1 AUTOIMMUNIZACYJNE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJAleksandra Dańczak-Pazdrowska

2 TOCZEŃ RUMIENIOWATY

3 DEFINICJA Toczeń rumieniowaty (Lupus erythematosus-LE)Jest różnorodną pod względem klinicznym aCTD. Charakteryzuje się różnego stopnia zaburzeniami immunologicznymi, dotyczącymi zarówno odpowiedzi komórkowej jak i humoralnej. Proces chorobowy może dotyczyć wyłącznie skóry CLE (postacie skórne) lub obejmować także narządy wewnętrzne SLE (postać układowa).

4 LUPUS ERYTHEMATOSUS Lupus erythematosusSystemic lupus erythematosus (SLE) Cutaneous lupus erythematosus (CLE) Acute (ACLE) Subacute (SCLE) Chronic (CCLE)

5 Ryzyko rozwoju zmian narządowychACLE 100% SCLE 50% CCLE 0-30% Wysokie poziomy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) oraz obecność zmian stawowych stanowią czynnik ryzyka przejścia postaci skórnej w układową.

6 Zjawiska immunologiczne:Nie jest jasne czy zaburzenia te są zjawiskiem podstawowym czy dochodzi do nich wtórnie Zmniejszenie liczby LT supresorowych Zwiększona produkcja cytokin prozapalnych (IFN, IL2, TNF) Zaburzona funkcja LT reg i kom. NK Aktywacja LB i poliklonalna produkcja Ig o charakterze autoprzeciwciał Tworzenie kompleksów immunologicznych DNA-anty-DNA i ich odkładanie w tkankach, inicjujące proces zapalny

7 SLE-WYSTĘPOWANIE SLE jest rzadką chorobą 3-6/100tys, w PL ok tys. Rzadko przed okresem dojrzewania. Sporadycznie przed 5rż. Szczyt zachorowań rok życia Kobiety : mężczyźni 9:1

8 W 2012 roku grupa SLICC (Systemic Lupus International Collaborative Clinics) zweryfikowała obowiązujące kryteria ACR Aby postawić rozpoznanie należy spełnić minimum 4 kryteria, w tym co najmniej 1 kliniczne i 1 immunologiczne. Alternatywnie, SLE rozpoznać można także u pacjentów chorujących na potwierdzony biopsją toczeń nerkowy, u których dodatkowo stwierdza się podwyższone miana ANA lub obecność przeciwciał anty ds-DNA.

9 Kryteria kliniczne (1) Ostry toczeń skórny: Lub Podostry toczeń skórnyToczniowy rumień skóry policzków (z wyłączeniem zmian o typie DLE) Toczeń pęcherzowy Zmiany o typie toksycznej nekrolizy naskórka w przebiegu SLE Plamisto-grudkowa osutka toczniowa Osutka z nadwrażliwości na światło słoneczne Przy braku cech zapalenia skórno-mięśniowego Lub Podostry toczeń skórny Nie wykazujące stwardnienia łuszczycopodobne i / lub obrączkowate policykliczne wykwity, ustępujące bez bliznowacenia lecz okazjonalnie z pozapalnym przebarwieniem / odbarwieniem lub teleangiektazjami

10 ACLE

11 Podostry skórny toczeń rumieniowaty (SCLE)50% spełnia kryteria SLE Często stwierdza się ANA SS-A i SS-B 2 postacie: Obrączkowata Grudkowo-złuszczająca (łuszczycopodobna) Wybitna fotowrażliwość (objaw fotoreprodukcji) Nie obserwuje się bliznowacenia / atrofii

12 Kryteria kliniczne (2) Przewlekły toczeń skórny (CCLE)Klasyczna osutka krążkowa Ograniczona (powyżej szyi) Uogólniona (powyżej i poniżej szyi) Toczeń przerosły (brodawkujący) Toczniowe zapalenie tkanki podskórnej (toczeń głęboki) Toczeń błon śluzowych Toczeń wyniosły Toczeń odmrozinowy Nakładanie objawów tocznia rumieniowatego krążkowego (ogniskowego) i liszaja płaskiego

13 CLE – Discoid lupus erythematosusFotodystrybucja Pierwotny wykwit: rumieniowo-obrzękowa blaszka z nieznacznym złuszczaniem na powierzchni. Szorstkość powierzchni – czopy rogowe w ujściach mieszków włosowych Obwodowe szerzenie się ognisk. Ustępują z pozostawieniem atrofii i bliznowacenia. Stan przednowotworowy

