1 Ateneo de infectología Leticia M. Cabral

2 Mujer de 66 años AP: HTA, DLP, trombosis infrapatelar superficial recurrente, ultima en marzo de 2011, ACO, depresión, osteoporosis, nódulos tiroideos mayo 2010 ( no quiso punzarse), nódulo mamario (no quiso punzarse)

3 Enfermedad actual - Dolor lumbar intenso progresivo con regular rta a AINES con irradiación a miembros inferiores de un mes evolución que inició luego de cuadro de odinofagia y fiebre que fue medicado con ATB. -Ultimas 72 hs dolor persistente refractario a AINES. - 13/5/12: Consulta a O y T que decide internación para manejo del dolor

4 Examen físico: globo vesical (800 cc) constipación de días de evolución. Febril. Resto de examen normal- LaB: Hto 26,8- GB: 19.180- PQT: 360.000- Gluc: 157- U: 43- Cr: 0,47-ESM: 87 Proteinograma: alfa 1 glob: 0,59 (leve aumento) Rx torax: normal Conducta??

5 A las 24 hs…presenta pirogenemia conducta?

6 Inicia CRO HC 4/4 Neumococo

7 TC columna sin contraste: fractura aplastamiento de L1, con proyección de la pared posterior del cuerpo vertebral hacia el canal medular reduciendo el diámetro del mismo. - Engrosamiento de las partes blandas pre vertebrales. Calcificaciones irregulares en ambos músculos psoas. Aumento de volumen del psoas izquierdo. RMN: Disminución de altura e incremento de la señal de L1. Abombamiento posterior del cuerpo vertebral y colección epidural anterior que producen una reducción del diámetro del conducto raquídeo. El proceso se extiende hacia las partes blandas vecinas, observándose múltiples colecciones en ambos músculos psoas.

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10 TC columna y abdomen 19/5/12 engrosamiento de las partes blandas pre vertebrales a nivel de L1-L2 asociada a extensa colección tabicada en el psoas izquierdo con calcificaciones en su interior.

11 22/5/12: descompresión y artrodesis T10 a L4, drenaje de absceso superficial para espinal derecho, epidural entre L1-L2 y el ligamento vertebral común posterior, se resecó cuerpo de vertebra L1, se rellenó el defecto con cemento con vancomicina. Pq en UTI, ingresa extubada hemodinamicamente estable.

12 ETE: DILATACION DE LA AURICULA IZQUIERDA INSUFICIENCIA MITRAL LEVE A MODERADA ANEURISMA DEL TABIQUE INTERAURICULAR (igual a ETT previo)

13 TC 11/6/12: Se observa colección hipodensa tabicada a nivel del psoas izquierdo, disminuido de volumen con respecto a estudio previo. Fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral L1 con artefactos metálicos secundarios a elementos de osteosíntesis.

14 Abseso epidural espinal Colección localizada entre la duramadre y la columna vertebral. Predisponentes: ADEV, HIV, Dbt,, accesos vasculares, furúnculos, trastornos espinales cerrados, heridas penetrantes, ulceras de decúbito, anestesia epidural, cirugías de columna Germen: S. Aureus (50-90%), estreptococos aerobios y anaerobios, bacilos aerobios Gram negativos (E. coli y Pseudomona), polimicrobiana, nocardia, micobacterias y hongos

15 Patogenia Hematógena 50% Contigüidad 33% Resto desconocida La injuria medular se puede producir por Compresión mecánica directa Oclusión vascular secundaria a tromboflebitis séptica

16 Cuadro de nejm Cuadro de nejm

17 Clínica Mas frecuente: torácico y lumbar Insidiosa y puede confundir el foco primario Horas o días. Semanas o meses (osteomielitis) 4 etapas: -Dolor de espalda y vertebral focal con alta sensibilidad a la exploración (síntoma mas constante), asociado a fiebre en un 70-90% -Dolor radicular o parestesias -Disfunción de medula espinal- trastornos funcionales, motores, sensitivos o esfinterianos -Parálisis completa

18 Clínica Estadios clínicos: TRIADA: Fiebre – dolor - déficit neurológico I: dolor II: dolor radicular irradiado III: déficit motor o sensitivo Retención urinaria-íleo Retención urinaria-íleo IV: parálisis

19 Diagnóstico RMN con gadolinio: visualiza mejor la medula espinal y el espacio epidural y puede verse una osteomielitis asociada, lesiones intramedulares y discitis. También sirve para valorar respuesta al tto:  Mielografia por TAC: si no se dispone de RMN o esta contraindicada.

