1 Biegunki zakaźne – etiologia, objawy, różnicowanie, leczenieDr hab.n.med. Ewa Majda-Stanisławska Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM Łódź

2 Biegunka - definicja Stolce o nieprawidłowej konsystencjipapkowate, półpłynne, płynne Nieprawidłowej objętości (dorośli – ponad 300 g/24 godziny) Nieprawidłowej częstości Zawierające nieprawidłowe składniki Śluz, krew, ropę, złuszczony nabłonek O nieprawidłowej barwie (zielone, szare, szarożółte)

3 Prawda czy fałsz? Prawidłowe wypróżnienie to wypróżnienie jeden raz dziennie

4 Objawy – czy można odróżnić biegunkę zakaźną od niezakaźnej?Alergia: Wysypki skórne? Związek z określonym pokarmem? Stolec o kwaśnym zapachu, pienisty, oddawany wkrótce po drażniącym posiłku? Wywiad rodzinny w kierunku alergii? Choroby niezapalne jelit: Biegunka przewlekła? Nawracająca? Ujemne posiewy kału? Wskaźniki ostrej fazy zapalnej? Przeciwciała (AMA)

5 Wywiad chorobowy wskazujący na zakaźną przyczynę biegunkiNagłe pojawienie się dolegliwości Spożycie podejrzanego pokarmu Inne osoby, które jadły to samo i mają podobne dolegliwości Wymioty poprzedzające lub towarzyszące biegunce Podróże w okresie bezpośrednio poprzedzającym biegunkę

6 Biegunka podróżnych

7 Nie wszędzie jest jednakowo

8 Co może być przyczyną biegunki podróżnych. Jak jej uniknąćCo może być przyczyną biegunki podróżnych? Jak jej uniknąć? Jak ją leczyć?

9 Zmiana diety

10 Lokalne owoce

11 Obieraj owoce sam

12 Lód do napojów

13 Owoce morza, nowe potrawy

14 Biegunka podróżnych - leczenie

15 Biegunka podróżnych - leczenie

16 Czynniki warunkujące rozwój biegunki zakaźnejWiek chorego (małe dzieci a dorośli) Wrażliwość genetyczna pH soku żołądkowego Higiena osobista Mikroflora jelitowa Strefa klimatyczna Pora roku

17 WHO: pięć zasad zdrowego pożywieniaUtrzymuj czystość Oddzielaj produkty surowe i gotowane Dokładnie poddawaj całość produktu wysokiej temperaturze Do mycia produktów używaj czystej wody z pewnego źródła

18 Biegunki Ostre Przewlekłe – powyżej 2 tygodni

19 Podstawowe zasady postępowania z dzieckiem chorym na biegunkęRozpoznanie Ocena stopnia odwodnienia Ocena zagrożenia wystąpienia wstrząsu Wybór metody nawadniania/wskazania do hospitalizacji Postępowanie dietetyczne Poinformowanie rodziców

20 Dzieci, którym szczególnie grozi odwodnienieW wieku < 6 miesiąca życia Z niską urodzeniową masą ciała W ciągu ostatnich 24 godzin oddały  6 stolców lub wymiotowały  3 razy Te, które nie przyjmują płynów droga doustną Przestały być karmione piersią w trakcie obecnej biegunki Z objawami niedożywienia

21 Etiologia Zakaźne Zatrucie chemiczne (metale ciężkie – kwaśne soki w metalowych puszkach) Biegunka poantybiotykowa Zespół złego wchłaniania Alergia pokarmowa Choroby zapalne jelit

22 Najczęstsze przyczyny bakteryjnego zatrucia pokarmowegoStaphylococcus aureus Escherichia coli Bacillus cereus Salmonella spp. Shigella spp. Campylobacter jejuni

23 Zakaźne zatrucie pokarmowe - objawyWymioty, nudności, odruchy wymiotne Biegunka Bóle brzucha (kurczowe, tępe) Gorączka Bóle głowy Brak apetytu Rozdrażnienie

24

25 Diagnostyka stopnia odwodnieniaSPYTAJ Biegunka Wymioty Pragnienie Oddawanie moczu POPATRZ Gałki oczne Śluzówki i język Wygląd ogólny Częstość oddechów ZBADAJ Skórę Tętno Ciemię przednie

26 Objawy odwodnienia Nadmierne pragnienie Kurcze mięśnioweUtrata elastyczności skóry Zapadnięte gałki oczne Podsychające śluzówki jamy ustnej Skąpomocz Głębokie, szybkie oddechy Słaby puls Obniżone ciśnienie Przymroczenie Utrata masy ciała