14 Kryteria kliniczne (3) Owrzodzenia jamy ustnej • Podniebienia• Policzka • Języka Lub Nosa przy braku innych przyczyn takich jak: zapalenie naczyń, choroba Behceta, zakażenia (wirusy Herpes), choroby zapalne jelit, odczynowe zapalenie stawów, spożywanie kwaśnych pokarmów

15 Zmiany śluzówkowe w toczniu rumieniowatymSLE – 45% chorych; CLE – 25% chorych; Najczęściej jama ustna, rzadziej nos Sporadycznie: spojówki, błona śluzowa narządów płciowych Częściej u kobiet

16 Kryteria kliniczne (4) Łysienie niebliznowaciejące (rozlane przerzedzenie włosów lub ich ścieńczenie z widocznymi włosami złamanymi) przy braku innych przyczyn takich jak: łysienie plackowate, leki, niedobory żelaza, łysienie androgenowe

17 Kryteria kliniczne (5) Zapalenie błony maziowej 2 lub więcej stawów objawiające się obrzękiem lub wysiękiem Lub Bolesność 2 lub więcej stawów i sztywność poranna, utrzymująca się przynajmniej 30 minut

18 Układ ruchu (40-80%) Bóle mięśni, stawówZapalenie stawów podobne do RZS, dotyczy najczęściej stawów kolanowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk, charakter wędrujący, może dojść do zniekształceń – ulnaryzacja Myositis

19 Kryteria kliniczne (6) Zapalenie błon surowiczych:Typowe zapalenie opłucnej utrzymujące się ponad 1 dzień lub wysięk w jamie opłucnej lub tarcie opłucnowe Typowy ból osierdziowy (ból w pozycji leżącej z poprawą w pozycji siedzącej z wychyleniem ku przodowi) utrzymujący się ponad 1 dzień lub wysięk w jamie osierdzia lub tarcie osierdziowe lub cechy zapalenia osierdzia w EKG przy braku innych przyczyn takich jak zakażenie, mocznica, zespół Dresslera

20 Układ krążenia i układ oddechowy (60-70%) 1. Układ krążeniaNajczęściej zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia, naczyń wieńcowych Choroba wieńcowa (APA) 2. Układ oddechowy Zapalenie opłucnej – 50% chorych Zapalenie śródmiąższowe płuc Nadciśnienie płucne i zatory płucne

21 Kryteria kliniczne (7) Zajęcie nerek:Stosunek białka w moczu do kreatyniny (lub białko w dobowej zbiórce moczu) wynoszący 500 mg białka na 24 godziny Lub Wałeczki erytrocytarne

22 Zmiany nerkowe (60-70%) Biopsja nerki I obraz prawidłowyII zmiany ograniczone do mezangium (najlżejszy przebieg, odwracalne) III rozlane rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych < 50% nefronów (najczęstsze) IV rozlane rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych > 50% nefronów (najgorsze rokowanie) V błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych VI postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych

23 Kryteria kliniczne (8) Objawy neurologiczne:Drgawki Psychozy Mnogie zapalenie pojedynczych nerwów przy braku innych znanych przyczyn takich jak pierwotne zapalenie naczyń Zapalenie rdzenia kręgowego Neuropatia nerwów obwodowych lub czaszkowych przy braku innych znanych przyczyn takich jak pierwotne zapalenie naczyń, zakażenie, cukrzyca Ostry stan splątania przy braku innych przyczyn: toksycznych / metabolicznych, mocznicy, leków Objawy neurologiczno-psychiatryczne (60%)

24 Kryteria kliniczne (9,10,11) Niedokrwistość hemolitycznaLeukopenia (< 4000 / mm3 przynajmniej raz) przy braku innych znanych przyczyn takich jak zespół Felty’ego, leki, nadciśnienie wrotne Lub Limfopenia (< 1000 / mm3 przynajmniej raz) przy braku innych znanych przyczyn takich jak kortykosteroidy, leki, zakażenie 11. Małopłytkowość (< / mm3 przynajmniej raz) przy braku innych znanych przyczyn takich jak leki, nadciśnienie wrotne, zakrzepowa plamica małopłytkowa

