1 Bakteryjne nieropne zapalenia OUNDr n. med. Małgorzata Bednarek

2 Definicja Są to zapalenia opon m-rdz i mózgu wywołane przez bakterie namnażajace się wewnątrzkomórkowo. Dominuje w nich limfocytarny odczyn komórkowy, który warunkuje nieropny charakter zapalenia Należa do nich: Gruźlica OUN Neuroborelioza Leptospiroza Kiła OUN Listeria monocytogenes, tularemia, brucelloza

3 Gruźlica OUN (TBC OUN) Jest podostrym, lub przewlekłym (objawy narastają w ciągu 2-4 tyg.) zakażeniem endogennym toczącym się w oponach m-rdz, mózgu, przestrzeni podpajeczynówkowej, rzadziej w rdzeniu i korzeniach nerwowych Postacie kliniczne: Zapalenie opon m-rdz (meningitis tuberculosa) Zapalenie mózgu i opon m-rdz (encephalomeningitis tuberculosa) Zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych (radiculomielitis tuberculosa) Gruźliczaki (tuberculoma) Ropnie gruźlicze (b.rzadko)

4 Etiologia gruźlicy OUNMycobacterium tuberculosis Bakterie bezwględnie tlenowe Jedynym rezerwuarem jest człowiek Bardzo wolno rosnące (czas podziału komórki godz), kolonie widoczne po 2 tyg. inkubacji) Hydrofobowe (duża zawartość lipidów w ścianie komórkowej) nie barwią się metodą Grama, wymagają metody Ziehla-Nielsena) Oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych Giną pod wpływem światła słonecznego i promieniowania UV Mycobacterium bovis lub Mycobacterium africanum – w Polsce niespotykane

5 Epidemiologia gruźlicyZakażenie powszechne na świecie 30% populacji zakażonej prątkiem gruźlicy 5% jawna postać choroby (w tym 6% gruźlica OUN) Współczynnik zapadalności w Polsce 24,3/100 tys (2005r)

6 Czynniki sprzyjające zakażeniuZłe warunki socjalno-bytowe Wzrastające zagęszczenie ludności w aglomeracjach miejskich Migracja ludności Nadużywanie alkoholu i środków psychotropowych, Cukrzyca, choroby przewlekłe Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności (zakażenie HIV)

7 Gruźlica OUN Droga zakażenia:krwiopochodna, zwykle z pierwotnego ogniska w płucach, węzłach chłonnych lub gruźlica narządowa Przez ciągłość : gruźlicze zapalenie kości czaszki, gruźlica kręgosłupa, wyrostków sutkowatych Pierwotne ognisko w oponach i mózgu u 25% pacjentów Szczyt zachorowań między rokiem życia Zawsze zachorowania sporadyczne Częściej u osób z obniżoną odpornością

8 Gruźlica OUN Zakażenie OUN jest najczęściej zakażeniem „popierwotnym”- wtórnym do ogniska w płucach i innych narządach Może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu (prosówka Może występować samoistnie bez zajęcia innych narządów (reaktywacja prątków z ogniska Richa)

9 Patologia i patofizjologia gruźlicy OUNProces zapalny przebiega na podstawie mózgu Towarzyszą mu zawały, udary niedokrwienne mózgu w wyniku zapalenia naczyń tętniczych i ich okluzji Często współistnieje wodogłowie zapalne

10 Patogeneza gruźlicy OUNZakażenie: droga oddechowa-prątki lokalizują się w pęcherzykach płucnych i makrofagach Przechodzą do UŚŚ i naczyń krwionośnych i przedostają się do wątroby, śledziony, płuc, OUN Po 2-4 tyg rozwija się odporność komórkowa Uczulone limfocyty i wzbogacone makrofagi przedostają się do miejsca zakażenia w OUN Powstaje ziarnina gruźlicza Otorbienie gruzełków – ogniska Richa (mogą być nieme do końca życia) Przy depresji odpornościowej reaktywacja zakażenia Rozpad gruzełka, uwolnienie prątków do przestrzeni podpajęczynówkowej Rozsiew prątków z krążącym płynem m-rdz

11 Obraz kliniczny gruźlicy OUNPowolny,podstępny początek choroby I faza - wczesna ok. 2 tygodni- objawy mało specyficzne: osłabienie, nadmierna męczliwość, stany podgorączkowe, nocne poty, bóle mięśniowe, okresowe bóle głowy o miernym nasileniu II faza - senność, zaburzenia zachowania, bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, u 25% niedowłady, porażenia nn. czaszkowych (III, IV, VI,VII, VIII) III faza – głębokie zaburzenia świadomości, niedowłady , porażenia, drgawki, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego Ostry początek z wysoką gorączką – pogarsza rokowanie Przebieg choroby długi, a cofanie się zmian powolne

12 Objawy kliniczne gruźlicy OUNGorączka % Bóle głowy 60% Objawy oponowe % Utrata przytomności 50% Porażenia nn. Czaszkowych <40% Drgawki 15% Niedowłady ,porażenia połowicze Wodogłowie

