1 CANCER DE CERVIX Dr Eduardo Figueroa Benites Servicio de Oncologia Ginecológica y Mama Hospital Arzobispo Loayza

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10 FACTORES DE RIESGO Inicio de vida sexual Nº de parejas sexuales Gran paridad Status socio económico Raza Fumar -Herrero R, Brinton LA, Reeves WC, et al. Sexual behavior, venereal diseases, hygiene practices, and invasive cervical cancer in a high risk population. Cancer 1990;65:380–386. -Clarke EA, Morgan RW, Newman AM. Smoking as a risk factor in cancer of the cervix: Additional evidence from a case-control study. Am J Epidemiol 1982;115:59–66. -Brinton LA, Hamman RF, Huggins GR, et al. Sexual and reproductive risk factors for invasive squamous cell cervical cancer. J Natl Cancer Inst 1987;79:23–30

11 FACTORES DE RIESGO Asociación con anticonceptivo oral La expresión oncogénica E6 y E7 del PVH se potencia con uso del estrógeno. -Hildesheim A, Reeves WC, Brinton LA, et al. Association of oral contraceptive use and human papillomaviruses in invasive cervical cancers. Int J Cancer 1990;45:860–864 -Michelin D, Gissmann L, Street D, et al. Regulation of human papillomavirus type 18 in vivo: Effects of estrogen and progesterone in transgenic mice. Gynecol Oncol 1997; 66:202–208.

12 FACTORES DE RIESGO Fumar incrementa el factor de riesgo. Ligado a carcinoma escamoso y no adeno carcinoma. Carcinogenéticos en cervix. -Prokopczyk B, Cox JE, Hoffman D, et al. Identification of tobacco-specific carcinogens in the cervical mucus of smokers and nonsmokers. J Natl Cancer Inst 1997;89:868–873

13 ROL DEL PVH Son más de 80 sub- tipos incluyendo pil mucosa respiratoria y tracto genital. Bajo riesgo : 6,11,40,42,43,44. Alto riesgo: 16,18,31,33,35,45,46,51,52. Es el causante principal de carcinogénesis cervical. Otros, alt. en factor de crecimiento epidermal

14 ROL DEL PVH Sobre-expresión del HER-2/neu. Sobre-expresión del C-myc. Mutación del H-ras y del K-ras -Kholer M, Janz I, Wintzer HO, et al. The expression of EGF receptors, EGF-like factors, and c-myc in ovarian and cervical carcinomas and their potential clinical significance. Anticancer Res 1989; 9:1537–1548. -Mitra AB, Murty VV, Pratap M, et al. ERBB2 (HER2/neu) oncogene is frequently amplified in squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Cancer Res 1994; 54:637–639

15 CANCER DE CERVIX PVH Región Reguladora Anterior Región Tardía Región Temprana: Marcos 6 y 7

16 HIV- CANCER DE CERVIX Lesiones multifocales. Progresión rápida (avance de estadio) Alta recurrencia y precoz Resistencia a la terapia Tiempo de sobre-vida corto -Schwartz LB, Carcangiu ML, Bradham L, et al. Rapidly progressive squamous cell carcinoma of the cervix coexisting with human immunodeficiency virus infection: clinical opinion. Gynecol Oncol 1991;41:255–258. -Kaplan LD. Human immunodeficiency virus-associated neoplasia: Changing spectrum? J Clin Oncol 1995;13:2684–2687

17 COLPOSCOPIA HISTORIA Recaimer 1818 : Especulo vaginal Hinselman 1925 : Colposcópio HISTORIA Recaimer 1818 : Especulo vaginal Hinselman 1925 : Colposcópio

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20 INDICE COLPOSCOPICO DE REID’S Es un sistema score que gradúa la severidad de una lesión cervical pre-maligna. Es sistemática, objetiva. Grado de predicción histológica del 97% Gradúa la severidad de una lesión cervical

21 INDICE COLPOSCOPICO DE REID’S Permite una biopsia selectiva de la lesión Minimiza procedimientos mayores (conización). Facilita la evaluación de la severidad de la lesión.

22 INDICE DE REID SIGNOS COLPOSCÓPICOS 012 MÁRGENES Contorno condilomatoso o micropapilar. Bordes difusos. Bordes festoneados. Lesiones angulares, dentadas. Lesiones satelite, lesiones acetoblancas que se extienden fuera de la zona de transformación. Lesiones regulares con bordes lisos y rectos. Márgenes periféricos bien definidos, cortados. Bordes elevados. Bordes internos o demarcación interna en áreas de apariencia diferente. COLORBlanco nieve, brillante. Acetoblanco tenue, semitransparente y fugaz. Blanco grisáseo brillante. Blanco intermedio. Opaco, blanco ostra. Acetoblanco denso persistente.

