1 CALIDAD Y ENDOSCOPIA Dra. Paula Rey. Dr. Alan Sharp.Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 1

2 Introducción Procedimientos endoscópicos:Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo. Diferencias: entrenamiento y formación profesional, nivel de equipamiento, ambiente, complejidad de procedimientos, etc… Deber: Asegurar el cuidado de los pacientes de la más alta calidad, más eficiente y costo efectivo. 2

3 Calidad de atención en saludTexto Calidad de atención en salud “Es aquella en que el paciente es diagnosticado y tratado en forma correcta (calidad cientifico-técnica) según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con un costo mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional (seguridad) y la máxima satisfacción del paciente”. OMS 3

4 ¿Cómo evaluar calidad en endoscopía?Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso como indicador de calidad Observación directa por observador entrenado es impracticable Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad. Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S1–S2. 4

5 Endoscopía de alta calidadProcedimiento indicado Diagnóstico Terapia Asegura al paciente recibir un procedimiento bien indicado, dg correctos y clinicamente relevantes (o descartar) y tto realizado adecuadamente. Mínimo riesgo Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006

6 Endoscopía de alta calidadIndicadores de calidad. 4 procedimientos: endoscopía alta, colonoscopía, CPRE, ultrasonografía endoscópica. 3 periodos: pre-intra-post procedimiento. ASGE/ ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, Gastrointest Endosc 2006 6

7 Am J Gstroenterol 2006;101:866–872 7

8 Pre-procedimiento Pre-procedimiento 8

9 Pre-procedimiento Indicación Apropiada Consentimiento informadoAnamnesis y Examen físico dirigido Estratificación de riesgo Profilaxis Antibióticas 6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen) Plan de sedación Evaluar anticoagulación 9) Pausa antes de sedación Ej cirugias GI previas, usuario desfibriladores implantables 9

10 Pre-procedimiento Cuando la informacion obtenida o la terapeutica ayudará al paciente. La indicacion debera ser documentada para cada procedimiento “Guía para mejorar la calidad en la endoscopía digestiva” editor R. Saenz SIED/FLAED 2010 10

11 Pre-procedimiento 2. Consentimiento informadoPara todo procedimiento y sedo-analgesia, salvo situaciones de emergencia. Asegura el respeto de autonomía del paciente. Entrega información relevante acerca del procedimiento. - posibles complicaciones. Permite al paciente hacer preguntas y mejorar su conocimiento y confianza en el procedimiento y equipo de salud. Debe especificar las razones x las q se realiza el examen, de q se trata, posibles alternativas, señalar las complicaciones mas comunes, 11

12 Pre-procedimiento 3. Anamnesis y examen físico dirigidos.Motivo de indicación. Condiciones que puedan afectar la realización o la seguridad de la endoscopía. Aspectos que afecten la sedación: Alteraciones de grandes sistemas Reacciones adversas previas Medicamentos en uso/ alergias/ interacciones potenciales. Tiempo de ayuno y última comida. Consumo de tabaco, OH, drogas. Ej cirugias GI previas, usuario desfibriladores implantables 12

13 Pre-procedimiento 3. Anamnesis y examen físico dirigidos.Signos vitales. Auscultación cardiopulmonar, evaluación de vía aérea. Debe documentarse esta información. 13

14 4. Estratificación de riesgoPre-procedimiento 4. Estratificación de riesgo ASA Compromiso sistémico Mortalidad 1 Sano <0,03% 2 Enfermedad sistémica leve a moderada 0,2% 3 Enfermedad severa limitante pero no incapacitante 1,2% 4 Enfermedad severa incapacitante con riesgo vital constante 8% 5 Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía) 34% E Sufijo para agregar que es de emergencia Aumentado 14

15 5. Profilaxis antibiótica:Pre-procedimiento 5. Profilaxis antibiótica: Pacientes de alto riesgo: Válvula protésica Antecedente de EBSA Shunt sistémico-pulmonar Dispositivo intravascular de < 1 año Cardipatía congénita cianótica compleja Procedimientos de alto riesgo: Dilatación con balón Escleroterapia de várices CPRE Ercp in an obstructed bile duct Gastrosotmia: disminuye riesgo de infeccion cutanea Otros: - Gastrostomía - HD en paciente cirrótico 15

16 Pre-procedimiento En condiciones de patologias cardiacas asociadas a un alto riesgo de curso adversode EB Valvulas cardiacas protesicas historia previa de EB receptores de tx cardiaco que desarrollan valvulopatia Enfermedad cardiaca congenita cianotica no reparada, reparada con material protesico los primeros 6 meses post, reparada con defecto residual. Para estos pacientes con infecciones del tracto GI establecidas, en q enterococo puede ser parte de la flora infectante (ej colangitis) y que serán sometidos a un procedimiento con riesgo de bacteremia (ej CPRE) su regimen atb debe incluir un antienterococo (ampi, amoxi, vanco) Prevention of infective endocarditis ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116; 16

