1 Bioquímica Liliana Merenda Bioquímica Paula MuleCoqueluche Hospital del Niño de San Justo Bioquímica Liliana Merenda Bioquímica Paula Mule

2 La Tos convulsa o Coqueluche es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa del tracto respiratorio superior causada por Bordetella pertussis. El humano es el único reservorio. El contagio es persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo afectado. Afecta preferentemente a niños menores de un año de edad. En la actualidad se considera la Coqueluche una enfermedad re emergente.

3 Un poco de historia La tos convulsa fue descripta por primera vez por Baillou quien propuso el término “Quinta” para caracterizar los accesos de tos. Sus caracteres epidémicos fueron reconocidos por Willis en 1682 y en 1900 Bordet y Gengou por separado describieron al agente causal. Antes de la aparición de la vacuna, la coqueluche era una de las causas más importantes de mortalidad en niños, si bien la misma logró disminuir su incidencia, aún es una patología que requiere vigilancia intensificada en todo el país. En Argentina, como en otros países del mundo, la enfermedad se presenta en ciclos epidémicos, cada años. Es considerada una enfermedad endemoepidémica de notificación obligatoria (Ley 15465)

4 Bordetella pertussis Coloración de GramCocobacilo ,gram negativo, aerobio obligado, que se desarrolla a 35º - 37 ºC. Posee fimbrias que le permiten adherirse. No usa carbohidratos y es inactivo en la mayoría de las pruebas bioquímicas. A diferencia de otras Bordetellas, la Bordetella pertussis es inmóvil. Coloración de Gram Foto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.

5 Las colonias crecen entre los 3 y 6 días en agar Bordet-Gengou modificado o en el agar Regan Lowe, son lisas, convexas, perladas, casi transparentes, brillantes y rodeadas de una hemólisis difusa. Agar Bordet-Gengou Foto Inst. de Bqca. y Biología Molec. U:N: La Plata.

6 Clasificación Reino: bacteria Filo: ProteobacteriaOrden: Burkholderiales Familia: Alcaligenaceae Género : Bordetella Especie :B. pertussis Nombre Binomial: Bordetella pertussis

7 Patogenia

8 Normalmente entra por la vía aérea y es atrapada por el mucus.B.pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio, donde se adhiere y se multiplica. La muerte celular y los efectos sistémicos ocurren por la producción de compuestos tóxicos de la bacteria.

9 Factores de virulencia

10 Toxina pertussis Se la llama promotor linfocitario o pertusígeno. Posee una fracción tóxica A y una fracción atóxica B que le permite la fijación a las células. PT es la única molécula que está representada en todas las vacunas contra la tos ferina. Hemaglutinina filamentosa Posee actividad hemaglutinante (aglutina eritrocitos). Se une a las células epiteliales y al receptor CR3 de los PMN.

11 Toxina dermonecróticaProduce contracción del músculo liso vascular y necrosis sistémica. Conduce a inflamación local. Pertactina Actúa junto con FHA para mediar la fijación de la bacteria. Adenilato ciclasa Interfiere con la quimiotáxis y función bactericida de los leucocitos, produce edema local. Citotoxina traqueal Produce ciliostásis daña y destruye específicamente las células epiteliales ciliadas .

12 Lipopolisacárido Aglutinógenos “O”Induce la producción de interferón, pirogenicidad, mitogenicidad y activación policlonal de células B. Aglutinógenos “O” Se asocian a fimbrias y participan en la fijación de las células diana.

