to risk for the development or exacerbation of heart disease, esoecially coronary artery disease, including anxiety, anger, type A behavior pattern, depression, stress, and, recently, sleep disorders. Behavioral disorders such as overeating, smoking, and alcohol abuse also add to the risk of heart disease. treatmente of mental disorder may also increase the cardiov risk Conversely, the experience of heart disease seems to contribute to risk for numerous psychiatric problems, especially depression, anxiety, and cognitive disorders. Not only are the psychological effects of dealing with cardiac illness complicated and profound, but the medications and other treatments for heart diseases also often have psychiatric effects. Enfermedad Cardiovascular: Principal causa de muerte en Colombia. Observatorio Nacional De Salud Boletin 1 dic Instituto Nacional De salud

6 DATOS DE INTERÉS 2020 las primeras dos causas de morbilidadEnfermedad Cardiaca Isquémica Depresión Mayor Unipolar 50% de pacientes con enfermedad cardiovascular tienen al menos un trastorno mental Entonces comenzamos con lo primero que tienen en común… ser las dos principales causas de enfermedad! Carga mundial de trastornos mentales y necesidad de que el sector de la salud y el sector social respondan de un modo integral a escala de país, informe de secretaria. Organización Mundial De la Salud. Consejo ejecutivo 130 diciembre 2011

7 DATOS DE INTERÉS Factores de riesgo compartidosTabaquismo Dislipidemia Hipertensión Diabetes mellitus Obesidad Sedentarismo Consumo de alcohol Dieta pobre en frutas y hortalizas Desde los 80s El estudio de Framingham introdujo el concepto de factores de riesgo lograron disminuir a la mitad no sólo la mortalidad por enfermedad cardiovascular, sino también la atribuida a la patología cerebrovascular, en un 70% Sus autores demostraban que los pacientes portadores de ciertos rasgos, como ambición de dominación, impaciencia, competitividad, agresividad y hostilidad de complicaciones coronarias, y se diferenciaban de aquéllos con un comportamiento opuesto De todos los factores psicologicos, la depresio´ n es el que ha sido objeto de mayor atencion para la investigacion durante la ultima decada. De hecho, dado el abrumador nu´ mero de estudios que relacionan la depresio´ n con la ECV, las recomendaciones clı´nicas recientes incluyen un examen de deteccio´ n sistema´ tica de la depresio´ n y su tratamiento en los pacientes cardiacos como elementos de la asistencia esta´ ndar11 infortunadamente los px con en mental no tienen un tamizaje adecado y tto para ECV Because heart disease is so common, psychiatrists must expect to deal with the effects of cardiovascular comorbidity in the care of their patients, evaluating the role of medical factors in their mental health and recognizing the potential impact of psychiatric interventions on the cardiovascular system. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2005 update. Dallas, TX: AHA, 2005.

8 EXPECTATIVA DE VIDA Survival curve as a graphic presentation of expected age at death. Y-axis is the proportion of the total cohort still alive. The yellow area is the expected age at death for persons with schizophrenia, the green and yellow area is the expected age at death for a bipolar cohort member. Total area (yellow, green, orange) under the survival curve is the expected age at death for the psychiatric disease free cohort members. Orange+green area represents the years that persons with schizophrenia are expected to live shorter than persons without any contact to a psychiatric hospital, while the orange area represents the same for persons with bipolar disorder. Average age at death (minus 15): Schizophrenia, men=yellow (42.8 years) Bipolar disorder, men=yellow+green ( =47.9 years) Psychiatric disease free, men=yellow+green+orange ( =61.5) Schizophrenia, women=yellow (49.6 years) Bipolar disorder, women=yellow+green ( =53.8 years) Psychiatric disease free, women=yellow+green+orange ( =65.9). (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is referred to the web version of this article.) Life-expectancy was much shorter in persons with schizophrenia or bipolar disorder. Excess mortality from physical diseases and medical conditions exerts a far greater influence on the curtailed lifeexpectancy, when compared against the impact of death by external causes. Mink Tomas, Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. Schizophrenia research vol 131 Issue p

9 ENFERMED MENTAL GRAVE Mayor riesgo de muerte prematuraObesidad y dislipidemia 2 a 3 veces mas frecuentes que en la población general RR cardiopatía isquémica en pacientes con esquizofrenia 2,3 prevalencia de síndrome metabólico 37%, Vs 24% en la población general. prevalencia de diabetes 18%, incluso sin tratamiento presentan hasta 3 veces más índice de grasa abdominal que los individuos sanos los pacientes con esquizofrénia incluso sin tratamiento presentan hasta 3 veces más magnitud de grasa intraabdominal que los individuos sanos, lo que constituye un elemento esencial en el desarrollo de resistencia insulínica y síndrome metabólico. Entonces se me van saliendo como del esquema de que es por los psicofármacos Susce MT, Villanueva N, Díaz FJ, De León J. Obesity and associated complications in patients with severe mental illnesses: a cross sectional survey. J Clin Psychiatry 2005; 66:

10 TIPOS DE ASOCIACIÓN La relación entre la psiquiatría y la enfermedad cardiovascular estaría enmarcada en varios fenómenos La enfermedad cardiovascular psicosomática La reacción ante la enfermedad cardíaca • La enfermedad cardiovascular psicosomática (o como la disfuncion psiquiatrica acaba produciendo una enfermedad cardiovascular), los Rsgos de personalidad, la ansiedad y depresión que AUMENTAN RIESGO DE iam, ecv (como la e mental puede causar la e cardiovascular) • La reacción adaptativa ante la enfermedad cardíaca (o cómo la persona siente su imagen mutilada por la cardiopatia). (como la e cardiovascular puede causar e mental) • La somatización cardíaca (o cómo la persona padece una patologia similar a la enfermedad cardiovascular sin serlo realmente). (T. somatomorfos) En los cuales no vamos a ahondar porque da para toda una rev de tema y tienen mecanismos fisiopatolo diferentes cn las otras dos Smith, P. J. (2016 Aspectos psiquiátricos y conductuales de la enfermedad cardiovascular : epidemiologıa, mecanismos y tratamiento Rev Española de Cardiología. 64(10), 924–933.

11 1. La Enfermedad Cardiovascular Psicosomática

12 PERSONALIDAD COMO FACTOR DE RIESGO1959 Friedman y Rosenman definen la personalidad de tipo A Algunas de sus características se comparten en las personalidades obsesivas, emocionalmente inestables, y rasgos narcisos Como la personalidad puede ser un FR para CVD? For many years, there was minimal investigation of the impact of psychological factors in post-MI patients; the work of Hackett and Cassem3,4 in the 1970s stood for years as the only major investigation of the impact of psychological factors in post-MI patients. However, the work of Friedman and colleagues5,6 in the mid-1980s created significant interest in this domain of research. These investigators found that MI patients with Type A (“coronary-prone”) behavior who received specific counseling for their Type A behavior had significantly reduced cardiac morbidity and mortality, and that—even after cessation of the intervention—such counseling led to persistent changes in Type A behavior and recurrent cardiac events. Si bien existen múltiples publicaciones que describen la presencia de un patrón conductual tipo A (competitividad, urgencia temporal y hostilidad) y más recientemente de la personalidad tipo D (estado afectivo negativo e inhibición social) como asociados con las patologías cardíacas, (14-19) son muy escasos los trabajos que vinculan los trastornos de la personalidad siguiendo los criterios diagnósticos internacionales, ya sea del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) que El perfil de los pacientes que sufren cardiopatía isquemica o enfermedad coronaria. representan con frecuencia el perfil de individuo muy activo y con tendencia a la negacion de las dificultades y de las insuficiencias, La elevada exigencia psicolo´ gica (patron de tipo A). Estos sujetos son especialmente sensibles a padecer cuadros depresivos ante la percepción de la limitacion o de la vulnerabilidad, lo que hace mas dificil su recuperacion psicologica. Ha sido de interés el estudio de los modelos de comportamiento y un tipo de personalidad específica que se relacionen con la patología cardiaca. En 1959, en un clásico artículo, Friedman y Rosenman (35) describieron la personalidad Tipo A, como ≪la forma de ser mas caracteristica de los pacientes que adecian infartos de miocardio e hipertension arterial≫. La personalidad de tipo A, segun estos autores, se caracteriza por la ambicion y la hostilidad. Mas en detalle, estos individuos se definen por la tension, la iperactividad encaminada al rendimiento y a la consecucion de logros de manera constante, la falta de reflexion y de introspeccion, la vivencia de presion del tiempo, el alto nivel de exigencia con uno mismo y con los demas, la tendencia a la intransigencia y la intolerancia hacia la expresion emocional abierta Algunas de sus caracteristicas se hallan en las personalidades obsesivas, en las hipertimicas (emocionalmente inestables) o en las ansiosas, rasgos narcisos, la alexitimia Varios estudios prospectivos (36-38) relacionaron la personalidad de Tipo A como un factor de riesgo elevado para la presencia de enfermedad coronaria, en especial el infarto de miocardio. En estudios a largo plazo (39-42), donde se aplicó la Hostility Scale en pacientes con enfermedad cardiaca, se encontró una mayor incidencia de mortalidad, la cual fue relacionada con incremento de calcificación de la arteria coronaria, al parecer como consecuencia de un mayor desarrollo de placa aterosesclerótica y también un incremento de la actividad plaquetaria. La personalidad Tipo A se relaciona con dificultades en las formas de afrontamiento de situaciones de tensión, estilo de vida poco saludable y conductas inapropiadas de salud física y mental, todos factores de riesgo de incremento de cardiopatía isquémica. Koskenvuo M, Kaprio J, Rose RJ, et al. Hostility as a risk factor for mortality and ischemic heart disease in men. Psychosom Med 1988;50:330–40.

13 PERSONALIDAD COMO FACTOR DE RIESGO2012 se publican estudios directos de Trastornos de Personalidad DSM en pacientes llevados a Coronariografía 73% puntaje mayor para algún Trastorno de personalidad 61% personalidad del grupo C y de este (43%) el obsesivo 43% personalidad del grupo A (30%) paranoide 41% personalidad del grupo B (41%) el histriónico pero estos no son datos suficientes para decir con tranquilidad que la personalidad es un fr , mas bien seria entonces que ciertos rasgos principalmente la hostilidad son persondalidades que se encuentra frecuentemente en px con coronariopatía Como la personalidad puede ser un FR para CVD? Estudio descriptivo transversal. Participaron 78 personas de entre 40 y 90 años que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Para la recolección de datos se utilizaron la coronariografía mediante tomografía computarizada multicorte y se empleó el Cuestionario Salamanca para el screening de los trastornos de la personalidad. Se utilizó el programa SPSS 12.0 para describir y comparar los trastornos de la personalidad de los grupos con placa y sin placa aterosclerótica. Resultados El 77% presentó trastorno de la personalidad y placa. En la muestra estudiada, el grupo con placa se diferenció de manera estadísticamente significativa del grupo sin placa por la presencia del trastorno de personalidad histriónico y por la presencia del trastorno de personalidad ansioso o por evitación. estudio de px remitidos para coronariografia se encontró: 56% Tenian placa aterosclerotica 73% tenian puntaje mayor para algun T de personalidad 51% personalidad del grupo C 39% personalidad del grupo A 36% personalidad del grupo B Dentro del grupo con placa,el 61% del grupo C. el 43% personalidad grupo A y el 41% de grupo B del grupo c el mas frecuente (43%) el Anancástico del grupo B el mas feecuente 41% el histrionico el mas frecuente del A el paranoice (30%) Se hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre los trastornos de la personalidad y placa, puntaje de calcio y factores de riesgo cardiovascular Los porcentajes de los trastornos de la personalidad en el grupo con placa fueron mayores que los porcentajes de los trastornos de la personalidad en el grupo sin placa. A mayor número de trastornos de la personalidad en una misma persona, más probabilidad de que tuviera placa se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre el número de trastornos de la personalidad y el número de factores de riesgo cardiovascular. Esto se puede relacionar con los trastornos de la personalidad como factores que favorecerían la adopción de conductas y hábitos no saludables que conducirían a la presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales que luego favorecerían el desarrollo de patologías cardiovasculares Mientras que la personalidad histriónica se caracterizaría por hiperactividad colinérgica, hiperactividad adrenérgica e hipoactividad serotoninérgica, en la personalidad ansiosa hay hiperactivación de los receptores serotoninérgicos postsinápticos, disminución de la actividad central del sistema GABA, hiperactividad del sistema regulador de la hormona liberadora de corticotrofina, altos grados de activación corticales y autonómicos . la alexitimia Constituye una barrera para la vivencia de las emociones y para su representacion en formas mentales, incluida la experiencia vivida del propio cuerpo. La vivencia del estres en estos sujetos no se produce en forma de ansiedad, preocupacion, miedo o pesadumbre. Por el contrario, se deriva hacia formas vegetativas y corporales de anifestacion del estrés y de la tension, que provocan el funcionamiento anómalo de las visceras. El individuo con estas caracteristicas (de tipo A y alexitimia) no esta preocupado por su estres. Solo lo estara cuando el organismo fracase y le avise de ello en forma de infarto o de angina de pecho. Hay varios factores de la personalidad que se han relacionado con un aumento del riesgo de ECV, EN ESPECIAL una ambicio´n intensa, competitividad, urgencia temporal y hostilidad36 una elevada negatividad emocional y una gran inhibicio´n social se ha asociado a un aumento a casi l doble en el riesgo de resultados clı´nicos cardiacos adversos aumento > 2,5 veces en el riesgo de eventos de ECV en sujetos con personalidad de Tipo D En 2010 se publicó un trabajo en el que se estudió la presencia de trastornos de la personalidad en patologías cardiovasculares siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-III. En este estudio participaron 244 personas de entre 18 y 64 años. Se halló una asociación estadística significativa entre las patologías cardiovasculares y la presencia de trastornos de la personalidad del grupo B (histriónico, antisocial, LImite, narcisista); los resultados muestran a los trastornos de la personalidad como un factor de riesgo independiente para la incidencia de patologías cardiovasculares. (22) Suárez-bagnasco, M., Ganum, G., Mtsac (Trastornos de la personalidad y placa aterosclerótica coronaria Rev Argent Cardiol 2013;81:39-44.

14 DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGO"vital exhaustion“: Fatiga, sentimientos inutilidad, la irritabilidad están asociadas al aumento en el riesgo de enfermedad coronaria en contraste la "vitalidad emocional", el optimismo están asociados a una reducción en la incidencia de Enfermedad Coronaria imagen "vital exhaustion“: Fatiga, sentimientos inutilidad, la irritabilidad están asociadas al aumento en el riesgo de enfermedad coronaria y la psicoterapia en ellos reduce la angina sintomática vital exhaustion, a state of unusual fatigue, poor energy, and demoralization that patients often feel both before and after myocardial infarction. DavidsonKW, Rozanski A. The clinical impact of negative psychological states: expanding the spectrum of risk for coronary artery disease. Psychosom Med 2005;67:S10– 4.

