1 BLOQUEO DEL TOBILLO Y PIESandra Patricia Díaz T Residente de anestesiología Universidad de Antioquia

2 introducción Conjunto técnicas locorregionales que permiten Cx pie.Sencilla realización. Inconveniente: se necesitan 5 punciones. Los bloqueos perifericos del miembro inferior , constituyen un conjunto de tecnicas locorregionalesque permiten la realizacion de ciugias sobre el pie (El bloqueo del tobillo se aplica a todo tipo de intervención quirúrgica del pie; es seguro y fiable) con minimos requerimientos de materiales y de muy sencilla realización (con índices de éxito de 89 a 100%), remitiéndose a puntos de referencia anatómicos visuales y palpables sin complicaciones. bloquean los cinco nervios periféricos que inervan el área depositando anestésico local en posición ligeramente proximal o distal respecto de los maléolos Solo tiene el inconveniente de que para el bloqueo total del pie son need 5 punciones que pueden resultar molestos para el paciente. Estas molestias pueden minimizarce en gran medida , administrando una sedacion ligera en el momento de la realizacion del bloqueo. Esta técnica es fácil de aprender y sencilla de realizar No se necesita equipo ni posición especiales, tampoco desencadenar parestesia, estimular los nervios ni la cooperación del paciente Como no provoca bloqueo motor de la pierna, los pacientes pueden deambular con muletas inmediatamente después de la operación e irse a casa sin recuperación. Con anestésicos locales de acción prolongada, como bupivacaína o ropivacaína, la analgesia posoperatoria se prolonga hasta por 17 h o más. Molesto para el paciente

3 Nervio sural (safeno externo)ANATOMÍA Nervio sural (safeno externo) El pie es inervado por cinco nervios, la cara medial corresponde el nervio safena (safena interno), que es una rama terminal del nervio femoral (crural). El resto del pie es inervado por ramas del nervio ciático: • La cara lateral, por el nervio sural (safena externo), que surge de la rama tibial y la peroneal superficial comunicante • Las estructuras plantares profundas, los músculos y la planta del pie dependen para su inervación del nervio tibia[ posterior, que parte de la rama tibial. • El dorso del pie es inervado por el nervio peroneo superficial (musculocutáneo de la pierna), derivado de la rama peroneal común . Las estructuras dorsales profundas y el espacio interdigital entre el primero y el segundo dedos del pie son inervados por el nervio peroneo profundo (tibia! anterior)

4 Osteotomías y amputación Analgesia para Fx y lesiones tejidos blandos INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Reparación de hallux valgus Reconstrucción pie Artroplastia Osteotomías y amputación Analgesia para Fx y lesiones tejidos blandos Negativa del pte Infección/edema Qemaduras Tx de tej.blandos Tx vasculares Alergia conocida a AL Excelente opción Cx ambulatorias del pie Ptes graves que requieran Cx pie: evitar anestesia gral o neuroaxial El bloqueo del tobillo permite cualquier tipo de intervención quirúrgica del pie, incluidas reparación de hallux valgus, reconstrucción de la parte delantera del pie, artroplastia, osteotomía y amputación.Además, suele proporcionar analgesia para fracturas y lesiones de tejidos blandos,así como para artritis gotosa;incluso puede usarse con fines diagnósticos y terapéuticos en caso de talipes equinovarus espástico y dolor mediado por el sistema nervioso simpático. Como se evita el bloqueo motor de la pierna, puede preferirse al bloqueo del nervio ciático o femoral (crural) (safeno [safeno interno]) para cirugía ambulatoria de la parte delantera del pie. El bloqueo del tobillo debe evitarse siempre que haya infección, edema, quemadura, traumatismo de tejido blando o deformación anatómica con tejido cicatriza! en el área respectiva;también debe evitarse en caso de trastornos vasculares derivados del síndrome del compar timiento. La coagulopatía grave aumenta el riesgo de hematoma, de modo que para el bloqueo del tobillo quizá sea preferible una vía de acceso más distal, como la mediotarsiana, en la cual los vasos sanguíneos son más superficiales y compresibles. Perlas clinicas : El bloqueo del tobillo es una opción excelente para las intervenciones quirúrgicas ambulatorias del pie. En pacientes muy graves que requieren de cirugía del pie, es posible recurrir al bloqueo del tobillo para evitar anestesia general, neuroaxial o regional con grandes volúmenes de anestésico local. Negativa por parte del enfermo - Infección local - Alergia conocida al anestésico local - Se recomienda evitar A.L. con adrenalina en enfermos de edad con enfermedad vascular periférica