23 INDICE DE REID VASOSPunteado fino o mosaico fino. Uniformes, de fino calibre. Asas capilares no dilatadas. Estrecha distancia intercapilar. Ausencia de vasos.Punteado grueso o mosaico grueso. Vasos aislados dilatados, en áreas bien demarcadas con patrones bien definidos. Distancia intercapilar aumentada. YODOToma el yodo, con un color marrón caoba. Puede ser yodo negativo, en un área que por los criterios anteriores corresponde a una lesión de bajo grado (2 ó ). Puntaje Colposcópico: 0-2HPV o NIC I (lesiones de bajo grado) 3-5NIC I o NIC II (lesiones de grado intermedio) 6-8NIC II o NIC III (lesiones de alto grado)

24 COLPOSCOPÍA EN LESIONES DE BAJO GRADO

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35 LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO GRADO

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46 Embarazo de 6 semamas

47 Condiloma embarazo 20sem

48 Polipo-Embarazo 28 sem

49 Embarazo 30 semanas

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51 CANCER DE CERVIX Evolución Displasia Leve58mCIS Displasia Moderada38mCIS Displasia Severa12mCIS Promedio 17 años

52 CANCER DE CERVIX Evolución 66% progresan a CIS en 10 años 28% permanecen como displasia 6% regresionan

53 CANCER IN SITU

54 Edad Cáncer45 – 55 años NIC III35 – 45 años NIC (30%)20 o menos

55 CANCER IN SITU 60% ………………..Cono LEEP 20% ………………… Cono Frío 15% ………………..Histerectomía 5% ………………… Se pierden

56 MANEJO DEL CANCER INFILTRANTE

57 ESTADIO IA1 MICRO INVASIVO Invasión de 3 mm o menos y 7mm de extensión. Sin permeación vascular ni linfática. Sin evidencia de confluencia digitiforme. Solo 1 % de compromiso ganglionar. Recurrencia de invasión de 0.7%. Muerte por cáncer 0.2%

58 ESTADIO IA1 MICRO INVASIVO Mestwerdt, 1947, observa que el cáncer invasivo diagnosticado microscópicamente se curaba con una cirugía no radical.

59 ESTADIO IA1 MICRO INVASIVO Conizacion *: - Fría - Asa LEEP Ideal para pacientes que desean preservar fertilidad. Histerectomía extrafacial *- Morris M, Mitchell MF, Silva EG, et al. Cervical conization as definitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;51:193–196

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63 Miometrio Endometrio Cuerpo amarillo Folículo ovárico Glándulas cervicales HISTERECTOMIA EXTRAFACIAL

64 ADENOCARCINOMA Adenocarcinoma in situ debe tener tratamiento agresivo por “ skip “ lesiones. 13%-20% son infiltrantes, tratadas como in situ. 30%-50% son residuales después de conización. El cono terapéutico no es la mejor elección. La histerectomía es necesaria. -Wolf JK, Levenback C, Malpica A, et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Significance of cone biopsy margins. Obstet Gynecol 1996;88:82–86

65 HISTERECTOMIA + SALPINGOOFORECTOMIA Utero Cuerpo amarillo Fimbria Trompa Ovario

66 ESTADIO IA2 Invasión > de 3mm pero < de 5mm, con 7mm de extensión. 7% tienen metástasis ganglionar. Cuando tienen permeación vascular necesitan de Histerectomia Radical tipo 2 o radioterapia. Recurrencia invasora 4% Muerte por cáncer 2% -Averette HE, Nguyen HN, Donato DM, et al. Radical hysterectomy for invasive cervical cancer. A 25-year prospective experience with the Miami technique. Cancer 1993;71:1422–1437

67 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO II

68 ESTADIO IA2 Actualmente se propone tratamientos conservadores: Traquelectomía Radical con linfadenectomía laparoscópica -Traquelectomia Radical más linfadenectomia laparoscópica. Curr Opin Obstet. 2006 feb ; ( 1) :8- 13 - Seguimiento obstetrico despues de tratamiento intraepitelial o lesión microinvasiva cervical. Lancet.2006 feb 11;367 ( 9509): 489-98

69 ESTADIO IB1 Tumor menor de 4cm. Histerectomía Radical tipo 3 con disección pelviana es la elección sobre todo en pacientes jóvenes. La radioterapia también proporciona similar sobrevida que la cirugía. Sobrevida 90.1% a 5 años. Mortalidad 1.4%

70 HISTERECTOMIA RADICAL TIPO III

71 ESTADIO IB2 Metástasis ganglionar hasta 25 % Tratamiento con Radioterapia Tratamiento con histerectomía radical tipo 3 + linfadenectomía Tratamiento con Radioterapia y luego histerectomía extrafacial.

72 ESTADIO IIA El tratamiento ideal es la radioterapia. La opción quirúrgica puede también dar buenos resultados.

73 Muchas Gracias