1 Badania przeciwciał antyfosfolipidowych w praktyce klinicznejDr hab. Jakub Swadźba Kraków,

2 DIAGNOSTYCZNE KRYTERIA ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGOKliniczne Zakrzepica: żylna, tętnicza lub drobnych naczyń (bez cech zapalenia) Niepowodzenia położnicze Laboratoryjne Antykoagulant toczniowy Przeciwciała antykardiolipinowe klasy IgG lub IgM, powyżej 99 percentyla lub powyżej 40 GPL/MPL Przeciwciała aß2GPI powyżej 99 percentyla - oznaczone co najmniej 2 x w odstępie co najmniej 12 tygodni Zespół Antyfosfolipidowy

3 KRYTERIA KLINICZNE ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGOZakrzepica żylna: Najczęściej typowa lokalizacja – DVT, PE Czasami nietypowe lokalizacje (kończyna górna, żyła wrotna, żyły wątrobowe, zatoki żylne CSN) Nawrotowy charakter Niekoniecznie rodzinne występowanie Wykluczona zakrzepica żył powierzchownych ? Zespół Antyfosfolipidowy

4 ZAKRZEPICA TĘTNICZA Predylekcja do CSN (udary niedokrwienne).Zawał mięśnia sercowego Zakrzepica tętnicza kończyn dolnych, tętnicy środkowej siatkówki, tętnicy nerkowej. TIA, naczyniowopochodne uszkodzenie CSN ? choroba wieńcowa ? Nasilona miażdżyca ? Zespół Antyfosfolipidowy

5 MIKROZAKRZEPY Zmiany mają być potwierdzone w badaniu hist.-pat.Owrzodzenia żylne bez zakrzepicy CSN (bóle głowy, zmiany zachowania, nagła utrata słuchu) ? Nefropatia ? Avascular necrosis ? Ch Raynauda ? Livedo reticularis ? Zespół Antyfosfolipidowy

6 NIEPOWODZENIA POŁOŻNICZETrzy lub więcej poronienia samoistne przed 10 tygodniem ciąży Jedna lub więcej niewyjaśniona śmierć płodu po 10 tygodniu ciąży Ciężki stan przedrzucawkowy lub niewydolność łożyska - poród przed 34 tygodniem ciąży Przypadki niespełniające kryteriów: 1-2 utraty do 10 tygodnia 1 x urodzenie powyżej 34 z problemami Zespół Antyfosfolipidowy

7 OBJAWY ZWIĄZANE Z OBECNOŚCIĄ PRZECIWCIAŁ ANTYFOSFOLIPIDOWYCH (NIE UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGO) – „APL ASSOCIATED” wady zastawkowe serca livedo reticularis trombocytopenia nefropatia Zespół Antyfosfolipidowy

8 ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWYnajczęstsza przyczyna nadkrzepliwości krwi ? najczęstsza przyczyna późnych niepowodzeń położniczych? (dająca się leczyć) najczęstsza uogólniona choroba autoimmunologiczna ? Zespół Antyfosfolipidowy

9 PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWEAntykoagulant toczniowy (met . koagulometryczna) Przeciwciała antykardiolipinowe w klasie IgG lub IgM (ELISA) Przeciwciała przeciw β2glikoproteinie I w klasie IgG lub IgM (ELISA) DODATNIE 2 X W ODSTĘPIE CO NAJMNIEJ 12 TYGODNI TRIPLE POSITIVITY !!! Zespół Antyfosfolipidowy

10 TESTY LABORATORYJNE, KTÓRE NIE ZOSTAŁY UJĘTE W KRYTERIACH ZESPOŁU ANTYFOSFOLIPIDOWEGOaCL IgA aB2 GPI IgA aPS aPE aPT aPS/APT Przeciwciała przeciw aneksynie V Zespół Antyfosfolipidowy

11 ANTYKOAGULANT TOCZNIOWYTesty wykluczone z kryteriów: dPT KCT SCT Sensitive/insensitiv aPTT ratio LA beta 2 dependent Zespół Antyfosfolipidowy

12 Zespół Antyfosfolipidowy2009 2011 Zespół Antyfosfolipidowy

13 Wszystkie metody przesiewowe są porównywalne pod względem przydatności klinicznej, a technika oparta na metodologii z wykorzystaniem rozcieńczonego odczynnika do oznaczania czasu protrombinowego (ang. diluted prothrombin time, dPT) wykrywała LA nawet lepiej niż rekomendowane testy. Z powyższych badań wynika, że dla ujednolicenia procedur można zawęzić możliwości diagnostyczne, ale w pewnych przypadkach warto dysponować innymi testami, które również mogą mieć duże znaczenie kliniczne. Zespół Antyfosfolipidowy

14 MIESZANIE OSOCZA BADANEGO Z KONTROLNYMAPTT lub dRVVT w normie przedłużenie Brak LA MIESZANIE OSOCZA BADANEGO Z KONTROLNYM częściowa korekcja lub jej brak korekcja Brak LA DODANIE FOSFOLIPIDÓW brak korekcji korekcja INNY ANTYKOAGULANT LA Zespół Antyfosfolipidowy

