1 Bemiparina (Hibor®) en la Enfermedad Trombótica Venosa.Dr. Vicente Giner Galvañ Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Departamento de Salud de Alcoy (Alicante). Alcoy, 16 Octubre 2012

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4 Enfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéutico: Generalidades

5 Enfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéuticoHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fases de la enfermedad Riesgo Aguda Intermedia A largo plazo Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349

6 Enfermedad trombótica Venosa Bases del tratamiento de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Objetivo: Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la extensión del coágulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardías como el síndrome postrombótico, y la insuficiencia venosa crónica. Guías SEMERGEN

7 Enfermedad trombótica Venosa Cascada de la coagulaciónHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Trombina (F IIa): Activa plaquetas Fibrinógeno-Fibrina Inhibe fibrinolisis Activa Factor XII

8 Enfermedad trombótica Venosa Opciones terapéuticas actualesHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TF/VIIa X IX Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación IXa VIIIa Va Xa II IIa Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.

9 Enfermedad trombótica Venosa Opciones terapéuticas actualesHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TF/VIIa X IX Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación IXa VIIIa Va Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Xa II Dabigatran AZD 0837 IIa Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.

10 Enfermedad trombótica Venosa Opciones terapéuticas actualesHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TF/VIIa X IX Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación IXa VIIIa Va AT Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Xa AT HBPM II AT HNF Dabigatran AZD 0837 IIa Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.

11 Enfermedad trombótica Venosa Opciones terapéuticas actualesHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es TF/VIIa X IX Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la coagulación IXa VIIIa Va AT Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Xa AT HBPM II AT HNF Dabigatran AZD 0837 IIa Fibrinogeno Fibrina Adapted from Weitz JI et al, 2005; 2008.

12 Enfermedad trombótica Venosa Bases del tratamiento de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es El tratamiento de elección es la anticoagulación: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Pentasacárido fondaparinux. Heparina no fraccionada (HNF). Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses. Grado de recomendación A. Guías SEMERGEN

13 Prevención secundariaEnfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéutico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fases de la enfermedad Riesgo Aguda Intermedia A largo plazo Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional HBPM, HNF fondaparinaux ≥ 5 días Profilaxis HBPM, Medidas físicas Inducción rápìda AVK INR 2,0–3,0 ≥ 3 meses/años/indefinido HBPM en cáncer Prevención secundaria AVK INR 2,0–3,0 ≥ 3 meses A largo plazo Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349

14 Prevención secundariaEnfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéutico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fases de la enfermedad Riesgo Aguda Intermedia A largo plazo Tipos e intensidad del tratamiento anticoagulante convencional HBPM, HNF fondaparinaux ≥ 5 días Profilaxis HBPM, Medidas físicas Inducción rápìda AVK INR 2,0–3,0 ≥ 3 meses/años/indefinido HBPM en cáncer Prevención secundaria AVK INR 2,0–3,0 ≥ 3 meses A largo plazo Kearon C, y cols., Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349

15 Enfermedad trombótica Venosa Bases del tratamiento de la ETV establecidaHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendación A. Las HBPM son más eficaces que la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, sobre todo por la reducción de la mortalidad y la disminución del riesgo de sangrado. Guías SEMERGEN

16 Enfermedad trombótica Venosa Bases del tratamiento de la ETV establecidaHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Las características de las HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria. El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendación A. Guías SEMERGEN

17 Enfermedad trombótica Venosa Bases del tratamiento de la ETV: ProfilaxisHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutáneas disminuyen la incidencia de TVP en todas sus formas y la mortalidad derivada. Grado de recomendación A. Antivitamina (AVK) Los AVK son efectivos en la prevención de TVP, pero requiere el control diario de INR y presentan un elevado riesgo de sangrado en paciente con una intervención quirúrgica reciente, traumatismo o anestesia epidural. Guías SEMERGEN

18 Enfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéutico: HBPM (Hibor®)

19 Enfermedad trombótica Venosa Características generales de las HBPMHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados. Inhiben la coagulación por su interacción con la antitrombina III. Principal diferencia entre HNF y HBPM consiste en el comportamiento frente al factor Xa y IIa Mecanismo de acción: Consiste en unirse a la antitrombina III, acelera 1000 veces la velocidad con que la ATIII inactiva los factores II, Xa y IXa en menor grado XIa y XIIa.

