1 Cancer de Ovario Dr. Pedro T. Ramirez ProfesorDirector de Investigacion y Educacion en Cirugia Laparoscopica Departmento de Ginecologia Oncologica

2 Epidemiologia En los Estados Unidos:Se estima que existen 21,600 nuevos casos y 15,000 muertes anuales 5ta. causa mas frecuente de cancer en mujeres 1 de cada 70 mujeres desarrollara cancer de ovario

3 Epidemiologia: Factores de RiesgoEdad avanzada Infertilidad Aplicacion de talco al perineo Suceptibilidad genetica (8-13% causada por mutaciones BRCA1 o BRCA2)

4 Epidemiologia: Factores ProtectoresAnticonceptivos orales (RR 0.7 por 2 aňos de uso, 0.5 for ≥5 aňos de uso) Paridad Ligadura de trompas o histerectomia?

5 Tamizaje Examen pelvico es ineficazACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan tamizaje de rutina para cancer de ovario Tamizaje con ultrasonido y CA125 es recomendado para mujeres con mutaciones del gene BRCA

6 Pruebas de Tamizaje: CA 125CA125 elevado: - 50% de los casos tempranos de cancer de ovario epitelial - 90% de los casos avanzados de cancer de ovario epitelial CA125 elevado en 2-3% de mujeres postmenopausicas sin cancer de ovario Multiple factores causan un CA125 elevado

7 Causas de un CA125 Elevado Condiciones Malignas Condiciones BenignasCanceres ginecologicos Cancer de Ovario epitelial Algunos tumores de celulas germinales Algunos tumores del estroma Cancer de trompa de Falopio Cancer endometrial Cancer endocervical Canceres no ginecologicos Cancer pancreatico Cancer de pulmon Cancer de mama Cancer de colon Condiciones Benignas Condiciones ginecologicas Endometriosis Adenomiosis Leiomyomata uteri Embarazo ectopico Embarazo normal Enfermedad inflamatoria pelvica Menstruacion Condiciones no ginecologicas Pancreatitis Cholecistitis Cirrosis Congestion hepatica pasiva Peritonitis Tuberculosis peritoneal Sarcoidosis peritoneal Laparotomia Reciente

8 Pruebas de Tamizaje: UltrasonidoUltrasonografia transvaginal es el metodo mas estudiado para el tamizaje de cancer de ovario NO es efectiva en el diagnostico de estadio temprano Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad con peor indice de falsos positivos

9 Histologia Epitelial (85% de los Canceres de Ovario) - 40-50% seroso% endometrioide - 6-16% mucinoso -5-11% celulas claras Celulas germinales (10% de todos los Canceres de Ovario) Sex-cord stromal (5% de todos los Canceres de Ovario)

10 Diagnostico La mayoria se presenta con enfermedad avanzadaSintomas son vagos y poco especificos - dolor abdominal - distension abdominal - sintomas gastrointestinales o urinarios Alto indice de sospecha es lo mas importante

11 Diagnostico Definitivo: Cirugia (o biopsia)Laparoscopia puede ser utilizada (Evitar rupturas/fugas del tumor) Con diagnostico intraoperatorio de Cancer de Ovario, la estadificacion quirurgica es mandatoria

12 Opinion Conjunta de ACOG & SGO (2002) Quien debe ser referido a ginecologo oncologoMujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de los siguientes factores: CA125 elevado (>35 IU/mL) Ascitis Masa nodular o fija en la pelvis Evidencia de metastasis abdominales o distantes Historia familiar de cancer de ovario o mama en uno o mas parientes de primer grado

13 Estadificacion Estadificacion es quirurgicaUn tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a una estadificacion completa Estadificacion NO ES necesaria si la paciente es candidata a tratamiento adyuvante -Enfermedad de alto grado -Enfermedad documentada fuera de la pelvis