5 ANATOMÍA RAMAS TERMINALES DE EL NERVIO CIATICO Y FEMORAL EN EL PIECiático Nervio tibial posterior Nervio peroneal profundo Nervio peroneal superficial Nervio safeno externo Femoral Nervio safeno interno Anatomia: los pies estan inervados por 5 nervios : 4 de los cuales son ramas terminales del nervio ciatico y la otra del nervio femoral El pie esta inervado por cinco nervios, la cara medial corresponde al nervio safeno (safeno interno), que es una rama terminal del nervio femoral o crural, el resto del pie es inervado por ramas del nervio ciatico

6 NERVIO TIBIAL POSTERIORNervio plantar medial NERVIO ASOCIADO CON EL COMPARTIMIENTO POSTERIOR DE LA PIERNA , RAMA PPAL DEL NERVIO CIATICO QUE DESCIENDE AL COMPARTIMIENTO POSTERIOR DESDE LA FOSA POPLITEA. EL NERVIO TIBIAL PASA DEBAJO DEL ARCO TENDINOSO FORMADO ENTRE LA CABEZA TIBIAL Y PERONEA DEL MUSCULO SOLEO Y DESPUES SIGUE EN VERTICAL A TRAVES DE LA REGION PROFUNDA DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR DE LA PIERNA SOBRE LA SUPERFICIE DEL MUSCULO TIBIAL POSTERIOR CON LOS VASOS TIBIALES POSTERIORES. EL NERVIO TIBIAL DEJA EL COMPARTIMIENTO POSTERIOR DE LA PIERNA EN EL TOBILLO,donde pasa junto con la arteria en posicion posterior al maleolo medial , en planos profundos respecto del retinaculo flexor y emite una rama calacanea para inervar la superficie inferior y posteror del talon, posteriormente el nervio y la arteria se hacen mas superficiales y mas accesibles a medida que pasan por debajo de la apofisis menor del calcaneo; despues el nervio se divide en los nervios plantares medial (interno) y lateral (externo) Da la inervacion a las estructuras plantares profundas, los musculos y la planta del pie. El nervio tibial posterior Nervio plantar lateral Ramas calcáneas

7 NERVIO PERONEO SUPERFICIAL Y PROFUNDONervio peroneal superficial El nervio peroneal superficial o musculocutaneo de la pierna,derivado de la rama lateral del nervio peroneal comun. A nivel de la union del tercio medio y el inferior de la parte anterior de la pierna , el nervio cruza la fascia y llega a ser SC.por encima del maleolo medial, se divide en sus ramas terminales, las cuales dan la inervacion sensitiva al dorso del pie y de los dedos del pie. Nervio peroneo profundo: o tibial anterior,rama medial del nervio peroneal comun, pasa en posicion lateral con respecto a la arteria tibial anterior y los tendones del extensor propio del dedo gordo y en posicion medial en cuanto al tendon del extensor comun de los dedos del pie en los planos profundos.se hace mas superficial para viajar con la arteria pedia, en el dorso del pie , donde es facilmente accesible. Este nervio inerva las estructuras profundas (hueso,musculos y articulaciones) del aspecto dorsal de los pies y la inervacion sensitiva del borde lateral del 1° dedo y borde medial del 2° dedo Nervio peroneal profundo

8 NERVIO SURAL EL NERVIO SURAL O SAFENO EXTERNO, QUE SURGE DE LA RAMA TIBIAL Y LA PERONEA SUPERFICIAL COMUNICANTE. PROPORCIONA LA INERVACION SENSITIVA AL ASPECTO LATERAL DEL TOBILLO Y LOS PIES. ANIVEL DEL TOBILLO EL NERVIO PASA DETRÁS Y LUEGO POR DEBAJO DEL MALEOLO LATERAL

9 NERVIO SAFENO INTERNO Nervio Safeno internoEL NERVIO SAFENO INTERNO es la rama terminal más gruesa del N. femoral, discurre superficialmente por la parte interna de la pierna, junto a la vena safena interna, dividiéndose en dos ramas terminales al llegar al maleolo interno, inervando la zona cutánea interna del pié, que en ocasiones llega hasta la articulación metatarso falángica del dedo gordo

