1 Cáncer de colon UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) 1994 reporta una tasa de 14.2 por 100,000 habitantes, misma que para 2002 se elevó por cada 100,000 habitantes Factor en aumento CA: Aumento de esperanza de vida, la relación entre cáncer y vejez es muy importante. Cáncer de colon Sexto Semestre Grupo C Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales, Erick Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

2 Causas de morbilidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002* Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.

3 Causas de mortalidad por neoplasias malignas en el mundo, según género, 2002Mortalidad más alta en países desarrolladas como Canadá, EUA, países europeos y australianos; tasas bajas: África, Asia, Centroamérica. Según raza: afronorteamericana, y población blanca; tasas bajas: población asiática y habitantes de islas del pacífico, hispanos, indígenas y nativos de Alaska. * Fuente: Globocan 2002 World Health Organization.

4 Casos nuevos por cáncer de colon y recto, Tasa de incidencia y mortalidad mundial por tumores colorrectales según grupo de edad, 2002. Casos nuevos por cáncer de colon y recto, según grupo de edad, México, 2002. El cáncer de colon y recto (CCR) es una de las neoplasias que se presentan con mayor frecuencia a partir de los 50 años de edad Fuente: Globocan 2002 World Health Organization Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002

5 Mortalidad por cáncer de colon y recto, según lugar de residenciaMortalidad por cáncer de colon y recto, según lugar de residencia. México, 2002. Distrito Federal (3.8) Chihuahua (3.1) Baja California (2.9) Jalisco (2.7) Baja California Sur (2.6) Nuevo León (2.6), Sonora (2.4) Zacatecas (2.4) Morelos (2.2) Veracruz (2.2) En México, en el 2002, se registraron un total de 108,064 casos nuevos con diagnóstico histopatológico de cáncer;2 del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%) correspondieron a cáncer de colon (2.3%) y cáncer de recto (1.2%), En nuestro análisis, el incremento observado en la mortalidad por CCR fue de 72% para un periodo de ocho años ( ), situación que adquiere relevancia particular debido al efecto que tiene en la demanda y utilización de los servicios de salud, ya que ha rebasado la capacidad de respuesta institucional y, por ende, dicha situación repercute en la oportunidad y en la calidad de la atención médica. Fuente: Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas 2002

6 FRECUENCIA RELATIVA DEL CÁNCER DEL APARATO DIGESTIVO EN 6 INSTITUCIONES EN EL AÑO 2003HGM % INCMNSZ HE H 20 Nov HCM DF Estómago 38 24 18 31 27 Colon y recto 36 39 51 22 25 Vesícula y vías biliares 8 13 14 2 17 9 Páncreas 1 6 12 Hígado 3 10 7 16 Esófago 4 I.Delgado Ano

7 Fisiopatología

8 Enfermedades inflamatorias del colon y rectoFactores de riesgo Dieta Factores ambientales Factores genéticos Enfermedades inflamatorias del colon y recto

9 PROTEÍNAS (carnes rojas)DIETA PROTEÍNAS (carnes rojas) ALTA EN GRASAS POBRE EN FIBRA CALCIO Y FOLATOS

10 BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICAAMBIENTALES ALCOHOLISMO TABAQUISMO BAJO NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA

11 HERENCIA 1 o + miembros en 1er grado con Ca colorrectalMiembro directo de la familia 1 o + miembros en 1er grado con Ca colorrectal 2 o 3 posibilidades mayores 5 a 6% Px por mutaciones en líneas germinales

12 HERENCIA Poliposis familiar hereditaria Sx de Peutz-Jeghers ICientos a miles de pólipos en edad temprana (15 años. 30 – 45 años) Colectomía total Sx de Peutz-Jeghers I 2 o 3 décadas antes que edad Ca Tumores colónicos múltiples Colon proximal Sx de Lynch II (Sx cáncer familiar) Lesión colorrectal plana 40 años Endometrio, ovario, estómago, cerebro

13 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLONCUCI Enfermedad de Crohn

