1 Badania radioizotopowe nadnerczy

2 Diagnostyka schorzeń nadnerczyTechniki diagnostyczne: USG, TK, MR, angiografia Konieczny jest wybór odpowiedniej metody w zależności od pytania klinicznego Metody radioizotopowe muszą być interpretowane razem z badaniami morfologicznymi (TK, MR) i biochemicznymi

3 Czułość metod 95-99% CT 48-59% USG 90-93% scyntygrafia CZUŁOŚĆ METODA

4 Diagnostyka ultrasonograficzna

5 Kora nadnerczy Kora nadnerczy produkuje trzy typy hormonów sterydowych: - mineralokortykoidy (aldosteron) - warstwa kłębuszkowa - glukokortykoidy (kortyzol, kortykosteron) - warstwa pasmowata - hormony płciowe (dehydroepiandosteron- DHEA, androstenedion) - warstwa siateczkowata

6 Scyntygrafia kory nadnerczyPreparat: Imetylnorcholesterol, 75Semetylnorcholesterol (scyntadren) Aktywność: jodocholsterol MBq (1-2 mCi) selenocholesterol MBq ( mCi) Podanie: iv, powoli Akwizycja: w 3, 5,7 i 10 dniu po podaniu znacznika Wskazane określenie położenia nerek - scyntygrafia statyczna z DMSA

7 Strategia badania schorzeń kory nadnerczyPierwszym krokiem jest zapoznanie się z wynikami badań klinicznych i biochemicznych: - zespół Cushinga?, - pierwotny aldosteronizm?, - hyperandrogenizm? - poszukiwanie pozostałej po operacji aktywnej tkanki, jeśli inne techniki nie uwidaczniają jej. - ocena czynnościowa przypadkowo rozpoznanej zmiany ogniskowej w obrębie nadnercza

8 Badanie scyntygraficzne przygotowanie choregoUstalenie przyjmowanych leków: -sterydy -proporanolol -spironolakton -inne diuretyki -środki antykoncepcyjne Stężenie cholesterolu we krwi (>300mg%)

9 Metoda badania Badanie scyntygraficzne należy wykonać między 3-5 dniem, a następnie powtarzać do 7 dnia lub dłużej Każdy pacjent powinien przyjmować płyn Lugola 3x1 kropla 2-3 dni przed podaniem znacznika przez 10 dni Pacjenci uczuleni na jod powinni przyjmować nadchloran potasu (3xdz. 200mg) Wskazane jest podawanie bisakodylu (5-10 mg/dz) rozpoczynając 2 dni przed pierwszym badaniem scyntygraficznym do zakończenia badania

10 Interpretacja badania scyntygraficznegoPrawidłowo gromadzenie znacznika w rzucie nadnerczy jest symetryczne (nieznacznie wyższe po prawej stronie) Asymetria w gromadzeniu nie przekracza U pacjentów przyjmujących deksametazon, nadnercza mogą uwidocznić się po 5 dniach.

11 Zespół Cushinga

12 Zespół Cushinga- niezależny od ACTHJednostronne gromadzenie znacznika: gruczolak, nawet jeśli badania biochemiczne i kliniczne są prawidłowe, przerzut, zaburzenia ukrwienia jednego nadnercza.

13 Zespół Cushinga

14 Zespół Cushinga- niezależny od ACTHBrak gromadzenia znacznika obustronne: rak nadnercza wydzielający glukokortykoidy (lub substancje zbliżone do glukokortykoidów). Tylko w przypadku guzów wysokozróżnicowanych możliwe jest uwidocznienie nadnercza.

