1 Badanie jamy brzusznej i jej narządówBadanie fizykalne

2

3 Wywiad dotyczący układu pokarmowegoTrudności, ból przy połykaniu Niestrawność ( dokładne określenie czy jest ona typu pieczenia, rozpierania,nagromadzenia gazów ) Nudności, wymioty (charakter i ilość) Zaparcia i wypróżnienia (ocena ilościowa i jakościowa) Dietę, apetyt Wyniki pomiarów – masa ciała, wzrost i wahania masy ciała

4 Wywiad cd Używki (papierosy, kawa, alkohol)Leki (ilość, uczulenia, reakcja organizmu) Przebyta żółtaczka Choroby przewlekłe Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej Przeszczepy narządów Funkcjonowanie układu moczowego (ilość moczu, częstość i bolesność przy mikcji, parcie, nietrzymanie moczu) Bóle brzucha

5 Ból w okolicy brzucha – ból trzewnyBóle trzewne – mają charakter napadowy- kolki wywołuje je kurcz trzewi zwłaszcza w warunkach niedokrwienia lub przekrwienia (posiłek). Może występować po mechanicznym rozciąganiu torebki narządów miąższowych – wątroby, śledziony, nerki. Umiejscowienie – Nadbrzusze – choroby pęcherzyka, żołądka, dwunastnicy Śródbrzusze – choroby jelita cieńkiego, wyrostka robaczkowego Podbrzusze – choroby okrężnicy poprzecznej w zstępującej

6 Bóle somatyczne – tzw. ściennePowstają w skutek drażnienia zakończeń bólowych rdzeniowych (Th 5-12, L1-5, S1-2) unerwiających czuciowo otrzewną ścienną oraz w wyniku drażnienia zakończeń nerwu przeponowego C3,C4,C5). Ból ten jest stały, kłujący nasila się przy zmianie pozycji ciała. Bóle somatyczne mogą być w wyniku drażnienia powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym, żółcią, moczem, krwią.

7 Podział topograficzny jamy brzusznejA) Stosuje się podział na cztery kwadranty B) 9 części C) dzieli się brzuch za pomocą linii poprzecznych na nadbrzusze, podbrzusze i śródbrzusze.

8 Podział na cztery kwadrantyNajczęściej brzuch dzieli się na 4 kwadranty, utworzone poprzez linię środkową ciała i poprzeczną przechodzącą pod kątem prostym przez pępek

9 Kwadrant prawy górny Wątroba Pęcherzyk żółciowyDrogi wątrobowe i żółciowe Nerka prawa Jelito cienkie w tym dwunastnica Jelito grube: część wstępujące i poprzeczna Głowa trzustki żołądek

10 Kwadrant lewy górny Trzustka (ogon i trzon) Żołądek: część wpustowaŚledziona Nerka lewa Jelito cienkie Jelito grube: część poprzeczna, zstępująca

11 Kwadrant prawy dolny Jelito grube w tym kątnica Moczowód prawyCzęść pęcherza moczowego U kobiet: Jajnik prawy Przydatek prawy jajowód prawy Część macicy

12 Kwadrant lewy dolny Wszystkie narządy i ich części które wypełniają kwadrant prawy dolny z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.

13 Czynniki warunkujące prawidłowe badanie jamy brzusznejDobre oświetlenie Pełna ekspozycja brzucha Pacjent zrelaksowany Pozycja płaska na plecach z ugiętymi nogami w kolanach. Można pod głowę podłożyć poduszkę Ręce ułożone wzdłuż ciała.

14 Należy pamiętać aby: Pacjent miał opróżniony pęcherz moczowy – 30 min przed badaniem Zainteresować pacjenta innym tematem w celu obniżenia napięcia mięśni brzucha Na końcu badać miejsce (okolicę ) w której pacjent odczuwa ból Najkorzystniej podczas badania stać po prawej stronie chorego Istotna jest obserwacja twarzy chorego.

