1 Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia.Agnieszka Sękowska październik 2006

2 Ból Nieprzyjemne doznanie czuciowei emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia IASP 1979

3 W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji 400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

4 DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

5 Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworemBóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydentalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

6 Przyczyny bólu nowotworowego90 80 Pacjenci % 70 60 50 40 30 20 10 Nowotwory Leczenie Wyniszczenie Choroby wsp. nowotworowe

7 Ból totalny, wszechogarniającyCzynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

8 Ból somatyczny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidyŁatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

9 BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych(ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

10 Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych analgetyków i opioidów

11 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowejBól wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) Pleksopatia splotów szyjnych Pleksopatia splotu ramiennego Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

12 BÓL PRZEWLEKŁY: RODZAJE BÓLU kryterium miejsca powstawaniaRECEPTOROWY: NIERECEPTOROWY: Choroba zwyrodnieniowa Osteoporoza Ból naczyniowy Bóle głowy Bóle trzewne Neuropatyczny neuralgia popółpaścowa, n.cukrzycowa, ból fantomowy Psychogenny Choroba nowotworowa

13 Rodzaje bólu Receptorowy Zapalny NeuropatycznyDevor Textbook of Pain 1999 Dellemijn P. Pain 1999

14 Bóle przebijające w chorobie nowotworowejBóle incydentalne Bóle „end of dose failure” 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

15 Bóle przebijające P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n eOpioid długo działający Napadowy charakter Szybki czas nasilania (kilka minut) Krótki czas trwania (około 30 minut) Znaczne nasilenie

16 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n eZwiększenie dawki opioidu długo działającego

17 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n eProste analgetyki

18 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n eKrótko działający opioid

19 European Journal of Pain 2001Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. (l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

20 Strategia leczenia (1) Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu !!!) Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny

21 Strategia leczenia (2) W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami adiuwantowymi Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania leków, lub inną wygodną dla chorego

22 Strategia leczenia (3) Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia)Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd. Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową) Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i uzyskać jego akceptację

23 VAS - VISUAL ANALOGUE SCALEPorównawcza wzrokowa skala natężenia bólu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali 0 - całkowity brak bólu 10 - największy możliwy do wyobrażenia ból

24 Skala wzrokowo-analogowa ( VAS )Ocena natężenia bólu Skala wzrokowo-analogowa ( VAS ) subiektywna ocena bólu pomiar jakości leczenia bólu - korelacja z drabiną analgetyczną WHO

25 Stopień natężenia bólu: słowna skala oceny0 - brak bólu 1 - ból lekki 2 - ból silny 3 - ból nie do zniesienia 0 - brak bólu 1 - łagodny 2 - znośny 3 - dotkliwy 4 - nieznośny 5 - nie do wytrzymania

26 Drabina analgetyczna WHOMorfina Fentanyl Buprenorfina NLPZ Paracetamol Tramadol Kodeina III stopień Silne opioidy II stopień Słabe opioidy I stopień Nieopioidowe leki przeciwbólowe + adjuwanty

27 Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS) a stosowaniem leków analgetycznych silny opioid i/lub NLPZ (lub inne) słaby opioid i/lub NLPZ (lub inne) NLPZ 1 stopień WHO 2 stopień WHO 3 stopień WHO Ból o natężeniu 1-3 Ból o nat. 4-6 Ból o natężeniu 7-10

28 Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem,gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

29 NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998

30 NLPZ + Paracetamol

31 paracetamol Stosowany jako pojedynczy analgetykDawka skuteczna p.o.: 1 g co 4 godz. ( 6 g/dobę) (Schug i wsp., 1999) Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) (Korpela i wsp., 1999)

32 NLPZ + Paracetamol Tramadol

33 Analgezja „stare” opioidy Tramadol Senność Nudności Wymioty ZaparciaEuforia D.O.O. Sedacja Analgezja opioid „stare” opioidy Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja opioid mono- aminy Tramadol synergizm

34 Tramadol Agonista receptorów opioidowych; działa również nazstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

35 OPIOIDY Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorówczysty agonista morfina, petydyna, fentanyl częściowy agonista buprenorfina agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna antagonista naloxon

36 Standardy wg. WHO i EAPC W leczeniu bólu nowotworowego o umiarkowanym lub dużym natężeniu lekiem pierwszego wyboru jest morfina. Najlepszym sposobem jest doustne podawanie morfiny. Potrzebne są dwie postaci leku: preparat o natychmiastowym uwalnianiu ( do ustalenia odpowiedniej dawki) i preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu (do kontynuacji leczenia).