15 DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGOFactor de riesgo independiente El antecedente de trastorno depresivo; asociado a Riesgo 1.6 a 2 veces de desarrollar de enfermedad coronaria Aumenta el riesgo de TV y paro cardiaco Relación directamente proporcional (Dosis - Dependiente) A mayor numero de síntomas somáticos mayor el riesgo de enfermedad isquémica Entre los trastornos mentales, la depresión es una enfermedad frecuente y discapacitante que afecta al individuo y a la sociedad. Aproximadamente el 15% de la población sufrirá durante su vida un episodio depresivo mayor y éste se asociará con una pérdida de la productividad laboral, al igual que con una incidencia elevada de comorbilidades psiquiátricas y orgánicas. Relacion directamente proporcional (Dosis-Dependiente) a > severidad de la depre > risk de mortalidad Lett HS, Blumenthal JA, Babyak MA, Sherwood A, Strauman, Robins C, Newman MF. Depression as a risk factor for coronary artery disease: Evidence, mechanisms and treatment. Psychosom Med 2004; 66:

16 DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGOEn pacientes con Enfermedad Cardiovascular preexistente La depresión aumenta el riesgo de muerte hasta 4 veces Aumenta el riesgo 1.5 veces de desarrollar ICC La recurrencia y recaída de los síntomas depresivos asociado a mayor mortalidad en pacientes que sufre un IAM Asociada a menores tasas de adherencia La depresión aumenta el riesgo de muerte hasta 4 veces Vs población sin depresión Dx de novo de depresión luego de un evento coronario aumento el riesgo 1.5 veces de desarrollar ICC por la aceleración de la fibrosis miocárdica La recurrencia y recaída de los síntomas depresivos asociado a mayor mortalidad en pacientes que sufre un IAM La duración y la severidad de la depresión son FR independientes para mortalidad Joynt KE, Whellan DJ, O’Connor CM. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry 2003;54:248–61.

17 DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGOEn pacientes con Enfermedad Cardiovascular preexistente Mayor deterioro funcional objetivo en menos tiempo Menor calidad de vida, mas limitaciones físicas La duración y la severidad de la depresión son FR independientes para mortalidad Se recomienda tamizaje de depresión para los pacientes con enfermedad coronaria Asociada a menores tasas de adherencia al tratamiento para enfermedad coronaria, de falla cardiaca y a la rehabilitación cardiaca Mayor deterioro funcional objetivo en menos tiempo Menor calidad de vida, mas limitaciones físicas y menor capacidad de ejercicio en autoreportes Se recomienda tamizaje de depresión para los pacientes con enfermedad coronaria Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease. Arch Gen Psychiatry 1998;55:580–92.

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19 DEPRESION COMO FACTOR DE RIESGOMenor sobrevida post IAM Fig. 1. Probability of survival following myocardial infarction based on self-reported depression scores, shown as unadjusted Kaplan–Meier curves. Top curve, no depression; middle curve, mild depression; bottom curve, moderate/severe depression. From Barefoot et al. [18] with permission, copyright 1996 Excerpta Medica Inc. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, Blumenthal JA, Califf RM, Haney TL, O’Connor CM, Siegler IC, Williams RB. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;78:613–7.

20 ANSIEDAD COMO FACTOR DE RIESGOAumenta el riesgo de enfermedad coronaria en casi 3 veces (HR 2,77) Aumenta el riesgo de FA Asociada a un aumento del 77% el riesgo de muerte Mayor riesgo de mortalidad si hay trastorno de ansiedad generalizada +depresión Anxiety has long been associated with the development of CAD, and there is more evidence for anxiety than for depression in predicting the onset of CAD. Kubzansky LD, Kawachi I, Spiro A, Weiss ST, Vokonas PS, SparrowD. Is worrying bad for your heart? A prospective study of worry and coronary heart disease in the Normative Aging Study. Circulation 1997;95:818–24.

21 ANSIEDAD COMO FACTOR DE RIESGOAumento en el riesgo de muerte súbita 4 veces Fobias asociadas a un aumento en el riesgo de arritmia ventricular Trastorno de pánico asociado a un riesgo 2 veces mayor de sufrir Enfermedad coronaria y secundariamente sufrir de IAM y ACV Aumento en el riesgo de muerte súbita 4 veces mayor en pacientes con TAG con mayor letalidad si hay síntomas fóbicos concomitantes Fobias asociadas a un aumento en el riesgo de arritmia ventricular Trastorno de pánico asociado a un riesgo 2 veces mayor de sufrir Enfermedad coronaria y secundariamente sufrir de IAM y ACV los trastornos de ansiedad diagnosticados clı´nicamente, ası´ como el aumento de los sı´ntomas de ansiedad, pueden predecir los eventos EC presencia de ansiedad se asocio´ a ma´ s del doble de riesgo de EC (razo´n de riesgos [HR] = 2,17) y de IM agudo (HR = 2,51) la ansiedad fo´ bica puede asociarse a un aumento del riesgo de EC y que este riesgo puede afectar principalmente al gasto cardiaco como consecuencia de arritmias Puede decirse que el estado afectivo negativo, que es un rasgo ma´ s general tipificado por las experiencias emocionales negativas, engloba tanto la ansiedad como la depresio´ n la ansiedad se asociaba a un aumento del 77% en el riesgo de muerte, un aumento de casi 3 veces en el riesgo de EC (HR = 2,77) y una tendencia a aumento del riesgo de ca´ncer de mama. los individuos con un trastorno de ansiedad generalizada y depresio´n tenı´an mayor riesgo de EC que los individuos con uno solo de estos trastornos, aunque las comorbilidades cardiovasculares resultaron ser el factor predictivo ma´ s potente de los resultados de EC en este estu en un estudio con 87 pacientes postinfarto de miocardio encontraron que quienes presentaban síntomas ansiosos altos tenían una disminución de más del 50% de fracción de eyección ventricular izquierda El mecanismo es por la aparición de arritmia ventricular y no por el incremento del riesgo de arteriosclerosis Grace SL, Abbey SE, Irvine J, Shnek ZM, Stewart DE. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events. Psychother Psychosom 2004;73:344–52.

22 ANSIEDAD COMO FACTOR DE RIESGOEn pacientes con Enfermedad Coronaria preexistente Confiere un mayor riesgo de mortalidad Mayor riesgo de recurrencia de evento coronario Menor adherencia al tratamiento, a la rehabilitación y mayor resistencia al cambio de estilo de vida (Suspender tabaco) Kawachi I. Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? J Psychosom Res 2000;48:323–37.

23 ESTRÉS AGUDO El riesgo de sufrir una enfermedad cardiaca en la primera semana después de la muerte del cónyuge es de 2,3 veces mayor en hombres y 3,5 veces mayor en mujeres (riesgo que disminuye al final del primer mes) Estudio en Nueva York, realizado después del ataque al World Trade Center, mostró un incremento del 2,3% las hospitalizaciones por taquiarritmias en pacientes con enfermedad cardiaca durante el mes siguiente del ataque despues de finales de copa del mundo de futbol el stress aumenta el riesgo de IAM, TV y FA despues de terremotos se empezó a estudiar en 1994 por IAM masivas Estudios en laboratorio demuestran Durante el stress agudo: Aumenta FC, PA se altera la regulacion autonomica con disminnucion de activacion parasimpatica y aument de la activacion simpática vasoespasmo coronario y activacion palquetaria inducida por stress en px con CAD los someten a estres mental y del 30 al 50% se infartan Stress cronico, familiar, labora aumenta en 2 veces mas el riesgo de IAM en px con Enf coronaria Ghiadoni L, Donald AE, Cropley M, Mullen MJ, Oakley G, Taylor M, et al. Mental stress induce transient endotelial dysfunction in humans. Circulation 2000; 102:

24 ESTRÉS AGUDO El “Interheart Study” las personas con estrés presentaban un riesgo de infarto de miocardio de 33% comparados con controles por edad y sexo 12% En Japón, este patrón de disfunción ventricular izquierda ha sido denominado miocardiopatía de Takotsubo. Varios reportes informan una profunda disminución reversible de la función ventricular izquierda después de estrés emocional súbito uno de los estudios ma´ s completos INTERHEART. En dicho estudio de casos y controles, se compararon casos y controles de 52 paı´ses mediante una valoracio´n de los factores de riesgo psicosociales y conductuales l os sujetos que presentaron un primer IM mostraron niveles de estre´ s en el trabajo, estre´ s en el hogar, estre´ s general y estre´ s permanente mayores que los de los controles El estre´ s percibido, se asocio´ a un aumento de ma´ s de 2,5 veces en la probabilidad de sufrir un IM, los niveles superiores de estres de relacion se asociaban a un aumento de casi 3 veces en el riesgo de recurrencia de la EC durante un seguimiento de 5 an˜ os estas observaciones eran ma´ s intensas en relacion con el desarrollo de hipertension y con el mayor grosor de la ı´ntima-media. la actividad fı´sica extenuante y las actividades mentales estresantes predecıan la isquemia miocardica Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al; on behalf of the INTERHEART Study investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:

25 Mecanismos De AsociaciónSon varios los estudios que prueban que existe una asociacion entre las enfermedades depresivas y ansiosas y la cardiopatia isquemica o enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio y muerte subita). Tambien hay estudios que muestran una peor evolucion de los trastornos cardiovasculares en los pacientes que tienen patologia depresiva. No obstante, esta asociacion contiene numerosas incertidumbres Activacio´n plaquetaria Inflamacio´n Alteracio´n de la regulacio´n del eje hipota´lamo-hipo´ fisosuprarrenal stilo de vida Otras enfermedades psiquiátricas como el síndrome de estrés postraumático también muestran peculiaridades en el perfil de función adrenal, caracterizado en este caso por exagerada variación circadiana y marcada supresión tras dexametasona (Figura 5)(45). Otras entidades clínicas se caracterizan por hipoactividad del sistema HHA, lo que puede ejercer una influencia significativa en su fisiopatología y etiopatogenia (Figura 6) En el síndrome de estrés postraumático (PTSD) existe una sobreactividad del sistema de retrocontrol que da lugar a hipocortisolemia relativa. ACTH: adrenocorticotrofina; CRH: hormona liberadora de corticotrofina; Los mecanismos implicados en este aumento de factores de riesgo cardiovascular son poco conocidos, aunque el papel que desempeñan las alteraciones en la función del eje HHA está en el punto de mira de los investigadores, ya que en la depresión son los pacientes hipercortisolémicos los que muestran mayor acúmulo de grasa visceral(43). Aunque existe una gran variabilidad interindividual, la depresión mayor se caracteriza por atenuación de ritmo circadiano de cortisol, elevación de cortisol urinario y reducida supresión tras dexametasona (Figura 5). Las alteraciones del eje HHA en la esquizofrenia son menos evidentes(42). Las observaciones que indican que las intervenciones terapéuticas de tipo psicosocial pueden mejorar la evolución clínica, aunque controvertidas, ofrecen una ventana terapéutica aún por explorar en su total dimensión(4

26 Relación Cerebro - CorazónTipos de Interacción Neurologica Biofisica Bioquimica Relación Cerebro - Cuerpo, Claude Bernard: Conectados por el Nervio Vago Of all the organs in the body, the heart has the most extensive neural connection with the brain. Until relatively recently, much attention in biology has been focused on understanding how the brain regulates all organs in the body, including the heart. However, as discussed above, more recent understandings have begun to portray quite a different picture, in which the heart actually exerts a significant influence on the brain. In this section we describe the various ways in which the heart affects the brain and body via neurological pathways, and we examine in particular its influence on the activity and function of higher brain centers and processes. McCraty et al.: The Coherent Heart. Heart–Brain Interactions, Psychophysiological Coherence, and the Emergence of System-Wide Order. INTEGRAL REVIEW December Vol. 5, No. 2

28 ¿PORQUE LA ENFERMEDAD MENTAL PODRIA SER UN RIESGO PARA DESARROLLAR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ?1. Los síntomas depresivos facilitan estilos de vida poco saludables, como el sedentarismo, el tabaquismo y la no adherencia a los tratamientos o incumplimiento de las prescripciones médicas. 2. La depresión está acompañada de hipercolesterolemia, que se presenta por la disfunción del eje hipotálamo-hipofisiario, que aumenta la producción de esteroides (hipercortisolemia) y ácidos grasos libres. 3. La depresión produce un efecto proaterogénico a través de alteración en la adhesión plaquetaria y aumento de la producción de fibrinógeno. 4. Los síntomas depresivos tienen un efecto arritmogénico, asociado a una disminución del control vagal y del gasto cardiaco. Otros estudios han evidenciado una tendencia al incremento de la trombosis, puesto que la depresión ha sido asociada con factores de aumento de la agregación plaquetaria, según Laghrissi-Thode y cols. (5), lo que genera la posibilidad de que la depresión cause directamente enfermedad cardiovascular. Otras posibilidades son factores de riesgo genético, como la presencia del alelo ApoE/4, establecido para enfermedad de arteria coronaria, y la aterosclerosis, como causa de un proceso común par la depresión y la enfermedad isquémica cardiaca. la relación entre los síndromes depresivos y ansiosos y la mayor incidencia y peor evolución de los síndromes cardíacos puede estar mediada por El porcentaje de pacientes con enfermedades cardíacas que sufren lgún trastorno depresivo de distinto grado supera el 50%. algunos factores fisiopatológicos comunes. Entre ellos se encuentran la hiperactividad del sistema simpático-noradrenérgico (mediado por ciertos neurotransmisores), las alteraciones de las hormonas del estrés y del CRH (hormona estimulante de la corticotrofina) y las anomalías en la agregación plaquetaria, fenómenos todos ellos comunes a los síndromes ligados a una sobrecarga de estrés y a la patología cardiovascular. alteración de la regulacion del eje hipotalamo-hipofis suprarrenal La cronicidad de esta estimulacion central induce mu´ ltiples respuestas fisiopatologicas, como aumento de la actividad del sistema nervioso simpatico, que causa elevacion de la actividad del sistema autonomo, resistencia a la insulina, hipertension, respuesta inflamatoria exagerada, activacion plaquetaria, disfuncion endotelial y efectos soma´ ticos, entre otros. Se ha demostrado que la depresio´n en particular da lugar a hipercortisolemia por retroaccion, lo cual puede aumentar a su vez la progresion de la aterosclerosis En un estudio de pacientes psiquia´ tricos hospitalizados por trastornos del estado de a´nimo, Jokinen et al69 observaron que los varones con regulacio´n alterada del eje HHS, determinada mediante una prueba de supresio´n con dexametasona, tenı´an mayor probabilidad de fallecer por EC que los pacientes sin esa alteracio´ el aumento de la activacio´n plaquetaria desempen˜a un papel importante en la patogenia de la ECV, ya que aumenta su progresio´n70 y predice la ECV incidente en varones aparentemente sanos Aunque se ha demostrado una asociacio´n estrecha entre la activacio´n plaquetaria y la depresio´n72,73, la evidencia reciente apunta a que otros factores psicosociales ≪negativos≫, como la ansiedad y el estre´ s mental74, se asocian tambie´n a mayor concentracio´n de plaquetas adultos con depresio´n y ansiedad como´ rbida eran los que tenı´an concentraciones de plaquetas ma´ s altas que los que presentaban uno solo de los dos trastornos Es interesante sen˜alar que el aumento de la actividad plaquetaria se ha asociado a niveles superiores de depresio´n tanto en poblaciones sanas73 como en pacientes con ECV77, y ello ha llevado a algunos investigadores a plantear la hipo´ tesis de que una respuesta plaquetaria exagerada pueda ser la causa de la relacio´n entre la depresio´n y la ECV Una de las principales razones para plantear la hipo´ tesis de que la activacio´n plaquetaria pueda explicar en parte la relacio´n entre los factores psicosociales y la ECV es su interrelacio´n con la serotonina, que tiene actividades antiplaquetarias potentes. Adema´ s, se ha demostrado que la gravedad de la depresio´n esta´ correlacionada con las concentraciones plaquetarias y que la mejorı´a de los sı´ntomas depresivos, ya sea con un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina (ISRS) o con psicoterapia, las reduce78. Los ISRS producen tambie´n una inhibicio´n de la captacio´n de serotonina por las plaquetas relacionada con la dosis y pueden reducir el riesgo de eventos de ECV79, aunque la evidencia sobre este efecto protector continu´ a sin ser concluyente. Inflamación Se ha demostrado que los factores inflamatorios, como la proteı´na C reactiva (PCR), desempen˜an un papel importante en la patogenia y la progresio´ n de la ECV depresio´n se asocia a niveles elevados de inflamacio´n81, y se ha demostrado que la administracio´n de marcadores inflamatorios induce sı´ntomas de fatiga, malestar, letargia, retraso psicomotor, irritabilidad y anorexia. el estre´ s psicolo´ gico agudo se asocia a un aumento de IL-6 e IL-1b y tendencia a asociacio´n con valores ma´ s altos de PCR. Sin embargo, tambie´n es posible que los niveles inflamatorios elevados se asocien a los eventos cardiacos u´ nicamente despue´ s de elevaciones persistentes, Esos autores observaron una relacio´n dosis-respuesta entre la depresio´n y los niveles superiores de inflamacio´n la depresio´n podrı´a predisponer a mayor inflamacio´ n, que la inflamacio´n podrı´a aumentar los sı´ntomas depresivos y que podrı´a haber una relacio´n bidireccional Estilos de vida la depresio´n se ha asociado con una menor participacio´n en los programas de rehabilitacio´n cardiaca9 y con aumentos de la falta de adherencia, con una relacio´n dosisrespuesta; sı´, los datos del estudio Heart and Soul indicaron que un 5% de los sujetos no deprimidos, un 7% de los que presentaban una depresio´n leve y un 14% de los deprimidos referı´an cierta falta de adherencia a su pauta de medicacio´n90. Tambie´n es posible que la depresio´n aumente el tiempo transcurrido entre el inicio de los sı´ntomas y el tratamiento en los pacientes con EC Los factores involucrados en la fisiopatología de la asociación de depresión y enfermedad cardiaca están relacionados con: La desregulación del sistema hipotálamo-hipofiso-simpatoadrenal la depresión está asociada con anormalidades de la función plaquetaria, coagulación sanguínea, función inmunológica, eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), balance autonómico, metabolismo folato/homocisteína y función endotelial, todos los cuales se encuentran involucrados en el proceso arteriosclerótico. Con la creciente evidencia del papel que desempeña la inflamación en la arteriosclerosis, ha habido mucho interés en la relación depresión-inflamaciónenfermedad coronaria. La depresión está asociada con una respuesta inflamatoria de fase aguda, y concentraciones elevadas de proteína C reactiva, citocinas inflamatorias, como interleucina-6 IL-6), interleucina- 1B (IL-1B), factor de necrosis tumoral alfa y antagonista del receptor de la interleucina-1 El incremento en la IL-6 en la depresión está relacionada directamente con el número de leucocitos, neutrófilos y células T CD2+ y CD4+. La activación plaquetaria puede contribuir en la relación entre depresión, formación del trombo y hemostasis. Esta activación plaquetaria se encuentra aumentada en el paciente deprimido con enfermedad coronaria, asociada a incrementos de la activación en los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria El paciente deprimido sin enfermedad coronaria tiene, además, incremento en la activación plaquetaria mediada por 5 hidroxitriptamina (HT comparado con controles no deprimidos, posiblemente asociado a sobrerregulación de receptores 5HT2a. La función endotelial se encuentra alterada en pacientes deprimidos o estresados. Un estudio de flujo mediado por dilatación (FMD) en las arterias b raquiales de pacientes deprimidos que tomaban antidepresivos mostró una disminución, comparado con aquellos controles no deprimidos (22). Breves episodios de estrés mental han mostrado reducción en la función endotelial a través de reducción en la producción del óxido nítrico. Las anormalidades autonómicas observadas en pacientes cardiológicos con arritmias ventriculares y muerte súbita son similares a las padecidas por pacientes con depresión. Esta observación provee un marco fisiopatológico para explicar el aumento en la mortalidad cardiovascular de pacientes con depresión, independientemente de si ésta complica el curso de un problema cardiovascular existente o si existe antes de la aparición del problema cardiaco Recientemente una serie de estudios sugieren que en los pacientes con depresión hay un aumento significativo de la actividad nerviosa simpática y una disminución de la actividad parasimpática en diversos territorios autonómicos, incluido el corazón. Ahora bien, se sabe desde hace tiempo que un disbalance autonómico del tipo encontrado en pacientes con depresión tiene un papel patogénico en arritmias ventriculares y, por extensión, en la muerte súbita cardiaca