13 Manifestaciones Clínicas

14 Clínicamente está caracterizada por varios estadíos: Período de incubación : Tiene una duración de 10 a 15 días. Período catarral: Tiene una duración de 10 a 15 días . Semeja un leve resfrío, sin fiebre, o si la hay, ligera, con tos y alguna inflamación de las mucosas nasales y garganta. Período paroxístico. Duración de 2 a 4 semanas. La tos es verdaderamente paroxística. Los paroxismos culminan con la expulsión de mucosidades, a menudo seguida de vómitos, cianosis y agotamiento. Se observa presencia de leucocitosis a predominio LINFOCITARIO que ayuda a la presunción diagnóstica. Las complicaciones de la enfermedad se dan en esta etapa. Son comunes las infecciones secundarias (Haemophilus influenzae, Estreptococos de grupo A y neumococos), convulsiones, encefalopatía y trombos leucocitarios a nivel venoso pulmonar por la hiperleucocitosis que llevan a hipertensión pulmonar y shock cardiogénico. Período de convalescencia: Disminuye la intensidad y la frecuencia de los episodios, con expectoración fluída y sin vómitos. La recuperación puede llevar semanas y la tos persistir varios meses. Existen varios factores que modifican las manifestaciones clínicas, entre ellas, la edad del paciente, estado de vacunación y antecedentes de infección previa.

15 Diagnóstico

16 La bacteria es más fácilmente detectable en el período de incubación y catarral de la enfermedad. Durante estos períodos los síntomas están ausentes o bien aún no son patognomónicos de la misma. Con el tiempo, cuando los síntomas se hacen evidentes, sospechándose coqueluche, el número de microorganismos en el tracto respiratorio se encuentra en franca disminución. Al mismo tiempo, la respuesta inmune específica en el huésped toma importancia, presentándose dos tipos de respuesta: una local del tracto respiratorio, a expensas de la IgA secretoria y una sistémica con aumento de anticuerpos específicos. Los métodos se basan en determinar la presencia de la bacteria o la respuesta inmune del huésped. Todas dependen de la edad del paciente, tto. previo de antibióticos, estado de vacunación, y de la labilidad de la bacteria.

17 Métodos de laboratorioCultivo en placa de petri con medio de Bordet-Gengou. Aglutinación en microplaca. Elisa. Inmunofluoescencia directa. Reacción en cadena polimerasa (PCR).

18 Cultivo El aislamiento en cultivo representa la metodología de referencia o “gold standard” para el diagnóstico microbiológico de la infección. Es una técnica muy específica, pero de baja sensibilidad. La siembra debe hacerse inmediatamente, ya que la bacteria es muy lábil. El mayor número de cultivos positivos se obtienen durante la fase catarral. Muestras: Conservar en heladera. Aspirado nasofaríngeo. Hisopado nasofaríngeo. Esputo: sólo en adultos .

19 Medio de cultivo y condicionesEl medio de cultivo es el Bordet- Gengou. Las placas se inoculan y se incuban a 35ºC en atmósfera húmeda. Las colonias se hacen visibles al 3º y 4º día, considerando negativo si no hay desarrollo de colonias al 7º día. Frente a una colonia sospechosa de B. pertussis o B. parapertusis se repican las colonias en una nueva placa por 48 horas y se confirmará con una prueba rápida de aglutinación en placa.

20 Características bioquímicas de las especies de Bordetellapertussis parapertussis bronchiseptica avium Hinzil Holmesil trematun Colonia visibles en BGA días 3 1-2 1 2 2-3 Catalasa + ++ Oxidasa - Nitrato Variable Ureasa +(24 hs) + (4 hs) V Hemólisis ? Crecimiento en agar MacConkey V (lento) + (lento) Koneman diagnóstico microbiológico

21 Aglutinación en microplacaMuestras: suero, plasma o sangre entera ( ml ) Las muestras deben guardarse a 4º C . Lectura : se realiza con espejo visor. Reacción positiva: Aparece una capa celular lisa que cubre toda el área del fondo del tubo. Reacción negativa: Aparece un botón de células en el fondo del tubo. Se toma como punto final la máxima dilución que presenta reacción positiva. Para Bordetella pertussis se considera positiva a partir de una dilución 1/20. En caso de ser positiva se notifica al médico correspondiente y al jefe del servicio de laboratorio para que solicite segunda muestra a fin de evidenciar la seroconversión y confirmar el resultado.

