1 "Avances en el conocimiento del dolor crónico y la fibromialgia desde las Neurociencias Dr. Pedro Montoya Torremolinos, 17 noviembre 2012
2 http://www.fibrosymposium.org La difusión de los avances científicos es necesaria e importante
3 El dolor crónico es un síntoma muy prevalente. Los estímulos dolorosos provocan la activación de diversas estructuras cerebrales. Los pacientes con dolor crónico presentan una mayor sensibilidad ante estímulos dolorosos. ¿Qué sabemos?
4 Prevalencia del dolor crónico Fricker (2003). http://www.painineurope.com
5 Modelo teórico: red cerebral para el dolor Tracey & Mantyh (2007). Neuron, 55, 377-391
6 La evaluación somatosensorial cuantitativa proporciona medidas objetivas de la percepción del dolor Pacientes con dolor crónico Voluntarios sanos Dedos Brazo Intensidad de dolor »Umbral para el dolor »Tolerancia para el dolor
7 ¿Qué estamos aprendiendo? El dolor mantenido en el tiempo NO solo “duele”, sino que además provoca DAÑOS en el cerebro.
8 Los umbrales sensoriales para el dolor en pacientes con dolor crónico Montoya et al. (2005). Eur J Pain 9, 293-303 60 80 100 120 140 160 180 12345678910 Número de ensayo Pain pressure threshold (kPa) Pacientes con FM Voluntarios sanos 1. evaluación 2. evaluación 60 80 100 120 140 160 180 12345678910 Número de ensayo
9 Modulación de la percepción del dolor por frío mediante un polimorfismo de la COMT Cold pain tolerance (z - scores) * *** * p
10 DISTRÉS AFECTIVO (WHYMPI)ANSIEDAD RASGO (STAI) * * * * Modulación de las características afectivas del dolor por factores genéticos Martínez-Jauand et al. (2012). European J Pain (en prensa)
11 El dolor crónico cambia la marcha y el equilibrio Da Silva Costa et al. (2012) (en preparación)
12 Círculo vicioso psicológico Círculo vicioso fisiológico Peor estado de ánimo Aumento de la percepción del dolor Depresión Ira, ansiedad, miedo, angustia, etc Dolor Crónico Evitación del movimiento Pérdida de condición física Dolor con disminución de la actividad Reducción de la actividad física Ausencia de condición física
13 Impacto del dolor crónico sobre la actividad cerebral en REPOSO Aumentos y reducciones en la conectividad de las regiones implicadas en la red cerebral del dolor en pacientes con dolor crónico en comparación con voluntarios sanos. Cifre et al. (2012). Psychosomatic Medicine, 74, 55-62. Aumento en FMReducción en FM
14 Modulación afectiva del procesamiento somatosensorial en dolor crónico Montoya et al (2005b). Psychosom Med, 67, 957-963. P50 N80 desagradable agradable
15 Sitges et al. (2010). Int J Psychophysiol, 77, 176-183 Actividad cerebral anormal ante estímulos afectivos positivos
16 González Roldán et al. (2011). Pain, 152, 853-9. Enfado Dolor
17 Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales Pacientes FMVoluntarios sanos González-Roldán et al. (2012). J Pain (en revisión)
18 Modulación de la actividad cerebral por el apoyo social Montoya et al (2004). Arthritis Rheum, 50, 4035-44 FM sólo FM acompañado fT Dedo Tender point 38 42 46 50 FMcontroles Temperatura (ºC) Dolor ante estimulación de calor en el codo solo acompañado *
19 Alteraciones morfológicas en el cerebro de los pacientes con dolor crónico Corteza Cingular Anterior Años de dolor Muñoz et al. (en preparación)
20 La estimulación magnética transcraneal provoca cambios en el procesamiento somatosensorial 5 µV 100 ms -+-+ 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 5678910111213141516171819[Hz] rTMS (1 Hz) pre post 8.3 - 12.7 Hz 3.8 µV20.3 µV Sánchez Nácher et al. (in preparation)
21 El dolor representa un fenómeno conductual que se origina a partir de la información procesada en el sistema nervioso. La red cerebral asociada al procesamiento del dolor se modula por factores sensoriales, afectivos, cognitivos y sociales. El dolor crónico provoca importantes cambios funcionales y estructurales en el cerebro. Conclusiones