14 FISIOPATOLOGÍA Tamaño (>1 cm) Histología (velloso)Pólipos adenomatosos 55% pólipos en población gral. 5 – 10% potencial neoplásico Prevalencia 25% individuos de 50 años 50% >80 años Tamaño (>1 cm) Histología (velloso) Morfología (sésiles) Grado de displasia (seria) Número de pólipos adenomatosos

15 Alteraciones genéticasGen supresor p53 Cromosoma 17 Mutado en 75% de cánceres colorrectales Transformación a carcinoma Gen DCC (deleted in colon cancer) Cromosoma 18 Deleción 70 – 80% Ca colon y recto Etapas tardías: adenoma con displasia APC (adenomatous polyposis coli) Poliposis familiar Cerca 100% Etapa tempranas en adenomas pequeños

16 Alteraciones genéticasMLH1 y MSH2 Reparación de ADN Canceres hereditarios no asoc. Con poliposis 80% mutaciones Ras Etapas tardías Supresión de vías inhibitorias del ciclo celular

17 Alteraciones genéticasSelenoproteínas (SeP) Disminución  daño oxidativo a colonocito Factor de degradación acelerada (CD55) Protección hística en exceso Factor de crecimiento del endotelio vascular y COX-2 Angiogénesis Ca, no en adenomas pequeños

18 EVOLUCIÓN 85% Pérdida funcional de uno o más genes supresores de tumores 15% Inestabilidad de microsatélite, genes de reparación de ADN Mucosa normal Alteración en replicación de ADN Acelera replicación colonocitos Adenomas benignos Displasia intensa Carcinoma

19 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

20 COLON Intestino Medio L.D.C Intestino Posterior L.I.CTumores comportamiento distinto

21 SINTOMAS MAS FRECUENTESCrecen Con Lentitud, Varios Años Aparicion Sintomas (Sangre Oculta En Heces) Dolor Sangrado Obstrucción Estreñimiento Debilidad Perdida de peso Nauseas y vómitos Pérdida de peso sin razón conocida El 75% de los canceres colorrectales aparecen en colon descendente, colon sigmoideo y recto. Es mas frecuente en el sexo masculino.

22 DERECHO IZQUIERDO SINTOMA LADO DERECHO DEL COLONLADO IZQUIERDO DEL COLON RECTO DOLOR MAL DEFINIDO COLICO ESTABLE, LOCALIZADO OBSTRUCCION INFRECUENTE FRECUENTE SANGRADO ROJO OBSCURO ROJO MEZCLADO CON HECES ROJO BRILLANTE DEBILIDAD DERECHO DISPEPSIAS, DOLOR MAL DEFINIDO DIARREAS ANEMIA DEFICIENCIA DE HIERRO IZQUIERDO CALIBRE HECES OBSTRUCCION ESFINTERES TENESMO

23 EXPLORACION FISICA NEOPLASIAS COLONICAS TEMPRANAS P: NEGATIVAGRANDES: PALPARSE

24 EXPLORACION FISICA Tacto rectal Móvil, fijo, ulcerado .

25 DIAGNÓSTICO

26 Pruebas para detectar cáncer y póliposFrecuencia Rectosigmoidoscopía 5 años Colonoscopía 10 años Colon por enema de doble contraste Tomografía colónica (Colonografía) Pruebas para detectar principalmente cáncer Prueba de sangre oculta en heces Anual Prueba inmunoquímica fecal Pruebas de ADN en heces fecales Variable

27 Pacientes con cáncer colorrectalCategoría de riesgo Edad para empezar la prueba Pruebas recomendadas Comentarios Personas diagnosticadas con cáncer de colon o del recto. Al momento de hacer la cirugía colorrectal, o puede ser de 3 a 6 meses después si la persona no presenta cáncer propagado que no puede ser removido. Colonoscopia para observar el colon completo y extirpar todos los pólipos. Si el tumor ejerce presión en el colon o el recto e impide hacer la colonoscopia, se puede hacer colonoscopia con CT (con contraste IV) o DCBE para observar el resto del colon. Personas que han tenido cáncer de colon o del recto extirpado mediante cirugía. Dentro de un año después de la resección del cáncer (o un año después de la colonoscopia para asegurarse de que el resto del colon/recto no tiene cáncer). Colonoscopía Si es normal, repetir el examen en 3 años. Si entonces es normal, repetir el examen cada 5 años. El tiempo entre las pruebas puede ser más corto si se encuentran pólipos o existe una razón para sospechar HNPCC. Después de la resección anterior inferior debido a cáncer rectal, los exámenes del recto se pueden hacer cada 3 a 6 meses por los primeros 2 a 3 años para determinar si hay signos de recurrencia.

