1 Bacteriología de la TuberculosisDr. Carlos Ma. Rivas Chetto CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL PARA MYCOBACTERIAS 18 de julio to. Piso. Tel/fax:

2 Tuberculosis en Uruguay 2006600 – 700 casos nuevos por año. Se detuvo el descenso del número de casos. Incidencia registrada: 20 / estimada: 31 / Presentación en jóvenes (infecciones recientes). PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO: POBREZA – SIDA - RECLUSIÓN

3 SISTEMAS de CULTIVOS RAPIDOS DOSIFICACION de ADA ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR TUBERCULOSIS - BACTERIOLOGIA CONVENCIONAL SISTEMAS de CULTIVOS RAPIDOS DOSIFICACION de ADA TECNICAS EN ACIDOS NUCLEICOS

4 EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTOBACTERIOLOGIA CONVENCIONAL EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO ENORME VALOR: SIMPLE - RAPIDO – BAJO COSTO CONFIRMA EL 70 % % DE LA TB PULMONAR (SERIE DE 3 MUESTRAS POR ENFERMO) POSITIVO: TUBERCULOSIS. RÁPIDO INICIO DE ACCIONES PARA IMPEDIR TRANSMISIÓN (tratamiento, aislamiento). DETECTAR CASOS EN CONVIVIENTES (tratamiento, profilaxis). SE CORTA LA CADENA DE TRASMISIÓN DE LA ENFERMEDAD

5 Confirmación de la TB pulmonar Uruguay 1974-2001

6 Muestras de bajo rendimiento: Casos en donde la microscopía no rinde Directo positivo: se visualiza 1 bacilo en un extendido cada gérmenes por mililitro de muestra. Muestras de bajo rendimiento: Expectoración: casos paucibacilares, lesiones mínimas, cerradas. L.C.R. Líquidos Pleurales. Sangre Muestras con presencia de micobacterias saprófitas: Lavados gástricos Materias fecales

7 EL CULTIVO convencional100 Veces más sensible y específico que la microscopía. Confirma un moderado porcentaje de casos (10 – 15 %). De elección para diagnóstico en situaciones especiales. Fundamental para identificación bacteriana – sensibilidad a fármacos y vigilancia epidemiológica LA DEMORA ES SU PRINCIPAL DESVENTAJA. MAS COMPLEJO Y COSTOSO QUE LA MICROSCOPÍA BACTERIOLOGIA CONVENCIONAL EL CULTIVO convencional

8 SISTEMAS DE CULTIVOS RAPIDOSSe basan en la DETECCIÓN PRECOZ DEL DESARROLLO BACTERIANO. Sistema radiactivo “ BACTEC 460 TB”. El más rápido – Confiable - Caro – Radioisótopos - Manual. Sistemas no radioactivos: MB-BacT - BACTEC MGIT - ESP Culture System II

9 SISTEMAS DE CULTIVOS RAPIDOSSistema : MB – BacT SISTEMA FOTOCOLORIMETRICO. TOTALMENTE AUTOMATIZADO. DETECTA PRODUCCION DE CO2 PERMITE REALIZAR HEMOCULTIVOS SE UTILIZA EN MUESTRAS ESPECIALES Y PACIENTES CON SIDA

10 Como funciona el SISTEMA MB-BACTSISTEMAS DE CULTIVOS RAPIDOS Como funciona el SISTEMA MB-BACT Medio de cultivo - El desarrollo de gérmenes consume O2 y genera CO2 - Un haz de luz se refleja sobre una membrana ubicada en el fondo del frasco de cultivo que cambia de color según el tenor de CO2 en el frasco. - El cambio de color se registra y la computadora determina cuando la muestra es positiva Sensor de CO2 Luz reflejada

11 SISTEMA MB-BACT FRASCOS CON MEDIO DE CULTIVOSISTEMAS DE CULTIVOS RAPIDOS SISTEMA MB-BACT FRASCOS CON MEDIO DE CULTIVO PARA EL DESARROLLO DEL MTB Y SUPLEMENTO CON ATB PARA EVITAR GÉRMENES CONTAMINANTES negativo / positivo FOTOS: CERNAMY CHLA-EP

12 SISTEMAS DE CULTIVOS RAPIDOSSistema : MB – BacT DEMORA en DETECTAR POSITIVOS 5 a 38 días MUESTRAS D(+) PROMEDIO: Días MUESTRAS D (-) PROMEDIO: Días VENTAJA sobre C. convencional: 14 a 38 DIAS ANTES CULTIVO NEGATIVO SE DESCARTA A LOS 42 DÍAS DE INCUBACIÓN

13 Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas ADENOSINA DESAMINASA (ADA) Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Cataliza la desaminación de la adenosina a inosina Ampliamente distribuida en el organismo humano Principal actividad fisiológica es en tejido linfoide 10 –12 veces superior en linfocitos T Esencial para la diferenciación de linfocitos y maduración de monocitos

14 Se la considera como un marcador de la inmunidad celularADA Se la considera como un marcador de la inmunidad celular Aumenta en: - derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales de etología tuberculosa - derrames secundarios a artritis reumatoide y estados linfoproliferativos. La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el : DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de origen TUBERCULOSO ¿ L C R ?

