1 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

2 Definição Mais comum acometimento de pequenas vias aéreas em crianças até 2 anos apresentando uma constelação de sinais e sintomas com pródromos de vias aéreas superiores seguido de aumento do esforço respiratório e sibilos, devido a inflamação aguda, edema e necrose de céls epiteliais com aumento da produção de muco e broncoespasmo Guideline Subcommittee on Diagnosis and Management of Brochiolitis- American Academy of Pediatrics 2006 citar

3 Epidemiologia Maior causa de infecção trato respiratório baixo no 1º ano de vida Maior causa de hospitalização, neste período na UK e USA (2-3% dos internamentos < 1ano) Significante peso no sistema de saúde Citar em termos de gastos

4 Epidemiologia VRS=> 60-80% ( Rinovirus, Parainfluenza 3, Bocavirus, Metapneumovirus humano) Co-infecção 10-30%(HMPV)= controverso se > gravidade Co-morbidades= prematuridade, cardiopatias congênitas, imunodeficiência, D. pulmonares intersticiais=> doença severa Ventilação Mecânica: 2% internados por BQT Vrs...pode haver coinfecçãoem.... E é controverso se isto.....comorbidades vão levar à dça + severa VM...

5 Distribição sazonal das virologias positivas no período de Janeiro 2013 à Junho 2014 do Hospital Pequeno Príncipe. RESULTADOS 80% VIROLOGIA + 58% IR GRAVE MORTALIDADE6.6% 33% FATORES RISCO 6 PACIENTES MORRE4RAM 4 TINHAM FATORES DE RISCO COINFECÇÃO NÃO AUMENTO DE MORTALIDADE 80% virologia % Ins. Respiratória moderada-grave 33% fatores de risco Coinfecção ñ aumentou mortalidade Mortalidade 6,6%

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7 Fisiopatologia Pequenas vias aéreas IVAS INFLAMAÇÃO do epitélio bronquiolar Infiltrado peribrônquico de céls brancas(mononuclear) EDEMA de submucosa e adventícia Tampão mucoso + Epitélio necrótico + Fibrina OBSTRUÇÃO parcial ou total do fluxo de ar Aprisionamento de ar distal+ Atelectasias+ distúrbios V/Q HIPOXEMIA

8 Benefício limitado dos Broncodilatadores?Fisiopatologia Constrição dos músculos lisos: Parece ter pequeno papel no processo patológico da bronquiolite Benefício limitado dos Broncodilatadores? A constrição Talvez daí o benefício limitado .. Vamos comentar à frente

9 diagnóstico Diagnóstico/Severidade=> História+ Ex. FísicoFatores de risco => maior severidade Rx / Laboratório: não rotineiros Clinical Practice Guideline : The Diagnosis , Manegement and Preventions of Bronchiolitis Pediatrics 2014 SEGUNDO GUIDELINE O DIAG E AVALIA GRAVIDADE....E TB NA DETECÇÃO DOS FATORES ....QUE LEVAM À MAIOR SEVERIDADE E RX LABORATÓIRIO NAÕ DEVEM SER ROTINEIROS rx inicial ñtem boa correlação com severidade seria indicado se gravidade de i resp sozinha é indicatido de adissão na uti ou se sinais de complicação pneumotorax

10 Broncodilatadores? Nebulizados B2-agonistas (salbutamol)Agentes Adrenérgicos(adrenalina) E os bronco dilatadores devem ser usados?