10 Inervación del pie N:Safeno interno N.Sural Nervio peronealsuperficial NERVIO SAFENO:es rama terminal del nervio femoral.llega a ser sc en la cara medial de la rodilla, de ahí continua paralelo a la vena safena interna en la cara medial de la extremidad. Pasando antes del maleolo medial y finalizando en el borde medial del pie. Este nervio proporciona la inervacion sensorial a la cara medial de la pierna , el tobillo y el pie. NERVIO SURAL: es un nervio sensitivo formado por ramas del nervio tibial y peroneal comun. Se convierte en subcutánea justo distal de la mitad inferior de la pierna , y proporciona la inervacion sensitiva a la cara lateral del tobillo y el pie. Va hacia abajo, a lo largo del borde lateral del tendón de Aquiles. A nivel de la articulación del tobillo, el nervio pasa por detrás y por debajo de el maléolo lateral. NERVIO TIBIAL POSTERIOR:Es una de las dos ramas terminales del nervio tibial. Se origina en la pierna, a nivel del anillo de el músculo sóleo. desciende a lo largo de la cara posterior de la pierna, ligeramente oblicua y hacia dentro en conjunto con la arteria y la vena tibial posterior. A nivel del tobillo , se localiza debajo de la fascia profunda y se proyecta posterior, y se encuentra entre los tendones tibial posterior y flexor comun (anterior) y el tendon flexor del dedo gordo (posterior). La arteria tibial posterior,y sus dos venas satélites, pasa exactamente por encima del nervio. A nivel del maléolo medial o ocasionalmente antes, se divide en 2 ramas terminales: nervio plantar medial y lateral, ademas el nervio calcaneo (rama colateral del mismo nervio). Etse nervio proporciona inervacion a estructuras profundas (huesos,musculos y articulaciones) de la cara plantar del pie e inervacion sensitiva a toda la ,planta del pie. NERVIO PERONEO PROFUNDO : Es la rama medial del nervio peroneo común. Su curso a través de la extremidad inferior, por debajo de la aspecto anterior de la membrana interósea N.Tibial posterior N.Peroneal profundo

11 PUNTOS DE REFERENCIA Maléolo interno Maléolo externo Tendón de AquilesTendón del extensor propio del Hallux Arterias tibial posterior y pedia Los puntos de referencia para el bloqueo del tobillo son los maleolos interno (medial) y externo (lateral), el tendon de aquiles, el tendon extensor propio del dedo gordo ( que se intensifica al solicitar al pte que extienda el dedo gordo), las arterias tibial posterior y pedia y la apofisis menor del calacaneo (sustentaculo tali) reborde calcaneo medial oseo 2 a 3 cm por debajo del maleolo

12 MATERIALES Anestésicos locales:Procedimientos cortos : lidocaina 1.5% a 2% Procedimientos prolongados: bupivacaina 0.375% a 0.5% Analgesia POP: bupivacaina 0.25% No epinefrina como coadyuvante Para el bloqueo del tobillo no se requiere de equipo especial,aparte de desinfectante, gasa y jeringas de 10 mL con agujas de 3.8 cm, calibre 25. Aunque la estimulación nerviosa es innecesaria para las vías de acceso distales, se ha hecho referencia a ella respecto de la vía de acceso proximal al nervio tibial posterior.Aunque se carece de datos sobre el uso de ecografía para este procedimiento, dicha modalidad permite identificar los nerviosy visualizar las agujas y la propagación del anestésico local en torno a aquéllos, de modo que puede resultar de utilidad para vías de acceso proximales al nervio peroneo profundo (tibia! anterior) y al tibial posterior. Si se requiere torniquete para la intervención quirúrgica, se usará uno neumático para tobillo, Las presiones de torniquete de 200 a 250 mmHg por arriba de los maléolos suelen garantizar un campoexangüe y maximizar la seguridad. Los torniquetes del tobillo son más tolerables que los de mitad de la pantorrilla o en elmuslo, son menos dolorosos y no incrementan las complicaciones neurológicas Dosage Tibia1 nerve and deep peroneal nerve 5-1 0 mL of local anesthetic. Sural nerve, superficial peroneal nerve, saphenous nerve 10 (15)-20 mL of local anesthetic (subcutaneous fanshaped Infiltration Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2006 ; 10:

13 ANESTESICO LOCAL Período latencia 15 a 20 minutosDuración analgesia POP Bupivacaina 0.5% 20 mL : 11.5 horas Bupivacaina 0.75% 30 mL : 17 horas Bupivacaina 0.25% 15 mL : 12 horas Lidocaina 2% Periodo de latencia: 15 a 20 min deacuerdo al AL elegido Duracion analgesia POP: varia deacuerdo al tipo de AL elegido, su concentracion y volumen total