15 Zespół Cushinga- niezależny od ACTHAsymetryczne uwidocznienie się obu nadnerczy: ACTH niezależna hyperplazja guzkowa O ile TK wykazuje podobną czułość w rozpoznaniu gruczolaka i raka nadnerczy, o tyle rozpoznanie hyperplazji możliwe jest przede wszystkim na podstawie scyntygrafii

16 Zespół Cushinga- gromadzenie asymetryczne

17 Zespół Cushinga- gromadzenie jednostronne

18 Zespół Cushinga- selenocholesterol

19 Pierwotny hyperaldosteronizm HyperandrogenizmBadanie wykonuje się w trakcie testu hamowania deksametazonem. Scyntygrafia wykazuje znacznie lepszą czułość i swoistość niż TK (90%)

20 Test hamowania z deksametazonemPODWZGÓRZE CRH ACTH Angiotensyna Aldosteron NADNERCZE PRZYSADKA Kortyzol WĄTROBA NERKI 17-Hydroksysteroidy Wolny Kortyzol 17-Ketosteroidy Deksametazon – hamowanie wychwytu znacznika przez prawidłową tkankę nadnercza

21 Pierwotny hyperaldosteronizm

22 Pierwotny hyperaldosteronizm Obustronne późne, po 5 dniu, uwidocznienie się nadnerczy: wynik niediagnostyczny Hyperandrogenizm Późne obustronne uwidocznienie obu nadnerczy (obraz prawidłowy) może wskazywać, że źródłem wydzielania hormonów jest rak jajnika lub inne patologiczne tkanki obligatoryjne - scyntygrafia miednicy

23 Pierwotny hyperaldosteronizmJednostronne wczesne (przed 5 dniem) uwidocznienie nadnercza: gruczolak, bardzo rzadko – rak wydzielający mineralokortykoidy. Badanie TK uwidacznia gruczolaki o średnicy większej niż 1 cm., badanie scyntygraficzne pozwala na uwidocznienie zmian znacznie mniejszych.

24 Pierwotny hyperaldosteronizmObustronne wczesne (przed 5 dniem) uwidocznienie obu nadnerczy hyperplazja obustronna warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy.

25 Hyperandrogenizm Wczesne jednostronne uwidocznienie nadnerczagruczolak wydzielający androgeny. Wczesne obustronne uwidocznienie nadnerczy obustronna hyperplazja warstwy siateczkowatej.

26 Badania rdzenia nadnerczyBlaszka neuroektodermalna tworzy zwoje układu adrenergicznego i rdzeń nadnerczy Tworzy ona układ APUD – układ neuroendokrynny Funkcją komórek tego układu jest synteza i wydzielanie: dopaminy, noradrenaliny i adrenaliny – jako neurotransmiterów lub jako hormonów, wykazujących działanie na OUN i układ naczyniowo-sercowy

27 Badania rdzenia nadnerczyNależy pamiętać, że komórki adrenergiczne układu APUD aktywnie wychwytują katecholaminy na drodze: aktywnego energo-zależnego mechanizmu (typ I) zależnego od transportu sodu mechanizmu transportującego. Typ I jest podstawowym mechanizmem gromadzenia radiofarmaceutyków stosowanych w badaniach scyntygraficznych.

28 Radiofarmaceutyki: 14C-DopaminaMetajodobenzylgyanidyna – MIBG (123I, 131I) 4-amino-3-jodobenzylguanidyna (123I AIBG) Metafluorobenzylguanidyna (18F) Metabromobenzylguanidyna (68Br) FDG (18F) Przeciwciała monoklonalne przeciwko gangliozydom (131I, 18F)

29 Leki wpływające na gromadzenie MIBGTrójcykliczne leki przeciw-depresyjne (blokuje wychwyt zwrotny katecholamin) Rezerpina (blokuje wyrzut i wychwyt katecholamin) Kokaina (hamuje syntezę katecholamin) Fenylpropanolamina (hamuje syntezę katecholamin) Hypoglikemia (stymuluje wyrzut katecholamin)

30 Zasady badania MIBG Badanie jest uzasadnione, jeśli:Prawdopodobieństwo guza typu APUD jest odpowiedno wysokie (5-10%) Podejrzenie pheochromocytoma lub paraganglioma Nieprawidłowe stężenie katecholamin w surowicy krwi lub metabolitów w dobowej zbiórce moczu (np. kwas vanilino-migdałowy) Typowa lokalizacja guza w badaniu TK, MR.