27

28

29

30 Suplementacja doustna płynów (zalecenia NHS, Wlk.Brytania)Użyj płynów o niskiej osmolarności (ORS) letnich, często, w małych ilościach jednorazowo Ilość płynów: początkowo 50 ml/kg w czasie 4 godzin, potem dawki podtrzymujące Rozważ podawanie płynów, które dziecko zwykle pije Pojenie przez sondę donosową (?) Kontrola nawadniania – zapisywanie bilansu płynów przez opiekunów

31 Postępowanie dietetyczneWprowadzenie mleka po ostrym okresie biegunki Nie stosowanie wyciągów mięsnych, zup, rosołów (wysoka osmolarność) Zwykłe stałe pokarmy dziecka (gotowane, bez przypraw, mała ilość tłuszczu, czerstwe białe pieczywo) Unikanie surowych owoców, soków owocowych , napojów gazowanych

32 Skład doustnych płynów nawadniających (ORS)Składniki: gramów/litr wody Chlorek sodu (NaCl) ,5 Dwuwęglan sodu (NaHCO3) ,5 Chlorek Potasu (KCl) ,5 Glukoza ,0

33 Schemat nawadniania Biegunka Rodzaj Gdzie Ilość płynu płynuŁagodna ORS w domu mL,kg/dzień Poważna ORS w szpitalu mL/kg/godzinę Ciężka nawadnianie drogą dożylną

34

35

36

37 Porady dotyczące higienyDokładne mycie i suszenie rąk Mycie rąk po wyjściu z toalety, po zmianie pieluszek dziecka, przed przygotowaniem, podawaniem oraz jedzeniem posiłków Unikanie używania ręczników chorych dzieci NOTES FOR PRESENTERS: Key points to raise: Parents and carers should be advised to wash hands with liquid soap if possible and in warm running water. Recommendation in full [ ]: continued on the next slide Advise parents, carers and children that: washing hands with soap (liquid if possible) in warm running water and careful drying is the most important factor in preventing the spread of gastroenteritis hands should be washed after going to the toilet (children) or changing nappies (parents/carers) and before preparing, serving or eating food towels used by infected children should not be shared 37

38

39 Salmonellozy: Salmonella spp.Inwazja ściany jelit Możliwa bakteriemia i zakażenia odległych narządów Zakażenie odzwierzęce – pochodzi z jaj, mleka, mięsa Okres wylęgania 16 – 48 godzin Objawy w ogniskach – dochodzenie epidemiczne

40 Escherichia coli - szczepyEPEC – enteropatogenne ETEC – enterotoksykogenna VTEC – werotoksyczna ETEC - enteroinwazyjna

41 EPEC – enteropatogenne szczepy E.coliPrzylega ściśle do kosmków jelitowych i powoduje ich uszkodzenie Powoduje epidemiczne biegunki u dzieci do 2 roku życia Szczepy O111, O125, O127

42 ETEC – enterotoksykogenne szczepy E.coliSzczepy o działaniu podobnym do toksyny cholerycznej – aktywują cyklazę adenylanową, indukującą powstawanie cAMP, co skutkuje utratą wody i elektrolitów do światła kelita cienkiego Wywołuje biegunkę podróżnych

43 VTEC – werotoksyczne szczepy E.coliWydziela miejscowo toksynę podobną w działaniu do toksyny Shigella – powoduje miejscowe uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego i krwotoczne zapalenie jelit Szczep – zespół hemolityczno mocznicowy (śmiertelność 10%)

44 ETEC – enteroinwazyjne szczepy E.coliPodobnie jak pałeczki Shigella wnikają w podścielisko błony śluzowej jelita i powodują krwotoczne zapalenie jelit

45 S. aureus – zatrucie enterotoksyną gronkowcowąŹródło - produkty przetworzone mięsne i mleczne, zawierające węglowodany: sałatki z majonezem, lody, kremy, parówki Okres wylęgania 1-6 godzin Dominują wymioty, niska temperatura ciała W następnych dniach: osłabienie, bóle głowy, niskie ciśnienie, przyspieszone tętno

46 S.aureus Szczepy, wytwarzające ciepłostałą enterotoksynęDo produktów spożywczych bakterie dostają się ze zmian ropnych na dłoniach osób zatrudnionych przy obróbce produktów spożywczych Enterotoksyna wytwarzana jest poza organizmem ludzkim, w produktach spożywczych zawierających węglowodany Zamrażanie i rozmrażanie przyspiesza wytwarzanie enterotoksyny