28 Pacientes con antecedentes familiaresCategoría de riesgo Edad para empezar la prueba Pruebas recomendadas Comentarios Ya sea cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado menor de 60 años de edad o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad (si no es un síndrome hereditario). A los 40 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata, lo primero que se presente. Colonoscopia Cada 5 años Cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en cualquier familiar de primer grado de 60 años o más, o al menos en dos familiares de segundo grado de cualquier edad. A los 40 años de edad. Las mismas opciones que para aquellas personas en riesgo promedio. Los mismos intervalos que para aquellas personas en riesgo promedio.

29 Pacientes con factores de riesgoCategoría de riesgo Edad para empezar la prueba Pruebas recomendadas Comentarios Cáncer de colon hereditario no asociado con poliposis (HNPCC), o en riesgo aumentado de HNPCC según antecedentes familiares sin pruebas genéticas. Entre los 20 y 25 años, o 10 años antes de la edad del caso más joven en la familia inmediata. Colonoscopia cada uno a dos años; asesoría para considerar pruebas genéticas si no se han realizado. Se deben ofrecer pruebas genéticas a los familiares de primer grado de las personas a las que se les encontraron mutaciones HNPCC mediante pruebas genéticas. También se deben ofrecer si se cumple con uno de los primeros tres criterios modificados de Bethesda. Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerativa crónica Enfermedad de Crohn El riesgo de cáncer comienza a ser significativo 8 años después del inicio de la pancolitis (todo el intestino grueso afectado), o 12 a 15 años después del inicio de la colitis del costado izquierdo. Colonoscopia cada uno a dos años con biopsias por displasia. Es mejor referir a estas personas a un centro con experiencia en la vigilancia y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

30 Diagnóstico: Clínica Sintomatología sugerente Anamnesis y exploraciónPalpación abdominal Tacto rectal

31 Diagnóstico: LaboratorioBiometría hemática Anemia microcítica hipocrómica Enzimas hepáticas Metástasis a hígado Marcadores tumorales → No diagnósticos Antígeno carcinoembrinario (CEA) Marcador CA 19-9

32 Diagnóstico: Imagen Colon por enema de doble contrasteRectosigmoidoscopía Colonoscopía Tomografía computarizada Biopsia guiada por TC Ecografía Resonancia magnética Radiografía de tórax Angiografía

33 Diagnóstico: HistopatologíaBiopsia Gen K-ras Gen BRAF MSI

34 ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO

35 Estadificación Sistema de la AJCC: TNM Avance del tumorInvasión a nódulos linfáticos vecinos Metástasis

36 Clasificaciones previasClasificación de Dukes (1932) A Carcinoma limitado a la pared del recto. B Carcinoma que traspasa la pared rectal y se continúa en tejido extrarrectal sin afección ganglionar. C Metástasis a ganglios regionales.

37 Clasificaciones previasModificaciones por Astler-Coller (1954), Turnbull (1967) y Gunderson-Sosin (1974) A Tumor limitado a la mucosa. B 1 Tumor dentro de la muscularis propia, pero no la rebasa. 2 Tumor que rebasa la muscularis propia y pasa a la grasa pericólica. 3 Adherencia o invasión a órganos o estructuras adyacentes, sin afección de ganglios linfáticos. C Igual que B1, con compromiso a los ganglios linfáticos. Igual que B2, con compromiso a los ganglios linfáticos. Igual que B3, con compromiso a los ganglios linfáticos. D Metástasis a distancia

