1 CÁNCER DE VEJIGA INVASORMARCOS MORENO SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL VARGAS CARACAS

2 Cáncer de Vejiga Infiltrante50000 casos nuevos anualmente. representa 6,6% del total del cáncer ♂ y el 2,1% ♀, con una proporción estimada de ♂/♀ de 3,8:1. 70% diagnostico inicial de Ca de vejiga son lesiones superficiales. 10-20% tumores superficiales progresan a invasor muscular en 5 años Campbell-Walsh Urology, 9th ed European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive

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4 Presentación clínica Hematuria (80%). Síntomas Irritativos.Infecciones Recurrentes inespecíficas. Antecedentes de hábitos tabáquicos. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

5 Diagnostico RTUV – R.RTUV?Imágenes del tracto urinario superior UROTAC - RMN , MDCT Gammagrama oseo Pet scanning (FDG) La resección transuretral (RTU) de una lesión de vejiga. Definitive la invasión del detrusor . Una vez que el diagnóstico histológico de invasión , lo estudios no invasivos de imágenes pueden proporcionar información valiosa sobre la magnitud de ltu. en pacientes en los que se lesion invasora antes TUR, la TAC debería realizarse antes de la biopsia transuretral ya que manipulación de la lesión causa confusión por artefacto en el postoperatorio de cirugía endoscópica . Tomografía computarizada (TC) es el más comúnmente empleado para la modalidad de imágenes de la puesta en escena de cáncer de vejiga invasivo (Hodson y MacDonald, 1979). A pesar de que es muy popular, bien tolerada, y relativamente barato, TAC tiene importantes deficiencias en escena (Herr, 1996; Paik et al, 2000). CT tiende a sub estadificar la enfermedad en estado avanzado y no altera manejo quirúrgico en la mayoría de los casos. la, CT no puede identificar con precisión la extensión microscópica extravesicales de la enfermedad. la correlación con los hallazgos de la TC con los hallazgos patológicos de la muestra de cistectomía es del 65% a 80% (Kellett et al, 1980). la, CT detecta la enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos regionales en 50% al 85% de los casos Campbell-Walsh Urology, 9th ed European urology 55 ( ) 815–825

6 Examen Bimanual Sensitivo y no costoso. Bajo anestesiaAntes y despues de RTU. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

7 Estadiaje del ca de vejiga musculo invasivoeuropean urology 55 ( ) 815–825

8 Tomografía Axial ComputarizadaModalidad de imagen mas empleada. Bien tolerada. Relativamente menos costosa. Mt. Ganglionar reg %. Correlacion entre TAC y Hallazgos % MDCT sensibilidad 89%, especificidad 95% Campbell-Walsh Urology, 9th ed European urology 55 ( ) 815–825

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11 Resonancia Magnética Ideal en pacientes en IR y alergia al contraste.Falla de detección microscópica de Mt. Igual a TAC. Subestadiaje o sobreestadiaje cerca 30% > útilidad en diferenciaciar los TU de vejiga del tejido circundante Costo-beneficios. la RM contraste dinámico rápido da, una mayor útilidad exploratoria en la diferenciación de los tumores de vejiga de los tejidos circundantes, debido a que el tumor aumenta la neovascularización a la pared de la vejiga antes de lo normal y debido a ello el escaneo RM dinámico rápido con las imágenes adquiridas por segundo ayuda a distinguir los tumores de reacción postbiopsia[13]. Campbell-Walsh Urology, 9th ed European urology 55 ( ) 815–825

12 Gammagrama Óseo. No como rutina en preoperatorio en Tu Organo-confinado. Pacientes con signos o sintomas sugestivo de Mt osea. Fosfatasa Alcalina??. RMI + sensible y específica para el Dx de mt óseas que el gammagrama óseo Campbell-Walsh Urology, 9th ed European urology 55 ( ) 815–825

13 Estadiaje LaparoscópicoExperiencias preliminares con linfadenectomia pelvica en Ca invasor Incidencia significativa de recurrencia en el sitio del portal. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

14 Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivoOpciones de tratamiento Cistectomía radical Tratamiento neoadyuvante con Qt. Seguido de cistectomía radical

15 Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivoOpciones de tratamiento Tratamiento adyuvante con Qt. luego de cistectomía radical Radioterapia Cistectomía parcial

16 Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivoOpciones de tratamiento Protocolos de conservación de vejiga Cistectomía de salvataje Nuevos agentes quimioterápicos en enfermedad avanzada.