22 UIB Dr. Carolina Sitges, Dr. Ignacio Cifre, Dr. Inma Riquelme, Mirna Frascarelli, César Walteros, Mercedes Martínez-Jauand, Ana M. González-Roldán, Noemí Sánchez-Nàcher, Francisca Rosselló, Isis Costa, Joan Femenia, Ana Mantecón, Anna Zamorano, Juan Gea, Jacobo Picardo, Pascal Aggensteiner IBaD Dr. Marcello Melli U. Complutense Dr. Javier Campos Agradecimientos Alemania Dr. Paul Pauli (U. Würzburg), Dr. Wolfgang Larbig (U. Tuebingen), Dr. Niels Birbaumer (U. Tuebingen) EE.UU Dr. Dante Chialvo (UCLA & Univ. Nal.. de Rosario) Argentina Dr. Pablo Balenzuela (U. Buenos Aires), Enzo Tagliazucchi (.U. Buenos Aires) www.unidoc.es Fundación Kovacs Dr. Francisco Kovacs, Dr. Mario Gestoso Hospital Sant Joan de Deu Dr. Ramón Boqué Hospital Son Espases Dr. Hermann Ribera (Unidad del Dolor), Dr. Joan Palmer (Neuroradiología) U. Granada Dr. Miguel A. Muñoz García
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25 Intensidad del dolor Distrés afectivo Duración del dolor Catastrofismo Modulación del dolor mediante factores afectivos y sensoriales
26 El dolor: más allá de un síntoma “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que suele estar asociada a un daño real en los tejidos o que se puede describir en dichos términos”. Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (1986)
27 Características clínicas del dolor crónico »Falta de correspondencia entre la magnitud del daño corporal previo y la intensidad de dolor crónico; »localización difusa de las regiones corporales que generan dolor; »resistencia al tratamiento de los pacientes con dolor crónico; »presencia de alteraciones perceptivas (hiperalgesia y alodinia).
28 »dolor musculoesquelético generalizado »agotamiento »síntomas psicosomáticos (anquilosamiento, parestesias, trastornos de sueño, dolores de cabeza, molestias abdominales,…) »problemas cognitivos (disminución de la capacidad de concentración, pérdidas de memoria) »síntomas afectivos (depresión y ansiedad) Características clínicas de la fibromialgia
29 Disociación cerebral entre los componentes sensoriales y afectivos del dolor Hofbauer et al. (2001).
30 Los pacientes con dolor crónico presentan… …una modulación multifactorial de la sensibilidad ante el dolor; …un procesamiento cerebral anómalo de la información corporal en situaciones afectivas; …una activación cerebral anómala ante tareas cognitivas y situaciones sociales. ¿Qué hemos aprendido?
31 Modulación de la intensidad subjetiva del dolor por frío por gen regulador de opioides MEAN PAIN INTENSITY TIME (seconds) n=63 mujeres sanas Polimorfismo A118G del gen OPRM1 (receptor opioide) Martínez-Jauand et al. (en preparación)
32 –Destaca el polimorfismo Val 158 Met (rs4680) del gen que codifica la enzima COMT implicada en el metabolismo de catecolaminas. –El cambio Val Met provoca una actividad enzimática entre 3 y 4 veces inferior. 5’- CTCATCACCATCGAGATCAA -3’ 5’- CCAGGTCTGACAACGGGTCA -’3 Val/Val Met/Met COMT COMT 3-4 ValMet Catecolaminas 57% 22% 21% Influencias poligénicas en la sensibilidad al dolor
33 Modulación de la sensibilidad al dolor asociada a la menopausia temprana MEAN PAIN THRESHOLDS (z SCORES) A B ***** Martínez-Jauand et al. (en preparación)
34 Procesamiento cerebral anormal de estímulos de baja intensidad Gracely et al., 2002
35 P50 Fibromyalgia P50 Healthy controls 2 μV 100 ms 1st stimulus2nd stimulus Actividad cerebral ante la estimulación somatosensorial repetitiva Montoya et al (2006). Arthritis Rheum, 54, 1995-2003.
36 El dolor crónico afecta a la toma de decisiones emocionales (Iowa-Gambling Task) Walteros et al. (2011). J Psychosom Res, 70, 294-301. Healthy controlsFibromyalgia
37 Montoya et al. (2005). Eur J Pain, 9, 293-303. N1 N400 Palabras de dolor Palabras neutras Sujetos sanos P3 N1 N400 Pacientes con FM P3 Actividad cerebral desencadenada por palabras relacionadas con el dolor Las palabras relacionadas con el dolor (adjetivos sensoriales y afectivos) y las neutras son procesadas de forma distinta en los voluntarios sanos; mientras que no existen diferencias en los pacientes con fibromialgia.
38 La percepción del dolor espontáneo es un fenómeno dinámico Unbearable pain No pain Foss et al. (2006). J Neurophysiol 95, 730-736.
39 Modulación de la actividad cerebral por la visión de expresiones faciales González-Roldán et al. (2012). Pain (en revisión)