47 Czy można na podstawie wywiadu odróżnić biegunkę bakteryjną od wirusowej?Początek (nagły, powoli postępujący) Związek z pokarmem Przypadki w rodzinie Pora roku Nasilenie objawów Zapach i kolor stolca

48 Kraje rozwinięte m. in. PolskaCzynniki etiologiczne ciężkich biegunek wymagających hospitalizacji u dzieci [6/Kapikian p.1788,Fig. 2] Kraje rozwinięte m. in. Polska Nieznane Rotavirusy 6. Kapikian AZ, Hoshino Y, Chanock RM. In: Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001: World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1999:1-136; 13. Black RE, Morris SS, Bryce J. Lancet. 2003;361: ; 14. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. Bull World Health Organ. 2003;81: ; 15. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, Miller MA, Glass RI. Emerg Infect Dis. 2003;9: [12/WHO p.110, Table 4] [13/Black p.2230,C1¶2] [14/Kosek p.201,C2¶4] Adenovirusy Bakterie [15/Parashar p.568,C1¶1-2] Astrovirusy Calicivirusy [6/Kapikian p.1787,C1¶1] Kapikian AZ, et al. In: Fields Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:

49 Sezonowość występowania

50 Charakterystyka zakażeń rotawirusowychŹródłem zakażenia jest człowiek chory lub rekonwalescent Najważniejszą drogą szerzenia się choroby jest droga pokarmowa (fekalno-oralna): na rękach do kilku godzin na stałych powierzchniach do kilku tygodni w wodzie do kilku tygodni Okres wylęgania 1-4 dni (średnio 2 dni) Czas trwania choroby: 3-9 dni, średnio 7 dni Wysoka częstość zakażeń wewnątrzoddziałowych

51 Cząstki rotawirusów w kale dziecka (obraz z mikroskopu elektronowego)Parashar UD, Emerging Infectious Diseases, 1998

52 Infekcja rotawirusowaKomórki nabłonkowe znajdujące się na kosmkach jelita cienkiego są głównym miejscem replikacji rotawirusa1 Prawidłowe kosmki jelitowe Zakażone rotawirusami mikrokosmki jelitowe Primary Site of Infection After ingestion, rotaviruses travel from the stomach to the small intestine where they enter and replicate in differentiated, absorptive epithelial cells (enterocytes) lining the villi of the small intestine.1,2 The 2 scanning electron micrographs shown in this slide were taken from the gut of a calf and show the effect of rotavirus infection on the intestinal villi. On the left-hand side is an image of an uninfected intestinal mucosal surface. On the right-hand side is an image of the mucosal surface 4 days after infection with rotavirus. In the image of the rotavirus-infected villi, stunting and fusing of the villi, which may result in considerable reduction in normal digestive and absorptive function, can be seen. Additionally, the increase in the depth of the mucosal layer is clearly evident.3 1. Ramig RF. Exper Rev Anti Infect Ther. 2007;5:591–612. 2. Offit PA. J Infect Dis. 1996;174 (Suppl):S59–S64. 3. Zuckerman AJ et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: Wiley & Sons; 1990:182. 1. Ramig RF. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007;5:591– Zuckerman AJ et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: Wiley & Sons; 1990:182. Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK. 52

53 Możliwości zapobieganiaIzolacja chorego Przestrzeganie zasad higieny przez chorego, jego otoczenie, personel szpitalny. Dezynfekcja odchodów, pieluszek, pomieszczeń szpitalnych. Lactobacillus GG SZCZEPIENIA

54 Szczepionki przeciw HRV dostępne w PolsceŻywa,doustna, pięciowalentna- firmy MSD - Rotateq monowalentna– firmy GSK - Rotarix

55 Porównanie szczepionek Rotarix ® (GSK) i RotaTeq ® (MSD)Wirus ludzki 2 dawki (z DTP1, DTP2) Postać liofilizowana Doustna Podanie jednoczasowe: OPV, IPV, DTaP, DTwP, HepB, Hib, PCV-7 Nie stwierdzono związku z wgłobieniem Reasortant ludzko-bydlęcy 3 dawki (z DTP1, DTP2, DTP3) Postać płynna Doustna Podanie jednoczasowe: IPV, DTaP, DTwP, HepB, Hib, PCV-7 Nie stwierdzono związku z wgłobieniem