1 Badania laboratoryjne zmieniające praktykę lekarską – morfologia krwi.Wojciech Gernand

2 Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

3 AUTOMATYZACJA W HEMATOLOGII ChronologiaPółauto. RBC PLT MCV WBC Hb Ht Automaty Liczba Wzór 3 pop. Wzór 5 pop. 7 par. - Plt 8 par. (+ Plt) 18 par. (HD) 22 par (NFS) Retic CD4/CD8 1954 1972 1980 1990 1994 2000

4

5

6 Pentra 60 Horiba-ABX Sysmex XT Pentra 120 Retic Horiba-ABX ACT 5DIFF Beckman Coulter CELL-DYN 3700 Abbot Laboratories Coulter HMX Beckman Coulter CELL-DYN SMS Abbot Laboratories

7 LH 1500 Series Automation Beckman CoulterCELL-DYN WorkCell Abbott Laboratories

8 3 Diff vs. 5 Diff

9

10

11 3 Diff Rozdział na 3 populacje białych krwinek3 populacje : Limfocyty, Mid, Granulocyty Wszelkie anomalie w rozkładzie są sygnałem alarmowym Limfocyty, fl Mid fl Granulocyty, fl

12 5 Diff Rozdział na 5 populacji białych krwinek

13 Histogram różnicowania wolumetrycznego WBC Rozdział na 3 populacjeLYM MONO MID GRAN Limfocyty Limfocyty odczynowe Blasty Erytroblasty Niezhemolizowane erytrocyty Plazmocyty Płytki olbrzymie Monocyty Odczynowe limfocyty Promielocyty Mielocyty Bazofile Eozynofile Segmenty Pałki Metamielocyty

14 Zestaw danych o płytkach krwiPLT MPV P-LCR PDW Parametr Mężczyźni Kobiety PLT (103/ul) MPV (fl) 8-12 P-LCR (%) 15-35 PDW (%) 9-14

15

16 Średnia objętość płytek krwiMPV

17 Odsetek dużych płytek krwi

18 Szerokość rozkładu

19 Płytki krwi Mikrocyty Małe płytki Płytki olbrzymie

20 Zestaw danych o krwinkach czerwonychHBG HCT RBC MCV MCH MCHC RDW Parametr Mężczyźni Kobiety HBG (g/dl) 14,0-18,0 12,3-15,3 HCT (%) 42,0-52,0 40,0-54,0 RBC (106/ul) 4,6-6,2 4,5-5,5 MCV (fl) 81-97 MCH (pg) 28-32 MCHC (g/dl) 32-36 RDW – CV (%) 11-15 RDW – SD (fl) 39-46

21 Liczba krwinek czerwonych HISTOGRAM RBCMCV - Koincydencje - Agregaty komórkowe - Stare krwinki - Krwinki białe Obecność fragmentów błon komórkowych lub płytek olbrzymich - 24 fl.

22

23 Wyrażanie RDW:

24 szerokość rozkładu wielkości krwinek czerwonychRDW – red cell distribution width szerokość rozkładu wielkości krwinek czerwonych miara anizocytozy RDW = SD RDW = CV

25

26 fizjologicznie RDW: 11-15%RDW jest miarą zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych tzn. miarą anizocytozy fizjologicznie RDW: 11-15%

27 RDW = 12%

28 RDW = 28%

29 Histogram RBC

30 Histogram RBC

31 Histogram RBC

32 RDW: zwiększone sygnalizuje niedobory żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12 – wzrasta wcześniej od pozostałych parametrów; zwięszkone przy mikrocytozie przemawia za niedoborem żelaza (niskie w talasemii); - zwiększone przy makrocytozie wskazuje na niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego (inne makrocytozy przebiegają zwykle z prawidłowym RDW); zwiększone sygnalizuje potrzebę przejrzenia rozmazu krwi obwodowej (fragmenty krwinek czerwonych, aglutynacja, dwie populacje).

33 RDW: wzrost pojawia się na początku leczenia anemii:

34 - Niestety jego RDW rośnie!W ostatnich latach obsadza się RDW w roli predyktora powikłań - Niestety jego RDW rośnie!

35

36

37

38 „RWD wciąż zaskakuje zdolnością przewidywania niekorzystnych komplikacji, jednak jest to, jak na razie, jedyna pewna wiadomość na temat RDW. Niejasny jest związek RDW z niewydolnością serca, a także nieznane są możliwości oddziaływania terapeutycznego. Parametr jest dostępny wszędzie tam, gdzie mierzy się hemoglobinę. Być może nadejdzie czas, że wejdzie w skład panelu badań oceniających pacjentów z CHF, obok Nt-proBNP i markerów funkcji nerek”.