15 Kolejność badania jamy brzusznejOglądanie Osłuchiwanie Opukiwanie Badanie dotykiem

16 Oglądanie Symetria Nieprawidłowe tętnienie KształtBlizny, torbiele, poszerzenie żył, widoczna perystaltyka.

17 Twarz kredowobiała twarz z kroplami potu na czole i w okolicy brwi może sugerować ostrą niedokrwistość

18 Twarz szaroblada Z zapadniętymi oczami, apatycznym wyrazem twarzy obserwuje się u chorych we wstrząsie np. na skutek perforacji wrzodu, ostrym zapaleniu trzustki lub po urazach jamy brzusznej.

19 Twarz o ostrych (wyrzeźbionych) rysach twarzyWciągnięte policzki, zapadnięte gałki oczne, smutny, tępy wyraz twarzy, może świadczyć o ostrym zapaleniu otrzewnej, ciężkiej toksemii lub silnym odwodnieniu.

20 Oglądanie brzucha Oglądanie skóry jej cechy + rozstępyOglądanie pępka – zaczerwienienie, obrzęk, przepukliny Zarys i kształt brzucha – widoczne narządy, zgrubienia, uwypuklenia, wodobrzusze Tętnienie aorty- III-IV palec powyżej pępka – osoby szczupłe Praca jelit – osoby szczupłe.

21 Osłuchiwanie Odgłosy perystaltyki jelit Szmer tętniczy Odgłosy tarcia

22 Osłuchiwanie Odgłos perystaltyki jelit – obecność lub brak. Prawidłowo ok. 30 ruchów robaczkowych na minutę. Mają tendencje do występowania salwami. Są określane jako bulgotanie, trzaski lub szelesty. Brak szmerów jelitowych jest obecny przy zapaleniu otrzewnej, porażennej niedrożności jelit. Częściowe zaburzenia występują przy niedrożności mechanicznej.

23 Szmer tętniczy Osłuchujemy w kierunku „buczeń” nad aortą, tętnicą biodrową, udową oraz nerkową. Osłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu.

24 Odgłosy tarcia W przypadku patologicznych zmian np. guzy wątroby – buczenie żylne Głośne szmery perystaltyczne – bez towarzyszącego bólu – zatrucie pokarmowe, ostry nieżyt żołądka Tony serca i szmery oddechowe nie są przenoszone przez jamę brzuszną – słyszalne tylko we wzdęciu, lub obecności krwi w jamie brzusznej

25 Osłuchiwanie szmeru tętniczegoAorta - aorta Tętnica nerkowa Tętnica biodrowa Tętnica udowa

26 Opukiwanie Opukując brzuch otrzymuje się:A) odgłos bębenkowy – spowodowany obecnością gazów w jelitach, lub przy lekkim wzdęciu ale u osób zdrowych B) odgłos metaliczny – przy dużym wzdęciu C) odgłos stłumiony – płyn w jamie brzusznej, otłuszczenie lub obrzęk powłok brzusznych, guzy, narządy – wątroba i śledziona.

27 Ocena wątroby opukowo  fizjologicznie stłumienie wątroby rozciąga się wzdłuż prawej linii sutkowej od V żebra do końca łuku żebrowego prawego 6-12 cm w prawej linii środkowo obojczykowej

28 Śledziona Jest narządem trudnym do opukaniaZnajduje się po stronie lewej w linii pachowej przedniej na wysokości XII międzyżebrza ku górze zwracając uwagę na zmianę odgłosu z jawnego na stłumiony. Bada się w ułożeniu na prawym boku Stłumienie śledziony mogą fałszować: nagromadzone gazy w jelicie grubym lub masy kałowe

29 Stwierdzenie płynu w jamie brzusznejOdgłos zmienia się wraz z położeniem ciała

30 Położenie płynu w pozycji na plecachNa plecach odgłos bębenkowy w środkowej części przechodząc w stłumiony w częściach bocznych.

31 Zmiana odgłosu bębenkowego i stłumienia w pozycji na boku.

32 Badanie palpacyjne Badanie powierzchowne – całą dłoń ułożoną płasko, delikatnie zanurzamy do 2 cm. Rozpoczynamy jak najdalej od miejsca tkliwego, bolącego. Badanie głębokie – zanurzanie do 5 cm. Wyczuwamy guzy i opory patologiczne.