20 Tratamiento  Drenaje y tto antimicrobiano a largo plazo  ATB empirico: antiestafilicocico de 1ra línea + cobertura para Gram negativos, hasta el resultado de cultivos.  La recidiva es menos probable en ptes que reciben un mínimo de 8 semanas de tto ATB

21  Cuando hay: -disfunción neurológica -dolor intenso persistente -fiebre persistente o -leucocitosis en ascenso -Laminectomía con descompresión y drenaje urgentes!!! para disminuir la probabilidad de secuelas neurológicas permanentes.

22  No quirúrgico: ptes con parálisis completa mayor a 24 hs  Se puede considerar solo tto ATB en ptes con dolor localizado o síntomas radiculares sin signos de tractos largos. Requieren RMN seriadas para demostrar la resolución del absceso

23 Algoritmo de tratamiento

24 Pronostico El predictor mas importante del estado neurológico final del pte, es el estado neurológico inmediatamente previo a la cirugía

25 Peor pronostico:  problemas médicos múltiples  edad avanzada  cx espinal previa  localización cervical o torácica  Leucocitosis  trombocitopenia  PCR elevada en la 2 sem posquirúrgica  SAMR  Cuando hay compresión del saco dural mayor al 50 %

26 Recuperación neurológica completa: -mas probable con duración de signos neurológicos menores a 24 hs antes del inicio del tto. -Menos probable con síntomas que persisten mas de 36-48 hs Mortalidad : 5-23%

27 ERRORES MÁS FRECUENTES - Demoras en el tratamiento - Realizar estudios del área no afectada - No identificar lesiones adyacentes - Adjudicar los hallazgos clínicos solamente a una osteomielitis vertebral - Inadecuada evaluación de paciente con trastornos cognitivos

28 Colonización nasofaríngea El estado de portador nasofaríngeo -Frecuencia: varía con la edad, alcanzando el 60 % a los 2 años en niños que acuden a la guardería y disminuyendo con la edad. -80 % de los niños han sido colonizado en algún momento de los primeros 18 meses de vida. En el adulto, la incidencia del estado de portador es más baja -hasta cinco veces superior si convive con niños (18-29 %) -que si en el domicilio no hay niños (6%). El estado previo de portador es la condición indispensable para desarrollar una enfermedad por neumococo

29 Streptococcus pneumoniae spinal infection in Nottingham, United Kingdom: not a rare event. Turner DP, Weston VC, Ispahani P 1999 Apr;28(4):873-81 Department of Microbiology, University Hospital, Queen's Medical Centre, Nottingham, United Kingdom.. Clin Infect Dis 1999 Apr;28(4):873-81

30 Las manifestaciones más frecuentes de Streptococcus pneumoniae son la neumonía y la meningitis. La infección espinal es rara. Entre 1985 y 1997, en el Hospital Universitario de Nottingham, U.K. fueron estudiados 8 pacientes con infección espinal (osteomielitis vertebral, 3; absceso espinal epidural, 1; ambos, 4) debida a S. pneumoniae. Los factores predisponentes para infección pneumococica fueron documentados en 5 pacientes e incluyeron diabetes mellitus, alcoholismo, y terapia con corticoides. Un paciente: meningitis y endocarditis concomitantemente.