11 B2-agonista? COCHRANE DATABASE SYST REV- 2014 CD001266 JUN 17;6RCTs: 30 ENSAIOS= 1992 CÇAS 0-12m=> B2 x PLACEBO (internados e ñ internados) SALBUTAMOL/ALBUTEROL - B2 ñ melhora a saturação - B2 ñ reduz tempo de internamento - B2 ñ reduz admissão hospitalar após TTO externo - B2 ñ reduz o tempo de resolução da doença em casa EFEITOS ADVERSOS: Taquicardia, insaturação, tremores Qto aos b2 nos vimos la na fisio do pouco envolvimento do bcespasmo estarevisão da cochrane de agora de jun onde foram avaliados 30 ensaios somando 1992 cças onde foi comparado b2 com placeboem pct4s internados e no atendimento de emergência concluiu que b2.... E ainda com potenciais ef adversos onde taqui insat tremores foram os mais frequentes

12 B2-agonista? Efeitos adversos e o gasto associado ao tto, superam qualquer potencial benefício Necessário futuros estudos com maior amostragem, metodologia padronizada entre os estudos para responder corretamente a questão da eficácia E os autores comcluem que....comentar continuidade se houver melhora necessário Guideline Pediatrics 2014: Não recomenda o uso B2 para BQT( evidência B, forte recomendação)

13 Agente Adrenérgico? EPINEFRINATeórico efeito benéfico devido a combinação de propriedades alfa e beta adrenérgicos => efeito vasoconstritor com redução do edema Hartling L,Bialy LM, Vandermeer B et al- Epinefrine for bronquiolits: Cochrane Data Base Ver 2011;6 CD Epinefrina inalada reduz significativamente o risco de internamento no 1º dia mas não no tempo de permanência hospitalar=> não indicada para internados Teórico... Que levaria a efeito....esta publicação da cochrane de 2011

14 Agente adrenérgico ? Guideline 2014: Não administrar epinefrina(evidência B, forte recomendação) Evidências ñ suportam uso rotineiro em pacientes ñ internados: necessário + dados para definir melhor esta questão

15 Corticóide? Cochrane Database Syst Ver 2013;6 CD 00487817 ensaios pcts 0-2 a – corticóide x placebo Evidências não suportam efeito clínico relevante (sistêmico ou nebulizado) na: -Redução de admissão hospitalar(1-7 dias) -redução do tempo internamento Qto ao uso do corticoide teóricamente se a fisiopat da BQT cursa com inflamação então ele teria efeito be´néfico mas tb usando uma revisão estudios envolvendo 2596 onde foi avaliado corx placebo e outras intervensões que comentatremos a seguir concluiram que as evidências ....

16 Corticóide? Cochrane Database Syst Rev 2013;6 CD004878Escores clínicos sugerem algum benefício a curto prazo em internados mas sem diferença na Saturação de O2,FC,FR Poucos efeitos colaterais Nenhuma outra comparação,exceto com epinefrina,mostrou relevantes diferenças em resultados primários Citar epinefrina?

17 Corticóide? Corticóide+Epinefrina Corticóide+Salbutamol Corticóide Placebo Salbutamol Epinefrina Corticóide nebulizado Pctes externos Pctes internados Escores clínicos Sat O2 FR FC Readmissões Admissões 1-7 dias Tempo de internamento estes estudos continham avaliações..

18 corticóide Guideline 2014: Não administrar corticóide sozinho na BQT extra ou intra hospitalar (evidência A, forte recomendação) Corticóide aumenta a viremia

19 Nebulização :Solução salina hipertônica 3%> clearence mucociliar e rehidratação da superfície líquida da v. aérea Segura e efetiva em melhorar os sintomas de BQT leve e moderada após 24hs de uso e reduz tempo de internamento Não demonstrou reduzir hospitalização na emergência Clinical Practice Guideline: The diagnosis, manegement and prevention of bronquiolitis- Pediatrics 2014 Provavel beneficio pq aum.....o guideline concui que 4/0.5

20 Nebulização: solução salina hipertônica a 3%Effect of Nebulized Hypertonic Saline Treatment in Emergency Departments on the Hospitalization Rate for Acute Bronchiolitis A Randomized Clinical Trial JAMA Pediatr. doi: /jamapediatrics Published online June 5, 2017. Conclusões: Não reduz significativamente a frequência de hospitalização em crianças com primeiro episódio de Bronquiolite Viral Aguda moderada a grave, atendidas na emergência, em relação a salina normal Pequenos efeitos colaterais foram mais frequentes no grupo da salina hipertônica Não recomendado seu uso na emergência