25 Kryteria immunologiczneMiano ANA powyżej normy laboratoryjnej Stężenie przeciwciała anty-dsDNA powyżej normy laboratoryjnej Przeciwciała anty-Sm Przeciwciała antyfosfolipidowe w którymkolwiek z poniższych badań: Antykoagulant toczniowy Dodatni test RPR (rapid plasma reagin) Średnie lub wysokie miana przeciwciał antykardiolipinowych (IgA, IgG lub IgM) Przeciwciała przeciwko β2-glikoproteinie I (IgA, IgG lub IgM) Obniżone stężenie dopełniacza Składowa C3 Składowa C4 Obniżona całkowita aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50) Dodatni bezpośredni test Coombsa (o ile nie ma niedokrwistości hemolitycznej)

26 ANA

27 Przeciwciała w SLE

28 H+E Interface dermatitisOgniskowe zwyrodnienie wodniczkowe komórek warstwy podstawnej, obrzęk powierzchownych warstw skóry, nieznaczne nacieki zapalne okołonaczyniowe

29 DIF = LBT Obecność złogów immunologicznych o obrębie połączenia skórno-naskórkowego, czasem również w ścianie naczyń lokalizacja: CLE SLE skóra chorobowo zmieniona skóra pozornie nie zmieniona skład złogów: najczęściej IgG – w postaciach ciąższych, IgM – w łagodniejszych, C3

30 Objawy ogólne (95%) i nieswoiste (>40%)Gorączka Osłabienie Utrata masy ciała

31 POSTĘPOWANIE OGÓLNE Poinformowanie o przebiegu choroby, rokowaniu, leczeniu i objawach ubocznych leczenia. Unikanie nasłonecznienia. Niekorzystne działanie niskich temperatur. Właściwie dobrana metoda antykoncepcji.

32 Leczenie przeciwzapalne / immunosupresyjneElementy leczenia CLE fotoprotekcja leczenie miejscowe Leczenie przeciwzapalne / immunosupresyjne

33

34 CIĄŻA Mogą wystąpić problemy z zajściem w ciążę, poronienia, poród przedwczesny (APA) i wady wrodzone (NLE). właściwa metoda antykoncepcji: środki mechaniczne, plemnikobójcze, p/wsk środki hormonalne zawierające estrogeny

35 DRUG-INDUCED LUPUS ERYTHEMATOSUS (DILE)Przebieg łagodniejszy od SLE, obraz kliniczny jest zwykle ograniczony do zapalenia wielostawowego i zapalenia opłucnej lub osierdzia. Rzadko zajęcie oun czy nerek. Ab p/histonom Nie stwierdza się anty-dsDNA

36 DILE-LEKI >50 hipotensyjne: kaptopril, hydralazyna (10%), metyldopa, acebutolol, metoprolol antyarytmiczne: prokainamid (20%), chinidyna przeciwdrgawkowe: karbamazepina, hydantoina, przeciwdepresyjne: chloropromazyna, przeciwdrobnoustrojowe: minocyklina, izoniazyd, gryzeofulwina, sulfonamidy hormony: estrogeny, leki antykoncepcyjne, HTZ przeciwzapalne: D-penicylamina, sulfasalazyna obniżające cholesterol: lowastatyna, simwastatyna, gemfibrozil inne: cytokiny np. IFN alfa

37 TOCZEŃ RUMIENIOWATY NOWORODKÓW; NLEJest wynikiem przejścia autoprzeciwciał IgG matki do krwiobiegu dziecka poprzez łożysko Występuje u noworodków, urodzonych z matek Ro/La pozytywnych, które mogą mieć objawy SCLE lub SLE lub być w remisji. Obecne są przy urodzeniu lub pojawiają się pod wpływem pierwszej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, utrzymują się kilka tygodni do miesięcy. Powikłanie: blok serca 20-30% śmiertelności

38 TWARDZINA

39 DEFINICJA I PODZIAŁ Grupa chorób charakteryzujących się występowaniem fazy zapalnej, po której dochodzi do zwłóknienia skóry, objawiającego się jej stwardnieniem Twardzina Układowa Ograniczona / zlokalizowana (acrosclerodermia) Uogólniona Morfea (tw. ograniczona) Liczne odmiany

40 Twardzina układowa 3-12 zachorowań na 100000 / rokszczyt zachorowań 3-5 dekada życia K:M = 3-5:1 częstsza i o cięższym przebiegu u przedstawicieli rasy czarnej

