1 Aspekty kliniczne wybranych czynników broni biologicznejDr n. med. Janusz Kocik

2 Tularemia - fakty Choroba Półkuli PółnocnejW U.S.A, większość przypadków zwierzęcych jest związana z królikami/zającami i kleszczami Około 200 przypadków/rocznie w U.S.A. Większość w Południowo-Centralnych i Zachodnich Stanach Większość przypadków występuje w lecie Bardzo niska dawka zakaźna 1 to 10 mikroorganizmów w areozolu lub transdermalnie Nie przenosi się z człowieka na człowieka

3 Tularemia: Postacie KliniczneWrzodowo-gruczołowa Wrzód z regionalną adenopatią Gruczołowa Regionalna adenopatia bez widocznego uszkodzenia skóry Oczno-gruczołowa Bolesne ropne zapalenie spojówek z adenopatią Tyfoidalna Posocznica, bez adenopatii Możliwy obraz po ataku terrorystycznym Płucna (pierwotna lub wtórna)

4 Tularemia: Płucna Inkubacja: 3 do 5 dni (1-21 dni)Nagły wzrost temperatury, dreszcze, ból głowy, mięśni, suchy kaszel Segmentalne/płatowe nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia śmiertelność 30%; < 10% leczonych USAMRICD

5 Tularemia płucna: Diagnostyka różnicowaPozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) Atypowe CAP (Legionella, Mycoplasma) Paciorkowcowe zapalenie płuc, Influenza, H. influenza inne zoonozy Bruceloza Gorączka Q Dżuma płucna Histoplasmoza postać płucna wąglika HPS

6 Tularemia diagnostyka laboratoryjnaRzadko występująca choroba – mała czujność klinicystów i diagnostów; Mała dostępność szybkich testów – konieczność natychmiastowego zgłaszania i przesłania próbek do lab. referencyjnego; Podejrzenie kliniczne: atypowe zapalenie płuc, pleuritis, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia; Materiał: plwocina, krew, popłuczyny żołądkowe Rutynowy screening mikrobiologiczny opóźnia rozpoznanie.

7 Tularemia diagnostyka laboratoryjnaBezpośrednie badanie rozmazu znakowanego przeciwciałami fluororescencyjnymi – wynik dostępny w ciągu kilku godzin; Badanie immunohistochemiczne; Hodowla – końcowa identyfikacja, podłoża wybiórcze (agar cysteinowy) Testy wykrywające antygen:PCR, ELISA, immunoblotting, elektroforeza pulsacyjna – pomocne przy typowaniu szczepów – laboratoria referencyjne Poziom przeciwciał w surowicy – badanie retrospekcyjne

8

9 Tularemia: ProfilaktykaProfilaktyka przy pewnej ekspozycji: Doksycyklina lub Ciprofloksacyna przez 14 dni Profilaktyka w przypadku ataku skrytego (ekspozycja niepewna): Obserwacja w kierunku gorączki 14 dni (podejście preferowane) Doksycyklina lub Ciprofloksacyna przez 14 dni jeśli gorączkuje Szczepionka atenuowana nie zalecana, jedynie personel laboratoryjny Szczepionka genetyczna w fazie badań, niedostępna

10 Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Tularemii w przypadku pojedynczych ofiar ataku bioterrorystycznego JAMA. 2001;285: Wg JAMA 2001 Dorośli (w tym kobiety ciężarne)- leki z wyboru *: Streptomycyna 1 g i.m. 2x dz. lub Gentamycyna 5mg/kg IM lub IV 1xdz. Alternatywnie: Doksycyklina 100 mg i.v. 2xdz. lub Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz Ciprofloksacyna 400mg i.v. 2xdz. Dzieci - leki z wyboru *: Streptomycyna 15mg/kg IM 2xdz (max. 2g/d) lub Gentamycyna 2,5mg/kg i.m. lub i.v. 3xdz. Doksycyklina waga >= 45kg 100mg i.v. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg i.v. 2 x dz Chloramfenikol 15mg/kg iv 4xdz. Ciprofloksacyna 15 mg/kg i.v. 2 x dz; max. 1 g/d * Leczenie streptomycyną, gentamycyną, cyprofloksacyną powinno być kontynuowane przez 10 dni, leczenie doksycykliną i chloramfenikolem powinno być kontynuowane dni. Pacjenci leczeni pozajelitowo powinni być przestawiani na leczenie doustne tak szybko jak na to pozwala obraz kliniczny

11 Rekomendacje Grupy Roboczej ds. Leczenia Tularemii w przypadku masowych ofiar ataku bioterrorystycznego JAMA. 2001;285: Dorośli (w tym kobiety ciężarne) - leki z wyboru *: Doksycyklina 100 mg p.o. 2xdz. lub Ciprofloksacyna 500mg p.o. 2xdz. Dzieci - leki z wyboru *: Doksycyklina waga >= 45kg 100mg p.o. 2xdz; waga < 45kg 2,2mg/kg p.o. 2 x dz lub Ciprofloksacyna 15 mg/kg p.o. 2 x dz; max. 1 g/d * Należy wybrać jeden antybiotyk odpowiedni do wieku pacjenta; leczenie kontynuować przez 14 dni.