15 Badanie LA – doświadczenia własne2347 badań w 2015 roku dRVVT przedłużonych (20%) dRVVT Mix – 113 przedłużonych LA1 mix/LA2 Mix >1,2 (Confirmatory – 85 LA positive) (3,6%) aPTT – 304 przedłużone (13%) aPTT mix – 55 przedłużonych aPTT conf – 38 dodatnich (1,6%) Double positivity - 27 dodatnich

16 WNIOSKI Wyodrębnienie pacjentów wysokiego ryzyka występowania objawów klinicznych: dodatnie oba testy wykrywające LA (aPTT i dRVVt) LA dRVV LA PTT W komentarzach oznaczania LA należy informować czy jest on rozpoznany na podstawie dodatniego jednego testu czy obu testów. WYSOKIE RYZYKO Zespół Antyfosfolipidowy

17 PRAKTYCZNE UWAGI Materiał: świeże osoczeDwukrotne wirowanie (obniżenie ilości płytek) Wykonywanie dwóch testów przesiewowych i potwierdzeniowych opartych o aPTT i dRVVT Niekonieczne wykonywanie testów mieszania Co najmniej dwa wyniki dodatnie w odstępie 12 tygodni Problem wyników dodatnich w testach przesiewowych i ujemnych testów potwierdzenia Wiadomości o leczeniu (acenokumarol, heparyna, xarelto) Zespół Antyfosfolipidowy

18 PRZECIWCIAŁA ANTYKARDIOLIPINOWEZłoty standard w metodach ELISA wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych Standaryzacja wg „standardów Harrisa” Wyniki w jednostkach GPL i MPL Dwa punkty odcięcia 40 GPL/MPL lub 99 percentyl Problem wyników nisko dodatnich – szara strefa? – istotne dla OAPS – obstetric APS Przeciwciała przejściowo dodatnie (oznaczanie co najmniej 2 x co 12 tygodni), obniżanie się miana przeciwciał antyfosfolipidowych z czasem Kliniczne znaczenie klasy IgG większe od IgM Zespół Antyfosfolipidowy

19 Zespół Antyfosfolipidowy2007 aCL 99th percentile ,71 40 GPL/MPL ,70 W przypadku zbadanej w pracy populacji 99 percentyl to 26 GPL/27 MPL. W efekcie, stosując te same kryteria, otrzymujemy grupę pacjentów, u których według jednej metodologii wyznaczania punktu odcięcia stwierdzamy APS, a według drugiej – nie. Zespół Antyfosfolipidowy

20 WNIOSKI W kryteriach APS powinno się zastąpić dwa różne możliwe do zastosowania punkty odcięcia dla wartości normalnych aCL tylko jednym punktem odcięcia opartym o 99 percentyl populacji zdrowej Zespół Antyfosfolipidowy

21 ß2 - GLIKOPROTEINA I Jednoznacznie zdefiniowany antygenNajczęstszy kofaktor przeciwciał antykardiolipinowych Immunogenność z wytwarzaniem przeciwciał antykardiolipinowych i przeciw ß2-glikoproteinie I Przeciwciała przeciw domenie I ß2 GPI Przeciwciała przeciw domenie V ß2 GPI Zespół Antyfosfolipidowy

22 PRZECIWCIAŁA PRZECIW ß2 - GLIKOPROTEINIE IPróby standaryzacji Wyraźny rozdział wyników dodatnich i ujemnych Wyższa swoistość, ale niższa czułość w porównaniu do ACL w stosunku do zakrzepicy i poronień Korelacja z objawami klinicznymi podobna do ACL Zespół Antyfosfolipidowy

23 WNIOSKI Wprowadzenie przeciwciał przeciw β2GPI do kryteriów rozpoznania APS, choć zasadniczo nie wpłynęło na zwiększenie jego rozpoznawalności, to pozwoliło na wyodrębnienie grupy pacjentów o szczególnym ryzyku występowania powikłań klinicznych, u których występują zarówno przeciwciała antykardiolipinowe, LA, jak i przeciwciała przeciw β2GPI tzw. ”triple positivity”. aCL LA β2GPI TRIPLE POSITIVITY Zespół Antyfosfolipidowy

24 Aniphospholipid antibodies2007 Aniphospholipid antibodies OR Thrombosis LA (IIa) 4,04 Strong LA 6,37 LA and aCL IgG 5,04 LA and anti-β2GPI IgG 5,28 LA and aCL and anti-β2GPI 3,94 LA, lupus anticoagulant; aCL, aticardiolipin; β2GPI , anti beta 2 glycoprotein, Zespół Antyfosfolipidowy

25 szczególnie istotny laboratoryjnie APStriple positivity double postivity (LA + IgG) double LA positivity LA zależny od β2GPI. Zespół Antyfosfolipidowy

26 Dr hab. n. med. Jakub Swadźba [email protected]DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ Dr hab. n. med. Jakub Swadźba