1 Avances en el diagnóstico y Manejo de Migraña en Pediatría Catalina Cleves Bayón Profesora Asistente en Pediatría Departamento de Neurología Directora, Programa de Cefaleas Children’s Hospital de Pittsburgh, Universidad de Pittsburgh Congreso Colombiano de Pediatría, Cartagena de Indias Junio 13, 2013

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3 Introducción  Tercera causa de referencia a centros de urgencia  ~30% de remisiones a neurología  Causa de ansiedad:  Síntoma de patología intracraneana  Mayoría patología benigna secundaria  Enfermedades Respiratorias agudas  Entidades primarias:  Migraña  Cefalea tensional

4 Migraña con y sin aura: la epidemia! Hombres Incidencia (años) Mujeres Incidencia (años) Migraña con aura 6.6514.1 Migraña sin aura 10~1118.818.9

5 Migraña de acuerdo a la edad EdadPrevalencia (%) HombresMujeres 5-11 años3.83.6 7-11 años4-11 Adolescentes4.117

6 Epidemiología  Influencia hormonal en Cefalea  Prevalencia se triplica en mujeres en la adolescencia  American Migraine Prevalence and Prevention study (AMPP):  Relación inversa con ingreso económico, sólo cuando los padres no sufren de migraña  Factores ambientales vs. predisposición biológica  Blancos>AA~hispanos>Asiáticos

7 Patofisiología  Migraña como trastorno neurovascular:  Lashley y la depresión cortical propagada de Leao  Onda de despolarización   Cascada inflamatoria   Activación de nervio trigémino

8 Patofisiología  Pacientes sin aura  Sistema trigeminovascular:  Activación del ganglio trigémino  Señales nociceptivas desde V1 y nervios cervicales a vasos sanguíneos  Triptanes, ergots, anti-inflamatorios  Activación de tallo cerebral:  Sustancia gris periacueductal y LC  Persiste con la administración de triptanes  Ausente en período interictal

9 Aspectos genéticos  Migraña hemiplégica: Tres mutaciones  CACNA1A, SCN1A and ATP1A2  Aumento de glutamato en sinapsis y despolarización celular  Associación con otros transtornos paroxísticos neurológicos, ataxia y epilepsia  Neurotransmisores:  Serotonina  Receptor 1B en endotelio vascular  vasoconstricción  Rec. 1D/F in nervio trigemino: disminuye senales nociceptivas  Disminución en niveles sanguíneos y aumento en excreción de metabolitos durante el ataque  Triptanes: receptores 1B/1D

10 Patofisiología Onda de despolarización Tallo Cerebral Sistema Trigeminovascular Inflamación Neurogénica Cefalea Anticonvulsivantes, propranolol Triptanes Anti- inflamatorios

11 Migraña: Diagnóstico y clasificación  Clasificación Internacional de Cefaleas: (ICHD-II)  Estandarización de criterios diagnósticos con fines de investigación  Resalta características únicas en la población infantil  Ataques más cortos  Dolor bilateral  Síntomas asociados pueden ser inferidos del comportamiento del niño

12 Migraña sin aura  ≥5 ataques:  Duración 1-72 hrs  Dolor bifrontal  Cualidad: pulsátil  Intensidad moderada a severa  Agravado con actividad física  ≥1 Síntomas asociados:  Náusea +/- vómito  Fotofobia y Fonofobia

13 Migraña con aura  Aura puede ser:  Visual  Sensorial  Afásica  Basilar  Hemiplégica  Duración:  >5 5

14 Precursores de la Migraña en la Ninez  Vómito Cíclico (VC)  Migraña Abdominal (MA)  Vértigo Paroxístico Benigno (VPB)  Tortícolis Paroxística (TP)