15 Se destaca su elevado VPPNADA Sensibilidad : % Especificidad : % Se destaca su elevado VPPN Evita técnicas invasivas en el abordaje diagnóstico inicial Disminuye costos de atención al paciente

16 Existen otras patologías que pueden dar resultados positivos.ADA Existen otras patologías que pueden dar resultados positivos. Derrames serosos: - metaneumónicos - artritis reumatoide - LES - linfomas Derrames purulentos. Empiemas CONCLUSION : técnica rápida , simple y económica que sirve como una herramienta adicional en el DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS DE LAS SEROSAS.

17 TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULARADN / ARN CON AMPLIFICACIÓN / SIN AMPLIFICACIÓN DIAGNÓSTICO clínico IDENTIFICACIÓN bacteriana ESTUDIOS DE RESISTENCIAS FINES EPIDEMIOLÓGICOS

18 INDICACIONES DE LOS MÉTODOS DE BIOLOGIA MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSISCONFIRMA M. TUBERCULOSIS EN MUESTRAS BAAR POSITIVAS DIAGNÓSTICO RÁPIDO EN MUESTRAS RESPIRATORIAS BAAR NEGATIVAS DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE CASOS DIFÍCILES ( MENINGITIS, - TB DISEMINADA EN PACIENTES CON SIDA)

19 PCR APLICADA AL DIAGNÓSTICO DE TB EXTRAPULMONAR¿QUÉ APORTAN LOS MÉTODOS DE AMPLIFICACIÓN GENÉTICA AL DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? José Manuel Querol Ribelles, Damiana González Granda y Rosario Forés Vañó Servicios de Medicina Interna y Microbiología, Hospital Lluis Alcanyis. Xàtiva (Valencia) Autor Método Nº muestras Sensibilidad (%) Especificidad (%) Tortoli, 1997 LCx 147 71 99 Lindbrathen, 1997 17 90 97 Piersimoni, 1998 AMTDT 184 54 Gamboa, 1998 526 78 Tortoli, 1999 AMPLICOR 113 59 Brown, 1999 21 67 75 Ruiz, 2000 57 53 100 63

20 - CONOCER EL PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO GENERAL EN UNABIOLOGÍA MOLECULAR APLICADA A LA EPIDEMIOLOGÍA - CONOCER EL PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO GENERAL EN UNA POBLACIÓN Y EN EL CONTROL DE EPIDEMIAS - DIFERENCIACIÓN DE LAS RECAÍDAS DE LAS REINFECCIONES EXÓGENAS - ESTUDIO DE CONTAMINACIONES CRUZADAS EN EL LABORATORIO

21 EN RESUMEN: --------------------------------------------------La microscopía continúa siendo el arma principal para el diagnóstico de la tuberculosis EN URUGUAY Los cultivos convencionales son imprescindibles para el diagnóstico, la identificación y sensibilidad (CON FINES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA) Los cultivos rápidos y dosificación de ADA se imponen para los casos especiales (detección, identificación, sensibilidad a fármacos). La biología molecular es imprescindible para la identificación bacteriana y la epidemiología; para el diag. de tuberculosis aun tiene limitaciones.

22 gracias por su atenciónBacteriología de la Tuberculosis gracias por su atención Dr. Carlos Ma. Rivas Chetto CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL PARA MYCOBACTERIAS 18 de julio to. Piso. Tel/fax:

23 Sociedad Uruguaya de Pediatría 25 de Octubre de 2006Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes Departamento de Tuberculosis Sociedad Uruguaya de Pediatría 25 de Octubre de 2006

24 Incidencia de TB Todas las Formas 1957 - 2005

25 Incidencia de TB Todas las Formas por Grupo de Edades Seleccionados 1980 – 2005

26 Evolución Incidencia de TB Todas las Formas 0-14 años 1980 - 2005

27 Grupo de Edades Índice de Descenso 0-14 9.0 15-24 3.9 25-34 2.9 35-44Índice de Descenso de las Tasas de Incidencia de TB Todas las Formas según Grupo de Edades – Grupo de Edades Índice de Descenso 0-14 9.0 15-24 3.9 25-34 2.9 35-44 3.1 45-54 3.0 55-64 3.3 ≥ 65 3.7