31 Las características clínicas principales fueron síntomas prolongados y ausencia de fiebre. Cinco pacientes tuvieron HC positivos para S. pneumoniae. La RMN se uso para diagnóstico de infección espinal en 5 pacientes. Dos casos solo recibieron tto médico. Tres pacientes fallecieron luego de enfermedad prolongada y agresiva. Busqueda bibliográfica: otros 20 casos con infección espinal. Se resumieron las principales caracteristicas

32 8 ptes- Serie de Nottingham 1985- 1997 Edad: 68,3 Predominio masculino 3/1 Reciente o concurrente infección tracto resp:3 HO: 2 ptes GCC: 1 Posible Hipoesplenismo (2 a enfermedad de Crohn) DBt: 2 ptes

33 Trauma no penetrante reciente: 1 Espondilosis: 2 1 pte: meningitis y endocarditis Duración promedio dolor: 6 semanas Tº mas alta en las 1ras 24 hs: >38º en 3 de 7 ptes (43%) GB 11.000 en 6 de 8 ptes (75 %) ESM >90 4 de 7 (57 %) PCR >100 en 6 de 6 Déficit neurológico en la admisión: 1 Deficit neurologico mas tardio: 3

34 HC+ 5 de 7 ptes (71%) y en 3 de esos 5, también se aisló STr. Pneumoniae de secr. Epidural. 2 ptes solo rescate en Hc 3 ptes asilamiento solo en secr epidural En los 8 casos fue S a penicilina RMN en 5 ptes TC 1 pte CT Scan 1 pte Bone scan 1 pte

35 Cervicotoracica: 2 ptes lumbar: 2 ptes 1pte múltiples niveles espinales De los 8 ptes -4 osteomielitis- absceso en 2 -1 osteomielitis no complicada -3 abseso- con osteomielitis asociada en 2 3 ptes en quienes la infección espinal no fue sospechada inicialmente fallecieron luego de una larga enfermedad

36 20 casos- literatura (1933-1997) 15 adultos: edad promedio: 55,4 5 niños 11 hombres 8 mujeres 1 (?)

37 Reciente o concurrente infeccion del tracto respiratorio: 10 ptes Abuso de HO: 3 ptes Trauma espinal: 3 ptes Dbt: 2ptes 3 ptes EI. Y 2 de ellos también meningitis Duración smas previos: 4,9 semanas

38 Tº > 38 : 8 de 16 ptes (50 %) GB > 11.000 13 de 17 ptes (76 %) ESM >90 7 de 11 ptes (64 %) PCR: no documentado Estado neurológico: -no especificado en 2 ptes -6 ptes: deficit neurologico al ingreso -1 desarrollo posterior Hc+: 8 de 14 ptes (57%) Str Pnemoniae tambien se aislo en: secresion, hueso, tejido. 15 ptes

39 Pneumo en LCR: 2 ptes 4 ptes solo aislamiento de Pneumo en HC Especies R peni: 3 ptes, 1 de ellos tambien R a Cefalosporinas de espectro extendido El dx en la cirugia en 2 ptes Y en autopsia: 2 ptes RMN: en 5 ptes 11ptes: otras imágenes incluyendo mielografia, TC scan, centellograma

40 De los 20 ptes con infección espinal -8 se complicaron con osteomielitis. (2 de ellos con absceso) -6 osteomielitis no complicada -6 con absceso. (Con osteomielitis asociada en 3 ptes ) -Hubo 4 muertes, 2 en la era pre antibiótica y otros 2 eran ptes con absceso

41 discusión Tanto la Osteomielitis hematógena y el absceso son clásicamente MONOMICROBIANOS S. Aureus el + Fc. Otros: coliformes, PS, Streptococos, Tbc, salmonella, yersinia, brucella S. Pneumoniae: virulento e invasivo- 3er causa mas fc de los patógenos aislados en HC La osteomielitis por Pneumo en cualquier localización en adultos es RARA. La infección espinal también

42 Factores predisponentes y presentación clínica Infección del tracto respiratorio reciente o concurrente 13 (46%) de 28 ptes DBT: 14 % Trauma o anormalidades espinales: 21% 4 ptes EI concomitante Dolor crónico del sitio afección 92 %

43 Exepto en ancianos, la enfermedad neumococica invasiva se presenta con signos de sepsis En este caso, mas de 50 % de los ptes: afebriles (diferente a otros agentes etiológicos)

44 Absceso epidural espinal progresión clínica- Heusner- 1948 1- dolor focal vertebral 2-dolor radicular 3- déficit motor, sensitivo o disfunción esfinteriana (4 ptes) 4-paralisis completa (3 ptes) Otros 4 ptes en quienes la infección espinal no fue sospechada inicialmente, desarrollaron síntomas neurológicos, rápidamente en promedio de 1-11 días (nivel 3 al ingreso)

