1 BIOÉTICA Y PEDIATRÍA Museo Nacional de Medicina “Eduardo Estrella”Dr. Antonio Crespo-Burgos Museo Nacional de Medicina “Eduardo Estrella” Junio 2010

2 Bioética y Pediatría CONTENIDO TEMÁTICO 1. Introducción2. La Infancia como Problema 2.1 Valoración social de la Niñez a través de los Siglos 3. El Niño y la Moral 4. ¿Es posible erradicar el Paternalismo de la Pediatría? 5. Conclusión - Bioética y Neonatología: Dilemas para Tomar Decisiones - Anencefalia: Consideraciones Bioéticas y Jurídicas

3 1º INTRODUCCIÓN a) Al ejercer la PEDIATRÍA se generan muchos conflictos éticos, y cada uno puede y debe se abordado de manera particular; por ejemplo, al tomar decisiones terapéuticas en: - RN Prematuros, Inmaduros o Malformados. - El Maltrato Infantil. - El Consentimiento Informado Pediátrico. - La Anticoncepción y el Aborto en Adolescentes. b) Para que tenga sentido y utilidad práctica la reflexión moral de estos dilemas, resulta imperativo disponer un marco conceptual de referencia; mismo que debe definir primero INFANCIA, pese a que sus rasgos conceptuales sean imprecisos.

4 2º LA INFANCIA COMO PROBLEMAEn todas las especies animales -sobre todo en la humana-, ha existido un intenso sentimiento de protección hacia los progenitores -en especial de las madres hacia sus criaturas -; sin embargo, para esto no se requiere desarrollar un gran concepto de INFANCIA. b) Definamos o no INFANCIA, lo cierto es que la NIÑEZ acaba teniendo inmediatamente consecuencias éticas; en consecuencia, el NIÑO ha sido siempre un problema para la sociedad. c) Como en ninguna otra época de la historia humana occidental, la actual es la que ha dado mayor estimación a tan tempranas etapas de la vida; peculiar distinción, muy propia de nuestra situación histórica. (Sigue …)

5 2º LA INFANCIA COMO PROBLEMA(… viene) d) Existen dos maneras de enfocar los problemas éticos en la práctica pediátrica: 1. la Paternalista y, 2. la Autonomista* e) Como la idea de NIÑO no ha sido igual a través de los siglos, veamos los hitos más destacados en aquel proceso evolutivo, con el fin de situar nuestra propia idea de NIÑO. * Autonomista 100% es absurdo

6 2.1 Valoración Social de la Niñez a través de los SiglosI. PERÍODO DE CAZA Y RECOLECCIÓN (hasta el a.C.) a) En estas culturas remotas, al NIÑO le concedieron el más bajo estatus valorativo y al ANCIANO el más alto. b) Por ser depositario de las tradiciones grupales, de la memoria viva intracomunitaria y núcleo de cohesión de la estructura social, el ANCIANO se convirtió en jefe religioso, moral, político y económico que detentó todos los poderes. Los demás participaron de esta prebenda según el grado de proximidad con él. c) El NIÑO, antítesis del ANCIANO por sus cualidades opuestas, pues era impotente en vez de poderoso, ignorante en vez de sabio, imprudente en vez de sensato, etc.

7 2.1 Valoración Social de la Niñez a través de los SiglosII. PERÍODO AGRÍCOLA (desde el a.C.) II.1 Culturas Arcaicas.- a) El descubrimiento de la ESCRITURA posibilitó fijar las tradiciones, por tanto el ANCIANO perdió esta gran prerrogativa pero no su poder. b) El estatus social del NIÑO se mantuvo igual. c) La vida nómada pasó a sedentaria, y de cazadora-recolectora a ganadera-agrícola. Estas innovaciones importantes de la REVOLUCIÓN NEOLÍTICA, obligarán a racionalizar las estructuras sociales; por tanto, dejarán de ser familiares o parentales y se convertirán poco a poco en públicas o políticas. d) En los nuevos Estados, el ANCIANO se transforma en líder político o gobernante (Asirio-babilónica, Egipcia e Hindú). Código de HAMMURABI (1.800 a.C.)