14 Estadificacion de la FIGOStage Description I Growth limited to the ovaries IA Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells present; no tumor on external surface; capsule intact IB Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells present; no tumor on the external surface; capsule intact IC Tumor either stage IA or IB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings II Growth involving one or both ovaries with pelvic extension IIA Extension or metastases or both to the uterus or fallopian tubes or both IIB Extension to other pelvic tissues IIC Tumor either stage IIA or IIB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings III Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed peritoneal implants outside the pelvis or positive retroperitoneal or inguinal nodes or both; superficial liver metastasis equals stage III IIIA Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces, or histologically proven extension to small bowel or omentum IIIB Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2cm in diameter; nodes are negative IIIC Peritoneal metastasis beyond the pelvis larger than 2cm in diameter or positive retroperitoneal or inguinal nodes or all IV Distant metastases; positive pleural cytology; parenchymal liver metastasis equals stage IV

15 Procedimiento de Estadificacion para Aparente Cancer de Ovario TempranoIncision vertical Multiple lavados peritoneales Histerectomia abdominal total con salpingooforectomia bilateral (unilateral puede ser apropiada en pacientes selectas con estadio IA que prefieren evitar una cirugia definitiva con reseccion de ambos ovarios hasta que no acaben de tener hijos) Omentectomia infracolica Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos Biopsias peritoneales de: Fondo de saco Serosa de recto o vejiga Paredes pelvicas derecha e izquierda Correderas colicas derecha e izquierda Diafragma derecho e izquierdo Culaquier adherencia

16 Cirugia Citoreductiva PrimariaDefinicion de citoreduccion “optima” Si es “suboptima”- NO hay beneficio de sobrevivencia Cirugia debe de ser llevada a cabo por un ginecologo oncologo Las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro medico con experiencia NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR CANDIDATAS A CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

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23 Bazo

24 Infundibulo del Bazo

25 Cirugia Citoreductiva de IntervaloQuimioterapia seguida de cirugia 3 ciclos---cirugia---3 ciclos Pacientes que no son buenas candidatas quirurgicas -Multiples metastasis a higado o pulmon -Ganglios linfaticos suprarenales -Adenopatia mesenterica Estudio reciente de Europa mostro que no habia differencia en sobrevivencia

26 Quimioterapia 75-80% pacientes responden a quimioterapiaEstandar- carboplatino y paclitaxel intravenosos Estudio de GOG de fase 3 IV vs. IP (Intraperitoneal) Asuntos de preocupacion: -Toxicidad -Facilidad de administracion -Tratamiento en el grupo control

27 Quimioterapia para Enfermedad PersistenteSensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses -cirugia -carboplatin y paclitaxel* -carboplatin y doxorubicina liposomal Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses a completar la terapia inicial -Quimioterapia de segunda linea Pacientes son candidatos a estudios experimentales

28 Cirugia Citoreductiva SecundariaCirugia citoreductiva para enfermedad recurrente Seleccion -Sin evidenciua de enfermedad por >6 meses -Sitio unico de enfermedad - Citoreduccion optima se juzga posible

29 Seguimiento Aňo 1 Cada 3 meses Aňo 2 Cada 4 mesesAňos 3-5 Cada 6 meses Examen pelvico y CA125 cada visita

30 Tumores de Celulas GerminalesDiagnosticados en las 2da y 3ra decadas de la vida Sintomas: -torsion -hemorragia -ruptura del tumor Excelente pronostico (>95%) con terapia adyuvante

31 Tumores de Celulas GerminalesMarcadores Tumorales: Coriocarcinoma HGC-beta Tumor del Seno Endodermal alfa fetoproteina Disgerminoma Deshidrogenasa lactica

32 Tumores de Celulas Germinales: ManejoMisma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

33 Tumores de Cordones SexualesCelulas de la granulosa (Adulto y Juvenil) -Inclusiones de Call-Exner Celula granulosa-teca Celula de Sertoli-Leydig Tumores de celulas lipoides Ginandroblastoma

34 Tumores de Cordones SexualesMisma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de ovario Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el ovario contralateral es normal Quimioterapia BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y carboplatino

35 MD Anderson Cancer Center