37 Najprostszą metodą ustalenia odpowiedniej dawki jest podawanie preparatu o natychmiastowym uwalnianiu co 4 godziny oraz takiej samej dawki leku w przypadku wystąpienia bólu przebijającego. Dawkę „ratującą” można w razie potrzeby powtarzać (nie częściej niż co godzinę), a całkowita dawka dobowa morfiny powinna być codziennie sprawdzana. Jeśli ból stale powraca przed podaniem następnej dawki morfiny, należy zwiększyć dawkę podawaną regularnie.

38 Chorzy z uśmierzonym bólem, otrzymujący regularnie morfinę doustnie w stałej dawce, powinni być zaopatrzeni w dawki ratujące na wypadek wystąpienia bólu przebijającego. Chorzy, którzy przyjmują morfinę w postaci o natychmiastowym uwalnianiu co 4 godziny, powinni otrzymywać podwójną dawkę na noc. Jeżeli chory nie może przyjmować morfiny doustnie, zaleca się jej podawanie podskórnie.

39 Stosunek działania morfiny podanej doustnie do siły morfiny wstrzykniętej podskórnie( i dożylnie) wynosi przeciętnie między 1:2 a 1:3. U chorych wymagających ciągłego pozajelitowego podawania morfiny preferowaną metodą jest ciągły wlew podskórny.

40 U niewielkiego odsetka chorych leczonych doustnym preparatem morfiny, przed uzyskaniem dobrego uśmierzenia bólu występują nasilone objawy niepożądane. W tej grupie chorych należy rozważyć zamianę morfiny na alternatywny opioid lub zmianę drogi jej podania. Fentanyl w postaci przezskórnej jest skutecznym lekiem alternatywnym dla doustnej morfiny, ale najlepiej stosować go u chorych, u których zapotrzebowanie na opioidy jest stałe.

41 Opioidofobia Chory i rodzinaJuż dostaję „narkotyki” – to koniec, umieram Położyli na mnie „krechę” – przestają leczyć Zrobią ze mnie – „narkomana” Lekarze Tolerancja – będą coraz słabiej działały Objawy uboczne – depresja oddechowa Kłopoty formalne – różowe recepty Farmaceuci Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia Strach przed oszustami

42 Opiaty, Opioidy, NarkotykiOpiaty - naturalne leki otrzymywane z opium Opioidy - naturalne i syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych: mi, delta, kappa (działanie antagonizowane przez nalokson) Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne obejmujące wszystkie substancje prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego

43 nudności skurcz wymioty zwieraczy depresja zaparcia oddechowaWielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane zaparcia depresja oddechowa nadmierna sedacja

44 Przyczyny zaparć: lekiopioidy leki przeciwwymiotne, ondansetron TCA, neuroleptyki sole aluminium NLPZ

45 Przyczyny zaparć: opioidyZwiększenie napięcia mięśni gładkich jelit Spowolnienie perystaltyki Zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy Zmniejszenie wrażliwości na rozciągnięcie bańki odbytnicy

46 Zaparcia - profilaktyka i leczenieDieta Nawodnienie Maksymalna, możliwa aktywność ruchowa Umożliwienie udania się do toalety Leki: pierwotnie zmiękczające, rozluźniające pierwotnie przyspieszające perystaltyke kombinacja leków o różnym mechanizmie działania

47 Leki wspomagające (adjuwanty):Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, mianseryna, dezipramina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal) Leki przeciwlękowe i nasenne Leki przeciwwymiotne Przeczyszczające, rozkurczowe Leki przeciwświądowe

48 Kortykosteroidy w leczeniu bólu nowotworowegoWskazania: Ból neuropatyczny Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Rozsiany ból kostny Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany - dexametazon Dawki: 2 – 24mg/24 godz.

49 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnychS.I.A Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA

50 Zastosowanie schematu WHO jest skuteczneW przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

51 Blokada splotu trzewnego