22 Inmunofluorescencia DirectaEs una técnica rápida y económica. Esta sujeta al aislamiento. Los reactivos comerciales carecen de sensibilidad y especificidad debido a la reacción cruzada con otras bordetellas y otras bacterias colonizadoras de la nasofaringe. Esto puede reducirse con el uso de anticuerpos monoclonales, pero igualmente la sensibilidad de este método sigue siendo menor con respecto al cultivo. Elisa Utiliza como antígeno de anclaje la bacteria entera, extractos celulares obtenidos por sonicación, o antígenos altamente purificados ( TP, FHA, pertactina, fimbrias 2 y 3, LPS , etc …) Se revelan anticuerpos específicos del tipo IgG, IgA, IgM. No es recomendable usar los Elisa que utilizan sonicados o bacterias enteras, ya que tienen reacciones cruzadas con otros microorganismos . Los Elisa que usan antígenos purificados son muy costosos.

23 Reacción de cadena de la polimerasa. PCRMuestras: Se utilizan ANF o HNF. Por el momento no se ha definido una región específica de amplificación que pueda ser universalmente recomendada. Las dianas más frecuentemente usadas son la región promotora del gen que codifica para la toxina pertussis y la secuencia de inserción 481 (IS481). Otros genes como adenilato ciclasa , no diferencian la especie del género. La sensibilidad del cultivo es de un 57% y la de la PCR es de un 97%. Si consideramos al cultivo como gold standard con especificidad del 100% la de la PCR es del 98%. La sensibilidad de la PCR disminuye con el tiempo de evolución de la enfermedad , estado de vacunación, tto. con antibióticos , con la edad del paciente y tienen un alto costo.

24 Evolución de los Síntomas de pertussis Sensibilidad de los métodos de diagnósticoSintomatología Fase catarral Fase paroxística Fase convaleciente Tos “mayores de 6 meses” ++ +++ Tos paroxística -/+ Vómitos - Cianosis “menores de 6 meses” Apnea Test de diagnóstico Cultivo PCR +/- Serología Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “ Inst. Malbrán”.2007

25 Envío de muestras

26 Recordemos que Coqueluche es una enfermedad de denuncia obligatoria.Es de fundamental importancia la correcta comunicación entre el médico, el laboratorio y la Dirección de Epidemiología de la Región Sanitaria. Recordemos que Coqueluche es una enfermedad de denuncia obligatoria. Médico Laboratorio Epidemiología

27 Ante un caso sospechoso el médico debeCompletar las planilla C2 de denuncia obligatoria. Notificar por medio de fax o telefónicamente a Epidemiología la denuncia del caso. Entregar al laboratorio el comprobante de fax o de llamada realizada, junto con la ficha C2 de denuncia. Las muestras de ANF o HNF debe tomarlas el médico. El laboratorio debe Tomar las muestras de suero ( Conservar 4º C ) .Guardar todas las muestras en un lugar designado para “ muestras de coqueluche”. Registrar en un libro de actas, cada muestra con todos los datos del paciente y médico solicitante ( Indicando si es primera o segunda muestra). Guardar las planillas C2 y entregarlas a Epidemiología junto con la muestra. Epidemiología debe Retirar las muestras y planillas de denuncia. Enviar al Instituto Malbrán. Allí se realizan todos los estudios de los hospitales que integran la Red Nacional de Meningitis e Infecciones Respiratorias Agudas Bacterianas. El Instituto Malbrán notificará vía mail ó telefónicamente los resultados de los estudios y solicitará en caso de ser necesario la 2º muestra.