17 6. Temporalidad: Pre-procedimientoLatencia (tiempo entre indicación y realización) dependerá de: Indicación Procedimiento Preferencias del paciente Planificación agenda diaria de trabajo. Otorgar el tiempo adecuado para cada procedimiento. Latencia aceptable dependera de… Aunque tpos optimos o aceptables no pueden ser recomendados, la medicion de estos intervalos puede ayudaral proceso de mejora de calidad 17

18 Pre-procedimiento 7. Plan de sedación: especificar el nivel que se pretende obtener: leve-moderada-profunda-anestesia general. Los endoscopistas deben tener una formación en sedación y reanimación. 8. Anticoagulación: - TAC sólo suspender en procedimientos de alto riesgo: polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica. - Aspirina no requiere suspensión. Clopidogrel: riesgo no determinado. 9. Pausa de seguridad: Permite reevaluar la información. Conducta de buena práctica, no existe información que avale su eficacia. Pausa: Paciente y proced correcto, reevaluar antec clinicos, estudios…que puedan afectar la conducta en el procedimiento 18

19 Pre-procedimiento Intra-procedimiento 19

20 Intra-procedimiento 10. Documentación fotográfica.11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol. - Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro. Desde sedacion No existe evidencia de que la monitorización mejore outcomes. Uso de agentes antagonistas (1,3): Algunos centros han utilizado esto como indicador indirecto de eventos adversos o procedimiento inseguro, 20

21 Pre-procedimiento Post-procedimiento 21

22 Post -procedimiento 14. Alta de unidad endoscópica:Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. - Scores: Aldrete, fast-track scoring system, … 15. Instrucciones a paciente post-procedimiento: - Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). - Información sobre posibles complicaciones tardías. - n° telefónico de contacto SOS. 22

23 Post -procedimiento 16. Seguimiento:Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias. 17. Informe post procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. Reportar como evento centinela. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado. 23

24 Informe de procedimiento24

25 Satisfacción del usuarioJohansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy (7): 25

26 Post -procedimiento 20. Comunicación con médicos referentes:- Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación. 26

27 Texto 27

28 Am J Gastroenterol 2006;101:886–891 texto 28

29 Endoscopía digestiva altaTexto Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes. Procedimiento terapéutico: Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. Estenosis benigna o maligna 29

30 Indicaciones EDA Texto 30

31 Indicaciones EDA (II) Texto 31

32 EDA consentimiento informadoTexto Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas. Complicaciones (ED: 0,13% y mortalidad 0.004%; 3% ET): Sangrado (0,04%) Perforación (0,03% ED, 3% ET) Infección (0,06%  GTT) Cardiopulmonares y relacionadas con sedación Diagnósticos no realizados Lesiones no vistas Complicaciones sitio de punción. Dolor torácico odinofagia Aspiración Reacción a spray anestésico local Específicas EDA Complications in gastrointestinal endoscopy BSG guidelines 2006 32

33 EDA antibiótico profilaxisTexto Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación). 33

34 EDA indicadores intra-procedimientoTexto 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica. 6. Biopsiar úlceras gástricas. 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y la distancia a la unión escamo-columnar (cm). 8. Biopsiar toda lesión sugerente de Barrett. Éxito en el 90% de lso casos luego de 100 EDA. En UG non se sabe cuantas Bp es necesario. Si HDA es aceptabñe no biopsiar y dejar una nueva EDA en diferido. Esófago de Barrett se encuentra en 5% de los pacientes de alto riesgo (hombres, blancos, RGE larga data) y el riesgo de CA se correlaciona con longitud. Por otro lado la presencia de metaplasia intestinal en la linea Z es de significado incierto y está presente en el 18% de las personas con RGE. Bp para demostrar mucosa intestinal especializada (cel caliciformes) sólo esta tiene relación con riesgo aumentado de adenoca y por tanto su dg condiciona necesidad de vigilancia endoscopica. El dg de barrett es por biopsia. Además permite detrminar el grado de displasia y seguimiento o terapia. 34

35 EDA indicadores intra-procedimientoTexto 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. - Forrest 10. Tratar las úlceras con sangrado activo o vaso visible ( a menos que esté contraindicado). El dg de barrett es por biopsia. Además permite detrminar el grado de displasia y seguimiento o terapia. Se debe aplicar clasificación de Forrest. Se debería tratar con estándar de calidad todas las lesiones, pero lo único bien documentado son las úlceras sangrantes. Además de documentación de descripción y riesgo de sangrado. 35