17 Cistectomía Radical ↑ riesgo y recurrencia BCG rsistencia Tis, T1G3 extencion de ca papilar a la pared no controlado con TURTB y cistectomy salvataje a falta respuesta sparing bladder, paliativa european urology 55 ( ) 815–825

18 Cistectomía Radical . Indicada en cáncer de vejiga órgano confinado, preferiblemente. T2-T4a N0-Nx M0 Riesgo de nódulos linfáticos positivos en T2 (10-30%) en T3 ( 30 – 65%) Otras indicaciones Other indications include high-risk and recurrent superficial tumours, BCG-resistant Tis, T1G3, as well as extensive papillary disease that cannot be controlled with TUR and intravesical therapy alone. Salvage cystectomy is indicated for non-responders to conservative therapy, recurrences after bladder sparing treatments, non-urothelial carcinomas (these tumours respond poorly to chemo- and radiotherapy) and as a purely palliative intervention for e.g. fistula formation, pain or recurrent macrohematuria European Association of Urology 2009 Guidelines on Bladder cancer muscle-invasive

19 Cistectomía Radical . Herr et al del Memorial Cancer Center NY, realizaron una estandarización de la disección linfática para cáncer de vejiga publicada J Urol vol 171, may 2004, definiendo, la disección de los nódulos linfáticos pélvicos, como: Limitada, Standard, Extendida.

20 Cistectomía Radical . Limitada: Incluye solamente, linfáticos hipogastricos y obturador.

21 Cistectomía Radical . Standard: Bifurcación de vasos ilíacos comunes, ilíacos externos, hipogastricos y obturador, sus límites son; Proximal: la parte distal de la arteria ilíaca común; Lateral: nervio genito - femoral; Distal: ligamento inguinal; Medial : pared de la vejiga.

22 Cistectomía Radical . Extendida: Standard, más bifurcación de la aorta y ganglios pre-sacros. JUSTIFICACION DE LA LINFADENECTOMIA Linfadenectomía pélvica da una idea de la magnitud de la enfermedad. pacientes con compromiso tumoral limitado a linfáticos muestran altas tasas de supervivencia a largo plazo en ausencia de nuevas intervenciones a>stadiaje > riesgo de mt linfaticas pT2-10 a 30% pT3 ↑ al 30 – 65% Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

23 Cistectomía Radical .

24 Cistectomía Radical .

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30 Cistectomía Radical . Studer, Ziogas, Wolf, Bajorin et al, en sus publicaciones manifiestan el rol potencialmente curativo, de disección linfática extensa, adicional a la importancia en el estadiaje de la enfermedad.

31 Cistectomía Radical . Tasa de sobrevida de 55%, 38%, 29% a los 2, 3, 5 años fueron reportadas en pacientes con Mt linfáticas reportadas a los que se les efectuó, meticulosa disecciones linfáticas.

32 Técnica Quirúrgica: . HOMBRES: Prostata y vejiga en bloque.MUJERES: Exanteracion Anterior Utero,trompas de falopio,Ovarios Vejiga, Uretra y pared ant. Vagina. European Association of Urology 2009 Guidelines on Bladder cancer muscle-invasive Campbell-Walsh Urology, 9th ed.

33 Técnica Quirúrgica:♂ . Hombres Campbell-Walsh Urology, 9th ed

34 Técnica Quirúrgica:♂ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed Hombres

35 Técnica Quirúrgica:♂. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

36 Técnica Quirúrgica:♂ Campbell-Walsh Urology, 9th ed

37 Técnica Quirúrgica: ♂ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

38 Técnica Quirúrgica:♂(incid 4-18%).Campbell-Walsh Urology, 9th ed

39 Técnica Quirúrgica: ♂ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

40 Técnica Quirúrgica: ♀ . MUJER Campbell-Walsh Urology, 9th ed

41 Técnica Quirúrgica:♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

42 Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

43 Técnica Quirúrgica:♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

44 Técnica Quirúrgica:♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

45 Técnica Quirúrgica:♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

46 Técnica Quirúrgica: ♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

47 Técnica Quirúrgica: ♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

48 Técnica Quirúrgica: ♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

49 Margen uretral Permite reconstruccion Ortotopica.Presencia de invasion al cuello vesical alta correlacion con carcinoma en uretra. Margenes libres > sobrevida libre de enf. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