8 2.1 Valoración Social de la Niñez a través de los SiglosII.2 Cultura Greco-Romana Clásica (Siglo VI a.C.- Siglo V d.C.).- a) Gran modificación del estatus social. La más alta valoración será para el ADULTO y no para el ANCIANO, pues lo estimarán imperfecto, defectuoso y modelo de nada o casi nada. b) En su pensar filosófico, la NATURALEZA -Pysis- HUMANA sólo alcanza la perfección física y moral durante la vida adulta. Considera además, que la vida del SER HUMANO -como la de todos los seres biológicos- atraviesa tres (3) etapas: 1ª La de Generación y Maduración; 2ª La de Máxima Plenitud de sus Potencialidades; y, 3ª La de Corrupción o Desintegración c) En la 1ª estarán los NIÑOS y en la 3ª los ANCIANOS, que constituyen fases de imperfección por exceso o por defecto. d) Si la filosofía griega estimó al NIÑO incompleto y defectuoso, la MEDICINA ubicó su realidad en una fase neutral o intermedia -ni sano ni enfermo-, comparable a los estados de convalecencia o prodrómico en una enfermedad. A esta realidad neutra la estimaron anómala, antinatural y cuasipatológica; por tanto, el NIÑO debe superarla y pasar cuanto antes a la vida adulta. (continúa …)

9 GRECIA CLÁSICA: Etapas Naturales de la Vida HumanaI. GENERACIÓN Y MADURACIÓN (Niño) II. EXPRESIÓN PLENA DE SUS POTENCIALIDES (Adulto) III. CORRUPCIÓN O DESINTEGRACIÓN (Anciano) Imperfectos por exceso o defecto

10 Escuela de Atenas (Raphael)Aristóteles. RETÓRICA “Los jóvenes son por carácter concupiscentes y decididos a hacer cuanto pueden apetecer. Y, en cuanto a los apetitos corporales son, sobre todo, seguidores de los placeres del amor e incontinentes en ellos. También son fácilmente variables y en seguida se cansan en sus placeres, y los apetecen con violencia, pero también se calman rápidamente; sus caprichos son violentos pero no grandes, como por ejemplo, el hambre y la sed en los que están enfermos. También son jóvenes apasionados y de genio vivo y capaces de dejarse llevar por sus impulsos. Y son dominados por la ira; ya que por punto de honra no aguantan ser despreciados, antes se enojan si se creen objeto de injusticia. Y aman el prestigio, pero más aun el vencer; porque la juventud tiene apetito de excelencia, y la victoria es una superación de algo”. Escuela de Atenas (Raphael)

11 2.1 Valoración Social de la Niñez a través de los Siglos(… continúa) II.2 Cultura Greco-Romana Clásica.- e) En el Corpus Hipocraticum se encuentran varios tratados de contenido claramente pediátrico, como el titulado “De natura puerorum” (Sobre la Naturaleza de los Niños), que no admite la existencia de patologías específicas en ellos; por tanto, los NIÑOS deben ser tratados como convalecientes con remedios suaves. f) La única obligación en el cuidado de los NIÑOS, era evitar su propensión tanto a la enfermedad como al desorden, promoviendo la salud y el orden. g) Al NIÑO lo verán como a un ADULTO en formación (hombrecito, enano), que mejor testimonio que la pintura; y su patología, similar a la del adulto pero disminuida en intensidad. d) Tal estimación despectiva de la NIÑEZ imperará a lo largo de la historia occidental, que iniciará su modificación el siglo XVIII con la REVOLUCIÓN ESCOLAR REGLADA. Este cambio posibilitará verlo como puro y simple NIÑO, y además el nacimiento de la PEDIATRÍA como especialidad.

