1 Asthma: what’s in the name?Diseases are mortal and seem to have a life on their own. They are born, flourish for a time and then die. Strauss B. Defunct and dying diseases. Bull. N.Y. Acad. Med. 1970;46:

2 Asthma: what’s in the name?El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. Esta inflamación crónica ocasiona hiperreactividad bronquial ante estímulos provocadores, con colapso de las vías respiratorias y obstrucción episódica al flujo del aire Enfermedad crónica pediátrica más frecuente OMS

3 ¿Cuándo diagnosticamos asma?Tos o sibilancias intermitentes Respuesta clínica a ß2 inhalados Procesos que pueden simular asma: fibrosis quística, aspiración, laringitis, tos ferina, discinesias ciliares, malformaciones pulmonares, inmunodeficiencias, disfunción cuerdas vocales, tbc, parásitos, neumonitis por hipersensibilidad, insuficiencia cardiaca … Al revés sucede con la bronquiolitis

4 Bronquiolitis versus AsmaBronquiolitis es una término muy reciente. Actualmente es universalmente aceptado. Ha tenido que competir con otros: bronquitis obstructiva, bronquitis espástica, enfisema obstructivo, bronquitis asmática, neumonitis intersticial, etc. Su uso único en la literatura es consecuencia del artículo en Clínicas Pediátricas de 1971: Bronchiolitis –What’s in a name?

5 Bronquiolitis: What’s in the name?Edad inferior a 2 años Signos de infección respiratoria: tos, rinorrea, fiebre Primer episodio Dificultad respiratoria Sibilancias McConnochie KM. Bronchiolitis. What’s in the name?. Am J Dis Child 1983;137:11-13

6 Desencadenantes Asma Infecciones víricas; comunes en la infanciaAeroalergenos: epitelio animales, interior, estacionales Humo de tabaco. Otros contaminantes: ozono, dióxido de azufre, humo de chimeneas, polvo … Olores fuertes: perfumes, lacas, lejía … Ocupacional: granjas, vapor de pinturas … Aire frío y seco Ejercicio Llanto, risa, hiperventilación Rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofágico

7 Tipos de asma en pediatríaAsma del lactante (infancia, niño pequeño): sibilancias recidivantes en la primera infancia desencadenadas sobre todo por infecciones víricas Asma del escolar asociada a alergia respiratoria; puede persistir en la adolescencia y vida adulta

8 Asma del lactante Proceso preocupante; múltiples recaídasBenigno: no afecta desarrollo psicomotor ni pondoestatural. Mejor respuesta al tratamiento y disminución del número crisis. Frecuente: (1/3 niños en USA) En un pequeño porcentaje de casos el cuadro persiste después de los 6 años  asma del escolar

9 Factores de riesgo persistenciaAntecedentes asma en padres o hermanos Predisposición alérgica: alergia a alimentos, dermatitis atópica, eosinofilia > 4%, IgE > 60 UI/mL Antecedentes de infección respiratoria grave: neumonía o bronquiolitis con ingreso Exposición al humo de tabaco Sexo masculino y bajo peso al nacer

10 Tratamiento crisis asma - SalbutamolNebulizador: 0.15 mg/kg (mínimo 2.5 mg)/20 min. 1-3 dosis. Continua mg/kg/1-4 h Aerosol con cámara: 2-8 puffs (100 µg)/20 min. 1-3 dosis. Se continua cada 1-4 h Se pueden utilizar otros agonistas ßadrenérgicos de acción corta –terbutalina Los agonistas ß2 de acción larga –salmeterol, formoterol, no deben usarse para alivio de los síntomas ni exacerbaciones Consenso Español Nelson 2009

11 Tratamiento crisis de asmaNebulizadores Ventajas: respiración tranquila, mejor distribución en niños pequeños, se puede asociar a oxígeno Inconvenientes: necesita un aparato mecánico y electricidad, tarda 5-10 min en administrarse, requiere preparación de la solución Cámaras inhaladoras sin mascarilla Cámaras inhaladoras con mascarilla Polvo seco en crisis leves