45 Laboratorio Leucocitosis > 11.000 ESM, aunque es inespecífica, se ve en el 95 % (osteomielitis). Util en el seguimiento HC positivos: 30-56 % de los casos de osteomielitis. 25-82% de los casos de absesos HC +: 13 de 21 ptes (62%) con infeccion espinal por pneumococo

46 Dx por imágenes, sitio de infección, complicaciones RMN: reemplazo a la melografía y a la TC en ptes con sospecha de absceso Lumbar: 50 % de los casos de osteomielitis Torácica Cervical Abseso: principalmente lumbar Cervical: en ADEV

47 De 19 ptes con osteomielitis por Pneumococo, 14 ptes (74 %): afección lumbar o lumbosacra En 9 ptes con abseso: mas fc region toracica y cervical. Osteomielitis: puede complicarse con abseso en 15-50 % de los casos En esta serie: de 19 ptes con osteomielitis, 4 se complicaron con abseso De 9 ptes con abseso, 5 presentaron osteomielitis asociada (56 %)

48 Tratamiento Tto medico (solo): apropiado en -Mayoría de los casos de osteomielitis vertebral, que no tienen inestabilidad de la columna -Sin déficit neurológico evidente -Etiología microbiológica identificada en hc o cultivos por punción. -10 ptes (63%) de 16 casos con osteomielitis vertebral fueron manejados exitosamente solo con tto medico

49 Cirugía- indicaciones: -Ptes con déficit neurológico y/o colección paravertebral -Enfermedad progresiva aún con tto medico apropiado -Muy importante: identificación y antibiograma de germen. (resistencia a penicilina y reportes de resistencia a cefalosporinas de espectro extendido)

50 Osteomielitis: -Falta de consenso en duración de tto EV y rol de tto oral en osteomielitis piogena -Duracion tto EV: 3-4 semanas a 6-8 semanas. -Los cursos cortos de ATB Ev se han continuado por un tto oral apropiado. -Los cursos de tto EV corto se han asociado a alta incidencia de falla terapeutica

51 Abseso: Cirugía urgente cuando hay evidencia de compromiso neurológico por el riesgo de rápida progresión y parálisis permanente Si la parálisis tiene mas de 48 hs: la chance de recuperación es muy baja. Discusión: - cirugía urgente frente a absceso ?: pte estable sin compromiso neurológico y mínimo compromiso canal medular: tto no quirúrgico, con seguimiento por RMN y control neurológico diario - otros: aun sin compromiso neurológico la cirugía no debe demorarse

52 7 de 9 ptes con absceso por neumococo: laminectomía y drenaje Uno de (nuestros) ptes: (Nº5): descompresión anterior, desbridamiento y estabilización espinal Pte nº 4: drenaje percutaneo solamente. PQ: tto con curso EV apropiado, que en algunos casos fue seguido por tto oral

53 Resultados Mortalidad Osteomielitis Era pre antibiótica: 25 % Recientes años: menos del 5% Absceso Era pre antibiótica: 55 % Recientes años: 0-23%

54 De 16 ptes con osteomielitis penumococica, 1 pte (6 %- Pte Nº 7), que complico con absceso, falleció- De los 8 ptes con abseso, 4 fallecieron A pesar de los avances en técnicas de imagen, quirúrgicos, y cuidados intensivos PQ, la incidencia de muerte o parálisis irreversible, fue alta en ptes con abseso. Causa probable: retraso en el dx

55 conclusiones Este grupo de 8 ptes vistos entre 1985 y 1997 puede deberse a: -centros regionales de NCX desde 1985 y para cirugía espinal desde 1993 -buena relación entre clínicos y microbiólogos -Recopilación de datos prospectivos -Microbiólogos sugerían al clínico descartar infección espinal en ptes con Hc + sin foco claro

56 Conclusiones  El absceso epidural espinal (AEE) es una enfermedad poco frecuente y potencialmente fatal.  La evolución puede ser muy rápida y de no mediar un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz, puede producir un daño neurológico irreversible.  Los síntomas iniciales son inespecíficos, por lo que son frecuentes los errores diagnósticos y la demora en el inicio del tratamiento