31 Przygotowanie choregoDokumentacja kliniczna Odstawienie leków mogących zaburzyć przebieg badania (leki obkurczające naczynia krwionośne, np. krople nosowe), tabletki p-przeziębieniu, tabletki zmniejszające apetyt, blokery kanału wapniowego Blokowanie tarczycy płyn Lugola 3x1 kropla 2-3 dni przed badaniem

32 Przebieg badania Dawka: 0.5-1.0 mCi (131I-MIBG)3-10 mCi (123I-MIBG, waga ciała) Podanie bardzo wolne, 2-3 minuty Badanie scyntygraficzne po 24, 48 godz. Można stosować bisakodyl Badanie scyntygraficzne od czaszki do co najmniej górnej części kości udowej (u dorosłych), do stóp (u dzieci) Jako markery: sc. nerek, sc. kości, sc. serca, sc wątroby i śledziony, sc. zbioru krwi.

33 Interpretacja badaniaFizjologiczne gromadzenie znacznika: - w narządach bogato unerwionych: ślinianki, serce, rdzeń nadnerczy. - w narządach metabolizujących MIBG: wątroba, tarczyca. - w narządach wydalających MIBG: nerki, pęcherz moczowy, jelita. - w narządach bogato unaczynionych : macica Prawidłowe nadnercza rzadko uwidaczniają się w badaniu po podaniu 131I-MIBG

34 Badania MIBG Guzy neuroblastyczne - neuroblastoma - ganglioneuroma- ganglioneuroblastoma Guzy typu paraganglioma - pheochromocytoma (guzy nadnerczy) - paraganglioma przywspółczulne (chemodektoma) - paraganglioma trzewne - inne

35 Badania MIBG 10% paraganglioma położonych jest pozanadnerczowo (zwoje przykręgosłupowe, okolica pęcherza moczowego) 10% pheochromocytoma to guzy złośliwe 10% pheochromocytoma występuje obustronnie 10% pheochromocytoma występuje jako objaw zespołu MEN IIa lub Iib, w neurofibromatozie, zespole Hippel-Lindau’a (przeważnie obustronnie)

36 MIBG- złośliwy pheochromocytoma

37 MIBG- pheochromocytoma położony w żołądku

38 MIBG- pheochromocytoma, położony w worku osierdziowym

39 Skuteczność badania w paragangliomaCzułość badania % Swoistość badania – % W porównaniu do TK i MR scyntygrafia wykazuje mniejszą czułość, ale znacznie większą swoistość w diagnostyce paraganglioma. U dzieci badanie scyntygraficzne wykazuje mniej fałszywie dodatnich wyników niż TK

40

41

42 Podstawowe wskazania w paragangliomaBadanie jest szczególnie polecane: podejrzenie nawrotu choroby podejrzenie nie usuniętej części guza po operacji podejrzenie zmian przerzutowych różnicowanie guzów (np. między neurofibromatosis a pheochromocytoma)

43 Skuteczność diagnostyczna w neuroblastomaCzułość – % Swoistość – 100% Wśród badań diagnostycznych tylko badanie scyntygraficzne u dzieci pozwala na różnicowanie między neuroblastoma a innym typem nowotworu.

44 MIBG- normalna dystrybucja

45 MIBG- neuroblastoma, zlokalizowana w nadnerczu

46 MIBG- neuroblastoma,

47 MIBG- neuroblastoma, przerzuty

48 Wskazania Stopień zaawansowania choroby Monitorowanie leczeniaDiagnostyka wznowy procesu chorobowego W przypadku zmian przerzutowych do kości należy wykonać badanie z zastosowaniem MIBG i MDP (mogą występować rozbieżne wyniki)

49 Inne guzy w badaniu MIBGRakowiaki Rak rdzeniasty Gruczolaki przytarczyc Czerniaki Choriocarcinoma Insulinoma Schwannoma Retinoblastoma