12 “El niño era diferente del hombre, pero sólo por el tamaño y la fuerza, mientras que los otros rasgos eran semejantes. Sería interesante comparar al niño con el enano, el cual ocupa una posición importante en la tipología medieval. El niño es un enano , pero un enano que estaba seguro de no quedarse enano, salvo en caso de hechicería. En compensación ¿no sería el enano un niño condenado a no crecer, e incluso a volverse en seguida un viejo arrugado?” “… no podía representarse bien al niño, y menos todavía al adolescente. La duración de la infancia se reducía al período de su mayor fragilidad, cuando la cría del hombre no podía valerse por si misma; en cuanto podía desenvolverse físicamente, se lo mezclaba rápidamente con los adultos, con quienes compartía sus trabajos y juegos. El bebé se convertía en seguida en un hombre adulto, sin pasar por las etapas de la juventud”. Philippe Ariés. El Niño y la Vida Familiar en el Antiguo Régimen. Madrid: Taurus, 1987.

13 3º EL NIÑO Y LA MORAL La imagen que hizo del NIÑO un ser inocente, puro y ejemplo de bondad, contradice el precepto moral que cité; es decir, que la ÉTICA siempre y necesariamente va unida al uso y disfrute de la razón, y el NIÑO no la posee en absoluto. Imagen criticada de ingenua y romántica. b) La ÉTICA PRÁCTICA se fundamenta -al menos- en algunos principios formales (Universalidad, Imparcialidad, Reciprocidad), pero estos no son naturales o inherentes al ser humano. Ningún ser humano nace imparcial sino parcial, por tanto sólo busca su propio beneficio y el de sus familiares. c) Los estudios de PIAGET y KOHLBERG reconfirman que los principios de UNIVERSALIZACIÓN e IMPARCIALIDAD son tardíos en la maduración psicológica del NIÑO. (Sigue …)

14 DESARROLLO MORAL SEGÚN JEAN PIAGETDe 0 a 2 años Prevalece la amoralidad. De 3 a 8 años Identifica las reglas morales con las leyes físicas, y las considera por igual sagradas, absolutas e intocables; sin embargo, que no tienen relación directa con la intensión y los valores (lo real y lo moral son lo mismo). A partir de los 8 o 10 años Interioriza poco a poco las normas y va distanciándolas de las demandas externas. Considera que estos criterios internos se identifican con la EQUIDAD.

15 Fecha de nacimiento: 25 de octubre de 1927, Nueva YorkFecha de la muerte: 19 de enero de 1987 Educación: Universidad de Chicago, Phillips Academy Lawrence Kohlberg Psicólogo estadounidense que obtuvo en Chicago el título de “Bachelor of Arts” y el doctorado en filosofía. En 1958 presentó su tesis doctoral acerca del desarrollo del juicio moral. Kohlberg considera esencial comprender la estructura del razonamiento frente a los problemas de carácter moral. En sus investigaciones no se centra en los valores específicos sino en los razonamientos morales, es decir, en las razones que tienen las personas para elegir una u otra acción. Son los aspectos formales del pensamiento moral los que interesan a Kohlberg. Comenzó su trabajo recogiendo material hacia 1960; básicamente presentaba a la gente “dilemas morales”, es decir, casos conflictivos de decisión y clasificaba las respuestas que obtenía. Mediante este procedimiento llegó a describir seis etapas que corresponden a tres niveles distintos de razonamiento moral. El autor sostiene que la secuencia de etapas es necesaria, y no depende de las diferencias culturales, ya que obtuvo los mismos resultados en México, Estados Unidos y Taiwán. Datos interesantes hablan de que sólo el 25% de los adultos llegan al tercer nivel; el estado 6 es alcanzado sólo por el 5% de los adultos.

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17 LAWRENCE KOHLBERG: NIVELES Y ESTADIOS DEL DESARROLLO MORALESTADÍOS NIVEL I: PRECONVENCIONAL Estadio 1: Moralidad heterónoma (0-4 años) Estadio 2: Individualismo, finalidad instrumental e intercambio (5-7 años) NIVEL II: CONVENCIONAL Estadio 3: Mutuas expectativas interpersonales, relaciones y conformidad interpersonal (8-10 años) Estadio 4: Sistema social y Conciencia (11-14 años) NIVEL II: POSTCONVENCIONAL O DE PRINCIPIOS Estadio 5: Contrato social o utilidad y derechos individuales (≥ 15 años) Estadio 6: Principios éticos universales