33 Palpacja – badanie dotykiem - celStwierdzenie napięcia powłok brzusznych Określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej Głębszym badaniem stwierdzenie obecności gazów, oporów, tętnień, kontrola narządów – wątroby, śledziony, nerek Wywołanie objawu otrzewnowego (objaw Blumberga) Palpacja wrót przepuklinowych Wypełniony pęcherz moczowy.

34 Guzy zapalne w jamie brzusznejWyczuwa się je jako wzmożony opór. Po całkowitym rozluźnieniu można określić ich wielkość. Są bolesne, tkliwe, słabo ograniczone, nieruchome. Mają niewyraźny, wątpliwy zarys.

35 Guzy niezapalne To najczęściej nowotwory żołądka, jelita grubego, macicy, torbiele jajników, wątroby i inne. Są wyraźnie ograniczone, niebolesne, przesuwalne, niektóre są ruchome oddechowo.

36 Kolejność badania palpacyjnego narządów jamy brzusznejWątroba Śledziona Nerki

37 Badanie dotykiem wątrobyBadanie rozpoczyna się od dołu biodrowego prawego Badanie wykonuje się w warunkach normalnego oddechu i na wdechu W warunkach fizjologii wątroba nie powinna być macalna (wystawać poza łuk żebrowy) i gładka. Jeżeli jest wyczuwalna należy zwróci uwagę na: wielkość narządu, konsystencję (spoistość), powierzchnię, tkliwość. Bolesność występuje przy zapaleniu wątroby lub niewydolności zastoinowej.

38 Technika badania wątrobylewą rękę podkładamy pod plecy, a prawą umieszczamy pod prawym łukiem żebrowym chorego (płasko z kierując palce w kierunku głowy lub w stronę lewego boku) i mocno uciskamy. Prosimy pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu, uciskamy palcami pod prawym łukiem żebrowym, przy wydechu nadal utrzymujemy ucisk (staramy się wejść palcami pod żebra w linii środkowoobojczykowej i na prawo od niej.

39 Badanie palpacyjne śledzionyJeżeli nie stwierdzimy patologii, próbujemy wyczuć śledzionę u pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub na prawym boku.

40 Badanie palpacyjne nerekBadanie wykonuje się na wdechu Nerki są trudne do oceny, szczególnie u osób tęższych Do badania używamy obu rąk

41 Objaw Goldflama Wykonuje się go w celu oceny tkliwości okolicy nerekDodatni objaw sugeruje stany zapalne nerek i dróg wyprowadzających mocz Wywołuje się go przez przyłożenie lewej ręki do badanej okolicy i uderzenie w nią prawą ręką.

42 Techniki specjalne ukierunkowane na wykrycie objawów patologicznychJama brzuszna

43 Objaw Blumberga Pozycja na wznakPowoli uciskamy tkliwy obszar, a następnie gwałtownie zwalniamy ucisk Silniejszy ból przy odjęciu ręki określamy jako dodatni, który sugeruje zapalenie otrzewnej

44 Badanie płynu w jamie brzusznejAsystent uciska brzuch boczną stroną dłoni w linii pośrodkowej badający jedną dłoń kładzie na brzuchu chorego drugą dłonią delikatnie uderza w boczną ścianę brzucha (po przeciwnej stronie).

45 Objaw Murphý ego Wykonywany przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego Wykonywany w pozycji na wznak Zahaczamy kciuk pod prawym łukiem żebrowym, na brzegu mięśnia prostego i prosimy żeby pacjent nabrał głęboko powietrza Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie

46 Technika balotowania Stosowana w celu oceny narządu lub tworu ale w sytuacji wodobrzusza.

47 Techniki zahaczania W ten sposób można wybadać brzeg wątroby niewyczuwalnej w innym badaniu

48 Objaw Chełmońskiego Należy do objawów wstrząsowych sugerujących zapalenie wątroby, dróg żółciowych i schorzenia pęcherzyka żółciowego Polega na uderzaniu prawą ręką – częścią grzbietową w grzbiet lewej ręki położonej na nadbrzuszu pacjenta Badanie wykonujemy po stronie prawej i lewej Jeżeli ból występuje po stronie prawej objaw jest dodatni.