12 Tratamiento crisis asma - OtrosOxígeno en consultorio: mascarilla o cánulas. Corticoides sistémicos: prednisona o equivalente mg/kg cada 6-12 h durante 2-4 d Anticolinérgicos –bromuro de ipatropio. Se puede usar con el salbutamol Adrenalina sc o im mg/kg (máx mg) que se puede repetir cada min Ni los agonistas ß2 de acción larga –salmeterol, formoterol, ni los corticoides inhalados deben usarse para alivio de los síntomas ni exacerbaciones

13 Enfoque escalonado controlSe van bajando los escalones Persistente grave: clínica continua Persistente moderado: diaria/> 1 noche sem Persistente leve: >= 3 d/sem < 1/d/>= 3 noches/m Intermitente leve: < 3 d/sem/< 3 noches/m. Menos de 1 crisis severa/2 m o 3 al año. Menos de 1 crisis/6 sem. Nunca ha necesitado más de 1 frasco de salbutamol/mes o más de 3 frascos/año

14 Tratamiento de mantenimientoEl tratamiento dosis bajas corticoide inhalado + ß2 de acción prolongada –seretide y un modificador de los leucotrienos: montelukast –singulair o teofilina retardada es el enfoque angular del asma persistente moderada en niños > 4-5 años. Nelson 2009 En niños < 4 años no ß2 de acción prolongada

15 Tratamiento de mantenimientoCorticoides inhalados Modificadores leucotrienos ß2 de acción prolongada (siempre con corticoides inhalados) y no durante tiempo excesivo. Jamás ß2 de acción corta Inmunoterapia, sobre todo si se asocia rinitis, en estadíos leves, monosensibilizados a ácaros o a pólenes Teofilina Anti IgE (Omalizumab) Otros: Ketotifeno/Macrólidos

16 Tratamiento de mantenimiento: CUMPLIMIENTOEl cumplimento suele ser incorrecto: los corticoides inhalados se utilizan de forma subóptima en 60% ocasiones Los que necesitan ciclos orales de corticoides o visitas a urgencias repetidas en más del 85% Es malo si la posología es más de 1/día y muy malo si supera 2/día Ideas equivocadas en cuanto a seguridad de medicamentos controladores subyacen en el mal cumplimiento

17 Tratamiento de mantenimiento: CORTICOIDES INHALADOSDosis bajas Budesonida pulmicort: 200 – 400 µg/d Fluticasona flixotide: 100 – 200 µg/d Dosis intermedias Budesonida pulmicort: 400 – 800 µg/d Fluticasona flixotide: 200 – 400 µg/d Dosis altas Budesonida pulmicort: > 800 µg/d Fluticasona flixotide: > 400 µg/d

18 Tratamiento de mantenimiento: MODIFICADORES LEUCOTRIENOSAntagonistas receptores leucotrienos - Montelukast singulair: > 6 m, una vez al día, por la noche con el estómago vacío - Zafirlukast accolate: > 12 a, cada 12 h Inhibidores de la síntesis - Zileutón zyflo: > 12 a, cada 6-12 h.

19 Tratamiento de mantenimiento: MODIFICADORES LEUCOTRIENOSLos leucotrienos son moléculas lipídicas, derivadas del ácido araquidónico, sintetizadas por eosinófilos, basófilos, mastocitos, neutrófilos y monocitos, con importante y duradera acción proinflamatoria: Quimiotácticas Aumento de la permeabilidad vascular Contractura musculatura lisa, principalmente la bronquial Los modificadores de los leucotrienos presentan escasos efectos secundarios significativos

20 La Historia real, la plausible, la positiva, se basa siempre en la anécdota. La Historia basada en principios generales, la historia deductiva, la historia racional, es absurda, vacía, pedantesca. Los libros de Historia han de basarse siempre y necesariamente en la anécdota; de lo contrario son ininteligibles, vanos y aburridísimos. Caen de las manos. No poseen el más mínimo interés. Josep Pla