18 LA JUSTICIA: Aristóteles, Hume y Rousseau.-3º EL NIÑO Y LA MORAL (… continúa) LA JUSTICIA: Aristóteles, Hume y Rousseau.- a) Tanto PIAGET que identifica los principios morales internos con la EQUIDAD, como la teoría de KOHLBERG que se la relaciona directamente con la JUSTICIA, ratifican la suprema estimación moral de ARISTÓTELES -Política; Ética a Nicómaco/Siglo IV a.C.- quien escribió: “La justicia es la virtud general, ya que todas las demás, o son justas o no son virtudes”. Por esto, a la JUSTICIA se la identifica -en última instancia- con la propia vida moral. b) Pero la JUSTICIA no es una virtud natural, y no tiene sentido decir del NIÑO que es justo sino todo lo contrario, que el es injusto por naturaleza (San Agustín, Feud). c) DAVID HUME -Tratado de la Naturaleza Humana, 1740-, afirmó que los principios de JUSTICIA y EQUIDAD son resultado de un lento y difícil proceso de maduración de los seres humanos; por tanto, que el ser humano no tiende naturalmente a la JUSTICIA sino racionalmente.

19 LA JUSTICIA: Aristóteles, Hume y Rousseau.- 3º EL NIÑO Y LA MORAL (… continúa) LA JUSTICIA: Aristóteles, Hume y Rousseau.- d) Esta imagen cambia el siglo XVIII con el ROMANTICISMO, cuando se separa a los NIÑOS para escolarizarlos, y uno de sus protagonistas es ROUSSEAU; pues para él, el AMOR a la humanidad es completamente natural y, por tanto, adorna al niño desde sus mismos comienzos. e) Así la maldad y la injusticia tienen su origen en las relaciones sociales, no en la estructura natural. El niño pasa de ser un demonio a ser un ángel. f) Revolución socio-valorativa, comparable a la que aconteció en Grecia Clásica; pues sin el corrimiento que ocurrió en ella, fue desde la ancianidad a la madurez, ahora va de la madurez a la juventud y la niñez. Ahora el paradigma de perfección física y moral ha pasado al joven y no al adolecente o el niño. g) Las implicaciones de esta gran modificación son importantísimas.

20 4º ¿ES POSIBLE ERRADICAR EL PATERNALISMO DE LA PEDIATRÍAEl enfoque clásico de los problemas éticos en PEDIATRÍA se ha denominado “PATERNALISTA”. b) Tanto los abusos como la inconsistencia conceptual de este modelos son: I. ¿Qué debe entenderse por “mayor beneficio”?. II. ¿Quién es el que debe definir esto? c) Complejo resolver las incógnitas de contenido valorativo. I. ¿Qué es bienestar en salud? II. ¿Qué es la Beneficencia y la No-maleficencia? d) Según este modelo, ni el Médico ni el Estado, tienen la capacidad para definir lo que es el mayor beneficio de un NIÑO, y no les corresponde más que a los padres y tutores

21 5º CONCLUSIÓN La ética es una propiedad de los seres humanos en tanto que racionales. Sin razón no hay responsabilidad moral posible, ni por tanto ética. Esto ha hecho especialmente problemático el período de la vida en que los hombres no tienen razón, o al menos no la tienen plenamente, sino en la fase de desarrollo- Esto ha llevado a considerar que sus opiniones no deben ser tenidas en cuenta y que las decisiones sobre su vida, salud y bienestar tienen que ser tomadas por otras personas, aunque ello vaya contra los deseos explícitos del NIÑO. He detallado cómo esta opinión ha sido la clásica al manejar los problemas éticos en la práctica pediátrica, y cómo en los últimos tiempos ha surgido una teoría alternativa, que intenta poner coto al paternalismo pediátrico, distinguiendo no-maleficencia de beneficencia y concediendo al menor y a sus familiares la capacidad de definir que entienden por beneficio o mayor beneficio.

22 The Doctor (Tate Galery LONDRES)¡MUCHAS GRACIAS!

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26 PEDIATRIA COMO ESPECIALIDADPASO CUANTO ANTES ETAPA PROPIA Y NATURAL DE LA VIDA FISIOLOGICA PSICOLOGICA PEDAGOGICA NACIMIENTO PEDIATRIA

27 NIÑO AMORAL NIÑO CON MORAL RESPETO A AUTORIDAD CUMPLE NORMAS INOCENTEMORALES Y FISICAS INOCENTE PURO BONDADOSO IMPARCIAL???

