1 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoDavid Genís Unidad de Enfermedades Neurodegenerativas Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta

2 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoNeurodegeneración y envejecimiento Degeneración Neurodegeneración Envejecimiento Neuronas còrtex cerebral: Enfermedad de Alzheimer Demencia fronto temporal Enfermedad por gránulos argirófilos ELA Ganglios basales- tronco cerebral: E. de Parkinson Parálisisi supranuclear progresiva E. de Alzheimer Atrofia multisistèmica Médula espinal Cerebelo - ?

3 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoConcepto Términos: Inicio precoz > antes de los 15 Inicio tardío > entre los 15 y 60 Inicio muy tardío > después de 60 a Edad de comienzo y causa: Ataxias de inicio precoz ≠ ataxias de inicio tardío Ataxias de inicio tardío ≠ ataxias de inicio muy tardío

4 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoFrecuencias del tipo de ataxia en relación con la edad de inicio en adultos Tipo de ataxia Edad de inicio 15-60 >60 RECESIVA 5 DOMINANTE: ADCA1 70 2 ADCA3 8 ATAX. EPISODICAS 3 1 FXTAS ESPORADICAS: AMSc 9 4 ILOCA 7 ? 46 TOTAL 98 62 ADCA1 incluye (SCA1:40; SCA2:1; SCA3: 17; SCA7:1; SCA8:1; SCA17:2)

5 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoEstudio de los pacientes Forma y tipo de inicio Presencia o ausencia de episodios de inestabilidad Síntomas: inestabilitat, alteraciones visuales, disartria... Curso - evolución Exploración neurológica- vestibular Exámenes complentarios: RM Estudio molecular Estudio ataxias Seguimiento (meses >> 15 años)

6 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoDos tipos de ataxia esporádica de inicio muy tardío Episodios de ataxia seguidos por una ataxia progresiva > Ataxia Episódica de inicio muy tardío Evolución muy lenta con ataxia cerebelosa pura sin episodios > Ataxia cerebelosa pura de inicio muy tardío

7 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoAtaxia Episódica Esporádica de inicio muy tardío - N: 26 pacientes, 12 mujeres - Edad media /inicio : 67 (rango 60-82) - Manifestaciones iniciales : episodios de inestabilidad aguda y down-beat nystagmus Episodios seguidos por ataxia lentamente progresiva con o sin episodios Antecedentes de vértigo positional or recurrente (20%)

8 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoEpisodios Inicio inestabilidad aguda, severa o un aumento de la previa Discapacidad inestabilidad moderada > bipedestación imposible, caídas Desencadenantes: raramente (comidas pesadas, fiebre, stress) Ataxia vestíbulo-cerebelosa Autonómicos sudoración, náuseas vómitos Down-beat nystagmus aparece o se incrementa (20/22) Otros nistagmus horizontal, disartria, oscilopsia, vértigo, diplopia Duración horas- días- semanas Posteriormente retorno a basal o empeoramiento residual Número variable, no periódicos

9 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoEvolución “N” episodios poco frecuentes, inestabilidad permanente y progresiva Discapacidad Moderada >> severa. 50%: marcha y bipedestación imposibles. Progresión Lenta (años). Períodos de remisión Disartria Pocos frecuente. Raramente continua ROG DBN. persecución alterada/abolida NOC alterado/abolido

10 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoDown beat nystagmus

11 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoDown beat nystagmus

12 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoAtaxia vestíbulo cerebelosa

13 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoResonancia Magnética. Genética RM Atrofia vermiana en el 50% (tras varios años de evolución) Hiperintensidades en tronco encefálico o leucoaraiosis frecuentes Algún infarto lacunar Genética molecular Descartar mutaciones en los genes SCA ( ) y FMR1 Secuenciación genes EA1 y EA2: No se detectan mutaciones

14 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoResonancia Magnética. Genética

15 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoNeuropatología Paciente > 1 2 Atrofia Atrofia vermiana Pérdida celular Células de Purkinje Torpedos axonales Sí Dentado Leve Normal Oliva bulbar Núcleos pontinos Normales Inclusiones No Otras alteraciones Enf. Granos Argirófilos en estadío III, Alzheimer estadío III, TDP-3- patía État criblé del estriado, Alzheimer estadio II

16 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoCortex cerebeloso normal

17 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardío

18 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoAtaxia cerebelosa pura esporádica de inicio muy tardío Edad de comienzo: difícil de establecer Síntomas inestabilidad leve durante años Diagnósticos previos: - Agorafobia o vértigo psicógeno, vértigo vascular, vestibulopatía Progresión lenta No hay otros síntomas casos, a excepción de la inestabilidad

19 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoManifestaciones clínicas - Ataxia de la marcha Severidad dependiendo del t’ de evolución Sensaciones de Mareo (en bipedestación) Poco frecuentes Nistagmo horizontal, disartria No hay: Anomalías oculomotoras Disfunción cerebelosa hemisférica Alteraciones de vías largas Síndrome cognitivo-afectivo cerebeloso

20 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoExámenes complentarios RM > Normal >>> atrofia vermiana (examen secuencial) Estudio molecular descarta SCA’s o FXTAS Estudio ataxias >> normal Clave diagnóstico >>> Seguimiento ( años)

21 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoEpidemiología Área: provincia de Girona Población: ~ 700,000 habitantes Ataxia de inicio tardío: Prevalencia 22,8/100,000 Ataxias dominantes 10/100,000 ( 5.7 /100,000 para SCA1) Ataxia de inicio muy tardío : Ataxia esporádica de inicio muy tardío Episódica >> /100,000 Ataxia esporádica de inicio muy tardío forma pura >> /100,000 *Otras ataxias p.ej. (SCA3: 2.4; FA 2.1 /100,000)

22 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoConclusiones Existen al menos dos enfermedades neurodegenerativas cerebelosas asociadas al envejecimiento: 1. Ataxia episódica esporádica 50% curso agresivo discapacidad severa impiden la marcha y la bipedestación Atrofia cerebelosa con pérdida de células de Purkinje 2. Ataxia cerebelosa esporádica pura Diagnòstico diferencial difícil Lenta y progresiva. Más benigna aunque puede incapacitar a la larga Desconocemos su patología

23 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoNeurólogos colaboradores: Dr. Lluís Ramió Dr. Fabián Márquez. Estudio molecular: Centro de Diagnóstico Genético Molecular: Hospital Duran i Reynals. L’H. Barcelona Dr. Víctor Volpini Sr. Jordi Corral, Sr. Héctor San Nicolás Registro oculográfico: Servicio de Neurología. Hospital de Sant Pau. Dr. Carles Roig Estudio Neuropatológico: - I. Neuropatología Idibell i Banco de cerebros del Hospital Clínic de Barcelona: Dra. María Rey Prof I.Ferrer

24 Ataxias cerebelosas de inicio muy tardíoGracias por su atención