1 Barbara Polaczek-KrupaZłoty Standard w diagnostyce jaskry Według wytycznych PTO

2 Są 3 powody, żeby mówić o diagnostyce jaskry:Cel prezentacji Są 3 powody, żeby mówić o diagnostyce jaskry: Jaskra jest przyczyną nr 1 całkowitej i nieodwracalnej ślepoty Diagnostyka jest najlepszą profilaktyką w jaskrze Prowadzenie pacjenta z jaskrą stanowi wyjątkowe wyzwanie Celem jest uświadomienie konieczności wykonywania wszystkich badań wymaganych w procedurze diagnostycznej

3 Wytyczne postępowania w jaskrzeWytyczne i procedury w jaskrze opracowywane przez różne gremia glaukomatologów w różnych krajach są ze sobą zbieżne. Zgodnie z tymi wytycznymi badania w kierunku jaskry powinny być: częścią każdego badania okulistycznego wykonywane pomimo braku jakichkolwiek zaburzeń widzenia wykonywane regularnie z określoną częstotliwością Wytyczne PTO EGS Terminology and Guidelines for Glaucoma AAO Preferred Practice Patterns ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care

4 Wywiad ZŁOTY STANDARD Podczas pierwszego badaniaObjawy oczne – ból, zaczerwienienie, koła tęczowe Choroby ogólne – przyjmowane leki Jaskra w rodzinie Czynniki ryzyka Podczas wizyt kontrolnych Tolerancja leku, umiejętność aplikacji Zrozumienie choroby i leczenia Choroby towarzyszące

5 Badanie przedniego odcinka okaZŁOTY STANDARD Badanie przedniego odcinka oka Badanie refrakcji – krótkowzroczność, nadwzroczność Ocena śródbłonka rogówki – złogi zapalne, barwnik, materiał PEX Komora przednia – płytka, pogłębiona, płyn w komorze Tęczówka – podstawa wklęsła, wypukła, zaniki zrębu Soczewka – złogi, barwnik, pęcznienie

6 Tonometria aplanacyjnaZŁOTY STANDARD Tonometria aplanacyjna Tonometria aplanacyjna Goldmanna – analiza spłaszczenia rogówki. Nowoczesna tonometria aplanacyjna – „tono-pen” 3 zalety tono-pena: jest obarczony mniejszym błędem pomiaru; końcówka dotykająca oko ma osłonkę (kapturek) jednorazowego użytku, zmienianą po każdym użyciu; wywiera mniejszy nacisk na oko – powierzchnia spłaszczenia rogówki jest mniejsza niż w przypadku aplanatów Goldmanna starszego typu.

7 Pneumotonometria ZŁOTY STANDARDTonometr typu „air puff” wykorzystuje pomiar spłaszczenia rogówki przez podmuch powietrza. Nowoczesne air puffy pracują w technologii corneal response (CR), dzięki której koryguje się błędy pomiaru wynikające z nieuwzględniania własności wiskoelastycznych, czyli lepkosprężystych (sztywności) rogówki. Właściwości wiskoelastyczne mają wpływ na histerezę rogówki, a tym samym na wynik pomiarowy.

8 Pachymetria ultradźwiękowaZŁOTY STANDARD Pachymetria ultradźwiękowa Wskazania do pomiaru grubości rogówki: Nadciśnienie oczne Jaskra z prawidłowym ciśnieniem Jaskra z wysokim ciśnieniem Weryfikacja diagnozy, ustalenie wartości ciśnienia docelowego, ustalenie odpowiedniego leczenia i prognozy We wczesnej diagnostyce jaskry – określenie ryzyka wystąpienia jaskry i jej progresji. Cienka rogówka jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie i rokowniczo.

9 Pachymetria laserowa ZŁOTY STANDARD 4 ZALETY 1 WADABezkontaktowość, ograniczająca możliwość infekcji i nieprzyjemnych doznań Dostępność jedynie w wysoko wyspecjalizowanych przychodniach jaskrowych Wysoka precyzja metody Brak wpływu badającego na dokładność wykonania badania Możliwość jednoczesnej tomograficznej oceny całego przedniego odcinka oka

10 Gonioskopia ZŁOTY STANDARDBadanie kąta komory przedniej zawsze powinno być wykonane przed postawieniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia.