29 Alteración de la regulación del eje H-H-A Activación plaquetariaInflamación Estilos de vida La neurosecreción de CRH es vertida al sistema porta hipofisario, merced al cual alcanza la adenohipófisis, donde, mediante la interacción con receptores CRH de tipo 1 localizados en la superficie de las células corticotropas, estimula la síntesis y liberación de adrenocorticotrofina (ACTH), que a su vez alcanza por la circulación general la corteza suprarrenal, donde estimula la síntesis de cortisol por parte de las células de la capa fasciculada. La hipercortisolemia final inducida por el concurso de un agente estresante genera a corto plazo una respuesta metabólica que produce neoglucogénesis y resistencia insulínica, elevación de la presión arterial y preparación del sistema inmunitario para contrarrestar un posible agente patógeno(7,8). Para evitar la sobreactivación mantenida del eje HHA existen mecanismos de retroalimentación que son mediados por la interacción del cortisol con receptores de glucocorticoides tipo 1 (o receptores de mineralocorticoides) y tipo 2(9). Estos receptores citoplasmáticos se encuentran localizados en casi todos los tejidos y más específicamente en las células corticotropas, en neuronas secretoras de CRH y en otras estructuras neurales como el hipocampo, desde donde parten conexiones inhibidoras hacia las neuronas productoras de CRH del núcleo paraventricular hipotalámico. A diferencia del hipocampo, la interacción glucocorticoide a nivel de la amígdala genera estimulación de la secreción de CRH. Así pues, el eje HHA debería denominarse sistema límbico- HHA en sentido estricto. La activación del eje HHA modula, además, respuestas conductuales y de memoria mediante su interacción con otras áreas del sistema nervioso central como son la amígdala y el hipocampo(10). Los mecanismos de retroalimentación negativa juegan un papel esencial a la hora de limitar la duración e intensidad de la respuesta HHA al estrés. Su disfunción es causa de sobreexposición de los tejidos a los glucocorticoides y de los consiguientes efectos dañinos sobre las funciones superiores (memoria, estado anímico), así como sobre los sistemas cardiovascular, metabólico, inmunológico y óseo. El control de la secreción y acción de CRH (Figura 3) se contempla como fundamental en la regulación de la respuesta al estrés, pues un gran número de las consecuencias que produce son revertidas mediante tratamiento previo con antagonistas del receptor tipo 1 de CRH(11). Adicionalmente, la inmunización contra CRH bloquea la respuesta e CTH a la hipoglucemia, demostrando el papel del CRH en este tipo de estrés. Tanto la oxitocina como especialmente la vasopresina segregada por neuronas parvicelulares del núcleo paraventricular potencian la respuesta de ACTH a CRH(9). La propia vasopresina, merced a su acción sobre el receptor V1b en la célula corticotropa, puede desempeñar un papel incluso más relevante que el CRH en el control de la actividad del eje HHA en situaciones de estrés crónico o en respuesta a agentes estresantes de tipo osmótico o hipovolémico que poseen un efecto reclutador de neuronas vasopresinérgicas, así como un efecto regulador positivo sobre los receptores V1b (2,9). Los efectos de la oxitocina sobre el eje HHA son controvertidos. La regulación de la secreción de CRH se encuentra controlada también por otros neurotransmisores, entre los que destaca la influencia estimuladora de serotonina y Factores neuroendocrinos y psicopatológicos en las enfermedades cardiovasculares de acetilcolina, si bien en humanos la administración del agonista colinérgico piridostigmina no induce estimulación de la secreción matutina ni nocturna de ACTH o ortisol( 12), y la respuesta del eje HHA a la hipoglucemia no es inhibida por el antagonista muscarínico pirenzepina. La administración de precursores de la síntesis de serotonina como triptófano y 5-hidroxitriptófano, así como de agonistas serotoninérgicos indirectos se sigue de estimulación de la secreción de ACTH y cortisol. Tanto los receptores serotoninérgicos 5HT2A como 5HT2C se han visto implicados en la estimulación de algunos tipos de estrés (hemorragia, deshidratación) sobre la secreción de vasopresina y oxitocina. La participación de influencias adrenérgicas en la respuesta del eje HHA a la hipoglucemia es más que probable, dado el efecto inhibidor que ejerce el ratamiento previo con bloqueantes α-adrenérgicos. La acción de CRH sobre la célula corticotropa desencadena el procesamiento de la molécula de proopiomelanocortina, que da lugar a la síntesis de ACTH y de β-lipotropina, que a su vez es precursor de los péptidos opiáceos, entre los que destaca la β-endorfina. Los estudios en humanos han comprobado el efecto estimulador que la administración del antagonista opiáceo naloxona ejerce sobre la actividad del eje HHA. El efecto inhibidor del tono opiáceo probablemente se ejerce a nivel hipotalámico y posiblemente se debe a la interacción con vasopresina más que con CRH, si bien se ha demostrado un efecto inhibidor in vitro de los péptidos opiáceos sobre la secreción de CRH por parte de neuronas en cultivo(9). Al igual que el sistema opiáceo, la neurotransmisión gabaérgica posee un efecto inhibidor de la actividad del eje HHA que probablemente tiene lugar sobre la síntesis de CRH. La administración de benzodiacepinas, como alprazolam, que poseen efecto GABA-agonista inhibe la secreción de ACTH y cortisol tanto basalmente como estimulada por hipoglucemia. Tanto el sistema opiáceo como las vías gabaérgicas y el sistema endocannabinoide pueden verse implicados en el mecanismo de retroalimentación por el cual CRH reduce su propia secreción. Los experimentos realizados con el bloqueador de receptores mineralocorticoides canrenona sugieren que los mecanismos de retroalimentación se encuentran poco operativos en la ancianidad, lo que puede explicar la hiperactividad del eje HHA que se observa en este colectivo de individuos, al igual que puede suceder en otros modelos de hipercortisolemia(13). La acción tisular del cortisol segregado por la corteza suprarrenal depende, en primer lugar, de la actividad de la enzima intracelular 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que cataliza la conversión de cortisol en el metabolito inactivo cortisona, mecanismo que es fundamental para proteger el receptor glucocorticoide tipo 1. La hiperactividad de 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 favorece la síntesis intracelular de cortisol, lo que puede promover efectos propios de la hiperactivida del eje HHA(14). Además, la sensibilidad de los receptores de glucocorticoides se ha mostrado variable, siendo éste uno de los mecanismos para explicar algunas enfermedades en cuya fisiopatología se encuentra implicada la disregulación del sistema HHA(15).

30 Variabilidad de la Frecuencia CardiacaHiperactividad norepinefrina periférica e hipo actividad dopaminérgica en SNC Tono simpático Tono vagal Figure 1. Emotions are reflected in heart rhythm patterns. The heart rhythm pattern shown in the top graph, characterized by its erratic irregular pattern (incoherence), is typical of negative emotions such as anger or frustration. The bottom graph shows an example of the coherent heart rhythm pattern that is typically observed when an individual is experiencing sustained, modulated positive emotions, in this case appreciation. 1.2. Reduced heart rate variability Heart rate variability reflects the capacity of the autonomic nervous system to vary the intervals between consecutive heart beats according to hemodynamic fluctuations and other physiologic perturbations. It is defined specifically as spontaneous changes in sinus rate as a result of regular internal body processes [144]. Heart rate variability represents the interaction between sympathetic and parasympathetic influences on the cardiac pacemaker. investigators have identified reduced overall heart rate variability or beat-to-beat variability in depressed patients both with and without cardiovascular disease, compared to nondepressed controls Variability in heart rate may be inversely related to severity of depressive symptoms. Heart rate variability has been observed to increase in depressed patients following pharmacological antidepressanttreatment [16] and cognitive-behavioral therapy, In addition, decreased variability has been shown to predict survival following myocardial infarction, Low heart rate variability is related to an increased risk of sudden death in patients with myocardial infarction, congestive heart failure and hypertension The decreased heart rate variability seen in depressed individuals may be a result of abnormal catecholamine regulation. Peripheral norepinephrine hyperactivity, decreased dopamine activity in CNS = increased sympathetic tone, decreased parasympathetic (cholinergic; vagal) tone Treatment with fluoxetine,a serotonin reuptake inhibitor, was shown to increase 24 h heart rate variability in depressed subjects Otras teorias: depressed baroreflex sensitivity carries a risk of developing ventricular fibrillation during a brief ischemic episode [28,217]. In addition, coronary occlusion attenuates the baroreflex control of heart rate in anesthetized dogs [241] and in humans [4]. Reduced baroreflex sensitivity has also been shown to differentiate high- from low-risk patients recovering from heart failure and myocardial infarction [177]. Early studies on the baroreflex suggested that dysfunction may be involved in the pathogenesis or maintenance of hypertension Cavero I, Lefe`vre-Borg F, Gomeni R. Heart rate lowering effects of N; N-di-n-propyl-dopamine in rats: evidence for stimulation of central dopamine receptors leading to inhibition of sympathetic tone and enhancement of parasympathetic outflow. J Pharmacol Exp Ther 1981;219:510–9.