21 Principais terapias na bronquioliteCuidados suportivos Alimentação assistida Hidratação Mínimo manuseio Aspiração nasal sutil Oxigenioterapia: cânula nasal de alto fluxo CPAP precoce BIPAP Ventilação Mecânica Então o que fica mesmo são os cuidados..... Angustia sensação de n~estar fazendo nada

22 Nutrição e hidratação 1/3 requer hidratação de reposição: => normohidratação Nutrição < 50% do normal por 24hs=> associado a saturação<95% FR>60=> dificuldade V.O.=> podem receber reposição fluida por via SNG ou I.V. *Solucão isotônica*= segura quanto à hiponatremia (sem hipernatremia) Estudo ostra que 1/3.... Outro estudo mostra que nujtrição..... Geralmente fr ...levem a dificuldade de ingesta e au do risco de broncoaspiraç~çao e estas pode metanalise

23 Fisioterapia respiratóriaCochrane Database Syst Rev 2012 CD004873: 9 estudos randomizados controlados=Não deve ser indicada= sem benefícios com uso de vibração, percussão ou técnica de expiração passiva Aspiração de naso-faringe: insuficientes dados para ser recomendado(uso contínuo de sucção profunda: permanência hospitalar)

24 oxigenioterapia Saturometria Pobre preditor de distress respiratórioPode levar a < cuidado com monitorização clínica do status respiratório Pode > a permanência hospitalar

25 oxigenioterapia HFNCO / CPAP(< trabalho resp. e intubação)Comparasion of a HFNCO X CPAP in children with acute bronquiolits: experience in PICU; European Journal of Paediatrics; jul 2014 vol173: Sem diferenças Improved clinical and economic outcomes in severe bronquiolits with pré-emptive CPAP strategy; Int. Care Med: jan 2014 vol 40: < tempo de suporte ventilatório, de UTI e Hospital HFNCO estudos randomizados ainda imcopletos promissores resultados

26 Cânula Nasal de Alto Fluxo de O2Physiologic Effect of High-Flow Nasal Cannula in Infants With Bronchiolitis Conclusion: In infants with bronchiolitis, high-flow nasal cannula oxygen/air delivered at 8 L/min resulted in increases in end-expiratory lung volume and improved respiratory rate, Fio2, and Spo2. (Pediatr Crit Care Med 2014; 15:e214–e219)

27 antibioticoterapia Não administrar rotineiramente a menos que infecção concomitante ou forte suspeita(VM) 25% BQT => RX com atelectasia=> BCP? Infecção sem consolidação => incomun Guideline 2014: evidência B, forte recomendação

28 1233 cças: Diag/TT0 variáveis apesar freq.BQT Mccullo RJ et al:Assessing the impact of guidelines on the manegement of childrenhospitalized for bronchiolitis pediatric pneumology 2014 jul;49 1233 cças: Diag/TT0 variáveis apesar freq.BQT Objetivo: Acessar comportamento médico pré /pós guideline 2006 AAP Modestas mudanças no comportamento. Adicional treinamento e educação buscando reduzir intervenções desnecessárias e estimular uso de intervenções garantidas Guideline BQT 2006 APP PRÉ PÓS Testes laboratório = Radiografia tórax 72,9% 66,7% Epinefrina racêmica(poucas cças) 17,8% 12,2% Albuterol 81,6% 72,6% Retirada Albuterol=> inefetividade 28,6% 78,9% Corticóide 26,5% 17,5%