15 Vómito Cíclico  Episodios de náusea y vómito con intervalos asintomáticos  Niños entre 4-5 años  Prevalencia: 0.4-1.9% (niñas)  Ataque matutino:  Múltiples episodios de vómito por hora  Síntomas más severos en las primeras horas, pero ataques pueden durar 6-48 horas  80% con historia familiar de Migraña  Subsides by age 10 --> 75% develop Migraña  Síntomas debilitantes: considerar profilaxis

16 Migraña Abdominal (MA)  Dolor abdominal 1-72 horas, +/- tratamiento  Dolor Periumbilical o difuso  Intensidad moderada a severa  Síntomas asociados:  Anorexia  Náusea  Vómito  Fotofobia, fonofobia

17  Vértigo Paroxístico Benigno (VPB)  Ataques agudos de vértigo, minutos a horas  Paraclínicos: Audiometría y EEG normales  Tortícolis Paroxística (TP)  Puede acompañarse de vómito y otros síntomas migrañosos  Duración: hrs to días  2-8 meses de edad  Asociado con mutaciones CACNA1A

18 Precursores de Migraña en la Niñez EntidadEdadPrevalenciaSíntomaDuraciónResolución (años) % con migraina TP2-8 mTortícolisHr-días3-5n/a VP2-4 a2.2-2.6%Vertigo, ataxia ~5 min575% VC4-5 a0.4-2%Vómito1-6h1075% MA3-10 a2.4-4.1Dolor abdominal 1-72h1070%

19 Cronificación  Consecuencias:  Ausentismo escolar  Impacto económico  Visitas a urgencias, hospitalizaciones  Paraclínicos innecesarios  Ansiedad  Definición:  Present for >3 months  Cefalea > 15 d/m  Intermitente o continua  Períodos agudos y de remisión

20 Evaluación diagnóstica: Cefalea Primaria vs. Secundaria  80% del diagnóstico correcto depende de la historia clínica:  Ningún estudio confirma el diagnóstico en cefaleas primarias  Cuándo obtener estudios radiológicos:  Examen anormal (incluye hallazgos sistémicos)  Cuadro atípico: dolor occipital, vértigo severa, síntomas de hypertensión endocraneana  Duración < 6 meses, cuadro subagudo o progresivo  Menores de 6 años  Ausencia de HFx de migraña  Cambio agudo en el patrón de los síntomas  Pacientes imunosuprimidos

21 Puntos importantes  Mayoría de cefaleas secundarias evolucionan en pocos meses  Pacientes con historia de cefalea primaria pueden desarrollar cefalea secundaria El factor pronóstico más importante de cefalea secundaria es un examen neurológico anormal

22 Neuro-radiología  Resonancia Magnética preferible excepto cuando hay sospecha de hemorragia  AAN Parámetro Clínico (116 TC, 483 RM)  16% pts con hallazgos incidentales  3% con lesión quirúrgica  Sólo 10 pacientes con tumor intracraneano

23 Tratamiento: Principios Generales  Educación y normalización  Manejo multidisciplinario  Excluir overuso de analgésicos  Revisión de sistemas  Insomnia  Depresión, ansiedad  Tratamiento temprano en la fase aguda

24 Tramiento Agudo: Expectativas  Rápido y complete alivio Normalización  No efectos secundarios  Baja tasa de recurrencia

25 Tratamiento Agudo  General guidelines:  Treat early and re-treat if headache recurs  Goal of acute therapy is to restore function  Stratified care  Minimize “back up” strategies  Minimize side effects  Education

26 Manejo Farmacológico Agudo  Agentes no específicos:  Acetaminofén  Anti-inflamatorios: ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco  Antagonistas dopaminérgicos  Productos con cafeína  Utiles en dolor leve a moderado  Agentes específicos: Triptanes y dihidroergotamina  Agonistas serotoninérgicos  Dos aprobados por la FDA para uso en pediatría: Rizatriptán y Eletriptán  Factor limitante: costo