31 Estrés CORTISOL Locus ceruleus Activación simpática MetabólicosHormonales Cardiovasculares Inmunológicos SNC Efectos Tisulares El cortisol catecolaminas liberadas por las adrenales usualmente hacen un feedback neg a hipotálamo para que no produzca mas, pero en depresión esta feedback neg esta dañado y no hay quien inhiba esa producción resultando en un aumento de la producción constante que genera una hipercortisolemia crónica A SU VEZ HAY estructuras reguladores del eje HPA: Si se estimula la Amigdala: va a haBer estimulo excitatorio sobre el eje = va a aumentar mas el cortisol hipocampo y corteza PF ambas inhibitorias. pero estas a su vez están influenciadas por el stress y la elevacion de glucocorticoides, que llevn a una carga alostatica mayor: efecto cronico del estres que se traduce en daño tisular, desensibilizacion de receptores y disminución de la función cognitiva CORTISOL

32 Secreción Noradrenalina CRHACTH Síndrome de Resistencia a la Insulina Insulina I GLUT 4 Hipercortisolemia Glucógeno Sintasa I Estado proinflamatorio Locus ceruleus IL-6 IL-1 FC Noradrenalina Y Adrenalina E Disfunción Endotelial 1. La hipercortisolemia crónica, va a favorecer la obesidad visceral y la resistencia insulínica, con las consecuencias cardiometabólicas que ambos factores generan(14,16) papel de la hipercortisolemia en el desarrollo de síndrome metabólico a través de inducir una inhibición de la secreción y acción de la insulina, especialmente en adipocitos y células hepáticas, donde los glucocorticoides afectan a la capacidad de traslocación del transportador de glucosa GLUT 4 a la superficie celular Adicionalmente, el cortisol inhibe la glucógeno-sintasa a nivel muscular. Además de este efecto favorecedor de insulinrresistencia e insulindeficiencia, el exceso de cortisol favorece el desarrollo de obesidad visceral, que constituye un elemento esencial en el síndrome metabólico. Es en ese compartimento don de se encuentran los adipocitos con mayor número de receptores para glucocorticoides. Aunque el paradigma de estos efectos es el síndrome de Cushing, la obesidad visceral también cursa con alteraciones del eje HHA(26), por lo que es plausible proponer que una hiperactividad discreta del eje HHA es potencialmente causante de algunos estigmas propios del síndrome de Cushing como son la obesidad visceral, resistencia insulínica, dislipemia y el consiguiente estado proinflamatorio y protrombótico La inhibición simultánea de la función gonadal y somatotrópica inducida tanto por hipercortisolemia como por hiperactividad simpática favorece las alteraciones descritas. 2. Sistema nervioso autónomo El SNA está representado, por una parte, por el locus ceruleus y otros grupos de neuronas noradrenérgicas situadas en la médula y la protuberancia, y, por otra parte, por la producción de la médula suprarrenal, cuyo principal componente es la adrenalina. Además de los efectos cardiovasculares y metabólicos inducidos por la descarga adrenérgica como sistema de alarma, existe un circuito reverberante entre el SNA y el eje HHA (Figura 2), de modo que la activación adrenérgica estimula la secreción de CRH y hay neuronas que proyectan axones desde el núcleo paraventricular del hipotálamo al locus ceruleus cuyo efecto es estimulador de la secreción de noradrenalina(7,8). Asimismo, la noradrenalina activa la amígdala, que es la principal estructura relacionada con conductas relacionadas con el miedo y la aversión. Factores neuroendocrinos y psicopatológicos en las enfermedades cardiovasculares La activación del SNA estimula la síntesis de interleuquina 6 (IL-6), citoquina con potente efecto proinflamatorio y que, además, ejerce una acción estimuladora sobre la secreción de CRH hipotalámica(7,8). Por otra parte, la producción de DHEA (dehidroepiandrosterona) de la corteza adrenal en respuesta a ACTH tiene un efecto inhibidor sobre IL-6, contrarrestando parcialmente la estimulación simpática(16). Además, la activación simpática estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que favorece la hipertensión arterial y el aumento de volumen circulante. Dysfunction in the HPA axis in depressed patients is mirrored by dysfunction in the sympathetic nervous system. Altered catecholamine function is evident in depressed individuals. Norepinephrine and dopamine have both been implicated in the pathophysiology of depression CRH acts within the brain to stimulate sympathetic outflow. In addition, norepinephrine and epinephrine acting on cardiac b-adrenergic receptors increases heart rate and contractility. An increased heart rate may also derive from increased sensitivity of norepinephrine receptors Elevated heart rate is associated with sudden death, myocardial ischemia, arrhythmias and cardiac failure, along with other cardiovascular risk factors such as hypertension is also a risk factor for atherosclerosis through increased arterial wall stress La repetida activación simpática derivada del estrés y de la hiperinsulinemia, a través de liberar catecolaminas y activar el eje renina-angiotensina-aldosterona, es promotora de hipertensión arterial, disfunción autonómica cardíaca y de la liberación de IL-6, que a su vez (Figura 4), además de favorecer un estado proinflamatorio, es un amplificador de la actividad HHA En relación con la fisiopatología de estas alteraciones, se ha demostrado que el estrés mental es un inductor de disfunción endotelial en individuos sanos, lo que diseña un puente de unión entre psicoestrés y aterogénesis(33). También se han demostrado alteraciones en el control serotoninérgico de la secreción de prolactina en pacientes con síndrome metabólico, lo que propone la participación de una disfunción del sistema nervioso central en la patogenia de este cuadro Otros ejes hormonales Patients with depression manifest immune dysregulation, with higher circulating plasma levels of the proinflammatory cytokines interleukin-1 and interleukin-6.88,89 In addition, Lesperance and colleagues90 demonstrated that depressed patients not taking lipid-lowering agents had markedly higher levels of the inflammatory marker C-reactive protein (CRP) than did nondepressed patients, though there was no difference in CRP between the two groups among patients taking lipid agents. La respuesta al estrés agudo, como el inducido por hipoglucemia, se caracteriza por un aumento en la secreción de prolactina y hormona de crecimiento, este último efecto en probable relación con disminución de somatostatina o estimulación de GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento). Otros ejes como el hipotálamohipófiso- tiroideo y el hipotálamo-hipófiso-gonadal sufren un efecto inhibidor. Respecto a los mecanismos implicados en la inhibición gonadal por estrés, los datos disponibles sugieren que el nivel más importante de actuación es el hipotalámico, si bien el aumento de cortisol es capaz de inhibir no sólo la liberación de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas), sino también la de gonadotropinas a nivel hipofisario y los efectos de FSH (hormona folículo-estimulante) y LH (hormona luteinizante) a nivel gonadal(7-10). Tanto los péptidos opiáceos como las catecolaminas, la serotonina o directamente la CRH, incluso a través de receptores CRH-R2, y la vasopresina son los principales candidatos a mediar la inhibición del eje hipotálamo-hipófiso- gonadal con el estrés AGREGACION PLAQUETARIA link between increased platelet aggregation and MDD in both healthy andCADpatients.94,95 Based on this data, Musselman and colleagues76 postulate that heightened susceptibility to platelet secretion and activation is a key factor in the increased risk of mortality after MI for depressed patients. Further evidence for this hypothesis may lie in the relationship of serotonin to platelets and vascular function. Depression has been associated with abnormalities in platelet serotonin 5-HT2 receptors. PSICOLÓGICO Y RESPUESTAS HORMONALES La aplicación TSST (Trier Social Stress Test), una prueba de estrés psicológico homologada que conjuga aritmética y exposición oral en público, genera una activación significativa del eje HHA y del sistema nervioso simpático medida por el aumento de la frecuencia cardíaca y de la concentración de catecolaminas en plasma(17). La relación entre la respuesta simpatoadrenal al psicoestrés y la obtenida tras aplicación de otro estímulo, como el ejercicio físico o la administración de naloxona, es controvertida, observándose paralelismo o divergencia según las series(18,19). Tampoco es predecible el comportamiento ante situaciones de la vida real a partir de las respuestas obtenidas tras aplicación del estrés de laboratorio. Es evidente que va a haber gran variación entre individuos, sin que sea fácil conocer a qué se debe. Cuando se aplica el TSST de forma repetida, se observa que existe una atenuación de la respuesta de cortisol y ACTH, mientras que la activación simpática no se modifica tras las aplicaciones subsiguientes del estímulo estresante(20). La respuesta de amilasa salivar, que se eleva tras aplicación de TSST, muestra otra perspectiva de la respuesta al estrés que se correlaciona con la actividad adrenérgica, ofreciendo otra posibilidad de evaluación de este sistema(21) 1. Los síntomas depresivos facilitan estilos de vida poco saludables, como el sedentarismo, el tabaquismo y la no adherencia a los tratamientos o incumplimiento de las prescripciones médicas. 2. La depresión está acompañada de hipercolesterolemia, que se presenta por la disfunción del eje hipotálamo-hipofisiario, que aumenta la producción de esteroides (hipercortisolemia) y ácidos grasos libres. 3. La depresión produce un efecto proaterogénico a través de alteración en la adhesión plaquetaria y aumento de la producción de fibrinógeno. 4. Los síntomas depresivos tienen un efecto arritmogénico, asociado a una disminución del control vagal y del gasto cardiaco. Otros estudios han evidenciado una tendencia al incremento de la trombosis, puesto que la depresión ha sido asociada con factores de aumento de la agregación plaquetaria, según Laghrissi-Thode y cols. (5), lo que genera la posibilidad de que la depresión cause directamente enfermedad cardiovascular. Otras posibilidades son factores de riesgo genético, como la presencia del alelo ApoE/4, establecido para enfermedad de arteria coronaria, y la aterosclerosis, como causa de un proceso común par la depresión y la enfermedad isquémica cardiaca. la relación entre los síndromes depresivos y ansiosos y la mayor incidencia y peor evolución de los síndromes cardíacos puede estar mediada por El porcentaje de pacientes con enfermedades cardíacas que sufren lgún trastorno depresivo de distinto grado supera el 50%. algunos factores fisiopatológicos comunes. Entre ellos se encuentran la hiperactividad del sistema simpático-noradrenérgico (mediado por ciertos neurotransmisores), las alteraciones de las hormonas del estrés y del CRH (hormona estimulante de la corticotrofina) y las anomalías en la agregación plaquetaria, fenómenos todos ellos comunes a los síndromes ligados a una sobrecarga de estrés y a la patología cardiovascular. alteración de la regulacion del eje hipotalamo-hipofis suprarrenal La cronicidad de esta estimulacion central induce mu´ ltiples respuestas fisiopatologicas, como aumento de la actividad del sistema nervioso simpatico, que causa elevacion de la actividad del sistema autonomo, resistencia a la insulina, hipertension, respuesta inflamatoria exagerada, activacion plaquetaria, disfuncion endotelial y efectos soma´ ticos, entre otros. Se ha demostrado que la depresio´n en particular da lugar a hipercortisolemia por retroaccion, lo cual puede aumentar a su vez la progresion de la aterosclerosis En un estudio de pacientes psiquia´ tricos hospitalizados por trastornos del estado de a´nimo, Jokinen et al69 observaron que los varones con regulacio´n alterada del eje HHS, determinada mediante una prueba de supresio´n con dexametasona, tenı´an mayor probabilidad de fallecer por EC que los pacientes sin esa alteracio´ el aumento de la activacio´n plaquetaria desempen˜a un papel importante en la patogenia de la ECV, ya que aumenta su progresio´n70 y predice la ECV incidente en varones aparentemente sanos Aunque se ha demostrado una asociacio´n estrecha entre la activacio´n plaquetaria y la depresio´n72,73, la evidencia reciente apunta a que otros factores psicosociales ≪negativos≫, como la ansiedad y el estre´ s mental74, se asocian tambie´n a mayor concentracio´n de plaquetas adultos con depresio´n y ansiedad como´ rbida eran los que tenı´an concentraciones de plaquetas ma´ s altas que los que presentaban uno solo de los dos trastornos Es interesante sen˜alar que el aumento de la actividad plaquetaria se ha asociado a niveles superiores de depresio´n tanto en poblaciones sanas73 como en pacientes con ECV77, y ello ha llevado a algunos investigadores a plantear la hipo´ tesis de que una respuesta plaquetaria exagerada pueda ser la causa de la relacio´n entre la depresio´n y la ECV Una de las principales razones para plantear la hipo´ tesis de que la activacio´n plaquetaria pueda explicar en parte la relacio´n entre los factores psicosociales y la ECV es su interrelacio´n con la serotonina, que tiene actividades antiplaquetarias potentes. Adema´ s, se ha demostrado que la gravedad de la depresio´n esta´ correlacionada con las concentraciones plaquetarias y que la mejorı´a de los sı´ntomas depresivos, ya sea con un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacio´n de serotonina (ISRS) o con psicoterapia, las reduce78. Los ISRS producen tambie´n una inhibicio´n de la captacio´n de serotonina por las plaquetas relacionada con la dosis y pueden reducir el riesgo de eventos de ECV79, aunque la evidencia sobre este efecto protector continu´ a sin ser concluyente. Inflamación Se ha demostrado que los factores inflamatorios, como la proteı´na C reactiva (PCR), desempen˜an un papel importante en la patogenia y la progresio´ n de la ECV depresio´n se asocia a niveles elevados de inflamacio´n81, y se ha demostrado que la administracio´n de marcadores inflamatorios induce sı´ntomas de fatiga, malestar, letargia, retraso psicomotor, irritabilidad y anorexia. el estre´ s psicolo´ gico agudo se asocia a un aumento de IL-6 e IL-1b y tendencia a asociacio´n con valores ma´ s altos de PCR. Sin embargo, tambie´n es posible que los niveles inflamatorios elevados se asocien a los eventos cardiacos u´ nicamente despue´ s de elevaciones persistentes, Esos autores observaron una relacio´n dosis-respuesta entre la depresio´n y los niveles superiores de inflamacio´n la depresio´n podrı´a predisponer a mayor inflamacio´ n, que la inflamacio´n podrı´a aumentar los sı´ntomas depresivos y que podrı´a haber una relacio´n bidireccional Estilos de vida la depresio´n se ha asociado con una menor participacio´n en los programas de rehabilitacio´n cardiaca9 y con aumentos de la falta de adherencia, con una relacio´n dosisrespuesta; sı´, los datos del estudio Heart and Soul indicaron que un 5% de los sujetos no deprimidos, un 7% de los que presentaban una depresio´n leve y un 14% de los deprimidos referı´an cierta falta de adherencia a su pauta de medicacio´n90. Tambie´n es posible que la depresio´n aumente el tiempo transcurrido entre el inicio de los sı´ntomas y el tratamiento en los pacientes con EC Los factores involucrados en la fisiopatología de la asociación de depresión y enfermedad cardiaca están relacionados con: La desregulación del sistema hipotálamo-hipofiso-simpatoadrenal la depresión está asociada con anormalidades de la función plaquetaria, coagulación sanguínea, función inmunológica, eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HPA), balance autonómico, metabolismo folato/homocisteína y función endotelial, todos los cuales se encuentran involucrados en el proceso arteriosclerótico. Con la creciente evidencia del papel que desempeña la inflamación en la arteriosclerosis, ha habido mucho interés en la relación depresión-inflamaciónenfermedad coronaria. La depresión está asociada con una respuesta inflamatoria de fase aguda, y concentraciones elevadas de proteína C reactiva, citocinas inflamatorias, como interleucina-6 IL-6), interleucina- 1B (IL-1B), factor de necrosis tumoral alfa y antagonista del receptor de la interleucina-1 El incremento en la IL-6 en la depresión está relacionada directamente con el número de leucocitos, neutrófilos y células T CD2+ y CD4+. La activación plaquetaria puede contribuir en la relación entre depresión, formación del trombo y hemostasis. Esta activación plaquetaria se encuentra aumentada en el paciente deprimido con enfermedad coronaria, asociada a incrementos de la activación en los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria El paciente deprimido sin enfermedad coronaria tiene, además, incremento en la activación plaquetaria mediada por 5 hidroxitriptamina (HT comparado con controles no deprimidos, posiblemente asociado a sobrerregulación de receptores 5HT2a. La función endotelial se encuentra alterada en pacientes deprimidos o estresados. Un estudio de flujo mediado por dilatación (FMD) en las arterias b raquiales de pacientes deprimidos que tomaban antidepresivos mostró una disminución, comparado con aquellos controles no deprimidos (22). Breves episodios de estrés mental han mostrado reducción en la función endotelial a través de reducción en la producción del óxido nítrico. Las anormalidades autonómicas observadas en pacientes cardiológicos con arritmias ventriculares y muerte súbita son similares a las padecidas por pacientes con depresión. Esta observación provee un marco fisiopatológico para explicar el aumento en la mortalidad cardiovascular de pacientes con depresión, independientemente de si ésta complica el curso de un problema cardiovascular existente o si existe antes de la aparición del problema cardiaco Recientemente una serie de estudios sugieren que en los pacientes con depresión hay un aumento significativo de la actividad nerviosa simpática y una disminución de la actividad parasimpática en diversos territorios autonómicos, incluido el corazón. Ahora bien, se sabe desde hace tiempo que un disbalance autonómico del tipo encontrado en pacientes con depresión tiene un papel patogénico en arritmias ventriculares y, por extensión, en la muerte súbita cardiaca D) Factorees PSICOSOCIALES Por otro lado, la depresión conlleva una serie de comportamientos y hábitos de vida que pueden favorecer el desarrollo de cardiopatía isquémica. En primer lugar, los pacientes deprimidos son menos conscientes de los hábitos de vida saludables, tienden al aislamiento social y tienen mayor dificultad para abandonar hábitos nocivos (tabaquismo, sedentarismo, dieta inadecuada)(20). Por último, difícilmente siguen las recomendaciones terapéuticas establecidas(21). Son personas con baja autoestima y con menos recursos emocionales para afrontar la limitación que supone la patología cardíaca. Como se ha discutido anteriormente, los factores psicosociales estresantes son predictores de la enfermedad depresiva en pacientes con cardiopatía isquémica. Además, la presencia de depresión complica la evolución de ésta Activación Simpática Activacion plaquetaria PA FC IL-6 Plante, G. E. (2005). Depression and cardiovascular disease: A reciprocal relationship. Metabolism: Clinical and Experimental, 54(5 SUPPL.), 45–48. Grippo, A. J., & Johnson, A. K. (2002). Biological mechanisms in the relationship between depression and heart disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 26(8), 941–962. 5- HT2 R-A-A