14 técnica Bloqueo Peroneo superficial Bloqueo nervio sural Bloqueosafeno interno Para bloqueo en el nivel de los maléolos, los nervios safena (safena interno), sural (safena externo) y peroneo superficial (musculocutáneo de la pierna) se bloquean con una inyección subcutánea circunferencial de 10 a 15 ml de anestésico local a lo largo de una línea proximal respecto de los maléolos y anterior respecto del tendón de Aquiles, en dirección de medial a lateral (figs a 39-10). El nervio peroneo profundo (tibia! anterior) se bloquea mediante la inyección de S a 8 ml de anestésico local en posición justo lateral respecto del tendón del extensor propio del dedo gordo, y en planos profundos, respecto del retináculo, siguiendo la misma línea circunferencial (fig ). El nervio tibia! posterior se bloquea inyectando el mismo volumen de anestésico local en posición justo posterior respecto de la arteria tibia! posterior si es palpable, o a la mitad de la distancia que media entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno (medial) en planos profundos, respecto del retináculo Para bloqueo en el nivel mediotarsal, el nervio safeno (safeno interno), el sural (safeno externo) y el peroneo superficial subcutánea circunferencial de 10 a 15 ml de anestésico local a lo largo de una línea distal respecto de los maléolos, a partir del tendón de Aquiles, en dirección de medial a lateral. El nervio peroneo profundo (tibia! anterior) se bloquea en posición apenas lateral en cuanto al tendón del extensor propio del dedo gordo y medial respecto de la arteria pedía. El nervio tibia! posterior se bloquea en el calcáneo a uno u otro lado de la arteria tibia! posterior (si es palpable) o en posición posterior e inferior respecto del reborde de la apófisis menor del calcáneo (sustentaculum tali).

15 técnica Bloqueo N. Tibial posterior Bloqueo N.peroneo profundo

16 MANEJO DEL TORNIQUETE Entre 200 y 250 mm Hg: para evitar daño nerviosoPara las intervenciones quirúrgicas del pie con torniquete, siempre se bloquean los cinco nervios. El uso del bloqueo de tobillo para cx del pie , como unica tecnica, el torniquete hemostatico puede ser colocado en el tercio inferior de la pierna, por encima de los maleolos. Es usualmente bien tolerado por el pte y no se debe inflar a una presion por encima de 200 mmHg para evitar el daño del nervio Entre 200 y 250 mm Hg: para evitar daño nervioso

17 Manejo perioperatorioAntes del bloqueo: analgésicos no opioides Durante el bloqueo : Midazolam 1 a 4 mg iv Fentanilo 25 a 100 mcg iv Como en Este bloqueo se requiere mas de 1 inyeccion e infiltracion sc , las molestias deben ser mayores que en los bloqueos con una sola inyeccion.por tanto antes de colocar el bloqueo , se debe considerar la administracion de una doisis de saturacion preoperatoria con analgesicos no opioides , como acetaminofen, celecoxib o un AINES. Y durante el bloqueo resulta conveniente administrar ansiolisis y analgesia con midazolam 1 a 4 mg iv y 25 a 100 mcg de fentanilo. A muchos ptes les favorece la sedacion continua durante el procedimiento.

18 complicaciones Incidencia de complicaciones bajaParestesias transitorias (<1%) Toxicidad derivada del AL Hematoma/compresión edema Las mismas que otras técnicas, siendo muy reducido el riesgo de lesión nerviosa en la punción de nervios superficiales La inyección o la aplicación del torniquete suelen provocar complicaciones, y como la mayor parte de las intervenciones quirúr· gicas requieren de este último, es difícil diferenciar la causa de las complicaciones neurológicas La incidencia de complicaciones posbloqueo del tobillo es baja y en general depende de parestesias transitorias, que casi siempre se resuelven (4 semanas), La incidencia suele ser menor de 1%, aun· que fluctúa entre O y 10%, dependiendo de la fuente de los Datos Por otra parte, sería de esperar que la toxicidad derivada del anestésico local fuera rara, dado lo bajo de las concentraciones sanguíneas luego de la inyección. Convulsión consecutiva a inyección intravascular, reacciones vasovagales y uno, un episodio de hipotensión y taquicard ia supraventricular, que se atribuye a toxicidad por lidocaína

19 CONCLUSIONES Técnica anestésica regional ideal en la Cx del pie, especialmente en el escenario ambulatorio. Cx del pie: dolor moderado a severo No se recomienda el uso de epinefrina como adyuvante 1.El bloqueo del tobillo constituye una ideal tecnica anetsesica regional para las cx del pie , especialmente en el escenario ambulatorio. HALLUX VALGUS,FX,ARTRODESIS) 2.La cx de pie a menudo involucra varias osteotomias, por lo que el dolor pop que produce es calificado de moderado a severa,lo que hace que sea dificil su control con los regimenes analgesicos orales estandar, utilizados de manera exclusiva.el bloqueo de tobillo ha demostrado su eficacia en el control del dolor POP

20 GRACIAS