1 Astma oskrzelowa patogeneza i objawyVioletta Łapko Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej

2 Definicja astmy przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w którejuczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych nadreaktywność oskrzeli → nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ściskania w kl. piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub nad ranem rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia

3 Epidemiologia astmy na świecie w Polsce dzieci (ISAAC) 2-30%, śr. 11%dorośli (ECRHS) %, śr. 6% na świecie dzieci 8,6% dorośli 5,4% w Polsce znaczny ↑ zachorowań na astmę wciągu ostatnich kilkudziesięciu lat

4 Czynniki ryzyka rozwoju astmyczynniki osobnicze czynniki środowiskowe predyspozycja genetyczna alergeny atopia zawodowe czynniki uczulające dym tytoniowy nadreaktywność oskrzeli zanieczyszczenie powietrza płeć zakażenia układu oddechowego rasa i czynniki etniczne status społeczno-ekonomiczny wielkość rodziny dieta i stosowane leki

5 Obrzęk okołonaczyniowyUkład oddechowy Zapalenie alergiczne Zahamowanie funkcji rzęsek Functio laesa Zniszczenie nabłonka Functio laesa Złuszczony nabłonek Złuszczanie nabłonka Functio laesa Obrzęk tkanek Nerwy czuciowe Tumor Dolor Komórka tuczna Komórki podstawne Poszerzenie naczyń Eozynofil Rubor, Calor Obrzęk okołonaczyniowy Limfocyty Th2 Komórki mięśni

6 Patogeneza astmy zaburzenie czynnościowe zapalenie dróg oddechowychprzebudowa ściany oskrzeli nadreaktywność oskrzeli zmieniona regulacja nerwowa zaburzenie czynnościowe nadmierne zwężenie oskrzeli upośledzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe objawy

7 Patogeneza astmy

8 Objawy astmy kaszel (suchy, zwłaszcza po wysiłku i w nocy)uczucie ściskania w klatce piersiowej świst wydechowy duszność (głównie w nocy i nad ranem) nasilenie w czasie infekcji i po wysiłku poprawa po beta-2-mimetykach nawrotowość objawów

9 Rozpoznanie astmy wywiad badanie przedmiotowe badania dodatkowebadanie czynności płuc diagnostyka alergii markery zapalenia

10 Wywiad w astmie Czy występują epizody świszczącego oddechu?Czy występuje nocny kaszel? Czy świszczący oddech lub kaszel pojawiają się po wysiłku? Czy ekspozycja na określone czynniki wyzwala objawy? Czy przeziębienia trwają dłużej niż 10 dni? Czy objawy nasilają się w określonej porze roku? Czy ustępują pod wpływem leczenia przeciwastmatycznego?

11 Badanie przedmiotowe okres bezobjawowy okres objawowybrak odchyleń świszczący oddech świsty, furczenia wydłużony wydech okres objawowy wdechowe ustawienie kl. piersiowej praca dodatk. m. oddechowych zaciąganie przestrzeni m.ż. „cisza nad płucami” sinica trudności w mówieniu tachypnoe tachykardia zaburzenia świadomości ciężkie zaostrzenie

12 Badanie czynności płucpikflometria spirometria odwracalność obturacji próby prowokacji nieswoistej i swoistej

13 Pikflometria szczytowy przepływ wydechowy PEFwynik w odniesieniu do wartości maksymalnej dla chorego (%) zmienność dobowa PEF

14 Spirometria najważniejsze parametrynatężona objętość wydechowa pierwszosekundowa FEV1 wskaźnik Tiffeneau FEV1/VC maksymalne przepływy wydechowe MEF75, 50, 25 ograniczenia pacjenci > 6 rż współpraca pacjenta – określone manewry oddechowe wynik zależny od wysiłku badanego

15 Odchylenia w badaniach czynności płuc w astmieFEV1/VC dorośli < 75% dzieci < 85% FEV1 < 80% dobowa zmienność PEF > 20% próba rozkurczowa - ↑ FEV1 o 200ml i 12% próba prowokacji - ↓ FEV1 min. o 20%

16 Diagnostyka alergii testy skórne stężenie swoistych IgEtesty narządowej prowokacji swoistej nosowe oskrzelowe

17 Markery zapalenia biopsja oskrzeli / BAL histopalogia, cytologia, ECP, MBP plwocina eozynofilia, ECP NO w wydychanym powietrzu we krwi ECP, LT-4, inne cytokiny BAL (bronchaoalveolar lavage) – płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

18 Klasyfikacja astmy - etiologicznaAstma Astma alergiczna Astma niealergiczna IgE-zależna IgE-niezależna alergia jest przyczyną 80% astmy u dzieci i % u dorosłych

19 Diagnostyka różnicowa astmydzieci do 3 rż dzieci niezależnie od wieku dorośli Bronchiolitis Dysplazja oskrzelowo-płucna Wiotkość krtani i tachawicy Przetoka przełykowo-tchawicza Pierścień naczyniowy Refluks żołądkowo-przełykowy Wrodzone wady serca Aspiracja ciała obcego Mukowiscydoza Guzy śródpiersia Guzy płuc Przepukliny rozworu przełykowego Gruźlica Niedobory odporności POChP Rozstrzenie oskrzeli

20 Wariant kaszlowy astmygłównym i często jedynym objawem jest kaszel spirometria może być prawidłowa cechy nadreaktywnoiści mogą nie występować eozynofilia w plwocinie indukowanej występuje głównie u dzieci kaszel ustępuje po lekach wziewnych

21 Klasyfikacja astmy na podstawie stopnia ciężkościIV astma przewlekła ciężka III astma przewlekła umiarkowana II astma przewlekła lekka I astma sporadyczna

22 Iº Astma sporadyczna objawy ≤ 1 raz w tygodniuobjawy nocne < 2 razy w miesiącu zaostrzenia krótkotrwałe FEV1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV1 < 20%

23 IIº Astma przewlekła lekkaobjawy >1 w tygodniu, ale < 1 raz dziennie objawy nocne > 2 razy w miesiącu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność FEV1 ≥ 80% lub PEF ≥ 80% zmienność PEF lub FEV1 20–30%

24 IIIº Astma przewlekła umiarkowanaobjawy występują codziennie objawy nocne > 1 raz w tygodniu zaostrzenia zaburzają sen i dzienną aktywność β-2 mimetyk krótkodziałający – codziennie FEV % lub PEF 60-80% zmienność PEF lub FEV1 > 30%

25 IVº Astma przewlekła ciężkaobjawy występują codziennie częste objawy nocne częste zaostrzenia ograniczenie aktywności fizycznej FEV1 ≤ 60% lub PEF ≤ 60% zmienność PEF lub FEV1 > 30%