34 EL PAPEL DE LOS PSICOFARMACOSRAM cardiovasculares se dividen en -- Obesidad y síndrome metabólico -- Cambios EKG Prolongación de QT- Torsade de pointes Arritmias ventriculares -- Cambios de PA RAM cardiovasculares se dividen en dos -- obesidad y síndrome metabólico Antipsicóticos -- cambios EKG Prolongación de QT- Torsade de pointes TCA Citalopram Haloperidol Quetiapina Ziprasidona Arritmias ventriculares Trazodona -- Cambios de PA IMAOs Bupropion Venlafaxina TAMBIEN DA PARA TODA UNA REV DE TEMA APARTE, PERO HABLAREMOS DE LAS GENERALIDADES Y LO MAS FRECUENTE Que papel juegan ? Son útiles si trato la CVD para prevenir la E mental o al contrario? Cortan el ciclo en algún momento??? Que efectos tienen en el paciente psiquiátrico que toma otros fármacos? Interacciones? W. Victor, Mehrul Hasnain. Psychiatric care of the patient with heart diease. Psychiatric care of the medical patient, Cap 52, 3rd Ed

35 EL PAPEL DE LOS PSICOFARMACOSMEDICAMENTO EFECTO Litio Disfuncion de nodo sinusal ISRSs Bradicardia, paro sinusal Tricíclicos Hipotension, Alteracion de conducción AV, proarritmico IMAOs Hipotension ortostática Antipsicóticos típicos Prolongacion QT Antipsicóticos atípicos Prolongacion QT, hipotensión Clozapina Miocarditis, hipotensión Carbamazepina Bloqueo AV Adapatado de Shapiro Peter A, Heart Disease . The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine Cap 18. P 424

36 2. La Reacción Ante La Enfermedad Cardíaca

37 REACCIONES ADAPTATIVASPrevalencia de 50% luego de una revascularización coronaria La naturaleza simbólica de la enfermedad cardiaca Relación entre el corazón y la vida - perdida funcional - Sentimiento intimo de perdida: de la salud, de la potencialidad, del futuro y de la imagen idealizada de uno mismo. Reacciones adaptativas, ajuste? Relación entre el corazón y la vida con sentimientos de perdida funcional Dificultades para en la negacion funcional a amenazas vitales Sentimiento intimo de perdida: de la salud, de la potencialidad, del futuro y de la imagen idealizada de uno mismo. - Es la base del trastorno adaptativo - La reaccion adaptativa a la enfermedad cardiaca • El perfil de los pacientes que sufren cardiopatía isquemica o enfermedad coronaria. representan con frecuencia el perfil de individuo muy activo y con tendencia a la negacion de las dificultades y de las insuficiencias (patron de tipo A). Estos sujetos son especialmente sensibles a padecer cuadros depresivos ante la percepción de la limitacion o de la vulnerabilidad, lo que hace mas dificil su recuperacion psicologica. • La naturaleza simbólica misma de la enfermedad cardiaca. El funcionamiento del corazon es percibido y sentido como el factor limitante, el fundamental, de la propia vida. No ocurre asi con el higado, los pulmones o los rinones, ni siquiera en el caso de pacientes bien informados de la patologia general. La amenaza del fallo cardiaco es directa e inmediata, de manera que es difícil sentirse libre y desenvuelto con ella. Una parte importante del funcionamiento vital se basa en la negacion de las posibles amenazas externas e internas. Ello permite tener un animo bueno e incluso alegria, a pesar de las amenazas que se ciernen cada dia sobre las personas. El cardiópata tiene dificultades para esta negacion funcional por la inmediatez misma de la relacion entre el corazón y la vida. Por ello, la cardiopatia, sobre todo la isquemica o coronaria (angina, infarto y muerte subita), va unida a un sentimiento intimo de perdida: de la salud, de la potencialidad y del futuro y de la imagen idealizada de uno mismo. Este sentimiento de perdida esta en la base del síndrome depresivo reactivo a estas enfermedades. • Las consecuencias de la enfermedad cardíaca van, por lo general, ligadas a la restriccion de la actividad en diversas facetas. Es un trastorno dificil de esconder y de disimular. La vivencia de limitacion se corresponde, en este caso, con su percepcion del entorno. La sensacion de invalidez es especialmente marcada en las enfermedades cardiacas. La depresion en el paciente cardiopata, bien en forma de reaccion adaptativa o de depresion mayor consolidada, debe ser tratada con firmeza. Esto ha de ser asi en beneficio del propio bienestar del paciente y de su recuperacion psicologica, y tambien porque la depresión condiciona una peor evolucion de la cardiopatia, según se menciono anteriormente. El tratamiento conlleva, por lo general, una combinacion de farmacos antidepresivos y de medidas psicoterapeuticas encaminadas a superar los sentimientos de perdida funcional y de la autoimagen El estres mental agudo influye en la fisiologı´a de la ECV con un aumento del riesgo de arritmias, isquemia mioca´ rdica e IM Los factores estresantes agudos pueden incluir aituaciones En cambio, los factores cro´ nicos pueden asociarse a la ECV a trave´ s de alteraciones fisiolo´ gicas cro´ nicas, como la elevacio´n persistente de la presio´n arterial, factores de la coagulacio´ n, etc. José Luis Carrasco. Juan José López-Ibor. Enfermedad cardiovascular y psiquiatría. Capítulo 70. libro de la salud cardiovascular pag

38 DEPRESION 20% al 45% de los pacientes con enfermedad cardiaca presentan trastornos mentales Trastorno depresivo 50% Depresión severa % Trastorno de pánico 12,5% Existen tres veces más de posibilidades de sufrir una depresión mayor, entre pacientes con enfermedad coronaria Prevalencia post IAM 20% y solo el 10% recibe tratamiento para esta existen tres veces más de posibilidades de sufrir una depresión mayor, entre pacientes con enfermedad coronaria, cuando los comparamos con la población general (13). La mayoría de estudios sugiere una asociación con un peor pronóstico, y una relación directa entre síntomas tempranos de depresión luego de un infarto agudo de miocardio, y la sobrevida a cinco años El porcentaje de pacientes con enfermedades cardiacas que sufren algun trastorno depresivo de distinto grado supera el 50%. A esta elevada proporcion contribuyen arios factores: La depresio´ n es frecuente en los individuos con cardiopatı´a, en especial tras el IM, de tal manera que ma´ s de 1 de cada 5 pacientes cumplen los criterios diagno´ ticos13. La depresio´ n es tambie´n 3 veces ma´ s frecuente en los pacientes que han sufrido un IM agudo que en la poblacio´ n general11,14. Las primeras investigaciones sobre la relacio´ n entre depresio´ n y ECV se vieron influidas por los datos observacionales que indicaban que la depresio´ n diagnosticada durante la hospitalizacio´ n por EC se asociaba a un aumento significativo del riesgo de muerte en el an˜o siguiente. Frasure-Smith et al15 fueron los primeros en demostrarlo en una pequen˜a muestra de pacientes hospitalizados por una EC, y observaron que la depresio´ n durante la hospitalizacio´ n aumentaba significativamente el riesgo de muerte en los 6 meses siguientes. Estos resultados se amplificaron poco despue´ s, cuando los autores extendieron su estudio y observaron que la depresio´ n durante la hospitalizacio´ n se asociaba a un aumento de ma´ s de 3 veces en el riesgo de EC en los 18 meses siguientes a la hospitalizacio´ la asociacio´n entre depresio´n y eventos de EC parece tener una relacio´n dosisrespuesta: a medida que aumentan los niveles, se incrementa tambie´n el riesgo de EC. En un estudio de supervivencia en la EC de 5 an˜os de duracio´n en pacientes cardiacos, Lesperance et al17 observaron que los aumentos incrementales de la depresio´ n, medidos con el Beck Depression Inventory (BDI), se asociaban a aumentos del riesgo de EC, con una relacio´n dosis-respuesta. En ese estudio, los sı´ntomas depresivos se evaluaron durante la hospitalizacion y nuevamente en un seguimiento a 1 an˜ o. Es interesante sen˜alar que la mejorı´a en la depresio´n se asocio´ a una pequen˜a reduccio´n del riesgo de EC, pero u´ nicamente en los individuos que en la situacio´n basal tenı´an una depresio´n leve. los que presentaban una depresio´n de moderada a grave mostraron un aumento de 3 veces en el riesgo de muerte cardiaca. diversos estudios, la depresio´ n se asocio´ a un aumento significativo del riesgo de EC, con una razo´ n de riesgos (RR) combinada de 1,64 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,29-2,08; p < 0,001 aunque la depresio´ n se asociaba a un mayor riesgo de ECV (RR = 2,54), los estudios de mayor calidad indicaban que este efecto destacaba especialmente en la enfermedad cerebrovascular (RR = 1,76). la depresio´ n tras el IM aumentaba al doble el riesgo de mortalidad cardiaca (RR = 2,05), mientras que se observo´ un efecto similar pero ma´ s de´ bil tras la revascularizacio´ n (RR = 1,67). Aunque la mayor parte de los estudios sobre la depresio´n y los resultados clı´nicos cardiacos se han centrado en pacientes que han sufrido un IM, varios estudios importantes han relacionado la depresio´n con los resultados clı´nicos cardiacos adversos descrito resultados similares en pacientes con insuficiencia cardiaca, de tal manera que un nivel ma´ s alto de depresio´n predecı´a un aumento del riesgo de muerte y de rehospitalizacio´ la evidencia reciente indica que los individuos con depresio´n resistente al tratamiento pueden tener un mayor riesgo de EC individuos con depresio´n resistente al tratamiento tienen mayor riesgo de muerte tras el IM. En un estudio del Centro Médico Universitario de Duke, en Estados Unidos (3), donde estudiaron 357 pacientes en quince meses (35,3% con síntomas de depresión y 3,9% con depresión grave), los pacientes con falla cardiaca y sin depresión presentaron una mortalidad de 5,7% a los tres meses y 13,7% al año. Pacientes con falla cardiaca y con depresión aumentaron la mortalidad de 13% a los tres meses y 16,1% al año. Las readmisiones hospitalarias de pacientes con enfermedad cardiaca y sin depresión fueron del 36,5% a los tres meses y 52,3% al año, mientras que los pacientes con enfermedad cardiaca y con depresión grave aumentaron a 52,2% a los tres meses y a 80,4% al año En el estudio de Dolz, Ribas y Rojo (9), la relación de la psicopatología con la enfermedad cardiaca reportó que del 20% al 45% de los pacientes con enfermedad cardiaca presentan trastornos mentales, especialmente depresión mayor (18%), trastorno de pánico (12,5%), seguidos de delirios e hipocondriasis Después de una cirugía de resvacularización de arterias coronarias del 25% al 32% de los pacientes presentan un trastorno depresivo mayor, y el 50,7%, trastornos adaptativos. Pacientes con falla cardiaca y depresión tienen dos veces más probabilidad de morir o ser readmitidos en los doce meses subsiguientes, que los pacientes que no presentan depresión Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry 2003;60:627–36.

39 DEPRESION 1 de cada 5 pacientes con antecedente de IAM cumplen los criterios diagnósticos de depresión Sugiere una asociación de peor pronóstico Relación negativa directa entre síntomas tempranos de depresión luego de un IAM y la sobrevida a 5 años La depresión tras el IM aumentaba al doble el riesgo de mortalidad cardiaca (RR = 2,05) Lauzon C, Beck CA, Huynh T, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ 2003;168:547–52.

40 COMO HACER EL DIAGNÓSTICOPHQ-9 (Patient Health Questionnaire – 9 ) HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Depression Interview and Structured Hamilton Inventario de Beck DSM ¿CUANDO? 5 a 15 días pos IAM Hasta 60 días difficulties in defining DEPRESION associated with cardiovascular mortality. For example, fatigue, poor appetite, and insomnia are common to both. Moreover, medications commonly administered to MI patients (such as narcotics) can have sedative or cognitive-slowing effects that may appear to be depressed affect or poor concentration in some patients Therefore, commonly used depression-screening instruments might not be as accurate in medically ill patients. For example, patients with low energy, disturbed sleep, fatigue, and problems with cognition—all of which may be seen in nondepressed patients after MI—can easily reach a BDI score of 10 without being at all depressed. Some have proposed deemphasizing the somatic symptoms of MDD and focusing on cognitive symptoms of depression, for example, by using a cognitive subscale of the BDI—whereas others have used standard depression instruments Bambauer and colleagues found that the HADS Hospital Anxiety and Depression Scale; had moderately good sensitivity and specificity in detecting MDD in post-MI patients. In addition to using existing screening instruments, other post-MI researchers have created their own scales, such as the Depression Interview and Structured Hamilton used in the ENRICHD trial. One other scale, the Patient Health Cuestionnaire– 9 (PHQ-9)—a 9-item self-report tool for depression—may prove to be an excellent tool in this setting. Though it has not been studied in the post-MI population, the PHQ-9 has been validated in a variety of medical populations HADS) may be preferred in studies of post-MI depression. In their work, they found that elevated scores (≥10) on the Beck Depression Inventory (BDI), measured on a single occasion approximately 1–2 weeks after MI, predicted cardiac mortality 18 months later; Interestingly, BDI scores were more predictive of mortality than “true” MDD as defined by the DSM-IV. This work highlights three major areas involved in the detection of depressive symptoms in the setting of an acute MI that require further study. optimal Time to Screen Patients: Smith and colleagues found an association between BDI scores obtained 5 to 15 days post-MI and cardiac mortality at 18 months. One interpretation is that the critical period of depression is in the first 1–2 weeks post-MI, and that depressive symptomatology during that period leads to an irreversible pathophysiologic or behavioral cascade that predisposes one to cardiac death a year and a half later. Studies measuring depressive symptoms 30 to 63 days post- MI, however, have similarly found links between depression and cardiac mortality, Huffman, J. C., Smith, F. a, Quinn, D. K., & Fricchione, G. L. (2006). Post-MI psychiatric syndromes: six unanswered questions. Harvard Review of Psychiatry, 14(Mi), 305–318. doi: /1

41 ANSIEDAD En enfermedad Coronaria La prevalencia del 5% al 10%26% de lo pacientes hospitalizados en sala general tienen síntomas ansiosos 50% cuando requieren UCI En Pacientes con Insuficiencia cardiaca Prevalencia TAG en 11% Trastorno de pánico 8% PREDICTORES La prevalencia de síntomas ansiosos en pacientes con enfermedad cardiaca crónica es del 5% al 10% Pacientes hospitalizados por infarto de miocardio 26% tienen síntomas ansiosos y aumenta a 50% cuando requieren unidad de cuidados intensivos En Pacientes con Insuficiencia cardiaca Prevalencia TAG en 11% Trastorno de pánico 8%Como a CVD puede causar UN T. de ansiedad? Porque es un FR? Sentir ansiedad antes de una cx a corazón abierto es normal, pero se ha demostrado que hasta el 20% quedan con un tag 12 meses luego de la cx lo que a su vez esta asociado a un aumento en la mortalidad Predictores de TAG en Falla cardiaca: AP de enfermedad mental, DM, Angina no controlada, NYHA bajo, Conlleva a una mayor utilización de los servicios de salud 5-20% de px con trastorno de pánico tienen prolapso de la valvula mitral pero la asociación es cuestionada pues en px que tiene prolapso valvular no hay mayor incidencia de t. pánico asociación inconclusa hasta ahora En pacientes portadores de cardiodesfibrilador las descargas del dispositivo simulan crisis de pánico y pueden llegar a causarla 50% de px tenían síntomas ansiosos luego de implantarles CDI pero va disminuyendo con el tiempo a 15% a 30% a los 12 meses En pacientes portadores de cardiodesfibrilador el 5% tiene PTSD por el dispositivo aunq lo usual es que la mayoría de px queden muy bien y muy satisfechos con el dispositivo Sullivan M, LaCroix AZ, Speretus JA, Hecht J. Five-year prospective study of the effects of anxiety and depression on symptoms and function in patients with coronary heart disease, Am J Cardiol. 2000;86:

42 ANSIEDAD Factor de Riesgo para Depresión post IAM HADSthe Brief Symptom Inventory the State-Trait Anxiety Inventory Lane D, Carroll D, Lip GY. Anxiety, depression, and prognosis after myocardial infarction: is there a causal association? J Am Coll Cardiol 2003;42:1808–10.