28 Casos y Tasas de TB Todas las Formas por Departamento – Año 2005

29 Pacientes Tuberculosos Presentados según Grupos de Riesgo Año 2004

30 Tipo de Contacto Como Grupo de Riesgo para TB

31 Tipo de Déficit Socio-Económico-Cultural Como Grupo de Riesgo para TB - Año 2004

32 Co-Infección TB-VIH - 1988-2005(a) (b) ( c ) (d) (e) (a)= Indicencia; (b) = Testados; (c)= (d)+(e); (d) = TB en VIH+; (e)= VIH+ en TB

33 Tasas de TB Todos los Casos Hombres por Grupo de Edades Años 1994 y 2004

34 Evolución del Número de Casos de TB en Establecimientos de Reclusión – 1997 - 2005

35 Resultados de Tratamiento - Casos NuevosDiagnosticados por Baciloscopía y por Cultivo, % 2000 2001 2002 2003 2004 Éxito terapéutico 83,9 83,3 82,2 86,4 81.4 Abandono 0,9 0,5 0,8 1,6 3.4 Fracaso 0,7 1,7 0.4 Muertos 14,2 14,0 15,9 10,7 12.7 Emigrados 0,0 1,2 0,3 0,2 0.0 No evaluados

36 Para el Año 2015… Reducir en 50% la incidencia de TB en relación a 1990 Reducir en 50% la mortalidad por TB en relación a 1990

37 En Tuberculosis… ¿URUGUAY alcanzará estos objetivos?

38 Reforzar la voluntad política de apoyo al PNT y otras acciones de la CHLA, al demostrar que la TB sigue siendo un problema sanitario Reforzar el interés de las autoridades de enseñanza (todos los niveles) para incluir el tema en forma sistemática en instancias educativas Concretar el Interés del Programa de SIDA en coordinar acciones con el PNT Promover las acciones del Programa a través de Normas de atención de los pacientes tuberculosos en los establecimientos sanitarios

39 Plan de Acción Mantener y perfeccionar las acciones de tratamiento y seguimiento de los pacientes Mantener y perfeccionar las acciones de identificación y estudio de los contactos de pacientes con TB Coordinar acciones con el Programa SIDA

40 Plan de Acción Implementar íntegramente la estrategia TAES en los establecimientos carcelarios Establecer amplios canales de comunicación con la comunidad y los integrantes del equipo de salud a efectos de lograr una mayor captación de SR Coordinar acciones educativas en los niveles primario, secundario y terciario de la enseñanza

41 ¡No cometamos el Error de ignorarlo!En nuestro país la TB no ha dejado de ser un problema de salud ¡No cometamos el Error de ignorarlo!

42 Para eliminar la Tuberculosis...¡Diagnóstico precoz!

43 TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍASITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO EN URUGUAY

44 TB – ESTADO EPIDEMIOLÓGICO1/3 PERSONAS DEL MUNDO ESTA INFECTADA (1.7 BILLONES) HAY 20 MILLONES DE CASOS EN ESTE MOMENTO SE PRODUCIRÁN 8 MILLONES DE CASOS NUEVOS POR AÑO SE PRODUCIRÁN 2.9 MILLONES DE MUERTES POR AÑO EL 95% DE CASOS NUEVOS SE PRODUCEN EN “PAÍSES EN DESARROLLO”

45 TBC EN NIÑOS:1990 – 2005 TOTAL DE CASOS

46 TBC 1990 – 2004 DISTRIBUCIÓN POR EDAD

47 TBC 1990 - 2005. DISTRIBUCIÓN POR LOCALIZACIÓNN° pacientes

48 TBC - SIDA N° de pacientes AÑOS

49 TUBERCULOSIS INFANTIL SOSPECHAMOTIVO DE CONSULTA CONTACTO DE UN CASO INDICE : intradomiciliario escolar ENFERMEDAD RESPIRATORIA : aguda subaguda FIEBRE DE ORIGEN NO ACLARADO

50 TBC - CONTACTOS DEFINICIÓNCONVIVIENTES: individuos que pernoctan bajo el mismo techo habitualmente. NO CONVIVIENTES: individuos que comparten al menos 4 horas diarias durante 5 días a la semana. OCACIONALES: individuos que no cumplen con las con- diciones anteriores, pero han tenido contacto con un enfermo bacilífero.