50 Complicaciones de Cistectomia Radical. (1-2%mort ) (morb 25%)Complicaciones por condiciones comorbidas o pre existentes. Complicaciones por remover vejiga y estenosis. Complicaciones por uso de segmento de TGI. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

51 Complicaciones: Embolismo pulmonar 2%. Hemorragias.Lesiones rectales <1%. Obstruccion Intestinal. 4-10% Estenosis uretero-enterica <3% Campbell-Walsh Urology, 9th ed

52 DERIVACIONES URINARIASClasificación 1) Derivación urinaria no continente a) Sin mediar interposición de segmento digestivo i) Catéter de nefrostomía ii) Ureterostomía cutánea b) Interponiendo segmento digestivo i) Conducto Yeyunal ii) Conducto Ileal Campbell-Walsh Urology, 9th ed

53 DERIVACIONES URINARIASClasificación 2) Derivación urinaria continente con el esfínter anal 3) Neovejiga (ortotopicas) a) Gástrica b) Ileal c) Ileocecal d) Colon Derecho e) Colónsigmoideo 3) Reservorios continentes a) Reservorio Gástrico b) Reservorio Ileal c) Reservorio Ileocecal d) Reservorio con Colon Transverso Campbell-Walsh Urology, 9th ed

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56 Derivaciones Urinarias ContinentesComplicaciones Metabólicas Complicaciones Nutricionales Estómago Yeyuno Ileocolon Alcalosis hipoclorémica Hipopotasemia Hipocloremia Ulceras Acidosis hipoclorémica Hiperpotasemia Deshidratación, azoemia Acidosis hiperclorémica Campbell-Walsh Urology, 9th ed

57 Seguimiento despues de CRRecurrencia del tumor. Complicaciones por intestino en Tracto urinario.

58 Seguimiento despues de CReuropean urology 55 ( ) 815–825

59 Seguimiento despues de CRpT1:Anual Ex. Físico. Química Sanguínea. Rx Tórax. pT2:Semestral. pT3:cuatrimestral: TAC cada 6 meses. . Campbell-Walsh Urology, 9th ed

60 Seguimiento despues de CReuropean urology 55 ( ) 815–825

61 CISTECTOMIA PARCIAL: Opción terapéutica legitima en pacientes seleccionados. Bordes de reseccion de 2 cm. Solo 15% son candidatos. Índice de supervivencia comparable con CR Tumores solitarios en Domo. Tumores en divertículos

62 CISTECTOMIA PARCIAL: Contraindicaciones: CIS Tu. Multifocal.Tu. Alto grado Ubicados en trígono, cuello de vejiga.

63 CISTECTOMIA PARCIAL: Campbell-Walsh Urology, 9th ed

64 CISTECTOMIA PARCIAL: Campbell-Walsh Urology, 9th ed

65 CISTECTOMIA PARCIAL: Campbell-Walsh Urology, 9th ed

66 Terapia de Radiación: No está demostrado que la radioterapia preoperatoria para cáncer de vejiga músculo invasivo aumente la supervivencia (Nivel de evidencia: 2). La radioterapia preoperatoria en cáncer de vejiga músculo invasivo, a dosis de Gy fraccionada (1.8-2 Gy ) ↓ el st después de 4-6 semanas (Nivel : 2). La radioterapia preop ↓ la recidiva local del cáncer de vejiga músculo invasivo (N evidencia: 3) Preservación de la función vesical. Eliminación de dispositivo externo de recolección. Preserva la potencia sexual en hombres. European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive

67 Terapia de Radiacion: Terapia de radiacion preoperatoria.T3 se ha reportado control local, pero la sobrevida luego de la cirugía no ha sido demostrada. Campbell-Walsh Urology, 9th ed