43 RIESGO SUICIDA Existen Mayores niveles de desesperanza y visión negativa del futuro en cardiópatas Riesgo de Suicidio en Falla cardiaca: OR 1.73 ( ) n= 1347 Pacientes con enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo suicida (ECV, EPOC, Falla cardiaca, Cancer, Osteoporosis) RIESGO SUICIDA EN PX CON CVD? PORQUE ES UN FR?? TENER UNA ENF CRONICA PARA UNO SUICIDARSE? Estudio de 2012 mostró que los px con enfermedades crónicas efectivamente tienen un mayor riesgo como los de enfermedad cardiaca, ECV, EPOC y cáncer Mas riesgo si es mujer Luego de ajustar por depresión el solo hecho de tener enfermedad cardica aumenta el riesgo de 2 a 3 veces de suicidio (Webb RT, Kontopantelis E. Suicide risk in primary care patients with major physical disease: a case control study. Arch Gen Psyachiatry (3) ) Riego que obviamente aumenta si hay depresión asociada a la enfermedad con el mayor riesgo en los primeros meses luego del alta después de un IAM o una descompensación aguda de la enfermedad Une studio de 1354 px q murieron por suicidio se encontró que sufriri de Falla cardiaca aumentaba el reisgo : OR 1.73 ( ) Otro estudio pero de 100 px y 100 controles sanos no mostro diferencia significativa a aumentar el reisgo suicida pero si tenían mayor desesperanza los cardiópatas, con visión negatva del futuro: pompilli M. No increase in suicide risk among cadriopathic patientes. Am Heart Hospi J (2): Esto es una razón mas para que la AHA en consenso con la APA recomiende el screening para depresión en todos los pacientes postIAM con el instrumento PHQ -9 David N Juurlink et al. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med (11): Pompilli M. No increase in suicide risk among cardiopathic patientes. Am Heart Hospi J (2):

44 RIESGO SUICIDA MujeresIncluso ajustando por depresión el riesgo persiste elevado de 2 a 3 veces Aumenta si hay depresión asociada mayor riesgo en los primeros meses luego del alta después de un IAM o una descompensación aguda Mas riesgo si es mujer Incluso ajustando por depresión aumenta el riesgo de 2 a 3 veces Aumenta si hay depresión asociada mayor riesgo en los primeros meses luego del alta después de un IAM o una descompensación aguda SCREENING Webb RT, Kontopantelis E. Suicide risk in primary care patients with major physical disease: a case control study. Arch Gen Psychiatry (3)

45 Como se explicaría esto??CONCEPTO DE ESTRÉS. ESTRÉS AGUDO Y CRÓNICO Desde la teoría inicial propuesta por Hans Selye en 1936(3) –en la que se desarrolló por primera vez el concepto de síndrome general de adaptación y sus fases de alarma, resistencia y agotamiento como reacción del organismo ante una agresión– hasta la actualidad han sido numerosos y heterogéneos los intentos para consensuar el significado de estrés. Así, se han empleado términos como desequilibrio o disarmonía de la homeostasis, discrepancia entre expectativa y percepción del entorno y alostasis. El término alostasis, acuñado por Sterling y Eyer(4), hace referencia a la capacidad para mantener la estabilidad del medio interno frente a la influencia de elementos externos, es decir, a la adaptación. Cuando la alostasis es ineficaz o inadecuada o el agente que la motiva se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación, dando lugar a lo que se conoce como carga alostática, que traduce el desgaste producido por la infra o sobreactividad de los sistemas alostáticos. estrés como una amenaza real –o interpretada– a la integridad fisiológica o psicológica de un individuo que da lugar a respuestas específicas, fisiológicas o conductuales, con el fin de recuperar la homeostasis, y cuya cronicidad es potencialmente patogénica(5,6). Básicamente, un agente estresante es capaz de desencadenar de forma aguda una respuesta proporcional encaminada a que el organismo compense la situación recuperando la homeostasis inicial. Cuando la respuesta al agente es excesiva, repetitiva o, sobre todo, prolongada en el tiempo, como sucede en el estrés crónico, se produce la carga alostática, que puede entenderse como una sobrerreacción de los mecanismos adaptadores capaz de generar enfermedad transformando un mecanismo protector y de ajuste transitorio de sistemas frente a la agresión en otro de efecto prolongado con alto poder patogénico (Figura 1). La respuesta al estrés agudo induce hiperactividad cardiocirculatoria y disponibilidad de sustratos metabólicos para luchar o escapar de una agresión, mientras se estimula el sistema inmune y se facilita el recuerdo de situaciones de alarma. Los sistemas de respuesta al estrés están diseñados para que permitan escapar o combatir una amenaza, pero no para que ésta se produzca de forma repetida o constante o sea de tipo psíquico(1,4-6), como ocurre en el psicoestréscrónico, que con frecuencia actualmente tiene lugar en la vida cotidiana. Tanto factores genéticos prenatales como psicológicos modulan la respuesta individual al estrés, explicando la gran variabilidad interindividual frente a estímulos similares. Adicionalmente, existen evidencias demostrativas de que distintos agentes estresantes ocasionan respuestas diferentes, con activación de sistemas euroendocrinológicos específicos Los dos sistemas preferentemente comprometidos con el mantenimiento de la homeostasis en respuesta a un agente estresante son el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) y el sistema nervioso autónomo (SNA)(7,8) (Figura 2).

46 EL PAPEL DE LOS FARMACOS CARDIOVASCULARESMEDICAMENTO EFECTO Digoxina Alucinaciones visuales, depresión Beta Bloqueadores Disfunción sexual Alfa bloqueadores Depresión y Disfunción sexual Lidocaina Psicosis, agitación Carvedilol Fatiga, insomnio Metyldopa Depresion, Confusión Clonidina Depresion IECAs Exaltación afectiva Vasopresores Trastornos afectivos ARA II Amiodarona Diureticos Apatia TAMBIEN DA PARA TODA UNA REV DE TEMA APARTE, PERO HABLAREMOS DE LAS GENERALIDADES Y LO MAS FRECUENTE Que papel juegan ? Son útiles si trato la CVD para prevenir la E mental o al contrario? Cortan el ciclo en algún momento??? Que efectos tienen en el paciente psiquiátrico que toma otros fármacos? Interacciones? Adapatado de Shapiro Peter A, Heart Disease . The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine Cap 18. P 411

47 FACTORES SOCIALES La red de apoyo social y la PSE, se han relacionado con resultados clínicos Favorables Apoyo tangible (económico, de información, valorativo y emocional) Posición socioeconómica inversamente relacionada con el riesgo de EC Adherencia a Estilos de vida saludables Como los F sociales influyen tanto en el riesgo de una E mental lleve a E cardiovascular y viceversa? post-MI patients with a limited social support network (SSN) were at substantially increased risk for 1-year mortality. el apoyo social y la PSE, se han relacionado con los resultados clı´nicos de ECV. El apoyo social puede actuar como amortiguador contra los eventos vitales negativos y ejercer una funcio´n protectora apoyo funcional, al que a veces se denomina apoyo tangible, hace referencia al apoyo proporcionado por la estructura social de un individuo. Ello incluye elementos de apoyo instrumental, econo´ mico, de informacio´ n, valorativo y emocional un apoyo social escaso se asociaba a un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de ECV tanto en poblaciones sanas como en pacientes cardiacos, y al parecer el apoyo funcional percibido era un factor predictivo del resultado clı´nico ma´ s importante que el apoyo estructural en las poblaciones cardiacas. Posicio´n socioecono´mica esta´ inversamente relacionada con el riesgo de ECV Aquí va lo de estilos de vida Frasure-Smith F, Lesperance F, Gravel G, et al. Social support, depression, and mortality during the first year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919–24.

48 4. Situaciones Especiales

49 Prolapso de la válvula mitralHTA Prolapso de la válvula mitral Trasplante cardiaco Enfermedad cardiaca congenita HTA Asociada principalmente con los trastornos de ansiedad, pues en depresión antes las cifras sistólicas están disminuidas El problema de la HTA después de todas sus complcaciones es el deterioro cognitivo microvascular y se ha visto que tratarla mejora esto, igualmente tratar la ansiedad la mejoda Prolapso En el pasado se creía que tenia una gran asociaion con el t de pánico basados en los síntomas q genera este prolapso 5-20% de px con t pánico tienen prolapso valvular Pero los px con prolapso solo algunos tienen síntomas panicoides sin o síntomas cognitivos, las asociación esta aun en estudios a pesar de RSL Transplante: Px previo al transplante están desesperanzados, esperando una llamada de q salió un donante y ven el transplante como su única salida para seguir viviendo Luego del transopante pueden pasar varias cosas alegría, tranquilidad de vese aliviado, sin embargo el manejo cone steroides dosis altas, la hospitalziacion larga, la inmunosupresión el cambio de vida nuevamente, la rehabilitación hace que muchos presenten síntomas afectivos… no hy muhcos estudios q lo sigan luego de1 año a ver que pasa con el animo Congenitos: No esta muy estudiada la prevalencia de enfe mental con estos px hay estudios en pediatría que muestran unas tasas de trastonos afectivos y ansiosos del 50% Es fecuente si la disfunción sexual y las consecuencias psicológicas que esta puede traer, para las cardiopatías cianosantes parece haber asociación con déficit cognitivo Es común que se sientan excluidos por ser diferentes, por ser poco atractivos, por su apriencia, etc manejo con psicoterapia ppalmente

50 5. Consideraciones Terapéuticas

51 PREVENCIÓN ? Guías de la AHA de 2008 de TAMIZAJE, manejo y remisión de depresión en enfermedad coronaria Intervenciones psicosociales SADHART – Sertralina: mejoría de los síntomas depresivos, seguro en enfermedad cardiaca- SADHART- CHF – Sertralina: no diferencia con el placebo en desenlaces cardiovasculares- . A very important aspect of continued therapeutic advances in this field will be the ability to show a convincing connection between the treatment of depression in patients with heart disease and a reduction in morbidity and mortality associated with the co-occurrence of these conditions. The recent SADHART (Sertraline AntiDepressant Heart Attack Trial) investigation demonstrated that sertraline is safe and efficacious in depressed patients with ischemic heart disease but was underpowered to detect a mortality difference between sertraline and placebo. efectos de la farmacoterapia antidepresiva, estudio SADHART de 24 semanas de sertralina para px con TDM hospitalizados por una IAM, Los resultados indicaron una mejorı´a de los sı´ntomas depresivos en los tratados con sertralina, pero u´ nicamente en los pacientes con una depresio´n ma´ s grave En un segundo estudio, se reprodujeron los resultados de seguridad de sertralina en pacientes con insuficiencia cardiaca cro´ nica en el ensayo SADHART-CHF, aunque la sertralina no redujo los sı´ntomas depresivos en mayor medida que el placebo. Adema´ s, en ese estudio se observo´ que los participantes trtados con sertralina no obtenı´an mejores resultados clı´nicos que los pacientes tratados con placebo The ENRICHD (ENhancing Recovery in Coronary Heart Disease) trial showed that cognitive-behavioral therapy is effective for treating depression but had no impact on cardiovascular morbidity or mortality. There are a number of methodologic complexities associated with research regarding depression and cardiovascular disease, including difficulties in the definition and measurement of depression, complexities in the conduction of large-scale trials, ethical considerations surrounding the use of placebo, and interpretation of trial results. In addition, the lack of certainty regarding the pathophysiologic link between depression and cardiovascular disease means that there is a lack of pharmacotherapy targeted specifically at the dysregulated physiology that might explain the increased morbidity and mortality seen when these two conditions occur together. el ensayo aleatorizado Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD)97,98. En dicho estudio, se asigno´ aleatoriamente a los pacientes que habı´an sufrido un IM y presentaban depresio´n o tenı´an escaso apoyo social a un grupo de asistencia habitual o a un grupo con una intervencio´n de terapia cognitivo- onductual (TCC). La TCC se inicio´ en un plazo de varias semanas tras el IM y los pacientes participaron en una mediana de 11 sesiones individuales durante un periodo de 6 meses. Adema´ s, los pacientes del grupo de TCC recibieron una terapia de grupo cuando ello resulto´ factible, y a los que tenı´an puntuaciones > 24 en la Hamilton Rating Scale for Depression o puntuaciones persistentemente elevadas del BDI se les prescribio´ tambie´n ISRS. El ensayo mostro´ una mejorı´a superior en los resultados psicosociales, como una reduccio´n de la depresio´n y un aumento del apoyo social, en el grupo de tratamiento en comparacio´n con los controles, pero no hubo reducciones superiores en relacio´n con la supervivencia libre de episodios Es interesante sen˜alar que se obtuvo tambie´n evidencia de que los participantes tratados que tenı´an una depresio´n refractaria presentaban mayor riesgo de muerte cardiaca que los sujetos en que se obtuvo mejorı´a de la depresio´ ENRICHD demonstrated that a cognitive-behavioral intervention can be implemented in collaboration with cardiologists and can be done effectively Es interesante sen˜alar que la mejorı´a en la depresio´n se asocio´ a una pequen˜a reduccio´n del riesgo de EC, pero u´ nicamente en los individuos que en la situacio´n basal tenı´an una depresio´n leve. los efectos de las intervenciones psicolo´ gicas han presentado diferencias sustanciales en los distintos estudios, de tal manera que algunos no han descrito ningu´ n efecto beneficioso del tratamiento, mientras que otros han indicado una reduccio´n de hasta un 70% en las tasas de mortalidad con el tratamiento. una intervencio´n predominantemente psicolo´ gica o conductual y contaban con al menos un tipo de control para la comparacio´ n. Los autores observaron que la psicoterapia se asociaba a una reduccio´n del 28% en la mortalidad en comparacio´n con los controles tras un seguimiento de 2 an˜os, los estudios que iniciaban el tratamiento en un plazo de 2 meses tras el evento cardiaco tendı´an a describir efectos beneficiosos superiores solamente hubo una pequen˜a reduccio´n de los reinfartos no mortales. Es de destacar que la mejora en cuanto a los reinfartos no se observo los resultados indicaron que una intervencio´n de control del estre´ s de 4 meses reducı´a la isquemia mioca´ rdica durante una prueba de estre´ s mental en los pacientes cardiacos, y que los sujetos del grupo de control del estre´ s tenı´an una probabilidad de sufrir un evento cardiaco durante el seguimiento menor que los del grupo de asistencia habitual El tratamiento de control del estre´ s se asocio´ a una reduccio´n del riesgo del 75%; es interesante sen˜alar que el entrenamiento de ejercicio redujo la isquemia inducida por este y se asocio´ a una reduccio´n del riesgo de alrededor del 30%. En un segundo estudio plenamente aleatorizado del tratamiento de control del estre´ s o el ejercicio en pacientes cardiacos, denominado Smart-Heart, se evaluo´ la isquemia mioca´ rdica durante una prueba de estre´ s mental y se efectuaron tambie´n determinaciones de la funcio´n del sistema nervioso auto´nomo y la funcio´n endotelial. Los participantes de los grupos de ejercicio y de control del estre´ s presentaron mejoras de la calidad de vida medidas con el BDI y el General Health Questionnaire. Los grupos de tratamiento mostraron reducciones de la fraccio´ n de eyeccio´ n inferiores durante el estre´ s mental, un menor nu´ mero de anomalı´as del movimiento de la pared y mejora de la dilatacio´ n medida por flujo, en comparacio´ n con los sujetos del grupo control. El tratamiento de control del estre´ s mostro´ tambie´n una mayor mejora en cuanto a la variabilidad de la frecuencia cardiaca El estudio MIND-IT, tras sufrir un IM, los asigno aleatoriamente a un tratamiento antidepresivo con mirtazapina o placebo o el tratamiento habitual, citalopram como intervencio´n de segunda lı´nea Los resultados no mostraron diferencias entre el grupo de intervencio´n y el grupo control en cuanto a los sı´ntomas depresivos ni en cuanto a los eventos cardiacos un estudio comparado los efectos del tratamiento antidepresivo con la psicoterapia en los pacientes cardiacos. mostraron que los sı´ntomas depresivos y las tasas de remisio´n mejoraban significativamente en el grupo de citalopram, mientras que no hubo diferencias en cuanto a la depresio´n entre la terapia interpersonal (junto con el manejo clı´nico) y el manejo clı´nico solo Mazza et al107 han realizado recientemente un metaana´ lisis de los ensayos de ISRS en pacientes con ECV aguda. Los autores observaron que los ISRS tendı´an a mejorar los sı´ntomas depresivos, aunque esta relacio´n no alcanzaba significacio´n estadı´stica. Sin embargo, observaron que el tratamiento se asociaba a unas tasas de rehospitalizacio´n inferiores que con la asistencia habitual. Joynt, K. E., & O’Connor, C. M. (2005). Lessons from SADHART, ENRICHD, and other trials. Psychosomatic Medicine, 67 Suppl 1, S63–6. doi: /01.psy fc