39

40 Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

41

42 Makrocytoza określana jest przez MCV > 100 flMakrocytoza występuje w ok. 3% ogólnej populacji Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: fl): listopad ,94% grudzień ,12% styczeń ,83% luty ,69% makrocytozę indentyfikuje się częściej (niż przed 20 laty) z uwagi na upowszechnienie analizatorów hematologicznych i wpływ leków

43 Makrocytoza – lista kontrolna0 Alkohol 0 Splenektomia 0 Metformina 0 Niedobór B12 0 POCHP, nikotynizm 0 Bactrim 0 Niedobór kw. foliowego 0 MDS 0 Metotrexat 0 Niedoczynność tarczycy 0 Ostra białaczka 0 Kwas walproinowy 0 Niedobór miedzi 0 Szpiczak mnogi 0 Fenytoina 0 Choroba wątroby 0 Ciąża, noworodki 0 Chemioterapia 0 Reticulocytoza 0 Zimne aglutyniny 0 Leczenie infekcji HIV 0 Po krwawieniu 0 Hiperglikemia 0 Sulfasalazyna 0 Hemoliza 0 Znaczna leukocytoza 0 Zatrucie arsenem

44 Zimne aglutyniny – pseudomakrocytozaMycoplasma pneumoniae, EBV, CMV, HBV, HIV

45 Zimne aglutyniny – pseudomakrocytozaPrzed infekcją Po infekcji Próbka ogrzana

46 Mikrocytoza określana jest przez MCV < 80 flMikrocytoza związana jest najczęściej z anemią Analiza wyników uzyskanych w LM LOMA (norma MCV: fl): listopad ,83% grudzień ,87% styczeń ,27% luty ,93%

47 Mikrocytoza – lista kontrolna0 Niedobór żelaza 0 Anemia syderoblastyczna (zatrucie Pb, Cu, Zn, ndbr B6) 0 Choroba przewlekła 0 Talasemia i inne Hb-patie

48 MCV < 80 Talasemia

49 niedokrwistość z niedoboru żelaza niedokrwistość chorób przewlekłychMCV < 80 IDA czy ACD? niedokrwistość z niedoboru żelaza czy niedokrwistość chorób przewlekłych

50 Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

51 Niskie stężenie żelaza w surowicy nie jest dowodem jego niedoboru

52 Stężenie Fe w surowicy spada w:niedokrwistości z niedoboru Fe, ale także w ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej.

53 Dlaczego stężenie Fe jest niskie w:ostrym i przewlekłym zakażeniu, chorobach nowotworowych, chorobach nerek, chorobach tkanki łącznej? Wskutek zamknięcia Fe w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz spadku stężenia transferyny NB: suplementacja tego nie zmieni!

54 Plan spotkania: 1. Wskaźniki morfologiczne 2. Ostrzegawcze RDW3. Makrocytoza – długa lista kontrolna 4. Mikrocytoza – krótka lista kontrolna 5. Żelazo vs. ferrytyna 6. Hemochromatoza w codziennej praktyce

55 Wrodzona hemochromatozaChoroba dziedziczona autosomalnie recesywnie Harrison: Częste zaburzenie polegające na spichrzaniu żelaza, w którym…wzrost jelitowego wchłaniania doprowadza do odkładania nadmiaru żelaza w komórkach, co doprowadza do uszkodzenia tkanek i dysfunkcji narządów, zwłaszcza wątroby, trzustki, serca, stawów i przysadki

56 Trochę historii… Choroba opisana po raz pierwszy przez Armanda Trousseaux w 1865 roku, który nazwał ją cukrzycą brunatną

57 Trochę historii… Friedrich Daniel von Recklinghausen w 1889 r. połączył w jedną jednostkę chorobową występowanie uszkodzenia wątroby, cukrzycy oraz ciemnego zabarwienia skóry

58 Trochę historii… W 1935 r. określono ją, jako zaburzenie dziedziczne, związane z odkładaniem żelaza W latach ‘70-’80 ustalono autosomalny recesywny sposób dziedziczenia mutacji na chrom. 6 W 1996 r. wyizolowano gen hemochromatozy – HFE (high Fe)

59 Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozyZależy od rasy Jest to najczęstsze jednogenowe zaburzenie u białych: ok. 1/200 osób Latynosi: 1/3,700 Czarni: 1/7,100 Daleki Wschód: 1/8,300 Azjaci: 1/2.5 million

60 Rozpowszechnienie wrodzonej hemochromatozyOk. 10% osób z białej populacji wykazuje najczęściej występującą mutację HFE, określaną skrótem C282Y Biochemiczna penetracja u homozygot jest duża (36-76%) Kliniczna penetracja jest mniejsza, wśród mężczyzn dotyczy 2-38% osób, wśród kobiet 1-10%.

