1 CÁNCER DE MAMA

2 EPIDEMIOLOGIA 720 casos x año 2011 INEC registro 3.673 egresosTumor Maligno de mama Presentaron 1.811 49.30% 2001 24,8%: años de edad 47.4%: > 40 años

3 FACTORES DE RIESGO Edad tardía 1er embarazo (>30 años)60-85% BRCA-1 BRCA-2 Gen supresor tumoral p53 Edad tardía 1er embarazo (>30 años) Menarquia precoz. Nuliparidad Irradiación APF: Ca. : ovario, endometrio, colon (Sind. DeLynch II) Dieta rica en grasa y obesidad. Síndrome de Klinefelter.

4 Exposición radiaciones ionizantesFACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO APF FACTORES HORMONALES Familiares de Ca. mama antes 50 años 1° grado consanguinidad Antecedentes de Ca. ovario y mama < 50 años 1° grado consanguinidad Madre con Ca. de mama antes de 30 años AF: Numerosos canceres de mama, independientemente de la edad, mismo lado de parentesco. Edad de menarquia Edad de la menopausia Edad 1° gestación Ingestión de estrógenos exógeno por tiempo prolongado Administración de mas de 6 años de ACO Abortos . FACTORES AMBIENTALES Exposición radiaciones ionizantes

5 Diagnostico Precoz Médico

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8 Estudios adicionales Exámenes de laboratorio clínico Estándar de tóraxEcosonografía abdominal Mamografía bilateral Gammagrafia ósea Valoración cardiológica

9 Estudios especiales Receptores hormonales de estrógenos y progesterona. Marcadores tumorales CEA y Ca. 15-3 Factores de pronóstico P-53 y Ki- 67. Her2/Neu.

10 Tipo Histológico TUMORES NO INVASIVOS Carcinoma intraductal in situ.80% carcinimas in situ. La forma más frecuente de presentación es una tumoración palpable. En la mamografía se observa una lesión necrótica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de elección es la cirugía conservadora. Carcinoma lobulillar in situ Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicentricos. Se tratan mediante biopsia amplia + linfadenectomia y seguimiento posterior.

11 Tipo Histológico TUMORES INVANSIVOSDuctal infiltrante o canalicular invasor Es el más frecuente (70-80%). En la mamografía se observa masa mal delimitada con microcalcificaciones agrupadas y desestructuración del parénquima. Se distinguen tipos histológicos especiales de buen pronóstico: tubular, mucinoso, papilar y medular (tumor palpable bien delimitado con moderado o denso infiltrado linfoplasmocitario circundante). Lobulillar (10%) Se denomina carcinoma mínimo de mama a todos los carcinomas in situ y los invasores menores de 1 cm de diámetro.

12 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO HISTOPATOLOGICOGrado X: No puede ser medido Grado I: Bien diferenciado Grado II: Moderadamente diferenciado. Grado III: Mal diferenciado

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14 N M NODULOS/ADENOPATIASNODULOS/ADENOPATIAS Nx: Nódulos linfáticos regionales que no pueden ser identificados No: Ausencia de adenopatías N1: Adenopatía metastásicas móviles homolaterales, en axila. N2: Adenopatía homolaterales fijas en una o varias estructuras anatómicas de la axila N3: Adenopatías homolaterales en cadena mamaria interna. M METÁSTASIS Mx: No se han practicado estudios para determinar metástasis. M0: Sin evidencia de metástasis. M1: Con evidencia de metástasis, incluye ganglios supraclaviculares homolaterales.

15 VIAS DE DISEMINACIÓN Pulmón Óseo Axilar homolateralCarcinoma lobulillar infiltrante: Serosa peritoneal Retroperitoneo TGI Organos fenitales Leptomeninges VIAS DE DISEMINACIÓN INTRAMAMARIA LINFATICA HEMATICA Pulmón Óseo ojos: Visión Borrosa Axilar homolateral Supraclaviculares

16 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO# ganglios afectos Tamaño tumoral > 2cm Grado histológico: Grado II y III Situación retroareolar Receptores estrogenicos negativos. Edad >35 años Gestación Infiltración cutánea Invasión linfática o vascular Cáncer fijo a costillas y/o al pectoral Multicentricidad Sobreexpresión del oncogen ERB-2 (Her2 o neu). > proporción de células en Fase S del ciclo celular Elevadas concentraciones de PCNA (Ki67) La presencia de un número elevado de microvasos. Marcadores tumorales: Tx y para el Dx precoz de las recidivas