68 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTEdeben los pacientes con cáncer de vejiga invasivo ser sometidos a quimioterapia neoadyuvante antes de la cistectomía radical? Esta fue la conclusión del Grupo de Oncología Southwest (SWOG) study. Si la quimioterapia siempre brinda una clara ventaja en la sobrevida y no causa toxicidad grave, la respuesta es fácil. Desgraciadamente, el beneficio de supervivencia absoluta con la quimioterapia perioperatoria es pequeña (5%) y no previsible, y la toxicidad puede ser significativa. (metaanalisis 2003,2004 y 2005) Los pacientes que tienen poca probabilidad de ser curados con cistectomía sola se debe ofrecer quimioterapia multiagente debido a que sus supervivencia depende del éxito de la terapia sistémica. Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349: 859–866, 2003. European Association Of Urology Guidelines 2009

69 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTEAntes de un TTo. Local definitivo. Mejora sobrevida en tto. con MCV seguido de CR. Cisplatino como terapia base. Recomendada en sub grupos T2b-T3b no recomendad estadios funcionales >2 con FR <50-60ml/min (grado recomend B) European Association Of Urology Guidelines 2009

70 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTECampbell-Walsh Urology, 9th ed

71 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEMicro Mt. Ocultas al momento del Dx. Cisplatino como sensibilizador de las radiaciones. TTo. de las Mt. Con volumen tumoral minimo. Esclerosis vascular inducidas por Rt. Regimen mas utilizado M-VAC.

72 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTECampbell-Walsh Urology, 9th ed

73 Protocolos de preservación de vejigaCampbell-Walsh Urology, 9th ed

74 Protocolos de preservación de vejigaeuropean urology 55 ( ) 348–358 UROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007

75 Protocolos de preservación de vejigaUROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007

76 Protocolos de preservación de vejigaCampbell-Walsh Urology, 9th ed

77 Protocolos de preservación de vejigaCampbell-Walsh Urology, 9th ed

78 Protocolos de preservación de vejigaCampbell-Walsh Urology, 9th ed

79 Otras opciones terapéuticasTerapia de radiación intersticial.(Osr 60-80%) Hipertermia y Quimioterapia. Terapia paliativa y salvataje local (Os 22%) preoperatoria con haz de rayos externos +Overall survival rates for low-stage tumors (T1-T2) of 60% to 80% have been reported y probabilidad de preservacion 98% Campbell-Walsh Urology, 9th ed

80 ENFERMEDAD METASTASICA.Quimioterapia paliativa. M-VAC. Gemcitabina(analogo a cistosina-arabinosa) Taxanos:Paclitaxel(taxol) y Docetaxel(Taxotere). Trimetrexate.(antifolato) Experimental: combinación trastuzumab con gemcitabina, paclitaxel y carboplatino. A excepción de evidencias que sugieren que el cáncer con alteración TP53 es susceptible a la quimioterapia, no hay claridad en que características le confieren sensibilidad o resistencia a Quimioterapia. UROLOGY 67 (Supplement 3A), March 2006

81 ENFERMEDAD METASTASICA.Quimioterapia paliativa Factores pronósticos de selección son guía de tratamiento (Grado de recomendación: B). • La primera línea de tratamiento apropiada para pacientes aptos: es el uso de cisplatino en la combinación de quimioterapia con GC, MVAC, preferiblemente con GCSF, o HD-MVAC con GCSF (Grado de recomendación: A). • Carboplatino y no platino combinación de quimioterapia como tratamiento de primera línea en pacientes aptos para el cisplatino no se recomienda (Grado de recomendación: B). • La primera línea de tratamiento en pacientes no aptos para el cisplatino: uso de quimioterapia o la combinación de carboplatino solo agentes (Grado de recomendación: C). • Segunda línea de tratamiento: considerar un agentes único o paclitaxel / gemcitabina, si el paciente tiene un buen estatus general(Grado de recomendación: C). European Association of Urology 2009 guidelines

82 Enfermedad Metastasica:Radioterapia Paliativa. Embolización paliativa de arteria hipogástrica. Cistectomía paliativa. Instilación intravesical de aluminio y formol Inmunoterapia

83 GRACIAS