20 Enfermedad trombótica Venosa Características generales de las HBPMHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

21 Acelera la inhibición del factor Xa y la trombina por ATIII.Enfermedad trombótica Venosa Características generales de las HBPM Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Mecanismo de acción: Acelera la inhibición del factor Xa y la trombina por ATIII. Inhibe más al factor Xa

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23 Enfermedad trombótica Venosa Diferencias con HNFHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es HNF Inhibe la coagulación (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformación y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada . Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X Dosis altas interfieren agregación plaquetas HBPM Aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su acción sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregación

24 Enfermedad trombótica Venosa Diferencias con HNFHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Vida media más larga (8-12 h en administración subcutánea). Mejor biodisponibilidad por vía subcutánea (90%). Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en función del peso del paciente, sin necesidad de monitorización (con la posible excepción de la insuficiencia renal). Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia. Permiten el tratamiento ambulatorio. Menor coste económico.

25 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

26 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica Bemiparina Hibor® 115 UI/kg/24 h UI/24 h Dalteparina Fragmin® 200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h UI/24 h Enoxaparina Clexane® 1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h Nadroparina Fraxiparina® 85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h Tinzaparina Innohep® 175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h

27 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S

28 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.

29 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Holbrock A et al. Chest 2012; 141: 1152S-e184S.

30 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Debido a que se producen con métodos diferentes de despolimerización las HBPM difieren entre sí, al menos con respecto a sus propiedades farmacocinéticas y el perfil anticoagulante. Por lo tanto, estos medicamentos no son intercambiables clínicamente. Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S

31 Enfermedad trombótica Venosa Son iguales todas las HBPM?Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S

32 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Beta-eliminación (ésteres) Beta-eliminación (heparinasa) Ácido nitroso Beta- eliminación en medio no acuoso HBPM de 2ª generación García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 2000 Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003

33 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es 3.600 4.300 4.500 6.000 6.500 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 7.000 Bemiparina Nadroparina Reviparina Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina 4.400 Peso Molecular (Kd) Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003

34 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Bemiparina Enoxaparina Dalteparina Nadroparina 10 20 30 40 50 60 70 80 <2,000 D 2,000 - 6,000 D >6,000 D Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003 García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia Datos de archivo. Rovi S.A.

35 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es El fragmento por debajo de la longitud crítica (MDLC: PM <5.400 D) interviene en la actividad antifactor Xa (anti-FXa). Por el contrario, el fragmento que se encuentra por encima de la longitud crítica interviene tanto en la actividad anti-FXa como en la actividad antifactor IIa (anti-FIIa) de la heparina. Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003 García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia Datos de archivo. Rovi S.A.

36 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es 8,0 Bemiparina Reviparina 4,4 Enoxaparina 3,3-5,3 Nadroparina 2,5-4,0 1,9-3,2 Dalteparina Tinzaparina 1,5-2,5 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003 García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia Datos de archivo. Rovi S.A.

37 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Un cociente de actividad anti-Fxa/anti-FIIa mayor podría representar una mayor actividad antitrombótica que daría lugar a una posible ventaja clínica. Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003 García Frade LJ et al. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia Datos de archivo. Rovi S.A.

38 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Tasa de pacientes con regresión del trombo (Metanálisis de 26 estudios de HBPM vs. HNF) HBPM % pacientes Bemiparina 72,4 Nadroparina 65,4 Dalteparina 62,0 Enoxaparina 58,3 Reviparina 53,4 Certoparina 36,2 Gómez-Ouctes et al. J Thromb Haemostas. 2006; 2:

39 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Van der Heijden JF, Haemostasis 30( suppl 2): 148 – 157, 2000

40 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es HBPM DE 2ª GENERACIÓN HBPM DE 1ª GENERACIÓN Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina Prevención secundaria de recurrencia de TEV* 3.500 UI /día NA NA NA NA Prevención de coagulación en el circuito de circul. extracorpórea durante hemodiálisis Hemodiálisis <4h: dosis única iv. de UI Hemodiálisis >4h: bolo iv. de UI/kg + infusión iv. de UI/kg Dosis única en línea arterial: 0,6-1 mg/kg (0,8-1 mg/kg, en flujos bajos, unipunción o diálisis >4h) Dosis única en línea arterial: <50 kg: UI 50-69 kg: UI >70 kg: UI Dosis única en línea arterial: <60kg: UI ≥60kg: UI Dosis única en línea arterial: 4.500 UI *En pacientes con factores de riesgo transitorios. NA: no aplicable