28 Planilla c2 de denuncia 1. Datos de identificaciónApellido y Nombre: ………………………………………………………………………………………. Sexo F M Fecha nacimiento: ….. /…../….. Años: …….. Meses: ……. Domicilio: ……………………… ……Nº………. Provincia/Región: ……………………………………………… Municipio: ………………………………………………….. 2. Datos de Vacunación Vacuna Triple: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / …… Vacuna Cuádruple: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / …… Quíntuple acelular: Si No Número de dosis: …………… Fecha última dosis …… / …… / …… 3. Datos Epidemiológicos ¿Estuvo en contacto con un caso sospechoso de Tos convulsa o con una persona con síntomas similares a la del caso? Si No ¿Quien? : ……………………………………………..…………………………………… ¿Tuvo conocimiento de algún otro caso de Tos convulsa? Si No Lugar de residencia del Contacto: ………………………………………………………………………………….………., ¿Viajó en los últimos 30 días? Si No Lugar: …………………………………………………………., ¿durante su viaje estuvo en Contacto con algún caso de tos convulsa? Si No

29 4. Datos Clínicos 5. Laboratorio Descripción Clínica: Complicaciones:Fecha inicio Síntomas: ...…. / ….... / ….… Descripción Clínica: Tos Si No Tos Paroxística Si No Estridor Si No Apnea Si NO Cianosis Si No Vómitos Si No Síntomas catarrales Si NO Otros síntomas (citar): ……………………………………..…………. Duración de la tos (en días): …………………… Complicaciones: Neumonía: ………..………. Ataques focales o generales: ………………………. Encefalopatía: …………………….. Otras (especificar): ………………………………………………………………………………………………………………. Fecha de consulta: ……. / …….. / …….. Internación Si No Terapia antibiótica Si No En caso afirmativo indique qué antibiótico le fue recetado: ……………………………………………………………. Cuantos días lo recibió: ………………………………………………………………………………………………………… 5. Laboratorio Extracción de muestra: Fecha: …….. / …….. / …….. Tipo muestra: Aspirado Hisopado Esputo Suero Indicar fórmula leucocitaria: ……………………………………………………………………………………………………. Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

30 Síntomas principales y fecha de inicio de síntomasEvolución Fecha: …./…./…. Recuperación: …./…./…. Fallecimiento: …../…./…. Desconocida: …../…./…. PARA LOS CONTACTOS (1) Nombre y apellido /grado de relación Edad Sexo Vacuna Síntomas principales y fecha de inicio de síntomas Toma de muestra Nº de dosis Fecha Última dosis Tipo Hisopado  Aspirado  Esputo  Suero  Indicar dirección de mail a donde informar el resultado del diagnóstico (1) Los contactos se identificarán como los convivientes del grupo familiar (aquellos que duerman bajo el mismo techo )

31 Algoritmo de trabajo según la clínica

32 Sospecha de caso cuando:Algoritmo para el manejo de pertussis según la clínica Sospecha de caso cuando: Pacientes con tos de 14 días (CDC, OMS) o 7 días (MSAL) de duración con al menos uno de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorios o vómitos post-tusivos sin causa aparente Nota 2: Adolescentes, adultos o pacientes vacunados pueden presentar una simple tos solamente Nota 1: Niños pequeños pueden presentar apnea, y/o cianosis sin tos Tomar muestras para investigación en el laboratorio Suero, Plasma, Sangre entera, ANF, HNF (hisopos de dacrón) en medio de transporte o esputo (solo para adolescentes y adultos) . Transportar inmediatamente Cultivo y PCR Serología (Recomendado en el caso de adolescentes y adultos por facilidad de interpretación de resultados) Metodología recomendada: Titulación en lgG contra toxina pertussis En caso de una fuerte sospecha del diagnóstico o por nexo epidemiológico confirmado, realizar: Tratamiento con eritromicina/claritromicina por 7 días. Si los macrólidos son contraindicados puede recomendarse trimetoprima sulfametaxazol Considerar aislamiento del caso (Exclusión escolar, laboral, etc.) Ofrecer tratamiento a los contactos vulnerables. La denuncia del caso a las autoridades (ficha epidemiología, sistema informático de reporte de casos, etc.) Realizar búsqueda activa de contactos y nuevos casos. Tomar muestras para laboratorio a fin de realizar el diagnóstico de los mismos. Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “Inst. Malbrán”.