52 PREVENCIÓN ? MAZZA ET AL - ISRS: asociados a tasas de re hospitalización por IAM inferiores ENRICHD - TCC: reducción de tasa de reinfarto, ISRS disminuyen tasa de mortalidad y recurrencia MIND-IT - Mirtazapina Vs Citalopram: no mostraron diferencias en cuanto a los síntomas depresivos ni en cuanto a los eventos cardiacos- SMART-HEART - Psicoterapia de control de stress: mejoras de la calidad de vida, menor reducción de la fracción de eyección, un menor numero de anomalías del movimiento de la pared- . A very important aspect of continued therapeutic advances in this field will be the ability to show a convincing connection between the treatment of depression in patients with heart disease and a reduction in morbidity and mortality associated with the co-occurrence of these conditions. The recent SADHART (Sertraline AntiDepressant Heart Attack Trial) investigation demonstrated that sertraline is safe and efficacious in depressed patients with ischemic heart disease but was underpowered to detect a mortality difference between sertraline and placebo. efectos de la farmacoterapia antidepresiva, estudio SADHART de 24 semanas de sertralina para px con TDM hospitalizados por una IAM, Los resultados indicaron una mejorı´a de los sı´ntomas depresivos en los tratados con sertralina, pero u´ nicamente en los pacientes con una depresio´n ma´ s grave En un segundo estudio, se reprodujeron los resultados de seguridad de sertralina en pacientes con insuficiencia cardiaca cro´ nica en el ensayo SADHART-CHF, aunque la sertralina no redujo los sı´ntomas depresivos en mayor medida que el placebo. Adema´ s, en ese estudio se observo´ que los participantes trtados con sertralina no obtenı´an mejores resultados clı´nicos que los pacientes tratados con placebo The ENRICHD (ENhancing Recovery in Coronary Heart Disease) trial showed that cognitive-behavioral therapy is effective for treating depression but had no impact on cardiovascular morbidity or mortality. There are a number of methodologic complexities associated with research regarding depression and cardiovascular disease, including difficulties in the definition and measurement of depression, complexities in the conduction of large-scale trials, ethical considerations surrounding the use of placebo, and interpretation of trial results. In addition, the lack of certainty regarding the pathophysiologic link between depression and cardiovascular disease means that there is a lack of pharmacotherapy targeted specifically at the dysregulated physiology that might explain the increased morbidity and mortality seen when these two conditions occur together. el ensayo aleatorizado Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD)97,98. En dicho estudio, se asigno´ aleatoriamente a los pacientes que habı´an sufrido un IM y presentaban depresio´n o tenı´an escaso apoyo social a un grupo de asistencia habitual o a un grupo con una intervencio´n de terapia cognitivo- onductual (TCC). La TCC se inicio´ en un plazo de varias semanas tras el IM y los pacientes participaron en una mediana de 11 sesiones individuales durante un periodo de 6 meses. Adema´ s, los pacientes del grupo de TCC recibieron una terapia de grupo cuando ello resulto´ factible, y a los que tenı´an puntuaciones > 24 en la Hamilton Rating Scale for Depression o puntuaciones persistentemente elevadas del BDI se les prescribio´ tambie´n ISRS. El ensayo mostro´ una mejorı´a superior en los resultados psicosociales, como una reduccio´n de la depresio´n y un aumento del apoyo social, en el grupo de tratamiento en comparacio´n con los controles, pero no hubo reducciones superiores en relacio´n con la supervivencia libre de episodios Es interesante sen˜alar que se obtuvo tambie´n evidencia de que los participantes tratados que tenı´an una depresio´n refractaria presentaban mayor riesgo de muerte cardiaca que los sujetos en que se obtuvo mejorı´a de la depresio´ ENRICHD demonstrated that a cognitive-behavioral intervention can be implemented in collaboration with cardiologists and can be done effectively Es interesante sen˜alar que la mejorı´a en la depresio´n se asocio´ a una pequen˜a reduccio´n del riesgo de EC, pero u´ nicamente en los individuos que en la situacio´n basal tenı´an una depresio´n leve. los efectos de las intervenciones psicolo´ gicas han presentado diferencias sustanciales en los distintos estudios, de tal manera que algunos no han descrito ningu´ n efecto beneficioso del tratamiento, mientras que otros han indicado una reduccio´n de hasta un 70% en las tasas de mortalidad con el tratamiento. una intervencio´n predominantemente psicolo´ gica o conductual y contaban con al menos un tipo de control para la comparacio´ n. Los autores observaron que la psicoterapia se asociaba a una reduccio´n del 28% en la mortalidad en comparacio´n con los controles tras un seguimiento de 2 an˜os, los estudios que iniciaban el tratamiento en un plazo de 2 meses tras el evento cardiaco tendı´an a describir efectos beneficiosos superiores solamente hubo una pequen˜a reduccio´n de los reinfartos no mortales. Es de destacar que la mejora en cuanto a los reinfartos no se observo los resultados indicaron que una intervencio´n de control del estre´ s de 4 meses reducı´a la isquemia mioca´ rdica durante una prueba de estre´ s mental en los pacientes cardiacos, y que los sujetos del grupo de control del estre´ s tenı´an una probabilidad de sufrir un evento cardiaco durante el seguimiento menor que los del grupo de asistencia habitual El tratamiento de control del estre´ s se asocio´ a una reduccio´n del riesgo del 75%; es interesante sen˜alar que el entrenamiento de ejercicio redujo la isquemia inducida por este y se asocio´ a una reduccio´n del riesgo de alrededor del 30%. En un segundo estudio plenamente aleatorizado del tratamiento de control del estre´ s o el ejercicio en pacientes cardiacos, denominado Smart-Heart, se evaluo´ la isquemia mioca´ rdica durante una prueba de estre´ s mental y se efectuaron tambie´n determinaciones de la funcio´n del sistema nervioso auto´nomo y la funcio´n endotelial. Los participantes de los grupos de ejercicio y de control del estre´ s presentaron mejoras de la calidad de vida medidas con el BDI y el General Health Questionnaire. Los grupos de tratamiento mostraron reducciones de la fraccio´ n de eyeccio´ n inferiores durante el estre´ s mental, un menor nu´ mero de anomalı´as del movimiento de la pared y mejora de la dilatacio´ n medida por flujo, en comparacio´ n con los sujetos del grupo control. El tratamiento de control del estre´ s mostro´ tambie´n una mayor mejora en cuanto a la variabilidad de la frecuencia cardiaca El estudio MIND-IT, tras sufrir un IM, los asigno aleatoriamente a un tratamiento antidepresivo con mirtazapina o placebo o el tratamiento habitual, citalopram como intervencio´n de segunda lı´nea Los resultados no mostraron diferencias entre el grupo de intervencio´n y el grupo control en cuanto a los sı´ntomas depresivos ni en cuanto a los eventos cardiacos un estudio comparado los efectos del tratamiento antidepresivo con la psicoterapia en los pacientes cardiacos. mostraron que los sı´ntomas depresivos y las tasas de remisio´n mejoraban significativamente en el grupo de citalopram, mientras que no hubo diferencias en cuanto a la depresio´n entre la terapia interpersonal (junto con el manejo clı´nico) y el manejo clı´nico solo Mazza et al107 han realizado recientemente un metaana´ lisis de los ensayos de ISRS en pacientes con ECV aguda. Los autores observaron que los ISRS tendı´an a mejorar los sı´ntomas depresivos, aunque esta relacio´n no alcanzaba significacio´n estadı´stica. Sin embargo, observaron que el tratamiento se asociaba a unas tasas de rehospitalizacio´n inferiores que con la asistencia habitual. Joynt, K. E., & O’Connor, C. M. (2005). Lessons from SADHART, ENRICHD, and other trials. Psychosomatic Medicine, 67 Suppl 1, S63–6.

53 EL PAPEL DEL PSIQUIATRAElegir un tratamiento oportuno, adecuado e individualizado para cada paciente de acuerdo a sus antecedentes, comorbilidades y perfil de efectos secundarios Favorecer un estrecho seguimiento clínico al paciente Establecer una buena alianza con el paciente y con su Red de apoyo Manejar efectos metabólicos que se presenten y remitir de manera oportuna en caso de ser necesario Determinar puntos críticos en su red de apoyo e intervenirlos Manejo integral con grupo de Nutrición Psicoeducación siempre Ejercicio Siempre estar atentos y seguir ests recomendaciones Tratamiento efectivo con benzodiacepinas por cortos periodos tiene incluso un efecto cardiovascular protector AQUÍ UNA IMAGEN DE LAS RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO Y LABS CONTROL METABOLICO EN PX EN TTO CON ANTIPSICÓTICOS Es interesante sen˜alar que la mejorı´a en la depresio´n se asocio´ a una pequen˜a reduccio´n del riesgo de EC, pero u´ nicamente en los individuos que en la situacio´n basal tenı´an una depresio´n leve. BZD In addition to their anxiolytic effects, these agents have beneficial physiological effects post-MI, reducing levels of circulating catecholamines109 and decreasing coronary vascular resistance, administration of benzodiazepines significantly reduced the risk of recurrent MI; however, these studies were completed more than 20 years ago, before the advent of current medication Regimen There are a number of strategies for preventing and treating post-MI psychiatric syndromes. SSRIs consistently appear to decrease platelet activation. SSRIs also appear to normalize the low HRV seen in depression and anxiety Guideline for the Detection and management of post-myocardial infarction depression , Ann Fam Med 2009;7:71-79

54 FACTOR DE RIESGO RECOMENDACIÓN USA RECOMENDACIÓN AUST Evaluacion inicial del riesgo AP y AF de HTA, DM obesidad, SCA, Dislipidemia + AF y AP de sedentarismo, SOAP, DM gestacional Obesidad Peso, IMC, Circunferencia abdominal inicial, cada mes por 3 m y luego anual IMC y circunferencia cada 3 meses Intolerancia a la glucosa Glicemia en ayunas inicial, a los 3 m, luego cada año Glicemia al inicio del Tto cada mes por 6m luego c 6m Cada que cambie de Aps Si el px tiene las 3 Ps CTOG si en ayunas 99 a 126mg/dL Dislipidemia Perfil inicial, a los 3 meses y luego cada año Perfil cada 6 meses Presion Arterial PA inicial, a los 3 meses y luego cada año PA cada 6 meses

55 EL PAPEL DEL PSIQUIATRA<460 ms <450 ms QTc interval prolongation has a graded relationship to the risk of cardiac mortality and sudden death (presumably related to TdP in many cases) The most commonly used formula to correct the QT interval (including that made by most ECG machines) is Bazett’s square root formula QT This correction results in significant error at the extremes of heart rate Alternative methods, such as Hodges formula (QTc =QT [FC- 60]) may be preferable these alternative linear correction methods have been recommended by the American Heart Association guidelines normal QTc interval is generally defined as <460 ms for women and <450 ms for men Antidepresivos triciclicos ISRSs -- > el Citalopram menos la paroxetina QTc =QT [FC- 60] QTc = QT/ R-R Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications. Psychosomatics, 54(1), 1–13. doi: /j.psym

56 EL PAPEL DEL PSIQUIATRAISRSs- Primera linea- sertralina Bupropion- venlafaxina Benzodiacepinas por ciclo corto para ansiedad pos-IAM No Trazodona en pacientes con riesgo de arritmicas Determinar puntos críticos en su red de apoyo e intervenirlos Manejar la disfunción sexual Manejo integral con grupo de Nutrición Psicoeducación siempre Ejercicio Siempre estar atentos y seguir ests recomendaciones Tratamiento efectivo con benzodiacepinas por cortos periodos tiene incluso un efecto cardiovascular protector AQUÍ UNA IMAGEN DE LAS RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO Y LABS CONTROL METABOLICO EN PX EN TTO CON ANTIPSICÓTICOS Trazodone When trazodone was first marketed, it was thought to have a benign safety profile for patients with cardiac disease. Unlike TCAs, there was no evidence of anticholinergic activity or slowing of cardiac conduction (38). However, it does produce orthostatic hypotension that disappears 4–6 h after ingestion (36,39) and, in a study of 42 patients ith preexisting cardiac disease, six (14%) demonstrated increased ventricular ectopy (40). Thus, trazodone is not good choice for patients with arrhythmias Bupropion offers an advantage over SSRIs in that it exhibits no significant drug interactions but the increased risk of seizures venlafaxina tambien es seguro Es interesante sen˜alar que la mejorı´a en la depresio´n se asocio´ a una pequen˜a reduccio´n del riesgo de EC, pero u´ nicamente en los individuos que en la situacio´n basal tenı´an una depresio´n leve. BZD In addition to their anxiolytic effects, these agents have beneficial physiological effects post-MI, reducing levels of circulating catecholamines109 and decreasing coronary vascular resistance, administration of benzodiazepines significantly reduced the risk of recurrent MI; however, these studies were completed more than 20 years ago, before the advent of current medication Regimen There are a number of strategies for preventing and treating post-MI psychiatric syndromes. SSRIs consistently appear to decrease platelet activation. SSRIs also appear to normalize the low HRV seen in depression and anxiety B., F. M., M., S. M., & K., G. R. P. (1998). Depression in the post-myocardial infarction patient. Medical Update for Psychiatrists, 3(4), 126–130