36 EDA indicadores intra-procedimientoTexto 11. En caso de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue exitosa o no. 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip hemostático). - coágulo adherido: controversia sobre manejo. 13. En várices esofágicas el tratamiento de preferencia debe ser ligadura. Se logra hemostasia en % de las lesiones. Estduios han demostrado la superioridad de asociara tratamientos a la inyección de adrenalina. En caso de coáguloa adherido se recomienda intentar remover y tratar la lesión subyacente. En caso de ligadura se debe programar las sesiones siguientes, además de recomendar terapia adicional (betabloqueo o octreótide; terlipresina?) 36

37 EDA indicadores post-procedimientoTexto 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. Contactar a médico en caso de: Dolor abdominal, dolor torácico, fiebre, calofríos, distensión abdominal, sangrado digestivo. Notificar cómo acceder a informe resultado biopsia. 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI. 37

38 EDA indicadores post-procedimientoTexto 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2. 17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori. 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática. Resangrado reporte como evento adverso 38

39

40 INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTAXXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología Puerto Varas Noviembre 2010 INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA Callejas M., Toledo I., Mundnich S., Arriagada C., Balde D., Ibáñez P., Cortés P., Espino A. Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

41 Objetivo: Evaluar los indicadores de calidad en EDA en un centro universitario ambulatorio (Centro Médico San Joaquín). Método: Estudio restrospectivo, enero 2008 a diciembre 2009, EDA electivas →análisis de datos demográficos e indicadores de calidad. 41

42 Datos evaluados PRE Indicación Consentimiento Riesgo Medicamentos TACSedación Antec. familiar de cáncer gástrico INTRA Fotodocumentación Rotulación Constatación 3 hitos UGE Uso clasificaciones Conducta adecuada Monitorización POST Criterios de alta Suspensión anticipada Complicaciones Datos evaluados 1. Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S3– S9. 2. Faigel DO, et al. Endoscopy 2009; 41: 1069–1074.

43 Resultados: Demográficos y Pre-procedimiento2475 procedimientos Edad promedio: 46,3 años (8 a 96 años) 66,7% mujeres 100% firmó consentimiento informado Clasificación ASA I y II: 99,7% Medicamentos: 53% TAC todos suspendidos según tratante Antec. familiar de cáncer gástrico: 21,9%

44 Indicaciones EDA % N=2475

45 Intra-procedimiento Fotodocumentación: 99,5% Rotulación: 64,8%Constatación 3 hitos de UGE: 91,3% Uso de clasificaciones: 88,2% Japón Lesión Incipiente Esofagitis Los Ángeles Borrman Lesiones Avanzadas Barrett Praga

46 Procedimiento: Conducta concordante con hallazgosÚlcera gástrica Sospecha enfermedad celíaca Sospecha neoplasia 100 % biopsias TRU: UG: 88,88% - UD: 98,11% Gastropatía erosiva: 67,2% Duodenitis erosiva: 70,7%

47 Post-procedimiento Cumplimiento de monitorización, criterios de recuperación y alta: 100% Suspensión anticipada: 0,2% Contenido gástrico, estrechez cricofaríngea, intolerancia al procedimiento Complicaciones: 0,2% Nadie presentó perforación ni hemorragia Mortalidad 0%

48 Conclusiones Existe un reconocimiento de la necesidad de evaluar la calidad de los procedimientos endoscópicos. Fin → Mejorar el cuidado del paciente Optimizar procesos Reducir riesgos Información comparativa Medios ¿?→ Serie de indicadores propuestos recientemente Pro/ contra: Aplicabilidad, relevancia, nivel de evidencia,… Necesidad de estudios prospectivos para su validación.

49 Agradecimientos: Dr Francisco Barrera Dr Luis Mendez Dr Alberto EspinoTexto texto 49

50 Preguntas Texto Debe utilizarse profilaxis antibiótica previa endoscopía en: Instalación de gastrostomía percutánea. Cirrótico con sangrado digestivo. Todo portador de prótesis valvular cardiaca. Alternativas: a. Sólo I. b. Sólo II. c. I y II. d. I, II y III. 50

51 Preguntas Texto Indique la aseveración INCORRECTA:La hemostasia de lesiones sangrantes no variceales debe ser con terapia combinada. La anemia perniciosa no constituye una indicación para seguimiento endoscópico periódico. Todo paciente usuario de TAC debe suspenderlo previo a la endoscopía ante la eventualidad de requerir un procedimiento terapéutico. No está indicada la biopsia rutinaria de las UD. 51