38 AJCC: Categorías T Tx No es posible proveer una descripción de la extensión del tumor debido a que se cuenta con información incompleta. Tis El cáncer se encuentra en su etapa más temprana (in situ). Sólo afecta la mucosa. No ha crecido más allá de la muscularis mucosae (capa muscular interna). T1 El cáncer ha crecido a través de la muscularis mucosae y se extiende hasta la submucosa. T2 El cáncer ha crecido a través de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria (capa muscular gruesa más externa). T3 El cáncer ha crecido a través de la muscularis propria y hacia las capas más externas del colon o el recto, pero no a través de ellas. No ha alcanzado ningún tejido ni órgano adyacente. T4 a El cáncer ha crecido a través de la serosa (también conocida como peritoneo visceral), el revestimiento más externo de los intestinos. b El cáncer ha crecido a través de la pared del colon o del recto y está unido o invade a los tejidos u órganos adyacentes.

39 AJCC: Categorías N Nx No es posible proveer una descripción de cómo se han afectado los ganglios linfáticos debido a que se cuenta con información incompleta. N0 No hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes. N1 Se encuentran células cancerosas en o cerca de uno a tres ganglios linfáticos adyacentes. a Se encuentran células cancerosas en un ganglio linfático adyacente. b Se encuentran células cancerosas en dos a tres ganglios linfáticos adyacentes. c Se encuentran pequeños depósitos de células cancerosas en áreas de grasa cercanas a los ganglios linfáticos, pero no en los ganglios linfáticos en sí. N2 Se encuentran células cancerosas en cuatro o más ganglios linfáticos adyacentes. Se encuentran células cancerosas en de cuatro a seis ganglios linfáticos adyacentes. Se encuentran células cancerosas en siete o más ganglios linfáticos adyacentes.

40 AJCC: Categorías M M0 No hay propagación distante. M1 aEl cáncer se propagó a un órgano distante o a un grupo de ganglios linfáticos distantes. b El cáncer se propagó a más de un órgano distante o grupo de ganglios linfáticos distantes, o se ha propagado a partes distantes del peritoneo (el revestimiento de la cavidad abdominal).

41 Agrupaciones abarcadasAgrupación en etapas Etapa Agrupaciones abarcadas Sobrevida a 5 años (C, R) Tis,N0,M0 ≈ 100% I T1-T2,N0,M0 74 % II-A T3,N0,M0 67, 65 % II-B T4a,N0,M0 59, 52 % II-C T4b,N0,M0 37, 32 % III-A T1-T2,N1,M0 / T1,N2a,M0 73, 74 % III-B T3-T4a,N1,M0 / T2-T3,N2a,M0 / T1-T2,N2b,M0 46, 45 % III-C T4a,N2a,M0 / T3-T4a,N2b,M0 / T4b,N1-N2,M0 28, 33% IV-A T, N, M1a 6% IV-B T, N, M1b

42 Equivalencias Grupos AJCC Dukes Modificada - I A A, B1 II-A B B2 II-B- I A A, B1 II-A B B2 II-B II-C B3 III-A C C1 III-B C1, C2 III-C C2, C3 IV D

43 Tratamiento Esquemas quimioterapéuticos 5 Fluorouracilo IrinotecanOxaliplatino Capecitabina

44

45 Tratamiento quirúrgico de Ca de ColonProblemas especiales de tratamiento quirúrgico: - Cáncer en pólipo - Cáncer asociado a enfermedad - inflamatoria intestinal -Cáncer asociado a riesgo familiar

46 Bibliografía Cáncer de colon, GACETA MEXICANA DE ONCOLOGÍA, Publicación oficial de la Sociedad Mexicana de Oncología,Vol. 7, Suplemento 4, 2008 Villalobos, Olivera, Valdovinos; Gastroenterología; Méndez editores; 5ª edición; 2006 McPhee, Papadakis; Diagnóstico clínico y tratamiento; Editorial McGraw Hill; 50ª edición; 2012 Juan Ricardo Márquez Velásquez; Cáncer de colon; 2004 Guía de manejo: Cáncer colorrectal. ACS, 2011.