41 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es HBPM Semivida (h) Bemiparina 5,2 - 5,4 Enoxaparina 4,0 - 4,4 Nadroparina 3,7 Dalteparina 2,3 - 2,8 Reviparina 2,5 - 4,3 Tinzaparina 3,0 Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003

42 Enfermedad trombótica Venosa Bemiparina (Hibor): HBPM de segunda generación.Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Su biodisponibilidad es prácticamente total (96%); permite el uso de una única dosis para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). En estudios de farmacocinética, se ha observado que puede obtenerse una adecuada anticoagulación durante al menos 18 horas después de la administración subcutánea. Su semivida de eliminación (5,3 horas) es la más prolongada de todas las HBPM actualmente comercializadas en el mundo. Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003

43 Enfermedad Trombótica Venosa Manejo terapéutico: Aspectos prácticos

44 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario implementar la profilaxisEstudio ENDORSE Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Venous Thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Cohen A.T et al . Lancet 2008

45 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario detectar al paciente de riesgoHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Fatal pulmonary embolism in hospitalised patients: a necropsy review () Those patients who are acutely ill, especially with an acute infectious disease or active cancer are an obvious group to identify and target with appropriate thromboprophylaxis. Alikhan R. et al. J Clin.Path 2004

46 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario el Dx precoz de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es 1152 patients (808 DVT,344 PE ). 70 Medical Centers in USA Delay in Diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism (Elliot C.G et al Chest 2005) 21% of patients received diagnoses > 1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnoses >3 weeks after symptom onset. The mean delay to diagnosis was 5.6 days (upper limit of 95% CI 21 days) and the mean delay from sympton onset to medical attention was 4.4 days (upper limit of 95% CI , 14 days). Elliot C.G et al Chest 2005

47 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario el Dx precoz de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es 1152 patients (808 DVT,344 PE ). 70 Medical Centers in USA Delay in Diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism (Elliot C.G et al Chest 2005) 17% of patients received diagnoses >1 week after symptom onset and 5% of patients received diagnosis >3 weeks after sympton onset. The mean delay to diagnosis was 4.8 days (upper limit of 95% CI, 25 days) and the mean delay from symptom onset to medical attention was 2.9 days (upper limit of 95% CI 12 days) Elliot C.G et al Chest 2005

48 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario el Dx precoz de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o profilaxis. Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica. Delay in Diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism (Elliot C.G et al Chest 2005) Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETV

49 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario el Tto precoz de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation PCP(primary care physician) TC (Thrombosis Center) PTP (Pre Test Probability) Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006

50 Aspectos prácticos en la ETV Es necesario el Tto precoz de la ETVHospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: ... Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation 102 (/534) patients had susequent diagnosis of DVT. We detected no episodes of pulmonary embolism, major bleeding or death during the 18-h window between the administration of LMWH and objective evaluation. Imberti D. et al : J. Thromb. Haemost. 2006

51 Uso de HBPM en la TROMBOFLEBITIS. Indicaciones y dosis.Aspectos prácticos en la ETV Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Uso de HBPM en la TROMBOFLEBITIS. Indicaciones y dosis. Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation

52 Enfermedad Tromboembólica VenosaTromboflebitis / Trombosis venosa superficial Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial. Suele presentarse como un cordón palpable con eritema y dolor local, generalmente se diagnostica durante la exploración del sistema venoso profundo con los mismos signos ecográficos que una TVP aplicables a las venas del sistema venoso superficial.

53 Enfermedad Tromboembólica VenosaTromboflebitis / Trombosis venosa superficial Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Tratamiento Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe descartar la Trombosis Profunda. Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP. Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia endovenosa. El tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas. TVS complicada TVS no complicada

54 Hospital Verge dels Lliris.Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Aspectos prácticos en la ETV ¿está indicado el uso de HBPM profiláctica en el vendaje compresivo de MMII o sólo en el uso de férula? . Management of primary care patients with suspected deep vein thrombosis: use of a therapeutic dose of low-molecular weight heparin to avoid urgent ultrasonographic evaluation