27 Manejo Farmacológico Agudo: Anti-inflamatorios  Ibuprofeno, naproxeno  Dosis: 10 mg/kg  Ketorolaco:  PO/IV  Max. 5 días  Desventajas: gastritis, nefrotoxicidad

28 Antagonistas dopaminérgicos  Metoclopramida, Prochlorperazina  Efectos secundarios:  Common: somnolencia  Menos frequente:  Prolongación QT  Síntomas extrapiramidales

29 Tratamiento Agudo: Triptanes y Ergotamina  Agonistas receptores (5HT1B/1D) serotoninérgicos  Liberación CGRP  Inhibe sereción the péptidos inflamatorios en meninges  Interfiere con transducción de signos nociceptivos  Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular  Acción corta:  Sumatriptán (Imitrex®), rizatriptán (Maxalt®), zolmitriptán (Zomig®), almotriptán (Axert®), eletriptán (Relpax®)  t½ prolongada:  Naratriptán (Amerge®), frovatriptán (Frova®)

30 Profilaxis  Indicaciones:  Ataques frequentes, transformación en cefalea crónica  Ausentismo escolar, disminución en calidad de vida  Terapia aguda inefectiva  Abuso de analgésicos  Suplementos naturales: Magnesio, B2  Antihistamínicos: ciproheptadina  β-bloqueadores: propranolol, timolol  Tricíclicos: Amitriptilina  Anticonvulsivantes: Acido valpróico, topiramato

31 Profilaxis  Disminución en frequencia y severidad de ataques  Mejor respuesta a tratamiento agudo  Mínimo 6-8 semanas una vez alcanzada dosis adecuada  Tratamiento de Comorbilidades  Insomnia: amitriptylina  Ansiedad, depresión: fluoxetina, velafaxina

32 Pharmacological Approach: Prophylaxis  Avoid medications with side effects that may exacerbate current symptoms  Non-FDA approved:  Nutraceuticals  FDA approved:  Amitriptyline (Elavil®)  Valproic acid (Depakote®, Depakene®, Divalproex®)  β-blockers: propranolol, timolol  Topiramate (Topamax®)

33 Prophylaxis: Tricyclic antidepressants  Amitriptyline:  Dose: 1 mg/kg  HS dosing  Common SE: constipation, increased appetite, sedation, dry mouth, urinary retention  Useful in patients with insomnia  Nortriptyline (Pamelor®):  Less sedating  BID-TID dosing  Baseline EKG

34 Prophylaxis: Anticonvulsants  Valproic acid  Effective as prophylaxis and in acute setting  Undesirable side effect profile, especially in women  Increased appetite, nausea, abdominal pain, hair loss, tremor  Acute:  15-20 mg/kg bolus  May be followed by 15-20 mg/kg oral dose following injection  If good response, consider d/c home on 2 week VPA course  Thrombocytopenia and platelet dysfunction may occur

35 Prophylaxis: Anticonvulsants  Topiramate:  2-4 mg/kg/day  SE: paresthesias, appetite suppression, closed angle glaucoma, acidosis  Cognitive side effects limit its use in TBI

36 Pharmacological Approach: Prophylaxis  Cyproheptadine (Periactin®):  Antihistaminic and antiserotoninergic  0.2-0.4mg/kg  Liquid form useful in children  SE: sedation, increased appetite  β-blockers:  Propranolol, timolol  SE: exercise intolerance, bronchospasm, depression  Nutraceuticals:  Magnesium, Riboflavin, Co-Q 10, Butterbur  Feverfew  MigreLief® (Mg 360 mg, Feverfew 100mg, Riboflavin 400mg/2 tabs)

37 Estrategias no-farmacológicas  Relajación muscular  Manejo de estrés  Masaje  Acupuntura  Psicoterapia

38 Conclusions  Single most important factor for correct diagnosis is history  Most important predictor of serious intracranial pathology: abnormal exam  When developing a Tx Plan:  Educate patients  Choose therapy based on HA severity and disability  Tough love!