17 Tratamiento

18 Tratamiento Quirúrgico Radioterapia Quimioterapia Sistémico HormonalDianas terpeúticas

19 Contraindicaciones para BSGC:Quirúrgico < 3 cm: cx conservadora + radioterapia < 3 cm con microcalcificaciones: mastectomía radical > 3 cm: cx conservadora + quimioterapia Mastectomía radical: Modificada Ahorradora de piel Contraindicaciones para BSGC: > 3 cm una o varias adenopatías axilares + para metástasis por PAAF o BAG Embarazo y lactancia Multicéntrico Radioterapia previa

20 Radioterapia Cx conservadora Mastectomía: > 5 cm> 3 ganglios axilares, márgenes de resección afectos 2 semanas tras cx y no > 16 semanas Menor recurrencia local (10-30 %)

21 Quimioterapia Ganglios axilares positivos o en mujeres con axila negativa con factores de mal pronóstico (tamaño mayor de 2 cm, G2-G3) Edad inferior a 35 años, Invasión vascular o Her2/neu positivo

22 Hormonoterapia Castración quirúrgica o RT sobre gónadas.(SERM) como tamoxifeno y antiestrógenos puros (fulvestrant). Antiestrógenos: moduladores selectivos del receptor de estrógeno Inhibidores de la aromatasa: derivados esteroideos exemestrano, o inhibidores no esteroideos letrozol y anastrozol Análogos de GnRH

23 Ca y embarazo Estadios I y II Cx radicalquimioterapia después del primer trimestre, partos prematuros Estadíos III y IV quimioterapia a partir del primer trimestre y se esperará la viabilidad del feto para el parto prematuro o la cesárea. Posteriormente la paciente podrá ser sometida a cirugía y/o radioterapia Lactancia supresión de la lactancia pero debe ser efectuada en los casos que van a ser sometidos a mastectomía ciclofosfamida y el methorexate se acumulan en niveles altos en la leche materna

24 Formas Clínicas Especiales

25 Carcinoma inflamatorio del senoTumoración invasiva No es común  1-6% Signos Clínicos Enrojecimiento Calor Edema Apariencia de cáscara de naranja Puede presentarse sin masa palpable Diferenciarlo de Mastitis El tratamiento no es quirúrgico de entrada. Habitualmente se comenzará con quimioterapia neoadyuvante, pudiéndose añadir el tratamiento hormona l o la radioterapia. Luego de que reduzca o desaparezca la inflamación se procederá a realizar la mastectomia.

26 Enfermedad de Paget Aparición de células de nucléolo hipercromático y prominente (células de Paget) en la epidermis del pezón. Se presenta una lesión eczematosa en el pezón. Puede o no ser invasivo en estadios avanzados y estar acompañado de carcinoma ductal. Disemina muy lento en la epidermis del pezón de la areola y de la piel circundante. Tratamiento quirurgico puede ser conservador o radical y va acompañado de tratamiento hormonal o quimioterapia.

27 Tumor Phillodes, Filoides o Cistosarcoma FiloidesEs una neoplasia benigna (fibroepitelial) poco común. Se forma en el estroma (tejido conectivo), de progresión rápida. En ocasiones puede convertirse en un sarcoma y su tratamiento será radical. Tratamiento es quirurgico puede ser conservador o radical.

28 Angiosarcoma de mama Se origina en las células que cubren los vasos sanguíneos o los vasos linfáticos. Es una complicación de tratamientos previos de radiación del seno Se puede desarrollar en alrededor de 5 a 10 años después de la radiación. Es de crecimiento y progresión rápida Tratamiento va orientado a un sarcoma

29 Una mujer de 60 años ha sido intervenida mediante tumorectomía de un carcinoma de mama. Se trataba de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores hormonales negativos. ¿Cuál de las siguientes opciones de tratamiento recomendaría? 1) Quimioterapia con un taxano. 2) Radioterapia adyuvante. 3) Tamoxifén adyuvante. 4) Revisiones anuales los dos primeros años. 5) Está curada; puede realizarse reconstrucción mamaria.

30 Una paciente de 35 años ha sido sometida a mastectomía por cáncer de mama. En la pieza quirúrgica se encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm y existe invasión de 3 de los ganglios axilares aislados. Los receptores de estrógenos y progestágenos son negativos. ¿Cuál es la conducta a seguir más apropiada tras la mastectomía? 1) Observación y controles periódicos. 2) Radioterapia sobre lecho mamario. 3) Quimioterapia adyuvante. 4) Hormonoterapia adyuvante. 5) Castración quirúrgica.