55 PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)Enfermedad Tromboembólica Venosa Profilaxis: En el paciente quirúrgico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi) Traumatismos aislados de EEII. (fracturas por debajo rodilla, patología ligamentosa o cartilaginosa, rotura T. Aquiles...) No profilaxis de rutina (2A) Valoración individual de FR. Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006

56 PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)Enfermedad Tromboembólica Venosa Profilaxis: En el paciente quirúrgico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi) Traumatismos aislados de EEII. (fracturas por debajo rodilla, patología ligamentosa o cartilaginosa, rotura T. Aquiles...) No profilaxis de rutina (2A) Valoración individual de FR. Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006

57 Enfermedad Tromboembólica VenosaIndicaciones de Profilaxis Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones se sustentan en consensos de expertos, y no es posible determinar un perfil de paciente médico subsidiario de profilaxis. Utilizar un modelo de estimación de riesgo a partir de la combinación de factores de riesgo. Cálculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de los distintos procesos médicos mas la suma de pesos de otras circunstancias de riesgo. Grado de recomendación C. Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMERGEN-SECOT. 2006

58 Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Edición Factores analizados PRETEMED PRETEMED Revisados 225 de artículos publicados hasta Dcbre 2006 Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba

59 Procesos manipulaciones localesEnfermedad Tromboembólica Venosa Guía PRETEMED: A quién poner profilaxis? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Riesgo 1 2 3 4 Procesos médicos Embarazo Puerperio Paresia grave EsIs Viajes > 6 h Neoplasia ICC IRC (Cr>2) Sd. Nefrítico Infecc. Grave Trombofilia EPOC agudizado hospitalizado Ictus con plejiía IAM Fármacos Tamoxifeno Raloxifeno THS Anticonceptivos orales Quimioterapia Procesos manipulaciones locales Cateter venoso central TVP previa Férula/vendaje EsIs Otros > 60 años IMC > 28 Tabaquismo (> 35 c/día) Institucionalización Encamamiento > 4 días Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecánicas. Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilácticas. Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba

60 Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba

61 Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PRETEMED: A quién poner profilaxis? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%). Alonso Ortiz del Río C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Calderón Sandubete E, Marín Leon I, et al. Guía PRETEMED Guía de profilaxis de enfermedad tromboembólica en patología médica. SADEMI, Córdoba

62 Enfermedad Tromboembólica VenosaGuía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Encamamiento > 4 días (*) < 40 años 40-60 años > 60 años

63 Infección grave como causa del encamamiento Insuficiencia CardiacaEnfermedad Tromboembólica Venosa Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Encamamiento > 4 días (*) < 40 años 40-60 años > 60 años Infección grave como causa del encamamiento Patología Crónica Neoplasia activa Insuficiencia Cardiaca EPOC

64 Estados de hipercoagulabilidadEnfermedad Tromboembólica Venosa Guía PROMETEO: A quién poner profilaxis en Primaria? Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Encamamiento > 4 días (*) < 40 años 40-60 años > 60 años Hiper- estrogenismo ETV previa idiopática Estados de hipercoagulabilidad

65 Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en paciente quirúrgico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es El mayor riesgo se asocia a cirugía ortopédica, sobre todo de rodilla y cadera, seguido de cirugía mayor abdominal y pélvica. El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la inmovilidad. El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en función de las características del paciente y del procedimiento quirúrgico, estableciéndose las siguientes pautas de actuación: Grado de recomendación C. Riesgo bajo: deambulación precoz. Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas. Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.

66 Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en paciente quirúrgico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Riesgo bajo: deambulación precoz. Riesgo moderado: deambulación precoz; HBPM a dosis bajas. Riesgo alto; muy alto: deambulación precoz, HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.

67 Trauma menor con movilización y sin FREnfermedad Tromboembólica Venosa Profilaxis en paciente quirúrgico Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo Cirugía mayor en > 40 años con TVP previa, neoplasia o trombofilia Lesión medular espinal Politraumatismos Fractura o cirugía ortopédica mayor de pelvis, cadera o EsIs 60 años o cirugía menor y con FR Cirugía mayor > 40 años o con otros FR Cirugía menor < 40 años y otros FR Cirugía menor en pacientes años sin FR < 40 años sin FR Cirugía menor Trauma menor con movilización y sin FR

68 Enfermedad Tromboembólica VenosaAcciones individualizadas y beneficiosas Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi.san.gva.es

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