61 Mutacja założycielskaPowstała w północno-zachodniej Europie u jednego z Celtów i na skutek działania doboru stabilizującego przetrwała do dnia dzisiejszego Potencjalna korzyść wynikająca z posiadania jednej kopii zmutowanego genu HFE polegała na ochronie przed niedokrwistością z niedoboru żelaza

62 Mutacje HFE Najczęstsza z patogennych mutacji HFE to substytucja tyrozyny na cysteinę w pozycji 282 łańcucha białkowego, określana skrótem C282Y Homozygotyczna mutacja C282Y HFE występuje u % pacjentów, u których stwierdzono fenotypowo jawną chorobę

63 Mutacje HFE Kolejna mutacja (zamiana histydyny na asparaginian w pozycji 63) H63D występuje u około 2% populacji europejskiej Nie do końca poznano jej znaczenie patogenetyczne, podobnie jak trzeciej, najrzadziej występującej S65C (zamiana seryny na cysteinę)

64 Skutek mutacji Upośledzenie syntezy hepcydyny w wątrobie.

65 Objawy kliniczne Riely CA, Vera SR, Burrell MI, Koff RS. Inherited liver diseases. AGA clinical teaching project: unit 8. Bethesda, Md.: American Gastroenterological Association, 1993.

66 Patologia wątroby Zwykle jest to pierwszy dotknięty przez chorobę narząd Hepatomeglia u 95% objawowych pacjentów Rak wątrobowokomórkowy pojawia się u 30% pacjentów, którzy rozwinęli marskość wątroby, i jest najczęstszą przyczyną zgonów u osób leczonych Nadciśnienie wrotne i żylaki przełyku są tu rzadkie

67 Patologia serca Może być pierwszym problemem u 15% pacjentówGłównie przewlekła niewydolność serca i arytmie

68 Patologia trzustki Cukrzyca występuje w 65% przypadkówW wywiadzie rodzinnym stwierdza się występowanie cukrzycy

69 Patologia skóry Nadmierna pigmentacja skóry występuje u 90% objawowych pacjentów Metaliczny lub ciemno szary odcień jest charakterystyczny – wynika to z odkładania się melaniny i żelaza w skórze

70 Patologia przysadki Hipogonadyzm może rozwijać się u mężczyzn i kobietObniżone libido, impotencja, amenorrhea, atrofia jąder, ginekomastia

71 Patologia stawów Zmiany stawowe występują u 25-50% objawowych pacjentów Często rozpoczynają się w obrębie dłoni (stawy śr-pal. palca wskazującego i środkowego) Pseudodna może być także elementem obrazu

72 Rozpoznanie Objawy są często nieswoiste i obejmują: osłabienie, przewlekłe zmęczenie, chudnięcie, zmianę koloru skóry, ból brzucha, bóle stawów, spadek libido, impotencję, osteoporozę, cukrzycę Podejmowane są próby stworzenia systemu punktowego, który pozwalałby wyławiać w skriningu osoby ze zwiększonym ryzykiem akumulacji Fe

73 Rozpoznanie (cd.) Przesiewowe badania laboratoryjne: Ferrytyna > 200 ng/mL u kobiet Ferrytyna > 300 ng/mL u mężczyzn przy braku stanu zapalnego Sat Tf > 45% u kobiet Sat Tf > 50% u mężczyzn Wzrost stężenia ferrytyny bez patologicznej akumulacji Fe spotykany jest w ostrych lub przewlekłych zapaleniach, chorobach autoimmunologicznych, nowotworach, pnn, patologiach wątroby i zespole metabolicznym, ale wysycenie transferyny jest w tych stanach prawidłowe lub obniżone

74 Rozpoznanie (cd.) Objawowi pacjenci z nieprawidłowymi wynikami badań gospodarki Fe powinni przejść badania genetyczne Jeśli wykryje się mutację, należy poddać badaniu krewnych pierwszego stopnia

75 Leczenie Upusty krwi! Upust 500 mL krwi zmniejsza zasoby żelaza o mg Faza uderzeniowa może zająć rok lub dwa (upusty co 1-2 tygodnie) zanim uzyska się normalizację stężenia ferrytyny i wysycenia transferyny

76 Leczenie