41 USZKODZENIE NACZYŃ WŁÓKNIENIE STAN ZAPALNY AUTOIMMUNIZACJA

42 Podtypy SSc Postać ograniczona (lSSc) Postać uogólniona (dSSc)

43 Kryteria klasyfikacyjne SSc ACR i EULAROBJAW PODTYP OBJAWU PUNKTACJA Pogrubienie skóry proksymalnie od stawów MIP, obustronne - 9 Pogrubienie skóry palców Obrzęk palców Sklerodektylia (dystalnie do MIP ale proksymalnie do PIP) 2 4 Zmiany na opuszkach palców Owrzodzenia Blizny 3 Teleangiektazje Zmiany w kapilaroskopii PAH i / lub śródmiąższowa choroba płuc PAH Śródmiąższowa choroba płuc Objaw Raynauda ANA związane z SSc ACA Scl-70 U3-RNP Van den Hoogen Arthr Rheumat 2013

44 3 fazy zajęcia skóry: (1) obrzęk, (2) stwardnienie (3) atrofia.

45 mniejsze wydzielanie śliny spoczynkowe i stymulowaneniższe pH szybko rozwijająca się próchnica zaburzenia smaku

46 BADANIA DODATKOWE KAPILAROSKOPIA

47 Płuca – 40-80% chorych Choroba śródmiąższowa płuc (testy: RTG klatki piersiowej, HRCT, DLCO, spirometria, bodypletyzmografia; obniżenie DLCO, obniżenie FVC) Nadciśnienie płucne (testy: badanie echokardiograficzne metodą Dopplera, złoty standard: cewnikowanie serca)

48 SSC – nerki (35-70%) Nefroskleroza z pogrubieniem ścian naczyń krwionośnych Nadciśnienie nerkopochodne Zawał nerki Marskość nerek Przyczyna zgonów u 40% pacjentów z twardziną

49 SSC – serce (50-90%) Śródmiąższowe włóknienie miokardium – zaburzenia przewodzenia Sercowa postać objawu Raynauda – indukowane wysiłkiem zaburzenia perfuzji przy prawidłowym obrazie koronarograficznym Wysięk doosierdziowy (11%)

50 SSC – błony śluzowe Zaburzenia wydzielania śliny – stwardnienie przewodów wyprowadzających ślinianek Szybki rozwój próchnicy – „zarzucanie” treści żołądka

51 SSC – przewód pokarmowy90% chorych Przełyk Zmniejszona perystaltyka, atoniczne poszerzenie, zanik śluzówki i owrzodzenia, przełyk Barreta, stenoza odcinka dolnego, brak rozkurczu śluzówki podczas połykania, opóźnione przechodzenie treści pokarmowej do żołądka Jelito cienkie i grube Zaburzona perystaltyka, zaparcia, uchyłki jelita grubego, rozwarstwienie ściany jelita przez gazy, niedrożność porażenna

52 SSC – układ mięśniowo-szkieletowy (20-25%)Przykurcze dermatogenne Przykurcze wynikające z włóknienia ścięgien i ich pochewek Objaw trzeszczenia – tarcie ścięgien o pochewki Osteoliza i resorpcja tkanki kostnej w okolicy stawów zwłaszcza paliczków dystalnych RTG – torbiele i zmiany sklerotyczne paliczków Osłabienie mięśni proksymalnych ~ dermatomyositis

53 SSC - inne Zajęcie strun głosowych – chrypkaSuchość oczu (zwłóknienie kanalików łzowych lub współistnienie zespołu Sjögrena) Zaćma

54 Leczenie SSc - leczenie narządowo - swoiste!

55 SSc – leczenie ogólne Leki immunosupresyjne: Cyklofosfamid MTXGKS (mogą pogarszać funkcje nerek) Nie CyA – nefrotoksyczność autoHSCT Fototerapia

56 SSc – leczenie ogólne Przełomy nerkowe ACE inhibitoryObjawy ze strony przewodu pokarmowego omeprazol

57 Leki naczyniowe bloker kanału Ca antagoniści receptora angiotensyny IIsyntetyczna prostacyklina i jej analogi (epoprostenol, treprostinil, beraprost, iloprost) – antagoniści receptorów endoteliny-1 (bosentan, sitaksentan, ambrisentan) inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (syldenafil)