51 TUBERCULOSIS CONTACTOS SANO: INFECTADO: ENFERMO: PPD no reactorRx Tx normal PPD reactor PPD reactor o no Rx Tx patológica BACILOSCOPÍA (+) ó (-) PPD no reactor = mm PPD reactor o positivo 06 mm

52 TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICOSOSPECHA HISTORIA CLÍNICA: caso índice conocido o no. EXAMEN FÍSICO. RADIOLOGÍA. PPD CONFIRMACIÓN BACILOSCOPÍA POSITIVA CULTIVO POSITIVO ANATOMÍA PATOLÓGICA

53 TBC – ESTUDIO DE CONTACTOSJ.S. 1 año. Sin confirmación bacteriológica Padre BK pulmonar bacilífero

54 TUBERCULOSIS MOTIVO DE CONSULTAENFERMEDAD PULMONAR NEUMONIA QUE NO SE RESUELVE DERRAME PLEURAL A LÍQUIDO CLARO TOS PERSISTENTE BRONQUITIS PERSISTENTE

55 TUBERCULOSIS – NEUMONIA QUE NO SE RESUELVEV. M. 4 años. 3 meses de evolución. Bacteriología + No se detectó caso índice

56 TUBERCULOSIS PULMONAR5 m. Madre BK.

57 TUBERCULOSIS MOTIVO DE CONSULTAENFERMEDAD PULMONAR NEUMONIA QUE NO SE RESUELVE DERRAME PLEURAL A LÍQUIDO CLARO TOS PERSISTENTE BRONQUITIS PERSISTENTE

58 TUBERCULOSIS PLEURAL C.B. 11 AÑOS. Varios enfermos en la familia

59 TUBERCULOSIS MOTIVO DE CONSULTAMENINGOENCEFALITIS SUBAGUDA o con LCR CLARO OSTEOMIELITIS QUE NO RESPONDE TUMOR BLANCO DE PARTES BLANDAS TOQUE DEL ESTADO GENERAL SIN CAUSA ADENOMEGALIAS SIN CAUSA EVIDENTE

60 TB – MENINGITIS CEFALEAS FRECUENTES VÓMITOS ESPORÁDICOSCAMBIOS DE CARÁCTER - IRRITABILIDAD DECAIMIENTO - SOMNOLENCIA FIEBRE REITERADA MENINGITIS A LÍQUIDO CLARO CON HIPOGLUCORRAQUIA ALTERACIONES DE LOS ÓCULO -MOTORES

61 TUBERCULOSIS MOTIVO DE CONSULTAMENINGOENCEFALITIS SUBAGUDA o con LCR CLARO OSTEOMIELITIS QUE NO RESPONDE TUMOR BLANCO DE PARTES BLANDAS TOQUE DEL ESTADO GENERAL SIN CAUSA ADENOMEGALIAS SIN CAUSA EVIDENTE

62 TUBERCULOSIS OSEA 8 años. Caso índice: Adulto bacilífero.ESPINA VENTOSA MANO DERECHA HÚMERO DERECHO

63 TBC - SIDA

64 TBC - TRATAMIENTO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO PRIMERA FASE INTENSIVA =ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO PRIMERA FASE INTENSIVA = 3 drogas - diaria meses SEGUNDA FASE INTERMITENTE = 2 drogas - bisemanal meses

65 TUBERCULOSIS TRATAMIENTOEl tratamiento antituberculoso es estrictamente supervisado desde la decada de los 70 y alcanza al 100 % de la poblacion Es gratuito para todos los pacientes con diagnóstico de TB En 2005 (al igual que en otros años) el porcentaje de pacientes con supervisión estricta superó el 85%.

66 TUBERCULOSIS TRATAMIENTO – DROGASISONIACIDA: acción bactericida precoz. Actúa sobre los bacilos extracelulares de crecimiento activo. RIFAMPICINA: acción bactericida precoz. Actúa sobre bacilos durmientes, de crecimiento lento. PIRAZINAMIDA: acción bacteriostática. Actúa sobre bacilos de crecimiento lento. Efectiva en medio ácido. ESTREPTOMICINA: acción bactericida precoz. Actúa sobre bacilos extracelulares de crecimiento activo

67 TBC - QUIMIOPROFILASISCONTACTO SANO: PPD no reactor + Rx Tx normal QP1: ISONIACIDA 10 mg/kg/día durante 3 meses A los 3 meses: nuevo PPD no reactor ALTA viraje Rx Tx QP2 3 meses CONTACTO INFECTADO: PPD > 10 mm + RxTx normal > 5 años: QP1 durante 6 meses < 5 años: QP2: ISONIACIDA 10 mg/kg/día meses RIFAMPICINA 10 mg/kg/día supervisado VIRAJE = cambio de la reacción al PPD pasando de no reactor a reactor (el cambio debe ser > 5 mm) NORMAS NACIONALES de DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO y PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS en la REPUBLICA ORIENTAL del URUGUAY Abril de 2006

68 SE APROBÓ LA ELIMINACIÓN DE LAVACUNA BCG VACUNA BCG AGOSTO DE 2004. SE APROBÓ LA ELIMINACIÓN DE LA VACUNA A LOS 5 AÑOS.