29 OBRIGADO!!!!!!

30 Agentes anticolinérgicos?Brometo de ipatrópio (combinado com B2-agonista) Everard ML,Bara A,Kurian M,et al= Anticolinérgic drugs for wheeze in children under the age of two years. Cochrane data Base Syst Ver 2005;3 CD001279 Pode ter efeito a curto prazo mas sem efeito no risco de hospitalização Brometo se combinado com b2 pode.... Mas de relevancia não clara na avaliação dos escores clínicos Mas...se efeito algum em diminuir o risco... muito poucos estudos apo´s esta revisão

31 Epidemiologia Genes com polimorfiso em nucleotídeos (imunidade inata)=> risco para BQT severa Gene receptores de Vit D  preliminares evidências de associação de níveis de Vit D com sibilância em cças jovens Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Manegement; Joseph J.Zorc e al . Pediatrics vol125, Number2,february2010 Uma recente área de pesquisa é a identificação de genes... Que estão associados a maior risco de.....outro gen

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33 Epinefrina+Corticóide?Adrenalina (emerg) 2x + Corticóide (6 dias) Plint AC et al,Ephinefrine and Dexametasona in Children with Bronquiolitis. New England Journal of Medicine 2009 Nagakumar P,Doull L. Current therapy for Bronchiolitis:Arch Dis Child 2012 Sep ;97 Epinefrina nebulizada + dexametasona reduziu internamento nos 7 dias(35%) pós atendimento inicial Preocupação qto a relativa alta dose de corticóide embora ñ detectado sérios efeitos adversos + aplicabilidade prática Este estudo multicentrico duplo cego controlado envolvendo 800 cças de 6-12m avaliou 4 grupos......aadre xpla cortixpla placebo nebulizado x placebo oral e adre x cort inal 3ml dexa 1mg/kg emergg 0,6 /kg 5 di

34 Corticóide? Cochrane Database Syst Rev 2013;6 CD004878Estudo Epinefrina+ Corticóide: Interpretar resultados cautelosamente Falta dados de segurança a longo prazo qto a efeitos adversos Eficácia, danos e aplicabilidade da terapia combinada necessita ser melhor esclarecida Devido a limitaçães

35 Antivirais? Virus Sincicial Respiratório(VRS)Vias aéreas baixas de cças pequenas = Hábil em modular resposta imune=> situação pró-inflamatória das vias aéreas O vrs acomete as E é hábil....levando a uma situação...

36 Antivirais? Ribavirin Virostático(único aprovado para VSR)Eficácia controversa no uso rotineiro de BQT Alto custo, acessibilidade terapêutica difícil (aerossol), potenciais efeitos colaterais Considerar uso: BQT com VSR documentado em Imunocomprometidos O ribavirin tem efeito virostático....tem efic´cia...é de altocusto...somente de ser considarado para o uso na BQT....

37 resultados 7 AMOSTRAS: Co-infecção viral 3 AMOSTRAS: 3 agentesVSR + Rinovírus VSR + Metapneumovírus Rinovírus + Enterovírus 3 AMOSTRAS: 3 agentes EM 4 CASOS: Vírus + Bordetella pertussis.

38 Antivirais? Diagnosis and Manegement of Bronchiolitis-American Academy of Pediatrics :guideline 2006 Ribavirin não deve ser usado rotineiramente em cças com BQT Recomendação: evidência nível B( estudos controlados randomizados com limitações e estudos observacionais) Preponderância de dano sobre benefício No guideline da De 2006define .... E considera que há preponderancia...

39 Antivirais? Novos fármacos: fase de investigação clínica de eficácia e segurança= diferentes mecanismos de ação, via oral=> resultados promissores Agente tipo RNA de interferência com atividade específica para VSR (aerossol): Pctes transplantados de pulmão com infec. aguda por VSR Rodrigues R,Ramilo O; Respiratory Syncytial Virus: How,why and what to do .J infect 2014 jan;68 suppl 1 Novos fármacosem fase de ....um deles é um agente... Com estudos...em pctes....