11 AS-OCT – tomografia przedniego odcinkaZŁOTY STANDARD AS-OCT – tomografia przedniego odcinka AS-OCT umożliwia wizualizację struktur przedniej części oka: rogówka, komora przednia, tęczówka, przednia powierzchnia soczewki ilościowy pomiar centralnej grubości rogówki, głębokości komory przedniej szerokości otwarcia kąta przesączania i określanie ryzyka bloku źrenicznego u pacjentów z zamykającym się kątem przesączania

12 AS-OCT – w różnych warunkach oświetleniaZŁOTY STANDARD AS-OCT – w różnych warunkach oświetlenia Ocena szerokości kąta przesączania w warunkach: Średniego oświetlenia Pełnego oświetlenia Próba ciemniowa

13 Ocena tarczy n. II – oftalmoskopiaZŁOTY STANDARD Ocena tarczy n. II – oftalmoskopia Uogólnione powiększenie zagłębienia cup/disc Ogniskowe poszerzenie wnęki w wymiarze pionowym Lokalny ubytek pierścienia nerwowo-siatkówkowego Bagnetowate ugięcie naczyń Donosowe przemieszczenie wnęki naczyniowej Krwotoczek natarczowy Asymetria zagłębienia pomiędzy oczami powyżej 0,2 Zanik okołotarczowy

14 Techniki laserowe w diagnostyce. Na czym polega ich użytecznośćZŁOTY STANDARD Techniki laserowe w diagnostyce. Na czym polega ich użyteczność Pozwalają na postawienie rozpoznania Dają ilościowe pomiary tkanki nerwowej Umożliwiają odniesienie wyników badań do normatywnej bazy danych Umożliwiają ocenę progresji zmian i ustalenie związanego z nią ciśnienia docelowego i sposobu leczenia

15 Ocena tarczy n. II – HRT ZŁOTY STANDARDHRT – współogniskowy laserowy mikroskop skaningowy Trójwymiarowy obraz tarczy nerwu II Wielkość tarczy Powierzchnia i objętość rąbka nerwowo-siatkówkowego Wielkość i głębokość zagłębienia naczyniowego Porównanie z normatywną bazą danych Ocena progresji zmian

16 GDx – skaningowa polarymetria laserowaZŁOTY STANDARD GDx GDx – skaningowa polarymetria laserowa Zobrazowanie rozkładu grubości warstwy włókien nerwowych w okolicy okołotarczowej Obraz zeskanowanego obszaru siatkówki Mapa odchylenia uzyskanych wartości od stanu prawidłowego Dwugarbny wykres Parametry liczbowe grubości warstwy włókien nerwowych Ocena progresji zmian

17 OCT jaskrowe ZŁOTY STANDARDLaserowa ocena ilościowa rąbka nerwowo- siatkówkowego tarczy n. II i warstwy włókien nerwowych siatkówki w okolicy okołotarczowej Obraz zeskanowanego obszaru siatkówki Mapa odchylenia uzyskanych wartości od stanu prawidłowego Dwugarbne wykresy i kołowe diagramy Parametry liczbowe grubości rąbka nerwowo-siatkówkowego i warstwy włókien nerwowych

18 Analiza komórek zwojowych GCL (GCC)ZŁOTY STANDARD Analiza komórek zwojowych GCL (GCC) Określa grubość warstwy komórek zwojowych (GCL) oraz wewnętrznej warstwy splotowatej (IPL) Kolorowe mapy grubości wskazują pomiary grubości GCL + IPL w kwadracie 6mm x 6mm i zawierają eliptyczny pierścień wyśrodkowany w dołku Mapa odchyleń (deviation map) pokazuje porównanie grubości GCL + IPL z danymi normatywnymi. Tabela grubości pokazuje średnią i minimalną grubość w obrębie pierścienia eliptycznego Ocena progresji zmian Ważny parametr prognostycznie

19 SAP – perymetr HFA HumphreyZŁOTY STANDARD SAP – perymetr HFA Humphrey SAP – Standardowa Perymetria Automatyczna Ocena wiarygodności badania błąd fiksacji błędy fałszywie pozytywne błędy fałszywie negatywne 6 rodzajów map mapy czułości siatkówki mapy całkowitego odchylenia standardowego mapy wzorcowego odchylenia standardowego Parametry liczbowe – wskaźniki ogólne sumujące wynik badania

20 FDT – perymetria zdwojonej częstotliwościZŁOTY STANDARD FDT – perymetria zdwojonej częstotliwości Technologia zdwojonej częstotliwości FDT izoluje odpowiedź komórek zwojowych olbrzymich i drogę magnocelularną. Pozwala na wcześniejsze wykrycie zmian jaskrowych niż perymetrie standardowe.

21 Wytyczne PTO z 10 czerwca 2014 str. 28 str. 30 Jak badać? Jak często?Rozpoznanie lub wykluczenie jaskry można postawić jedynie na podstawie wyników wszystkich głównych badań wymaganych w procedurze diagnostycznej. Połączenie testów strukturalnych z czynnościowymi zwiększa skuteczność rozpoznania jaskry oraz dokładność oceny jej progresji Nowoczesne techniki skanningowe są cennym źródłem informacji diagnostycznych U osób, u których nie stwierdza się jaskry – co 2 lata. U osób z czynnikami ryzyka – co rok. U osób z nie leczonym nadciśnieniem ocznym – minimum raz na rok. U osób z rozpoznaną jaskrą: ciśnienie – co 1-2 miesiące ocena tarczy – co 6 miesięcy ocena pola – 2-3 razy w roku badania obrazowe – co 6-12 miesięcy

22 Dr n. med. Barbara Polaczek-KrupaDziękuję za uwagę Dr n. med. Barbara Polaczek-Krupa