33 Algoritmo de trabajo para el diagnóstico

34 Caso sospechoso Algoritmo para el diagnóstico de pertussisToma de muestra y llenado de ficha de laboratorio Muestra del Paciente Contactos Inmediato Cultivo PCR Serología Positivo Positivo Negativo En caso de aislamiento del microorganismo enviarlo al centro de referencia para caracterización molecular Muestra pareadas con intervalos de 21 días. Aglutinación o ELISA Confirmación mediante una segunda PCR empleando otra secuencia blanco Control de inhibición PCR flagelina para las otras especies de Bordetella PCR para IS 1001 para B parapertussis Algoritmos de trabajo. INEI-ANLIS “Inst. Malbrán”.

35 Vacunas

36 Vacunas celulares Vacunas acelularesPara el control de la enfermedad ya en los años 1930 se desarrollaron las primeras vacunas. Existen dos tipos de vacunas contra Bordetella pertussis. Vacunas celulares vacunas de células enteras (PW) suspensiones de Bordetella pertussis inactivadas. Se presenta en combinación con otras vacunas DPT (Difteria-Tétanos). Eficacia del 80-85% Alta tasa de efectos secundarios y reacciones adversas. Vacunas acelulares Las vacunas acelular (Pa) está compuesta por fragmentos proteicos de la bacteria que inducen una respuesta inmunológica. Puede contener toxina pertussis (PT) , pertactina (PER), hemaglutinina filamentosa (HFA) y fimbrias 2 y 3 .

37 Las vacunas probadas por la FDA de los Estados Unidos, hasta la fecha son tres :Composición Licencia Tetracomponente MR Acel-Inmune Toxina pertussis Hemaglutinina filamentosa Proteína de membrana externa. Aglutinógeno tipo 2 Para las 5 dosis Tricomponente MR Infantrix Toxina pertussis inactivada con formalina y glutaraldehído Hemaglutinina filamentosa Pertactina Para las 4 primeras dosis Bicomponente MR Tripedia Toxina Pertussis Hemaglutinina filamentosa En nuestro país, la única vacuna disponible en el mercado es la DPTa con tetracomponente pertussis acelular MR Acel-inmune.

38 SAP. 2006 Calendario de vacunaciones recomendado por SAP - AÑO 2006Edad BCG Hepatitis A (HA) Hepatitis B (HB) Sabin (OPV) Cuádruple (DTP-Hib) Triple Bacteriana (DTP) Triple Viral (SRP) Doble Adultos (dTa) Recién Nacido 1ra. Dosis (1)   1ra. Dosis (2) 2do. mes   2da. Dosis 1ra. Dosis 4to. mes 2da. Dosis 6to. mes   3ra. Dosis 3ra. Dosis 12do. mes  1ra. Dosis 18vo. mes 4ta. Dosis 6 Años Ref. 11 Años Iniciar o completar esquema (3) Ref. (4) 16 años Cada 10 años Embarazadas Doble adultos dTA , 2 dosis a partir del 5to mes de embarazo, 1er. Refuerzo al año y 1 dosis cada 10 años Post-parto y post-aborto inmediato Indicar una dosis de vacuna doble viral por única vez. En la literatura se menciona evitar en lo posible el embarazo en el primer mes post vacunación, pero si esto ocurriera se debe señalar que la situación no entraña riesgo para el recién nacido. La estrategia de vacunación para la prevención de rubéola y el control acelerado de SRC se complementará con la vigilancia integrada de rubéola-sarampión y un registro de casos de SRC a los fines de objetivar el impacto de la enfermedad y monitorear las estrategias de vacunación. Antes del egreso de la maternidad. Preferentemente en las primeras 12hs. de vida. El Recién Nacido prematuro con peso menor a 2000gr. debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12hs. de vida) y 3 dosis más: a los 2, 4 y 6 meses. Si no recibió el esquema en la infancia, se aplicará el esquema de vacuna contra la hepatitis B con tres dosis pediátricas, la primera en momento 0, la segunda al mes de la primera y la tercera dosis a los 6 meses de la primera. Si no recibió previamente dos dosis de triple viral o bien de triple viral + 1 dosis de doble viral (Sarampión + Rubéola) SAP. 2006