58 MORPHEA Twardzina ograniczona

59 ANA ujemne lub w niskich mianachAb przeciwko centromerom / topoizomerazie I / polimerazie III RNP nieobecne

60 3,6% chorych na SSc (n=200) miało cechy morpheaWg innych badaczy max 7%

61

62 Peterson LS i wsp. Mayo Clin Proc. 1995;70:1068-76. Morphea Ograniczona (Powierzchowna) Pierwotnie zanikowa Drobnogrudkowa Plackowata (Bliznowcowa) Uogólniona Disabling pansclerotic morphea Eozynofilowe zapalenie powięzi Klasyczna Głęboka (Eozynofilowe zapalenie powięzi) (Disabling pansclerotic morphea ) Linijna Twarzowo-czaszkowa Akralna Mieszana Szerokie spektrum kliniczne choroby spowodowało, że w literaturze dostępnych jest sporo różnych klasyfikacji Przedstawiony podział wyróżnia grupy w odniesieniu do których rekomenduje się określone leczenie oraz w których istnieje inny przebieg / rokowanie Kreuter stosuje ogreślenie morphea raczej w odniesieniu do postaci ograniczonej Peterson LS i wsp. Mayo Clin Proc. 1995;70: Kreuter A i wsp. J Detsch Dermatol Ges 2009;7 suppl.6:S1-S14

63 2,7 przypadków na 100 000 na rok (Peterson i wsp. 1997)3-6x częściej chorują kobiety Podłoże genetyczne i autoimmunologiczne współistnienie chorób autoimmunologicznych – 18% Czynniki środowiskowe Urazy Infekcje Radioterapia Leki (np. anty TNF alfa) Anglia, Irlandia 0,34 / 100 tys. Dzieci GM i inne auto – blisko 50% LS – blisko 40% postać genitalna Wywiad rodzinny w kier auto – 16% częściej dzieci ponad 20%

64 ROZPOZNANIE OBRAZ KLINICZNY BIOPSJA

65 Postać uogólniona (GM)Zmiany min. w 3 z 7 lokalizacji anatomicznych Min. 4 ogniska o średnicy > 3 cm w min. 2 z 7 lokalizacji anatomicznych Zazwyczaj zmiany symetryczne, mogą się zlewać. Mogą też być w różnym stadium rozwoju.

66 Postaci linijne morpheaLinijne pasmo zwłókniałej tkanki Klasycznie zajete są kończyny Zazwyczaj rozwija się w dzieciństwie

67 Doogniskowe podanie GKS – brzeg MCDSCalcipotriol 2xdziennie pod okluzję Imikwimod – klika opisów przypadków i jedno badanie obejmujące 9 dzieci. Osobiste dośw. autorów rekomendacji niemieckich sugeruje słabe efekty – nie rkomendują. Doogniskowo INF gamma – bez wpływu PUVA – 2 badania retrospektywne. Wieksze z nich 28 chorych: 40% cełkowita rem, 50% częściowa poprawa, 10% brak odp. UVA1 – po 3 latach 50% nawroty GKS – zmiany ustępuja po ok. 18 mies. Dawka 0,5-1,0mg/kg U 1/3 nawrót po odstawieniu. Bez MTX – tylko krótko FE – wystarczą GKS, nie trzeba +MTX MTX – 1 badanie wieloośrodkowe kontrolowane placebo, 3 prospekt, 4 retrospekt RCT: 70 dzieci, 12 mies MTX przez pierwsze 3 mies prednison. Przez pierwsze 6 mies poprawa w obu ramionach. Istotna poprawa po 12 mies. Nawroty rzadsze w ramienu MTX. CARRA Childhood Arthritis and Rheumatology Research Aliance 2012 rekomenduje MTX + GKS 2009r – opisano że MM może być stosowany alternatywnie do MTX u dzieci m2 Kalcitroil po – bez poprawy D-penicillamina wg Kreutera – przestarzała. Oparta na słabych badaniach a obserwowano M. po D-peni Peni – brak dowodów i ale jest z nieznanych powodów szeroko stosowana Bielsa Marsol I. Update on the classification and treatment of localized scleroderma. Actas Dermatosifiliogr 2013

68 Liszaj twardzinowy

69 Zwiększone ryzyko SCC!!!

70 Współistnienie LS i morphea

71 POLYMYOSITIS (PM) I DERMATOMYOSITIS (DM)

72 DERMATOMYOSITIS (DM) Zapalenie mięśni poprzecznie prążkowanych szkieletowych, głównie dotyczy mięśni obręczy barkowej i biodrowej, czasem również mięśnia sercowego. Zmianom mięśniowym często towarzyszą zmiany skórne.