13 Gruźlica OUN u dzieci Jest częstym przejawem gruźlicy pierwotnejMoże się rozwinąć w ciągu 3-4 tyg od zakażenia Narastanie objawów szybsze i bardziej gwałtowne niż u ludzi dorosłych

14 Gruźliczak OUN Może występować niezależnie od zapalenia opon lub mu towarzyszyć Jest litą masą ziarniny gruźliczej, mogą być gruźliczaki pojedyńcze lub mnogie Objawy kliniczne podobne do objawów guza mózgu: narastające bóle głowy, nudności, wymioty, niedowłady, zaburzenia osobowości i zachowania

15 Diagnostyka gruźlicy OUNPodstawowym badaniem jest ocena płynu m-rdz Badanie biochemiczne płynu m-dz: Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem wodojasny, lekko opalizujący, lub mętny, siatka włóknika Pleocytoza - <1000 kom/ul z przewagą komórek jednojądrzastych (60-85%) Białko - podwyższone ( mg%) Glukoza -obniżona (20-40 % stężenia w surowicy krwi) Stężenie kwasu mlekowego - podwyższone > 4 mmol/l Chlorki - poziom obniżony

16 Diagnostyka gruźlicy OUN cd.Badania bakteriologiczne płynu m-rdz Preparat bezpośredni barwiony met Ziehla – Neelsena Posiew na podłoże Lowensteina-Jensena (do 10 tyg) Posiewy w systemie Bactec (2-6 tyg) Metody immunologiczne Badanie materiału genetycznego met PCR PMR – materiał skąpoprątkowy – badania powinny być wykonywane w specjalistycznych pracowniach mikrobakteriologicznych

17 Diagnostyka gruźlicy OUN cd.Badania biochemiczne surowicy krwi Hiponatremia, hipochloremia -zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) Wzrost OB i CRP Umiarkowana niedokrwistość Test tuberkulinowy – nie ma znaczenia diagnostycznego, w >60% ujemny RTG klp - jedynie pomocne Diagnostyka obrazowa CT, MR

18 Leczenie gruźlicy OUN Czas leczenia od 7 m-cy do 2 lat (zwykleLeczenie przyczynowe Izoniazyd (INH) Rifampicyna (RMP) Pyrazynamid (PZA) Etambutol (EMB) Streptomycyna (SM) – przy lokalizacji poza OUN Czas leczenia 3-4 leki przez 2-3 mce 2 leki przez 7-10 mcy

19 Leczenie gruźlicy OUN cdLeczenie objawowe Przeciwobrzękowe (20% Mannitol) Przeciwzapalne – kortykosteroidy przez 1-2 m-ce Przeciwbólowe W trakcie terapii konieczne monitorowanie aktywności aminotransferaz, GGTP, stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, kreatyniny, morfologii krwi, badanie pola widzenia i słuchu

20 Wyniki leczenia gruźlicy OUNŚmiertelność – 20-30% Następstwa Porażenia nn czaszkowych Niedowłady, porażenia połowicze Wodogłowie Zaburzona cyrkulacja płynu m-rdz Zaburzona resorpcja do zatoki strzałkowej Zespoły otępienne Zaburzenia psychiczne Uszkodzenie wzroku, słuchu

21 Listerioza OUN EtiologiaListeria monocytogenes - Gram dodatnia, pozbawiona otoczki pałeczka niezarodnikująca 13 serotypów różniących się antygenami rzęskowymi H i somatycznymi O U ludzi zakażenia wywołują serotypy 1/2a 4b , w Polsce typ 1 Czynniki ryzyka: zaburzenia odporności komórkowej Noworodki Kobiety ciężarne Osoby po przeszczepach narządów, z chorobami nowotworowymi Zakażenie HIV i AIDS Osoby starsze Zakażenie szerzy się przez środki spożywcze, głownie pochodzenia zwierzęcego

22 Listeriozowe zakażenie OUNPostacie kliniczne Zapalenie opon m-rdz Zapalenie mózgu z zajęciem pnia mózgu Ropień mózgu Objawy kliniczne: jak w innych zapaleniach opon m-rdz, stan pacjenta ciężki Przebieg choroby ostry lub podostry Rokowanie Śmiertelność 20-30% Niedowłady, ataksja móżdżkowa wodogłowie

23 Listerozowe zakażenie OUNDiagnostyka Badania bakteriologiczne płynu m-rdz lub innych materiałów biologicznych (wymaz z pęcherzyków, wód płodowych, moczu, smółki ) Badania serologiczne: odczyn wiązania dopełniacza, hemaglutynacji biernej, aglutynacji Leczenie : Przyczynowe Amoksycycliny + aminoglikozydy Karbapenemy (meropenem) Objawowe Glikokorykosteroid 20% Mannitol Czas leczenia:3-6 tyg