39 Re-emergencia

40 Re-emergencia En la década del 90 la tos convulsa comenzó a RE-EMERGER incluso en países con alto grado de vacunación. Las causas posibles pueden ser: Ni la inmunización ni la infección confiere inmunidad de por vida. La eficacia de la vacuna, luego de la 3º dosis, se estima en el 80%. La duración de la inmunidad conferidas por las vacunas es más corta y luego de 6 años la protección comienza a debilitarse. Falta de efectividad en la protección cruzada entre las diferentes especies del género que también pueden causar enfermedades respiratorias y cuya incidencia también se ha incrementado (B. parapertussis, B. bronchiseptica). La divergencia antigénica entre las bacterias que circulan entre la población y las cepas vacunales. La enfermedad considerada como una enfermedad de los niños, es menos diagnosticada y tratada en los adolescentes y adultos jóvenes que pueden presentar formas clínicas más leves, actuando como reservorio y fuentes de infección en la comunidad.

41 Epidemiología

42 Situación en la ArgentinaHasta el año 2002 se registró una tendencia descendente en la notificación de casos de Coqueluche iniciada en A partir del año 2003, la situación cambia, notificándose un aumento del 50%; 120 casos más que en igual período del año anterior. Se observa un aumento de casos entre 2004 y En cambio en 2006 hay un descenso de casos excepto en los menores de 1 año (Las cifras de 2006 son provisorias) Inmunoprevenibles 2004 2005 2006 Bacteria Edad Casos Tasa Coqueluche 1 47 7,49 510 73,32 659 97,32 2 ~ 4 125 6,11 217 34,57 201 32,02 5 ~ 9 48 1,38 362 8,41 197 9,15 10 ~ 14 29 0,85 292 3,76 150 4,32 Totales 601 1510 1274 1,95 Boletín epidemiológico. 2006

43 Total del año por grupo etáreoDatos epidemiológicos en La Matanza durante el año 2007 Total del año por grupo etáreo Patología - 1 año 1 año 2-4 5-9 10-14 15-24 23-34 35-44 45-64 65 y + s/e Total Coqueluche 23 2 25 (*) (*) De este total, 17 de los pacientes fueron atendidos en nuestro hospital. Vacunas Localidad 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis Incompleta Sin Vacunar No datos San Justo 1 3 2 V. Madero La Tablada Aldo Bonzi V.Luzuriaga I.Casanova Datos Epidemiológicos La Matanza

44 Coqueluche en nuestro Hospital.Casos atendidos en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos durante el año 2007

45 Coqueluche Grave en UCIP.Paciente Edad (meses) Procedencia Fecha ingreso Vacunas Si/No Hacinan. Si/No 1 Hospital G. Catan 19/12/2006 N S 2 1,3 Hospital Equiza 25/12/2006 3 7 Guardia 01/03/2007 4 6 Hospital Germani 18/04/2007 5 11/05/2007 Sala 17/09/2007 11/10/2007 8 16/10/2007 9 26/10/2007 10 Hospital Paroissien 21/11/2007 11 27/11/2007 12 1,5 22/12/2007 13 27/12/2007 UCIP. Hospital del Niño de San Justo Vivos

46 Coqueluche Grave en UCIP.Paciente GB ingreso Linfocitos Plaquetas GB max. GB pre exanguino GB post exanguino 1 87700 48 % 343000 67600 97600 48100 2 93200 33 % 696000 76200 55100 3 35600 52 % 559000 4 158000 16 % 754000 150000 9600 5 19000 31 % 309000 67800 15000 6 17800 25 % 581000 46400 65000 27400 7 36700 66 % 362000 8 29100 51 % 428000 43600 9 49300 38 % 556000 22100 10 43900 43 % 568000 15700 11 48600 12 % 54800 50000 28800 12 36000 60 % 865000 42800 20600 13 30900 41 % 377000 40900 35800 UCIP. Hospital del Niño de San Justo Vivos