73 WYSTĘPOWANIE 4x rzadziej od tocznia dzieci 1-3/mln i dorośli 5-10/mlnkobiety chorują częściej K:M = 2:1 u dzieci częściej chłopcy najwięcej zachorowań między 8-10rż i 40-60rż

74 ROLA DERMATOLOGA Choroba paraneopastycznaWażna rola dermatologa we wczesnym rozpoznawaniu DM 25% pacjentów zmiany skórne – pierwsza manifestacja Zmiany skórne mogą wyprzedzać pojawienie się zmian mięśniowych od kilku miesięcy do 2 lat lub więcej. Choroba paraneopastyczna

75 KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:1. Symetryczne osłabienie przednich zginaczy szyi i mięśni obręczy barkowej 2. Wynik biopsji mięśnia wykazujący martwicę, fagocytozę, regenerację, zanik, zapalenia. 3. Wzrost stężenia aldolazy i lub CPK 4. Wynik badania EMG: triada = krótkie, małe jednostki motoryczne, fibryllacje, dodatnie ostre fale 5. Typowe zmiany skórne Dg. Spełnione 4 lub 3+zmiany skórne

76 Rumień heliotropowy powiek,„rzekome okulary” Heliotrop

77 Grudki Gottrona – ciemnofioletowe, płasko-wyniosłe grudki i tarczki nad powierzchniami grzbietowymi stawów międzypaliczkowych, nadgarstka, łokci, kolan, rzadziej nad stawami skokowymi, mogą następnie przybierać postać rumieni i teleangiektazji Rumień okołopaznokciowy, teleangiektazje i wybroczyny), objaw Keininga – tkliwa i bolesna skóra wałów paznokciowych

78 OBJAWY SKÓRNE – postać ostra i podostraObjaw szala – rumień dekoltu i szyi „Ręka mechanika” – stwardnienie skóry dłoni, hyperkeratoza, łuszczenie, pęknięcia i rozpadliny, przypominające wyprysk kontaktowy

79 postać przewlekła Zmiany poikilodermiczne (pstre)zanik, teleangiektazje, hypo i hyperpigmentacja, zmiany twardzinopodobne Złogi wapnia w tkance podskórnej najczęściej w otoczeniu stawów

80 DM Nadwrażliwość na UV (fotodystrybucja zmian)

81 Zapalenie mięśni zapalenie proksymalnych grup mięśni kończyn, szczególnie mięśni obręczy barkowej i biodrowej 100%, grypopodobne bóle mięśniowe 60%, mięśnie przykręgosłupowe, zajęcie mięśni oddechowych, gardła i krtani ból i osłabienie siły mięśni, przykurcze, utrudnione wchodzenie po schodach, trudności w podnoszeniu rąk np. czesaniu się, trudności w pionizacji np. siadanie, wstawanie, niewydolność oddechowa, trudności w mówieniu i połykaniu

82 OSOBLIWOŚCI DM U DZIECICzęściej postać ostra z nasileniem zmian naczyniowych Nie towarzyszą nowotwory narządów wewnętrznych Szczególnie często w postaci przewlekłej nawet rozległe złogi wapnia Lipodystrofia tkanki podskórnej w okolicy żwaczy i kończyn

83 DM polekowe wiele leków stosowanych w chemioterapii cyklofosfamid, etopozyd, diclofenak, ASA, hydroksymocznik

84 Zmiany narządowe Przełyk - zaburzenia połykania 30%Serce - zapalenie mięśnia sercowego 30%

85 ANA ANA 50% chorych przeciwciała przeciwko histydylowej tRNA syntetazie Jo-1 DM 5%, PM 30%, Mi-2 10% chorych

86 POSTĘPOWANIE W okresie ostrym konieczne jest leżenie w łóżku, ale ważne jest leczenie zapobiegające powstawaniu przykurczy (odpowiednie ułożenie, ćwiczenia ruchowe) jeżeli choroba towarzyszy nowotworowi, leczenie polega na usunięciu guza

87 Zapalenie skórno-mięśnioweCarstens P-O. i wsp. Clin Exp Immunol 2013

88 ZESPOŁY NAKŁADANIA MCTD (zespół Sharpa) SLE+SSc+PMObjawy narządowe, bez zajęcia nerek Przebieg wieloletni Marker immunologiczny – Ab anty U1RNP (przy braku Ab anty Sm) Scleromyositis Przewaga zmian twardzinowych przy różnie nasilonymi objawami mięśniowymi