28 REALISMO IDENTIFICA LO REAL CON MORALEQUIDAD

29 0-4 años 5-7 años 8-10años 11-13 años >13 años

30 El ser humano no tiende naturalmente a la justicia sino solo racionalmente.La justicia no es la tendencia natural sino un motivo de la voluntad. En la mente de los hombres no existe una pasion, como el amor a la humanidad. Imagen que cambia con la llegada del romanticismo.

31 No perversidad original dictados de la naturaleza.en el corazón humano. niño actua según los dictados de la naturaleza. Todo acto es bueno Rousseau, J.J. Emilio

32 SU ORIGEN EN LAS RELACIONES SOCIALESINJUSTA MALDAD SU ORIGEN EN LAS RELACIONES SOCIALES En el NIÑO DEMONIO vs. ÁNGEL Solución EDUCAR OBJETIVOS a) Conducir hacia un fin correcto a un sujeto que no es capaz de conducirse a sí mismo y que tiende a la desviación. b) Sacar del interior lo mejor que uno lleva a dentro de sí.

33 evitar adultización prematuravivir al niño como niño evitar adultización prematura REDUCCIÓN PAULATINA DE LA DFECHA DE LA MAYORÍA DE EDAD DOCTRINA DEL MENOR ADULTO LOS DERECHOS CÍVILES O SUBJETIVOS EXISTEN EN EL INDIVISUIO DESDE EL MOMENTO EN QUE ESTE ES CAPAZ DE DISFRUTARLOS, PUEDE SUCEDER ANTES DE LOS 18 AÑOS. A LOS 12 AÑOS UN MENOR PUEDE DISFRUTAR, SI GOZA DE MADUREZ DE SUS DERECHOS HUMANOS.

34 el paternalismo de la pediatría.???CONDUCTA MORAL DE ADOLESCENTES AUTONOMISTA PATERNALISTA Es posible erradicar el paternalismo de la pediatría.???

35 Problemas éticos de la pediatríaPaternalista  el menor de edad es un incompetente completo, incapaz de tomar dediciones sobre su cuerpo y vida de modo racional y “prudente”. Ética de Nicómaco:  jóvenes geómetras y matemáticos, y sabios en cosa de esa naturaleza, pero no parece que puedan ser prudentes.

36 defensa de la vida, salud o el bienestar del niñoMayor beneficio decisiones sobre el cuerpo y la vida del niño y el joven defensa de la vida, salud o el bienestar del niño Los conflictos entre beneficencia y autonomía han de resolverse siempre a favor del bienestar del sujeto aunque ellos suponga una lesión sobre la autonomía.

37 En caso de enfermedad se considera mejor capacitado al médico????? Mayor beneficio En caso de enfermedad se considera mejor capacitado al médico De hay, ni los padre, tengan la capacidad de interferir en su juicio cuando la vida, salud o el bienestar del menor esta en peligro. Este pensamiento es inobjetable siempre que se considere posible definir de modo objetivo el mayor beneficio.

38 objetivo de salud o bienestarNo hay un concepto objetivo de salud o bienestar Derechos humanos son valores compartidos por todo el conjunto de seres racionales intervienen valores derecho a la libertad de conciencia

39 Valores públicos gestión privada "beneficiencia"; "mayor beneficio"ESTO RESULVE MUCHS PROBLEMAS DEL MUNDO ADULTO, PERO EN EL CASO DE LOS NIÑOS SE PLANTEA UN PROBLEMA MÁS AGUDO. LOS NIÑOS NO TIENENSISTEMA DE VALORES PROPIOS, POR LO TANTO NO PUEDEN DEFINIR SU PROPIA BENEFICIENCIA. Y EL ESTADO SOLOPUEDE CUIDAR DE SU NO MALEFCIENCIA "beneficiencia"; "mayor beneficio" Beneficiencia No maleficiencia Libre gestión de individuos, de acuerdo a sus valores y proyecto de vida Vía de consenso racional gestionada por el estado