47 Coqueluche Grave en UCIP.Paciente PH pre. PCO2 pre. PO2 pre. Bic pre. EB pre. HTP x ECO (S/N) ARM (S/N) Vivo S/N 1 7,61 39 178 38,0 16,0 N S 2 7,22 62 68 24,0 -0,4 3 7,41 47 113 29,0 4,6 4 7,29 54 126 25,0 -1,6 5 7,30 53 42 -1,2 6 7,39 44 141 26,0 2,4 7 200 39,0 12,0 8 7,14 85 70 28,4 2,0 9 98 30,0 5,9 10 7,35 46 11 7,32 204 20,0 -5,0 12 310 27,0 3,6 13 7,36 337 1,6 UCIP. Hospital del Niño de San Justo Vivos

48 ¿Cuáles son los problemas que enfrentamos en relación a la enfermedad?En primer lugar, un incremento en los casos de tos convulsa. Deficiente notificación de los casos identificados. Dificultades para el diagnóstico clínico . Dificultad en la confirmación de casos. Insuficiente investigación y control de los contactos. Bajas coberturas de las vacunas cuádruple en los refuerzos y DPTa.

49 ¿Qué debemos hacer para intensificar la vigilancia?Debemos hacer la notificación inmediata de todo caso sospechoso. Junto a la notificación realizar la toma de muestra . Confirmar el caso. Intervenir a nivel individual y de los contactos.

50 ¿Cómo debemos actuar? A nivel comunitarioInformar a los padres sobre los riesgos de la tos convulsa en lactantes y niños pequeños. Investigar, con monitoreos la cobertura para DPT. Asegurar la aplicación de las cuatro dosis de cuádruple. Aprovechar toda ocasión disponible para completar las vacunas. Aislamiento respiratorio de los casos. Desinfección de las secreciones nasofaríngeas. Vacunas: Los contactos deben tener el esquema completo de vacunación acorde a la edad. Aplicar 1º dosis de DPT a los menores de 7 años que no tengan las cuatro dosis de DPT. Los niños que tengan la 3º dosis podrán recibir la 4º dosis si transcurrieron 6 meses o más de la dosis anterior, previa a la exposición. Investigar la presencia de casos no identificados. Proteger al personal de salud expuesto, cuando se presentan brotes. Tratamiento y profilaxis.

51 Bibliografía Libro Azul de Infectología Pediátrica. SAP-1998.“Actualización de Algoritmos empleados en el diagnóstico de Coqueluche”. Dr. Carlos. G. Malbrán-2007. “Diagnóstico de Coqueluche”. Sección de vacunas Bacterianas, Instituto Dr. Carlos . G. Malbrán. “Proyecto Tos convulsa. Actualización de métodos para el diagnóstico”. Sección Vacunas Bacterianas, Instituto Dr. G. Carlos Malbrán. Recomendaciones para la prevención y el control de la TOS CONVULSA. Boletín informativo. Ministerio de Salud de la Nación. Koneman, Diagnóstico microbiológico. 6º edición.

52 Agradecimientos… A las secciones de bacteriología y Vacunas Bacterianas del Instituto Dr. G. Malbrán. Especialmente al Dr. Pablo Lescano y Dra. Claudia Lara. A Epidemiología de La Matanza. Especialmente a María Luisa y Diego. A todos nuestros compañeros del Hospital , en especial a la Dra. Graciela Cuatrin (que nos motivo a desarrollar el tema) a las Dras. Elena Lara, Eugenia Sandoval y Ana Cugliari por darnos su apoyo y tiempo! A nuestras compañeras de residencia y a nuestras familias. En especial a Oscar Mulé.