57 INTERACCIONES RELEVANTESPSICOFÁRMACO CARDIOFÁRMACO EFECTO ISRSs B- Bloqueadores Bradicardia IMAOs- ISRSs Warfarina Riesgo de sangrado Litio Diuretico Tiazidico IECA/ARA II Aumento litio circunlante/Toxicidad TCAs Amiodarona/Antiarritmicos Prolonga QT/Bloqueo AV Haloperidol Hipotensión Adapatado de: Shapiro Peter A, Heart Disease . The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine Cap 18. P 428

58 CONCLUSIONES Existe evidencia suficiente indicativa de que el estrés crónico juega un papel patogénico en el desarrollo de enfermedad, bien sea mental o cardiovascular, existiendo una relación bidireccional entre éstas Este concepto permite abrir nuevas expectativas terapéuticas en una patología muy prevalente y con alto impacto en la economía y calidad de vida de nuestro país y el mundo En general la enfermedad mental, especialmente la depresión no es solo un Factor de Riesgo cardiovascular si no también un factor perpetuador y un factor de mal pronostico en el cardiópata ya establecido, lo que nos obliga a enterarnos de la cuestión, estudiarla y aplicarla El papel del Medico psiquiatra debe ser cada vez mas activo tanto en su consulta como en la interconsulta, nosotros mismos hacernos notar, la guía colombiana de cardiología incluye muchos especilistas incluye fisiatras, deportologos , enfermeras, no incluye psiquiatras en el grupo interdisciplinario.. Es nuestro deber !!! The origin of feelings is the body in a certain number of its parts. But now we can go deeper and discover a finer origin underneath that level of description. . . (Damasio, 2003, p. 132) Damasio sums up the current understanding held by many of today’s scientists of the genesis of feelings and emotions. This is the notion that the origin of the particular emotional feelings we experience in each moment lies in the substrata of our body’s physiological processes. Positive feelings emerge from body states in which the physiological regulation of the processes of life is easy and free-flowing, while negative feelings reflect the strain of life processes that are difficult for the body to balance and that may even be out of control. This general understanding has roots in an earlier era in psychology and has recently reemerged in the scientific study of emotion. However, the geography of this realm is largely uncharted and has only just begun to be mapped. Needless to say, a more complete understanding awaits development. In this article we have thus endeavored to “go deeper” by offering an account of the “finer origin” of the psychophysiological processes involved in emotional experience. In “going deeper,” we based our approach on the premise that the body’s physiological, cognitive, and emotional systems are intimately intertwined through ongoing processes involving reciprocal communication. We hold that an understanding of the workings of these systems must view their activity as emergent from the dynamic, communicative network of interacting 15 See also the Appalachian Conferences volumes. McCraty et al.: The Coherent Heart INTEGRAL REVIEW 􀁸 December 2009 􀁸 Vol. 5, No. 2 59 functions that comprise the human organism. To describe these communicative processes we adopted an information processing perspective. From this viewpoint, communication within and among the body’s systems is seen to occur through the generation and transmission of rhythms and patterns of psychophysiological activity. This focus stands in contrast to the traditional approach, in which the amount of physiological activity is viewed as the primary basis of communication. We believe a focus on rhythms and patterns of psychophysiological activity illuminates a more fundamental order of information communication—one that signifies different emotional states, operates to integrate and coordinate the body’s functioning as a whole, and also links the body to the processes of the external world. In order to understand the functional significance of the morphology of patterns of physiological activity, we drew on the concept of coherence from the physics of signal processing. This is the notion that the degree of efficiency and effectiveness of a system’s functioning is directly related to the degree to which there is a harmonious organization of the interaction among the elements of the system. Thus, a harmonious order in the rhythm or pattern of activity signifies a coherent system, whose efficient or optimal function is directly related, in Damasio’s terms, to the “fluidity” of life processes. By contrast, an erratic, nonharmonious pattern of activity marks an incoherent system, whose function reflects the “strain” of life processes. In operationalizing this approach, we used the pattern of the heart’s rhythmic activity as our primary physiological marker, as it was the most sensitive measure of changes in emotional states. In reviewing the results of our empirical research, we identified six psychophysiological modes distinguished by their physiological, mental, and emotional correlates. These are: Mental Focus, Psychophysiological Incoherence, Psychophysiological Coherence, Relaxation, Extreme Negative Emotion, and Emotional Quiescence. We showed that different emotions are associated with different degrees of coherence in the activity of the body’s systems. While positive emotions such as appreciation, care, and love drive the system toward increased physiological coherence, negative emotions drive the system towards incoherence. In particular, we highlighted the importance of the psychophysiological coherence mode. Associated with the experience of sustained positive emotions, the coherence mode has numerous psychological and health-related benefits, which have been demonstrated by a growing body of research. Of note are the findings showing a direct relationship between this mode and cognitive performance, as well as data linking this mode to intuition. Using our empirical findings as a point of departure, we constructed a typology—a conceptual “map”—of the reality of psychophysiological interaction. We differentiated twelve primary types of psychophysiological interaction, distinguished by their values on two theoretical dimensions. Each type describes a distinctive physiological substratum that underlies a different primary emotion or psychophysiological state. Six of the types signify emotional states typically experienced in the course of everyday life. Qualitatively distinct from the feelings of everyday life are six additional types of psychophysiological interaction. Discontinuous from the psychophysiological states of day-to-day life, these are hyper-states of extreme emotions reflecting the body’s response to extraordinary circumstances. One interesting implication of the 60 typology is the prediction of four additional hyper-states of psychophysiological interaction, beyond the two hyper-states that we have been able to document empirically. While our findings on the psychophysiological modes showed that the patterns of the heart’s rhythmic activity are clearly reflective of different emotional states, in the second part of this article we also presented an account of the heart’s constructive role in the physiological processes by which emotional experience is generated. According to a model based on Pribram’s theory, emotions result from the “mismatch” between familiar input patterns and current input patterns that are different or novel. The heart is the primary source of dynamic rhythmic patterns in the body and possesses extensive communication networks with the brain and other systems. With each beat, it not only pumps blood, but also transmits patterns of neurological, hormonal, pressure, and electromagnetic information through these networks. These multiple inputs to the brain from the heart contribute significantly to the familiar reference pattern and also to those deviations from the familiar that are experienced as changes in emotions. We also presented evidence showing that the heart has a significant influence on the brain’s neurological activity and even plays a role in modulating cognitive functions. While extensive evidence had previously established that sensory-motor integration and cognitive processing is modified by changes in heart rate (beat-to-beat cardiac accelerations and decelerations), our research has expanded this understanding. We found that macro-scale patterns of the heart’s rhythmic activity also significantly affect cognitive performance and intentional behavior well beyond the micro-scale effects previously reported. We also demonstrated a significant relationship between heart rhythm patterns and cognitive performance, in that increased heart rhythm coherence leads to improved cognitive performance. This along with other findings led us to propose that a global level of organization serves to bind and synchronize the body as a whole. In this function we believe that the heart is a key organ in orchestrating activity across multiple systems, encompassing both micro and macro levels of organization. We proposed that information is encoded in the interbeat intervals of the waveforms of neurological, hormonal, pressure, and electromagnetic activity generated by the heart. Because of the heart’s wide-ranging linkage to the body’s major systems, information encoded in the heart’s rhythmic patterns both reflects and influences the ongoing dynamics of the body as a whole. Furthermore, when the heart’s rhythmic activity shifts into coherence, synchronization and harmonious interaction within and among systems is the result. This, in turn, produces optimal states of health, physical activity, and cognitive performance. Thus, the heart is a critical nodal point in the psychophysiological network: it acts as the conductor in the human symphony, setting the beat that binds and synchronizes the entire system. An important, though little investigated, way in which the heart acts as a global conductor is through its electromagnetic interactions. We proposed that the electromagnetic fields produced by the heart form a complex energetic network that connects the electromagnetic fields of the rest of the body. In doing so, the heart’s energetic field acts as a modulated carrier wave that encodes and communicates information throughout the entire body, from the systemic to the cellular levels, and even conveys information outside the body between individuals. In these ways it provides a global signal that integrates the order of the system as a whole.

59 CONCLUSIONES Reconocer la relación entre la enfermedad mental y la regulación cardiovascular nos abre las posibilidades para atenuar las influencias de la enfermedad mental en las enfermedades cardiovasculares así como a reducir las tasas de mortalidad Para reducir la morbimortalidad cardiovascular en personas con enfermedad mental se necesita mas que conocer los psicofármacos, conocer los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en ambas enfermedades y así lograr intervenir de manera integral y modificar el curso de dichos trastornos El papel del Medico psiquiatra debe ser cada vez mas activo tanto en su consulta como en la interconsulta, nosotros mismos hacernos notar, la guía colombiana de cardiología incluye muchos especilistas incluye fisiatras, deportologos , enfermeras, no incluye psiquiatras en el grupo interdisciplinario.. Es nuestro deber !!! The origin of feelings is the body in a certain number of its parts. But now we can go deeper and discover a finer origin underneath that level of description. . . (Damasio, 2003, p. 132) Damasio sums up the current understanding held by many of today’s scientists of the genesis of feelings and emotions. This is the notion that the origin of the particular emotional feelings we experience in each moment lies in the substrata of our body’s physiological processes. Positive feelings emerge from body states in which the physiological regulation of the processes of life is easy and free-flowing, while negative feelings reflect the strain of life processes that are difficult for the body to balance and that may even be out of control. This general understanding has roots in an earlier era in psychology and has recently reemerged in the scientific study of emotion. However, the geography of this realm is largely uncharted and has only just begun to be mapped. Needless to say, a more complete understanding awaits development. In this article we have thus endeavored to “go deeper” by offering an account of the “finer origin” of the psychophysiological processes involved in emotional experience. In “going deeper,” we based our approach on the premise that the body’s physiological, cognitive, and emotional systems are intimately intertwined through ongoing processes involving reciprocal communication. We hold that an understanding of the workings of these systems must view their activity as emergent from the dynamic, communicative network of interacting 15 See also the Appalachian Conferences volumes. McCraty et al.: The Coherent Heart INTEGRAL REVIEW 􀁸 December 2009 􀁸 Vol. 5, No. 2 59 functions that comprise the human organism. To describe these communicative processes we adopted an information processing perspective. From this viewpoint, communication within and among the body’s systems is seen to occur through the generation and transmission of rhythms and patterns of psychophysiological activity. This focus stands in contrast to the traditional approach, in which the amount of physiological activity is viewed as the primary basis of communication. We believe a focus on rhythms and patterns of psychophysiological activity illuminates a more fundamental order of information communication—one that signifies different emotional states, operates to integrate and coordinate the body’s functioning as a whole, and also links the body to the processes of the external world. In order to understand the functional significance of the morphology of patterns of physiological activity, we drew on the concept of coherence from the physics of signal processing. This is the notion that the degree of efficiency and effectiveness of a system’s functioning is directly related to the degree to which there is a harmonious organization of the interaction among the elements of the system. Thus, a harmonious order in the rhythm or pattern of activity signifies a coherent system, whose efficient or optimal function is directly related, in Damasio’s terms, to the “fluidity” of life processes. By contrast, an erratic, nonharmonious pattern of activity marks an incoherent system, whose function reflects the “strain” of life processes. In operationalizing this approach, we used the pattern of the heart’s rhythmic activity as our primary physiological marker, as it was the most sensitive measure of changes in emotional states. In reviewing the results of our empirical research, we identified six psychophysiological modes distinguished by their physiological, mental, and emotional correlates. These are: Mental Focus, Psychophysiological Incoherence, Psychophysiological Coherence, Relaxation, Extreme Negative Emotion, and Emotional Quiescence. We showed that different emotions are associated with different degrees of coherence in the activity of the body’s systems. While positive emotions such as appreciation, care, and love drive the system toward increased physiological coherence, negative emotions drive the system towards incoherence. In particular, we highlighted the importance of the psychophysiological coherence mode. Associated with the experience of sustained positive emotions, the coherence mode has numerous psychological and health-related benefits, which have been demonstrated by a growing body of research. Of note are the findings showing a direct relationship between this mode and cognitive performance, as well as data linking this mode to intuition. Using our empirical findings as a point of departure, we constructed a typology—a conceptual “map”—of the reality of psychophysiological interaction. We differentiated twelve primary types of psychophysiological interaction, distinguished by their values on two theoretical dimensions. Each type describes a distinctive physiological substratum that underlies a different primary emotion or psychophysiological state. Six of the types signify emotional states typically experienced in the course of everyday life. Qualitatively distinct from the feelings of everyday life are six additional types of psychophysiological interaction. Discontinuous from the psychophysiological states of day-to-day life, these are hyper-states of extreme emotions reflecting the body’s response to extraordinary circumstances. One interesting implication of the 60 typology is the prediction of four additional hyper-states of psychophysiological interaction, beyond the two hyper-states that we have been able to document empirically. While our findings on the psychophysiological modes showed that the patterns of the heart’s rhythmic activity are clearly reflective of different emotional states, in the second part of this article we also presented an account of the heart’s constructive role in the physiological processes by which emotional experience is generated. According to a model based on Pribram’s theory, emotions result from the “mismatch” between familiar input patterns and current input patterns that are different or novel. The heart is the primary source of dynamic rhythmic patterns in the body and possesses extensive communication networks with the brain and other systems. With each beat, it not only pumps blood, but also transmits patterns of neurological, hormonal, pressure, and electromagnetic information through these networks. These multiple inputs to the brain from the heart contribute significantly to the familiar reference pattern and also to those deviations from the familiar that are experienced as changes in emotions. We also presented evidence showing that the heart has a significant influence on the brain’s neurological activity and even plays a role in modulating cognitive functions. While extensive evidence had previously established that sensory-motor integration and cognitive processing is modified by changes in heart rate (beat-to-beat cardiac accelerations and decelerations), our research has expanded this understanding. We found that macro-scale patterns of the heart’s rhythmic activity also significantly affect cognitive performance and intentional behavior well beyond the micro-scale effects previously reported. We also demonstrated a significant relationship between heart rhythm patterns and cognitive performance, in that increased heart rhythm coherence leads to improved cognitive performance. This along with other findings led us to propose that a global level of organization serves to bind and synchronize the body as a whole. In this function we believe that the heart is a key organ in orchestrating activity across multiple systems, encompassing both micro and macro levels of organization. We proposed that information is encoded in the interbeat intervals of the waveforms of neurological, hormonal, pressure, and electromagnetic activity generated by the heart. Because of the heart’s wide-ranging linkage to the body’s major systems, information encoded in the heart’s rhythmic patterns both reflects and influences the ongoing dynamics of the body as a whole. Furthermore, when the heart’s rhythmic activity shifts into coherence, synchronization and harmonious interaction within and among systems is the result. This, in turn, produces optimal states of health, physical activity, and cognitive performance. Thus, the heart is a critical nodal point in the psychophysiological network: it acts as the conductor in the human symphony, setting the beat that binds and synchronizes the entire system. An important, though little investigated, way in which the heart acts as a global conductor is through its electromagnetic interactions. We proposed that the electromagnetic fields produced by the heart form a complex energetic network that connects the electromagnetic fields of the rest of the body. In doing so, the heart’s energetic field acts as a modulated carrier wave that encodes and communicates information throughout the entire body, from the systemic to the cellular levels, and even conveys information outside the body between individuals. In these ways it provides a global signal that integrates the order of the system as a whole.

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