21 Caso clínico Lactantes gemelos bivitelinos, de 7 m remitidos por episodios repetidos de broncoespasmo Bronquiolitis grave por VRS a los 3 m de edad Segundo ingreso por tos, sibilantes y dificultad respiratoria a los 4 m Desde el segundo ingreso tos, ruidos respiratorios y mínimo aumento trabajo respiratorio. No fiebre. No problemas con la alimentación

22 Antecedentes Padres fumadores. Evitan fumar delante del niñoNo antecedentes asmáticos ni de enfermedades alérgicas en la familia Hermana de 6 años que tuvo un cuadro similar, tras una bronquiolitis grave. El cuadro mejoró paulatinamente. Actualmente está asintomática

23 Exploración – Caso clínicoDesarrollo pondoestatural excelente: talla en el percentil 50, peso en el 75 Estado general bueno. Ambos niños están contentos con sonrisa social fácil. No parecen enfermos Clínica respiratoria continua con tos, rinorrea escasa, taquipnea y mínimas retracciones intercostales A la auscultación sibilancias generalizadas. Respiración ruidosa SIEMPRE, con más o menos trabajo respiratorio desde hace 1.5 m. Repuesta parcial al ventolín inhalado. Han acudido al servicio de urgencias en 3 ocasiones; refieren mejoría tras nebulizaciones

24 Caso clínico–Pruebas complementariasHemograma normal. Eosinófilos 2.3%  270/µL Inmunoglobulinas normales. IgE < 20 UI/mL Cloruros en sudor: normales Intradermorreacción de Mantoux: negativa. Saturación de O2 por pulsioximetría > 96% Rx. de tórax: atrapamiento aéreo con mínimo infiltrado peribronquial

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26 Happy wheezer

27 This is a condition in which a child, usually under 1 year old, has a chronic, persistent or intermittent wheeze, heard without a stethoscope, but is happy and smiling, not at all distressed. It is probably true that these children do have asthma, and the problem is one of therapy, especially given the limited efficacy of asthma medications in children of less than 18 months. It is thought that inflammation and oedema account for a more significant part of the airway obstruction in the very young child and hence bronchodilators are less effective. The diagnosis "Happy wheezer" is thus for the most part a psychological reassurance, both for the parents and the physician. However, there is debate as to what the smiling actually means and whether is important to monitor oxygen levels in this apparently benign condition. Thorax 2009

28 Happy wheezer Niños < 18 mTos, ruidos respiratorios y sibilancias continuadas Mínimo aumento del trabajo respiratorio Bebé contento, con ganas de jugar. No parece disgustado ni enfermo Pruebas complementarias normales. Pueden aparecer alteraciones sutiles en la Rx. de tórax Resolución espontánea sin secuelas aparentes antes de la edad escolar

29 Tratamiento - Caso clínicoTratamiento con montelukast singulair 4 mg/d Respuesta espectacular y sorprendente. Los padres refieren que la clínica recidiva si se les olvida darles la medicación A la retirada del montelukast a los 2 años de edad no recidiva  aparente curación sin secuelas Pero otros casos la respuesta a la medicación ha sido parcial o dudosa  no siempre es tan efectivo. Algunos parecen responder mejor si se aasocian corticoides inhalados y otros ketotifeno

30 Ideas resumen El salbutamol en las exacerbaciones muchas veces se infradosifica –salvo en las nebulizaciones. No pautar ß adrenérgicos solos como tratamiento de mantenimiento: ↑ ingresos hospitalarios, ingresos en UCI y mortalidad en comparación con placebo No dar corticoides inhalados como tratamiento exacerbaciones. Corticoides sistémicos orales tan rápidos y eficaces como los parenterales El cumplimiento es con frecuencia malo El asma del lactante suele ser autolimitado. Los happy wheezer serían su forma extrema y suelen evolucionar sorprendentemente bien

31 Muchas gracias